Diagnóstico diferencial de la degeneración macular
1. Diagnóstico diferencial de la
degeneración macular
Retinopatía diabética
Obstrucciones venosas retinianas
Neovascularización en el miope magno
Material preparado por Dr Zapata para Novartis
2. Diagnóstico diferencial de la degeneración macular
Síntomas
• Disminución de agudeza visual permanente (>24 horas)
- Gradual, indolora (Suelen ser bilaterales)
• Catarata
• Ametropía
• Presbicia
• Retinopatía diabética
- Súbita, indolora
• Oclusión arteria o vena
• NO Isquémica
• Hemorragia vítrea
• Desprendimiento de retina
• Neuritis óptica
• Metamorfospsias
- Neovascularización asociada a miopía magna
- Coroidorretinopatía serosa central
- Membrana epirretiniana
3. Retinopatía diabética
Es una microangiopatía que cursa con obstrucción microvascular y
extravasación
Causa más frecuente de ceguera legal entre personas de 20 y 65 años
Afecta a un 40% de los Diabéticos tipo I y un 20% de los DM tipo II
Factores de Riesgo
• Tiempo de duración de la diabetes
• Mal control metabólico
• Embarazo
• Hipertensión
• Enfermedad renal
• Anemia
• Tabaco
• obesidad
4. Retinopatía diabética
Retinopatía diabética de Base
Retinopatía diabética
Edema macular diabético
5. Retinopatía diabetica clasificación
1. Sin retinopatía aparente
2. RPDNP leve:
• Microaneurismas
1. RPDNP moderada:
• Hemorragias (<20 por cuadrante)
• Progresión a RPDP/ año: 5,4-12%
1. RPDNP severa:
• Hemorragias 4 cuadrantes
• Dilataciones venosas 2 cuadrantes
• Anormalidades microvasculares intrarretinianas
(IRMA) 1 cuadrante
• Progresión a RPDP/ año: 50,2 %
• Progresión a RPDP alto riesgo/ año : 14,6%
1. RPDNP muy severa:
• Progresión a RPDP alto riesgo/ año : 45%
1. RPDP
• Sin CAR
• Con CAR
• avanzada
Fuente: Curso de ciencias básicas. American academy of
ophthalmology . Sección 12. Elsevier 2008-2009.
6. Retinopatía diabetica clasificación
1. Sin retinopatía aparente
2. RPDNP leve:
• Microaneurismas
1. RPDNP moderada:
• Hemorragias (<20 por cuadrante)
• Progresión a RPDP/ año: 5,4-12%
1. RPDNP severa:
• Hemorragias 4 cuadrantes
• Dilataciones venosas 2 cuadrantes
• Anormalidades microvasculares intrarretinianas
(IRMA) 1 cuadrante
• Progresión a RPDP/ año: 50,2 %
• Progresión a RPDP alto riesgo/ año : 14,6%
1. RPDNP muy severa:
• Progresión a RPDP alto riesgo/ año : 45%
1. RPDP
• Sin CAR
• Con CAR
• avanzada
Fuente: Curso de ciencias básicas. American academy of
ophthalmology . Sección 12. Elsevier 2008-2009.
7. Retinopatía diabética
Síntomas
• Hemovítreo
- Miodesopsias
- Disminución brusca de agudeza visual
Tratamiento
• Retinopatía diabética proliferativa
- Panfotocoagulación
- Cirugía
Fuente: Curso de ciencias básicas. American academy of
ophthalmology . Sección 12. Elsevier 2008-2009.
8. Edema macular diabético
Extravasación capilar en área
macular
Causa más frecuente de
disminución de agudezaa
visual en DM tipo II
Clasificación
• Clínica
- Edema macular clínicamente
significativo
(engrosamiento de retina central
asociado a exudación lipídica)
• Angiografia
- Focal
- Difuso
- Isquémico
9. Edema macular diabético
OCT
1 • 1 espongiforme
• 2 quistico
- A centrales, pequeños
- B medios
2 - C grandes quistes
• 3 fluido subretiniano
3 • 4 traccional
4
Diabetic macular edema and OCT-based
classification.
