Este documento describe varios trastornos disociativos, incluyendo la amnesia disociativa, la fuga disociativa y el estupor disociativo. Estos trastornos se caracterizan por la pérdida de la integración normal de la memoria, identidad, conciencia y control corporal, y a menudo se originan por eventos psicosociales altamente estresantes o traumáticos. El documento también discute la historia, síntomas, diagnóstico y tratamiento de estos trastornos.

1. Trastornos disociativosTrastornos de conversión (Cie–10 F44) USP – FMH – Escuela de medicina Escuela de Medicina Tercer Año Autores: Quijano Rojas Roberto Darwin Pulido Salas Albert Ángelo

2. Trastornos disociativos - historía Los orígenes del concepto se encuentran en la "primera psiquiatría dinámica" (1775- 1900), aunque sus antecedentes más lejanos se encuentran en el mesmerismo, o en la hipnosis. Tradicionalmente, el médico y psicólogo francés Pierre Janet (1920) fue el primero que realizó la descripción inicial de este trastorno, “la désgregationmentale” teniendo pleno conocimiento de su definición de "automatismos psicológicos“. Jean Martin Charcot (1890), afirmaba que la hipnosis era utilizada para acceder a contenidos mentales desagregados y que era en sí misma una prueba de patología (creía que los pacientes curados no podía volver a ser hipnotizados). ErnestRopiequetHilgard (1977) desarrolló la teoría de la Neodisociación, En el modelo de inconsciencia dinámica, antes de que los recuerdos reprimidos y alojados en el inconsciente puedan acceder a la consciencia deben pasar primero por un proceso de transformación. Así la amnesia con su uso flexible y reversible es un instrumento de defensa clave, mientras que la reversión de la amnesia es un importante instrumento terapéutico (extensión del termino memoria reprimida y disociada).

4. Este trastorno puede originarse también a partir de acontecimientos psicosociales muy estresantes o traumáticos .

5. Las manifestaciones carecen de explicación física, a la retroalimentación de la memoria se ubica agentes altamente estresantes.

6. El trastorno disociativo puede ser súbito o gradual y transitorio o crónico.DAÑO DAÑO DAÑO

8. No implica una dificultad en el almacenamiento de la memoria y es reversible, a diferencia del Sd. de Wernicke-Korsakoff.

9. La pérdida de la memoria se produce durante un período de tiempo, asociado al motivo desencadenante o posterior a este.

11. Desde lejos es el trastorno disociativo más frecuente, ligado a la 3ª - 4ª década de vida.

12. Aparece con frecuencia en mujeres jóvenes.

14. Situaciones de estrés intenso

15. Acontecimiento bélico

17. En la amnesia selectiva el individuo puede recordar algunos acontecimientos que se han presentado durante un período de tiempo circunscrito .

18. En la amnesia generalizada la imposibilidad de recordar abarca toda la vida del individuo.

19. La amnesia continua se define como la incapacidad para recordar acontecimientos que ha tenido lugar desde un momento determinado hasta la actualidad.

21. Depresivos, despersonalización, estados de trance, analgesia y regresión (altamente hipnotizables).

22. Otros síntomas que pueden acompañar a este trastorno son disfunciones sexuales, deterioro de las relaciones laborales e interpersonales, automutilación, impulsos agresivos e ideación y actos suicidas.

23. El paciente no puede recordar datos importantes de sí mismo como nombre, edad, ó dirección . La amnesia aunque incapacita para recordar a las personas, no interfiere necesariamente con la vida social y laboral del paciente, ya que no se pierde ni el lenguaje ni otro tipo de conocimientos.

24. En casos asociados, cuando se les pide que sumen 2 y 2 responden 5, es decir, las respuestas que dan suelen ser aproximadas e inexactas. (Sx de Ganser)

25. La alteración amnésica desaparece tan abrupta y espontáneamente como apareció. Algunos recuerdos parecen volver más lentamente que otros, y en pocos casos se ha constatado que permanezcan lagunas amnésicas permanentes.

