Francesco Procaccio 38° Corso Nazionale TPM Imola, 20-23 ottobre 2015

1. Determinazione di Morte con
criteri neurologici
(Brain Death)
Francesco Procaccio

2. Human hibernation: Secrets behind the big sleep

5. Obiettivi didattici
1. Conoscere le basi fisiopatologiche del concetto di morte
2. Saper rispondere alla domande inerenti la “morte
encefalica”
3. Sapere come si effettua in pratica la diagnosi di morte
con criteri neurologici
4. Conoscere quando e quali test confermatori utilizzare

6. Indice
1. Razionale clinico per la diagnosi di morte
storia e basi fisiopatologiche della ME
2. Determinazione di morte con criteri neurologici
Standard clinico e test confermatori
3. Situazioni difficili
Filosofia di Errore Zero – ridondanza
4. Simulazione pratica
Esercitazione in plenaria
Procaccio 2015

7. 7
….it’s a long story….

8. Funzione cardiocircolatoria
Ventilazione
Vita Morte
(encefalo)
Cardiocirculatory function
Ventilation
in 1950

9. Funzione cardiocircolatoria
Ventilazione
Vita Morte
(encefalo)
Cardiocirculatory function
Ventilation
in 1950

10. Ventilazione
Vita Morte
(Encefalo)
Cardiocirculatory function
Ventilation
in 1950
Funzione cardiocircolatoria

11. Cardiocirculatory function
Ventilation
Vita Morte
Coma Dépassé
1959
Ventilazione Meccanica

12. Morte
Harvard Criteria - 1968
The Neurological Standard
You are dead when your
doctor says you are.
(Newsweek, December 1967)

13. Life Death

14. Due storie in una:
Morte cerebrale e Trapianti
La certezza della morte prima della
donazione è il fattore che per molti cittadini
influisce maggiormente sulla scelta a favore
o contro la donazione.

15. COSA E’ LA MORTE ?
Risposta medica - pragmatica

16. The Astonishing Hypothesis
Crick, 1994
You are nothing but a pack of neurons !!
Tu con le tue gioie, i tuoi dispiaceri,
i tuoi ricordi e i tuoi desideri,
il tuo senso di identità
il tuo pensiero…
L’ipotesi sorprendente
avrebbe detto Alice nel mondo delle meraviglie !

17. Cosa è la Morte ?
Morte
Total Brain Infarct
Assenza di flusso ematico cerebrale

18. Perchè
la morte “encefalica”
è l’unica morte ?
Patofisiologia
18

19. Quando una persona è morta?
Perdita irreversibile di tutte le funzioni
dell’encefalo
Due differenti meccanismi:
1. Arresto respiratorio e circolatorio
con danno cerebrale secondario irreversibile
(cadavere a cuore fermo)
2. Lesione cerebrale devastante
che causa la perdita totale
e irreversibile delle funzioni cerebrali
(Brain Death – cadavere a cuore battente)

20. Dal coma alla morte
(encefalica)
Dinamica fisiopatologica

21. Brain death
Conci F & Procaccio F, 1991
SJO2
Cerebral Oxygen Metabolism
ICP = MAP
La Morte è un processo

22. Cerebral Oxygen Metabolism

23. “Perdita irreversibile di
tutte le funzioni
dell’encefalo”
Morte (encefalica)

24. Brain Death is the irreversible loss of
capacity for consciousness combined
with the irreversible loss of all
brainstem functions including the
capacity to breathe.
The Canadian Neurocritical Care Group,
1999
BD Definition

25. VEGETATIVE STATE LOCKED-IN SYNDROME

26. Brainstem
death
26

27. Assenza delle funzioni
corticali
Tronco encefalico vitale
Anencefalia: Non è morte
Una parte del cervello c’è
ed è funzionante
Anencefalia

28. Determinazione di morte con
standard neurologico

29. FLUSSO EMATICO CEREBRALE (CBF)
PRESSIONE PERFUSIONE CEREBRALE (CPP)
METABOLISMO CEREBRALE (CMRO2)
Morte cerebrale = Morte
Funzioni dell’encefalo
Incluso il brainstem
COMPLETA ASSENZA
CMRO2
CBF
TEMPO
IRREVERSIBILITA’TESTPATOFISIOLOGIA
CPP
Determinazione di Morte con criteri neurologici
EZIOLOGIA
&
PATOGENESI
No
CAUSE
REVERSIBILI
E’ UNA DIAGNOSI CLINICA

30. “Tutte le funzioni encefaliche
sono irreversibilmente
perdute”
Clinica
RIFLESSI
EEG
Determinazione di Morte con criteri neurologici
CBF

31. Pietre miliari
nella Determinazione di Morte
con criteri neurologici
1. Esclusione tutti potenziali fattori
confondenti
2. Eziopatogenesi nota (irreversibile)
3. Esame clinico completo con la
presenza di tutti i segni e criteri