Semin Ophthalmol 2004; 19(1-2):13-20
11. Retinopatía diabética
Papel del Optometrista ante un paciente diabético conocido
• Sin retinógrafo
- Miodesopsias agudas
- Disminución de agudeza visual Remitir Retinólogo
- Metamorfopsias
• Con Retinógrafo
- Sin hemorragias ni exudados Control Rutinario endocrino y oftalmólogo
- Hemorragias
- Exudados Remitir Retinólogo
- Dudas
12. Trombosis venosa
Segunda enfermedad vascular Oclusión de Rama
retiniana más común • Factores de Riesgo
- HTA
Suele presentarse en pacientes - Enfermedad cardiovascular
mayores (edad media 65 años). - IMC (edad <20 años)
- Glaucoma
Clasificación:
• obstrucción de la vena central de la
Oclusión de vena central de la
retina (OVCR) retina
• oclusión de ramas venosas (ORV). • Factores de riesgo
- Enfermedades sistémicas: diabetes
mellitus, HTA
- Enfemedades oculares: glaucoma crónico
• Alteraciones hematológicas
• Enfermedades autoinmunes
autoinmune: Lupus
• Fármacos: Anticonceptivos orales
Fuente: Curso de ciencias básicas. American academy of
ophthalmology . Sección 12. Elsevier 2008-2009.
13. Trombosis venosa
Agudeza visual muy
afectada por muerte de
células ganglionares y por
edema macular secundario
Tratamiento
• Varias opciones terapeúticas
- Observación
- Fotocoagulación
- Inyección de agentes
antiinflamatorios
- Inyección intravítrea
antiangiogénicos
- Cirugía
• Disección de la adventicia (rama
venosa)
• Neurotomía radial (vena central)
Fuente: Curso de ciencias básicas. American academy of ophthalmology . Sección 12. Elsevier 2008-2009.
14. Trombosis venosa
Papel del Optometrista: Sospecha de Obstrucción retiniana
• Sin retinógrafo
- Disminución de agudeza visual aguda
• Parcial (hemicampo) Remitir Retinólogo
• Total
• Con Retinógrafo
- Hemorragias en llama
• Toda la retina
• En rama venosa Remitir Retinólogo
- Dudas
15. Neovascularización coroidea secundaria a maculopatía miópica
Se considera miopía magna >-6 DD
Estos ojos asocian estrías y zonas
de atrofia donde puede darse
crecimiento neovascular
Podemos encontrar
neovascularización entre un 5-10%
de los ojos con miopía magna
Factor de riesgo
• Grado de miopía
• Existencia de estrias
Importante afectación funcional
• Pacientes jóvenes
• Pacientes en activo
Fuente: Curso de ciencias básicas. American academy of
ophthalmology . Sección 12. Elsevier 2008-2009.
16. Neovascularización coroidea secundaria a maculopatía miópica
Síntomas:
• Disminución de agudeza visual
• Metamorfopsia
• Escotoma central
Diagnóstico:
• DNS imperceptible
• Hemorragias pequeñas
• Imprescindible Angiografía fluoresceínica
Papel limitado del OCT
• Dificultad de realización de la prueba por alta
longitud axial: Baja resolución de la tomografía
Tratamiento
• Observación
• Terapia fotodinámica
• Tratamiento antiangiogénico
Fuente: Curso de ciencias básicas. American academy of
ophthalmology . Sección 12. Elsevier 2008-2009.
17. Neovascularización coroidea secundaria a maculopatía miópica
Papel del Optometrista: Sospecha en miope magno
• Sin retinógrafo
- Disminución de agudeza visual aguda central
- Metamorfopsia Remitir Retinólogo
- Escotoma central relativo o absoluto
• Con Retinógrafo
- Hemorragia central
- Dudas Remitir Retinólogo
18. Otros diagnósticos diferenciales de DMAE
Metamorfopsias
• Coriorretinopatía serosa central
- Jóvenes, varones, stress
- Relacionado TTo cortisona
- Resolución espontánea en la
mayoría de casos
- Buen pronóstico relativo
• Membrana epirretinana macular
- Aparición tejido anómalo sobre la
retina
- Produce pliegues en la retina
- Tratamiento quirúrgico
19. Otros diagnósticos diferenciales de DMAE
Metamorfopsias
• Coriorretinopatía serosa central
- Jóvenes, varones, stress
- Relacionado TTo cortisona
- Resolución espontánea en la
mayoría de casos
- Buen pronóstico relativo
• Membrana epirretinana macular
- Aparición tejido anómalo sobre la
retina
- Produce pliegues en la retina
- Tratamiento quirúrgico
20. Repaso de hallazgos en la DMAE exudativa:
Síntomas
LINEAS ONDULADAS o METAMORFOPSIAS
Fuente: Oftalmología Clínica, JJ Kanski 2009
21. Repaso de hallazgos en la DMAE exudativa:
Síntomas
PUNTOS CIEGOS CENTRALES o ESCOTOMAS
Fuente: Oftalmología Clínica, JJ Kanski 2009
22. Repaso de hallazgos en la DMAE exudativa
En fondo de ojo
• Drusas
• Alteraciones pigmentarias
• Hemorragias
• Cicatricez disciformes
23. Repaso de hallazgos en la DMAE exudativa
En angiografía Fluoresceínica
• Difusión de fluoresceína fuera de los vasos
En la Tomografía de coherencia óptica
• Engrosamiento retiniano
• Fluido subretiniano
• Desprendimientos del epitelio pigmentario de la retina
24. Repaso de hallazgos en la DMAE exudativa
• Rejilla de Amsler
• Examen sencillo que utiliza una cuadrícula como la de ajedrez
• Esta prueba determina si el paciente ve las líneas onduladas / torcidas
en lugar de rectas en la cuadrícula
• Indica la posible existencia de una maculopatía
Fuente: Oftalmología Clínica, JJ Kanski 2009
25. Manejo de una rejilla de Amsler
1. Situarse a una distancia de 30 cm
de la rejilla.