27. La bulimia

28. La depresión

29. El consumo de alcohol

30. Trastornos histriónicos

31. Dependientes y límite de la personalidadCriterios diagnóstico La alteración predominante consiste en uno o más episodios de incapacidad para recordar información personal importante, generalmente un acontecimiento de naturaleza traumática o estresante, que es demasiado amplia para ser explicada a partir del olvido ordinario. La alteración no aparece exclusivamente en el trastorno de identidad disociativo, en la fuga disociativa, en el trastorno por estrés postraumático, en el trastorno por estrés agudo o en el trastorno de somatización, y no es debida a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o a una enfermedad médica o neurológica. Los síntomas producen malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

33. Demencia (deterioro cognoscitivo)

34. Trastorno amnésico persistente inducido por sustancias

35. Sx de Wernicke-Korsakoff

36. Intoxicación por sustancias

38. La manifestación primordial en la mayoría de los individuos es la presencia de lagunas de memoria retrospectivas.

39. El individuo puede explicar un solo episodio de amnesia, aunque frecuentemente suele ser dos o tres.

40. La amnesia de tipo agudo desaparece a veces espontáneamente si se aparta al individuo de la situación que ha originado el trastorno.

42. En la mayoría de casos, la amnesia puede ser tratada usando técnicas como la hipnosis; regresión o técnica de la pantalla.

43. Fármacos para comorbilidades, antidepresivos o ansiolíticos.CASO Un hombre de 54 años sufrió un accidente de moto. Llevaba puesto el casco, el cual se rompió pero le protegió durante el accidente. Se pudo determinar que no había sufrido un traumatismo craneal importante. El paciente no perdió el conocimiento y habló del accidente con un amigo después de sufrirlo. No obstante, no recordaba el accidente ni las 12 horas anteriores. Su primer recuerdo se lo contó a un amigo y fue el siguiente: «Tu has estrellado mi moto» . Cuando volvió al día siguiente al hospital donde había sido examinado, reconoció a una enfermera y ella le dijo que mientras ella le curaba su rodilla izquierda él no paraba de gritar. Esta visita al hospital no hizo posible que el paciente recordase nada sobre el accidente. El paciente no recordaba el accidente al mes de haberse producido.

45. Comporta uno o más episodios de viajes lejos de casa súbitos, inesperados con un propósito.

46. Hay una incapacidad para recordar porciones o la totalidad del pasado personal, y una pérdida de la identidad o la asunción de una nueva identidad.

47. La mayoría de las fugas no implican la asunción de una nueva identidad.

49. Situaciones muy estresantes (deudas, empleo, familia)

51. Se desconoce la Prevalencia de la disociación en niños.

53. En este trastorno pueden aparecer depresión, disforia, duelo, vergüenza, sentimientos de culpa, estrés psicológico, conflictos e impulsos agresivos y suicidas.

55. Bulimia

56. Depresión

57. Consumo de alcohol

58. Trastornos histriónicos

59. Trastorno por conversión

60. Dependientes y límite de la personalidadCriterios diagnósticos La alteración esencial de este trastorno consiste en viajes repentinos e inesperados lejos del hogar o del puesto de trabajo, con incapacidad para recordar el pasado del individuo. Confusión sobre la identidad personal, o asunción de una nueva identidad (parcial o completa). El trastorno no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno de identidad disociativo y no es debido a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., drogas o fármacos) o de una enfermedad médica (p. ej., epilepsia del lóbulo temporal). Los síntomas producen malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

62. Episodio maniaco: Cuando se producen viajes, suelen asociarse con ideas de grandeza.

63. Esquizofrenia: Comportamiento errático con delirios, alucinaciones, lenguaje desorganizado, etc.

64. Fuga forense: Posible simulación para evitar problemas legales o económicos.

65. Amnesia irreversible.

67. No es frecuente la presencia de un único episodio, y puede producirse la remisión espontánea de los síntomas en ausencia de un tratamiento.