32. Eziologia

33. NMR
33

34. Prerequisiti
per effettuare la diagnosi di morte
1. Certezza della causa e dell’entità del
danno cerebrale (imaging !)
2. Escludere effetto farmaci sul SNC
(barbiturici, curarici, atropina ...)
3. Assicurare l’omeostasi sistemica
(Temperatura, PA, Ossigenazione, Na+ …)
4. Esame clinico affidabile e completo

35. The Brainstem

36. II
III
V
VI VII
VIII
X
XI
Fotomotore
Corneale
Oculocefalico
Oculovestibolare
RIFLESSI DEL TRONCO CEREBRALE:
VIE AFFERENTI ED EFFERENTI
Stimolo algico
nel territorio del V
Carenale

37. TEST DELL’APNEA
HA LA FINALITA’ DI DIMOSTRARE L’ASSENZA
DEL RESPIRO SPONTANEO
130
98
130 78 23
VALORI DI PCO2
SUPERIORI A 60mmHg
valore sufficiente a
provocare il
massimo
stimolo dei centri del
respiro

38. Apnea test
metodologia
Emogas ripetute
Capnografia
Lung strategy (CPAP)
Situazioni critiche:
- Falso respiro
(pulse aortico – riflessi
spinali)
- Lesione cervicale alta
- Patologia respiratoria
- Instabilità circolatoria

39.  EEG
indagine obbligatoria per legge
eseguito secondo modalità tecniche riportate in
DM del 2008
Legge 29.12.93 n.578
D.M. 22.08.94 – 11.04.2008

41. L’assenza
di perfusione cerebrale
è un criterio
semplice, chiaro,
facilmente comprensibile
ed accettabile da tutti.

42. Indicazioni alla Determinazione di
assenza di Flusso Cerebrale
Bambini < 1 anno
Fattori interferenti
con la diagnosi
clinica
Impossibilità ad:
esplorare il tronco o
effettuare EEG
Farmaci sedativi
Alterazione grave
dell’omeostasi

43. Facial Trauma

44. Determinazione di assenza
di flusso cerebrale
Criteri - Fattori confondenti
Metodologia
Metodiche strumentali
(Angiografia, AngioTAC, Doppler,
Scintigrafia)
Lineeguida Nazionali, 2009

45. Cerebral angiogram.
Arch injection
Wijdicks, 2001
45

46. Brain Death
Scintigrafia

47. TCD
Brain Death
patters
Trans Cranial Doppler

49. Perché i morti si muovono ?

50. Morte “cerebrale” e riflessi spinali
Encefalo in necrosi
Midollo
senza
controllo superiore
Shock
Midollare
Recupero
funzionalità
Ipereccitabilità
1
2
3

51. Does the donor feel pain
during organ retrieval ?
Spinal Viscero-visceral reflexes
Spinal reflexes anesthesia during
organ retrieval
Conci & Procaccio, J Neurol Neurosurg Psych , 1986

52. F Procaccio 2012
Fattori che possono creare
dubbi

53. F Procaccio 2012
Dead or not dead ?

54. Longest duration of
successful maternal somatic support
following BD :
more than 100 days

55. Italian CNT
Position Paper
www.trapianti.ministerosalute.it

57. 57

58. Morte in ICU
Nuovi scenari clinici
Morte in ECMO
Lineeguida nazionali CNT
2015
(criteri neurologici vs cardiologici)
Donatori DBD & DCD

59. F Procaccio 2012
SEPs NMR CBF CCA
170 195 200 202
ventilation
withdrawal
Operatingroom
1°-2°clinicalexam+apneatest
Hypothermia
Sedation
F Procaccio 2012

60. Persistence of cerebral blood “flow”
after brain death
Flowers WM et al. Southern Medical Journal 93:364,2000
Decompressing fractures
• Ventricular shunts
• Reperfusion (post-anoxic !)
• Decompressive Emicraniectomy

61. D.A. emorragia cerebrale - 74 anni
Pregressa sedazione – SjO2 > 90% - DI

62. F Procaccio 2012
Girlanda
R
Angio-CT scan
BD standard – no confounding factors

63. METODOLOGIAANGIO-TC
NELLA DIAGNOSI di MORTE ENCEFALICA
3 FASI:
• Fase pre-contrastografica
• Fase arteriosa
• Fase venosa
unica iniezione di MDC
Emendamento Lineeguida CBF
approvato dal CNT novembre 2014

64. Situazioni cliniche che
possono mimare la ME
• Ipotermia
• Barbiturici
• Avvelenamento acuto
• Crisi endocrine
(glucosio – cortisolo– T4)
• Patologie neurologiche

65. “Neurological” conditions that may
be confused with Brain Death
• Locked-in syndrome
• Guillain-Barré syndrome
• Demyelinating conditions
• Post-anoxic coma
• Brainstem encephalitis
• “Medulla man”