2. No debe quitarse las gafas o lentillas
si las usa normalmente
3. Tápese un ojo con la mano y mire con
el otro al centro de la rejilla
4. Repita la operación con el otro ojo
Fuente: Oftalmología Clínica, JJ Kanski 2009
26. Recomendaciones actuales en caso de
sospechar DMAE en un paciente
Signos de sospecha de DMAE:
• Paciente mayor de 50 años de edad, con buena agudeza visual previa
• Disminución agudeza visual progresiva (DMAE atrófica) o súbita (DMAE
neovascular) de la AV, que no mejora con corrección óptica
• Escotoma central o absoluto o relativo en la exploración con la rejilla de Amsler
• Presencia de metamorfopsias, micropsias, macropsias
• Necesidad de mayor iluminación para poder leer
• Dificultad para: cruzar calles transitadas, dar vuelta esquina, bajar escaleras,
reconocer gente en calle, lectura, ver televisión, reconocer monedas
27. DMAE neovascular como URGENCIA(1)
papel del optometrista La DMAE neovascular debe ser
• Confianza de los pacientes en tratada como una urgencia
su optometrista oftalmológica
• Primer screening poblacional Es imprescindible remitir al
• Acceso principal a la población paciente con un especialista en
enferma retina lo antes posible
• Necesidad de sospecha
diagnóstica
CUANTO ANTES SE INICIE EL TRATAMIENTO
MÁS POSIBILIDADES DE QUE EL
TRATAMIENTO SEA EFICAZ (1,2)
1. Bressler N. J Am Board Fam Pract 2002;15:142–52
2. Lanzetta. EJHP. Volume 14 • 2008/6
28. Algoritmo actuación DMAE exudativa
Paciente > 50 + fumador + Antecedentes familiares Amsler y control
Paciente diagnosticado de maculopatía no exudativa Amsler y control
Paciente con metamorfopsia +/- disminución de agudeza visual +/-
escotomas centrales
Remitir urgente a
Retinólogo
29. Baja visión
Necesidad de completar el
tratamiento oftalmológico en
la mayoría de casos
Adecuación de la vida diaria
de los pacientes a la visión
reducida
Hiperespecialización de los
optometristas
Hinweis der Redaktion
Superior : retinopatía diabética con edema macular Centro obstrucción de vena central de la retina Abajo: desprendimiento de retina superior
CAR ( características de alto riesgo) Foto superior: exudados microaneurismas y hemorragias en polo posterior Foto inferior AGF con abundantes microaneurismas, se aprecia la existencia de IRMA’s nasales inferiores con exudación leve
CAR ( características de alto riesgo) Retinografía y agf de pacientes con rpd proliferativa (no pertenece al mismo paciente)
Ejemplo de fotocoagulación con láser de argon, se aprecia panfotocoagulación y láser focal en rejilla modificada
Foto sup: oclusión de vena central Inf: oclusión de rama superior
Obstrucción de rama inferior con edema macular, en el corte tomográfico se muestra el edema en la parte inferior a la fovea
DNS desprendimiento neurosensorial Imagen retinografía, agf en tiempo iniciales y finales, oct de paciente con NVC secundaria a miopía magna
Paciente con CSC, se objetiva en la agf punto de fuga yuxtafoveolar con halo de desprendimiento neurosensorial en tiempos medios y tardíos
Oct membrana epirretiniana, Abajo, membrana con imagen de pseudoagujero