69. Fármacos para comorbilidades, antidepresivos o ansiolíticos.

70. Etapa 1  Evaluación

71. Etapa 2  Terapeuta y cliente desarrollan un plan para la estabilización

72. Etapa 3  Revisitando/ retrabajando el trauma

73. Etapa 4  Etapa cuatro: Procesamiento anterior de evento traumático

74. Asociar lo recuperado, integrando variantes personales.CASO Un hombre de negocios se encontró varias veces en un vuelo transoceánico entre California y Londres sin recordar quién era o cómo había cogido el avión. Durante la psicoterapia se pudo determinar que el paciente sufría una relación extremadamente conflictiva con su padre próspero pero negligente. Su padre había muerto recientemente, dejando al paciente en una buena situación económica pero emocionalmente ambivalente. El paciente pasó sus años de infancia en Londres y reconoció durante la terapia que el viaje a Londres parecía representar un intento inconsciente de revivir sus años infantiles y de «reeducar a su padre» algo que nunca fue capaz de hacer cuando su padre vivía.

76. Ante el examen médico y de laboratorio no muestra evidencia física para la aparición de estos síntomas.

78. Separación – divorcio

79. Muerte

80. Desastre

81. OtrosControl Corporal Conciencia Identidad

82. Diagnóstico El estupor se diagnostica por la disminución profunda o ausencia de la motilidad voluntaria y la respuesta normal a los estímulos externos tales como la luz, los ruidos y el ser tocado. El enfermo permanece acostado o sentado considerablemente inmóvil durante largos períodos de tiempo. El habla y los movimientos espontáneos y voluntarios están ausentes o casi completamente ausentes. Aunque puede estar presente un cierto grado de perturbación de la conciencia, el tono muscular, la postura, la respiración y a veces la apertura y movimientos coordinados de los ojos son tales que es obvio que el enfermo no está ni dormido ni inconsciente. El estupor disociativo La presencia de estupor, descrito más arriba. La ausencia de un trastorno psiquiátrico o somático que pudiera explicar el estupor. La presencia de acontecimientos estresantes recientes o de problemas actuales.

83. Trastorno de trance y posesión(CIE – 10 f44.3) Trastornos en los que hay una pérdida temporal del sentido de la identidad personal y de la plena conciencia del entorno. En algunos casos el enfermo actúa como poseído por otra persona, espíritu, deidad o "fuerza". La atención y la conciencia del entorno pueden limitarse a sólo uno o dos aspectos inmediatos y a menudo se presenta un pequeño pero reiterado conjunto de movimientos, posturas y manifestaciones expresivas. Se incluyen aquí sólo aquellos estados de trance que son involuntarios o no deseados, que interfieren en la actividad cotidiana porque tienen lugar al margen (o son una prolongación de) ceremonias religiosas o culturales aceptadas. POSESIÓN: Fenómeno de dominio de un cuerpo y parte del comportamiento de un ser humano debido a causas atribuidas a entidades externas, dentro de las cuales se indica a diablos, espíritus, etc. TRANCE: Se refieren a un mecanismo psicológico en el que la persona se abandona a ciertas condiciones externas o internas y experimenta un estado de conciencia diferente.

85. Las referencias más antiguas datan de los sumerios, quienes creían que todas las enfermedades del cuerpo y de la mente eran causadas por "demonios de la enfermedad" llamados Gid-dim

86. En sociedades cristianas aparece el castigo efectivo en contra de la posesión demoniaca

87. El MalleusMaleficarum La Parte I busca probar que la brujería o hechicería existía

88. La Parte II describe las formas de brujería.

90. Características generales Alteraciones del pensamiento Sentido del tiempo alterado Pérdida de control Cambio de expresión emocional Cambio en la imagen corporal Distorsiones perceptivas Cambio en el sentido o significado Sentido de lo inefable Sensaciones de rejuvenecimiento Hipersugestibilidad Como se produce el trance Reduccion de la estimulación exteroceptiva y/o de la actividad motora Aumento de la estimulación exteroceptiva y/o de la actividad motora y/o emocional Actitud de alerta aumentada o de participacion o envolvimiento mental Alerta disminuida o relajacion de facultades criticas Presencia de factores somatopsiquicos

91. estallidos de actividad eléctrica en los lóbulos temporales produciendo sensaciones que los voluntarios describen como supernaturales o espirituales