66. The Medulla Man
Wijdicks E. J Neurol Neurosurg Psych 2001

67. Atropine i.v.
0.04 mg/Kg/weight
Brainstem Vagus X nerve Test
67

69. Diagnosi ed accertamento di morte
in Italia
• Non dipende da un unico Medico
• Prove cliniche e strumentali ridondanti
• Collegio Medico multispecialistico
• Periodo di osservazione

70. Conclusioni
Take home messages
1. Significato di morte
2. Diagnosi semplice e sicura
3. Accertamento indipendente dalla possibile
donazione i in tutti soggetti con criteri di ME
4. La diagnosi di ME è compito ed obiettivo degli
Intensivisti nelle TI
5. La “Missing Brain Death” è il limite principale
per la potenzialità di donazione

71. Il termine “morte encefalica”
dovrebbe essere abolito
e sostituito dal termine
morte determinata con criteri neurologici.
La morte significa morte encefalica
La morte di una Persona
è
la morte del suo encefalo
Principi per il presente / futuro?

72. Legge
1993
Procaccio F, 2012
Definizione di Morte
Morte determinata con criteri cardiaci e le modalità riportate
Nel Decreto del Ministro della Sanità
Morte determinata con criteri neurologici e le modalità riportate
Nel Decreto del Ministro della Sanità

73. Diagnosi clinica
semplice e sicura
Deve essere
completa sistematica
rigorosa

74. Terapia Intensiva Neurologica
Lesione
cerebrale
F Procaccio, 1997
Survival
Vita Morte
Coma
Morte
Shock
spinale
ACC
1994
Prelievo
Organi

75. Diagnosi
clinica
S.O. per
prelievo organi
Obitorio
Accertamento
legale

76. Epub May 19, 2015

77. 4. Systematic brain death testing
1) Brain death testing is not undertaken when this is a likely
diagnosis in up to 21% of cases in European Hospitals,
this representing an important unrealized opportunity for
organ donation.
2) Testing for brain death should be performed whenever
relevant criteria are met, regardless of whether organ
donation seems likely.
3) In countries with a controlled Donation after Circulatory Death (DCD)
programme, shifting towards the DCD pathway at this time point should be
avoided unless there is no option for Donation after Brain Death (DBD).
Ten changes that could improve organ donation in the Intensive Care Unit
Domínguez-Gil B, Murphy P, Procaccio F. Intensive Care Medicine Epub May 19, 2015

78. Esercitazione pratica

79. Criteri neurologici
Diagnosi clinica

80. Presupposti
• Certezza della causa (patogenesi)
del danno cerebrale
• Imaging coerente
• Andamento clinico coerente
(monitoraggio cerebrale !)
• Esame clinico completo e test
strumentali, quando necessari

81. Prerequisiti
per effettuare la diagnosi di morte
• Escludere effetto farmaci sul SNC
(barbiturici, curarici, atropina ...)
• Assicurare l’omeostasi sistemica
(Temperatura, PA, Ossigenazione, Na+
…)

82. Eziologia

83. DIAGNOSI DI MORTE ENCEFALICA
CLINICA STRUMENTALE
INTERO ENCEFALO
TRONCO ENCEFALICO
EEG - CBFRIFLESSI
APNEA

84. Riflesso fotomotore:
Metodologia ed esperienza clinica

85. RIFLESSO CORNEALE
STIMOLO CON CORPO ESTRANEO
PER APPREZZARE LA CONTRAZIONE PALPEBRALE
VIA AFFERENTE: NERVO TRIGEMINO (5° PAIO N.C.)
VIA EFFERENTE: NERVO FACIALE (7° PAIO N.C.)

86. assenza di reattività
Motoria e Vegetativa
su Stimolo doloroso
nel territorio del nervo
Trigemino

87. Territorio del Trigemino

88. The head is turned abruptly from side to side:
The eyes follow the head movement
Oculocephalic
reflex
(doll’s eyes)

89. OCULOVESTIBULAR
REFLEX
HEAD 30° - INJECT COLD WATER INTO THE EXTERNAL AUDITORY CONDUCT:
NO OCULAR MOVEMENT – NO VEGETATIVE RESPONSE

90. RIFLESSO GLOSSO FARINGEO
CON UN SONDINO SI STIMOLA IL VELO PALATINO E L’OROFARINGE
VIA AFFERENTE: NERVO GLOSSO FARINGEO (9° PAIO N.C.)
VIA EFFERENTE: NERVO VAGO (10° PAIO N.C.)

91. Riflesso Carenale
Assenza di Tosse
o movimenti diaframmatici
su stimolazione
della carena tracheale

92. TEST DELL’APNEA
HA LA FINALITA’ DI DIMOSTRARE L’ASSENZA DEL RESPIRO SPONTANEO
La prova di apnea conclude l’esame clinico mirato alla diagnosi di morte
VALORI DI
PCO2 ≥ 60mmHg
pH <7.4
valore sufficiente a
provocare il massimo
stimolo dei centri del
respiro
Tecnica
dell’ossigenazion
e apneica

93. Wijdicks et al. Neurology, 2010