92. Criterios diagnósticos Se cumplen los puntos (1) o (2): Estado de trance, es decir, alteración temporal y significativa del nivel de conciencia o pérdida de la identidad personal habitual sin que ésta se vea suplantada por cualquier otra identidad, que se asocia al menos a uno de los siguientes síntomas: Disminución de la capacidad para reconocer y ser consciente del entorno, o atención selectiva y poco usual a ciertos estímulos ambientales . Comportamientos o movimientos estereotipados que se experimentan como fuera del propio control. Estado de posesión, que se define como una alteración aislada o episódica del nivel de consciencia caracterizada por la suplantación de la identidad habitual por otra diferente. Este hecho se atribuye a los designios de un espíritu, un poder, una divinidad u otra persona, tal y como ponen de relieve uno (o más) de los siguientes síntomas. Comportamientos o movimientos estereotipados o determinados culturalmente que el individuo experimenta como si se encontrara bajo el control del agente que encarna la posesión. Amnesia total o parcial después del episodio. El estado de trance o posesión no se considera una práctica normal en el contexto cultural o religioso del individuo. El estado de trance o posesión provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. El estado de trance o posesión no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico (se incluye el trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos y el trastorno psicótico breve) o de un trastorno de identidad disociativo, y no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o de una enfermedad médica .

94. Generalmente hay una identidad primaria con el nombre del individuo, que es pasiva, dependiente, culpable y depresiva.

95. Las alternas son hostiles, dominantes y autodestructivas.sinonimia Personalidad Múltiple

98. También automutilación y comportamiento suicida y agresivo.

101. Trastornos sexuales

102. Trastornos del sueño

104. Trastorno amnésico debido a enfermedad médica.

105. Trastorno amnésico persistente inducido por sustancia

106. Crisis parciales complejas: suelen ser generalmente breves (desde 30 seg hasta 5 min) y no presentan la estructura compleja y resistente. Asimismo, es menos usual encontrar antecedentes de abusos físicos y sexuales en las personas con crisis parciales complejas. *El diagnóstico de trastorno de identidad disociativo debe prevalecer sobre el de amnesia disociativa, fuga disociativa y trastorno de despersonalización.

108. El tiempo promedio entre la aparición del primer síntoma y el diagnóstico es 6-7 años.

109. El trastorno puede ser menos manifiesto cuando los individuos tienen más de 40 años, pero puede volver a aparecer durante los episodios de estrés, durante los acontecimientos traumáticos o durante el abuso de sustancias.

111. En los diversos estados de identidad se han descrito alteraciones de las funciones fisiológicas (p. ej., diferencias en la agudeza visual y en la tolerancia al dolor, síntomas propios del asma, sensibilidad a los alérgenos y respuesta de la glucosa a la insulina).

112. Hallazgos de la exploración física y enfermedades médicas asociadas: Pueden existir cicatrices como consecuencia de las autolesiones y de los abusos físicos.

115. El terapeuta le dijo a esta personalidad que su deber era compartir esa información con las otras personalidades. Esta personalidad contestó «No puedes hacerlo. Esto sería violar la confidencialidad entre médico y paciente».

117. El fallo en la integración de la memoria, la identidad, lapercepción y la consciencia que se observan en estos trastornos producen una sintomatología que ilustra los problemas fundamentales de la organización del proceso mental.

118. Los fenómenos disociativos se producen frecuentemente durante y después de un trauma físico, pero también pueden representar un patrón defensivo transitorio o crónico.

119. Los trastornos disociativos generalmente pueden tratarse y constituyen un dominio donde la psicoterapia es la modalidad principal ; aunque el tratamiento farmacológico de las patologías comórbidas puede ser bastante útil.

121. López Ibor Aliño, Juan J. & Valdés Miyar, Manuel. DSM-IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona: Editorial Masson. 2002

122. Robert Hales, Stuart Yudofsky, John Talbott. Tratado de Psiquiatría 2ªEd. Barcelona: Ancora. 2002

123. CTO. Manual CTO 7ªEd Psiquiatría. España: CTO: 2007

124. C. Rozman, F. Cardellach. FARRERAS – ROZMAN Medicina Interna 16ªEd. Barcelona: Editorial ELSEVIER. 2008