Nghiên cứu ứng dụng phương pháp cắt khối tá tụy kèm nạo hạch triệt để trong điều trị ung thư vùng đầu tụy.Ung thư vùng đầu tụy bao gồm: ung thƣ đầu tụy, ung thƣ đoạn cuối ống mật chủ và ung thƣ bóng Vater, là bệnh gây tử vong thƣờng gặp trong các loại ung thƣ tiêu hóa gan mật. Đây là bệnh ác tính thƣờng phát hiện ở giai đoạn trễ với tiên lƣợng sống thấp. Tại Hoa Kỳ, hàng năm có trên 30.000 bệnh nhân tử vong về bệnh này [51]. Cho đến thời điểm hiện tại, phẫu thuật là phƣơng pháp duy nhất chữa khỏi bệnh đối với ung thƣ vùng đầu tụy. Trong đó, phẫu thuật cắt khối tá tụy (PTCKTT) là phƣơng pháp điều trị triệt để nhất với tỉ lệ sống còn sau mổ 1, 3 và 5 năm lần lƣợt là 80%, 40% và 15%; và ngƣợc lại, nếu để theo diễn tiến tự nhiên của bệnh, tỉ lệ sống còn sau 5 năm gần nhƣ 0%

1. LUANVANYHOC.COM TẢI LUẬN VĂN,LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y
HỌC, TÌM TÀI LIỆU THEO YÊU CẦU LH 0915.558.890
Nghiên cứu ứng dụng phương pháp cắt khối tá tụy kèm nạo hạch triệt để trong
điều trị ung thư vùng đầu tụy.Ung thư vùng đầu tụy bao gồm: ung thƣ đầu tụy, ung
thƣ đoạn cuối ống mật chủ và ung thƣ bóng Vater, là bệnh gây tử vong thƣờng gặp
trong các loại ung thƣ tiêu hóa gan mật. Đây là bệnh ác tính thƣờng phát hiện ở giai
đoạn trễ với tiên lƣợng sống thấp. Tại Hoa Kỳ, hàng năm có trên 30.000 bệnh nhân tử
vong về bệnh này [51].
Cho đến thời điểm hiện tại, phẫu thuật là phƣơng pháp duy nhất chữa khỏi bệnh đối với
ung thƣ vùng đầu tụy. Trong đó, phẫu thuật cắt khối tá tụy (PTCKTT) là phƣơng pháp
điều trị triệt để nhất với tỉ lệ sống còn sau mổ 1, 3 và 5 năm lần lƣợt là 80%, 40% và
15%; và ngƣợc lại, nếu để theo diễn tiến tự nhiên của bệnh, tỉ lệ sống còn sau 5 năm
gần nhƣ 0% [17].
MÃ TÀI LIỆU CAOHOC.2020.00095
Giá : 50.000đ
Liên Hệ 0915.558.890
Mặc dù có nhiều cải thiện về kĩ thuật cũng nhƣ phƣơng tiện phẫu thuật, thời gian sống
còn trung và dài hạn của bệnh nhân ung thƣ vùng đầu tụy vẫn còn thấp so với các ung
thƣ đƣờng tiêu hóa khác [47]. Do đó, vấn đề đánh giá di căn hạch và nạo hạch triệt để
đã đƣợc rất nhiều tác giả xem xét nhƣ là một trong các yếu tố quan trọng nhất giúp kéo
dài sống còn sau mổ trên những bệnh nhân này [32, 37, 54, 68, 80, 97, 142]. Tuy vậy,
tính hiệu quả và độ an toàn của phẫu thuật cắt khối tá tụy k m nạo hạch triệt để
(PTCKTTNHTĐ) so với PTCKTT vẫn còn nhiều tranh cãi. Hơn nữa, do sự phức tạp
về kĩ thuật, hiệu quả cũng nhƣ độ an toàn của phƣơng pháp này có khác nhau trong
nhiều báo cáo đƣợc công bố ở các tạp chí ở quốc tế [50], [62], [107], [114], [133],
[158]. Tại Việt Nam, có rất ít công trình nghiên cứu về lĩnh vực này, đa số các phẫu
thuật viên mổ cắt khối tá tụy chỉ là cắt u kèm các cơ quan cận u nhƣ bán phần dƣới dạ
dày, khung tá tràng, đầu tụy, đƣờng mật ngoài gan, đoạn đầu hỗng tràng mà không nạo
hạch hoặc nếu có nạo hạch thì cũng chƣa thấy có2 báo cáo nào mô tả nạo hạch đúng
chuẩn nhƣ các báo cáo nƣớc ngoài
Cắt khối tá tụy kèm nạo hạch triệt để là phẫu thuật khó, đòi hỏi cơ sở thực hiện phải có
trang thiết bị đầy đủ, phẫu thuật viên có đủ trình độ và kinh nghiệm trong phẫu thuật
cắt khối tá tụy kinh điển cũng nhƣ nơi thực hiện phẫu thuật phải thƣờng xuyên có bệnh
phẫu thuật.
Bệnh viện Chợ Rẫy là một bệnh viện tuyến cuối của miền Nam thực hiện rất nhiều phẫu
thuật lớn, khó và phức tạp. Theo thống kê không chính thức (báo cáo của phòng kế
hoạch tổng hợp), tại bệnh viện Chợ Rẫy số lƣợng bệnh nhân bị ung thƣ vùng đầu tụy
mỗi năm cần phẫu thuật cắt khối tá tụy khoảng 40 – 50 trƣờng hợp. Phẫu thuật này
cũng đƣợc triển khai khá lâu từ năm 1996 [2], [3]. Cho đến gần cuối kỳ nghiên cứu

2. LUANVANYHOC.COM TẢI LUẬN VĂN,LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y
HỌC, TÌM TÀI LIỆU THEO YÊU CẦU LH 0915.558.890
trong nghiên cứu này, chúng tôi cũng xem đƣợc một báo cáo của bệnh viện Chợ Rẫy
với số liệu thống kê trong vòng 5 năm từ 2012 đến 2016 có 226 bệnh nhân đƣợc phẫu
thuật cắt khối tá tụy do ung thƣ vùng đầu tụy (trung bình 45 ca/1 năm) [9]. Nhƣ vậy
nghiên cứu này chúng tôi nghĩ có thể thực hiện đƣợc tại bệnh viện Chợ Rẫy với đầy đủ
trang thiết bị, trình độ phẫu thuật viên, số mẫu nghiên cứu…
Với tính cần mẫn, chịu khó, lòng đam mê, bản thân nghiên cứu viên cũng có nhiều kinh
nghiệm trong phẫu thuật cắt khối tá tụy. Kết hợp với sự dìu dắt, hƣớng dẫn của thầy
hƣớng dẫn, chúng tôi mong muốn thực hiện nghiên cứu này tại khoa ngoại gan mật tụy
bệnh viện Chợ Rẫy với mong muốn ứng dụng một kỹ thuật tƣơng đối mới, mặc dù đã
có nhiều báo cáo trên thế giới nhƣng ở trong nƣớc chƣa có một báo cáo nào đề cập đến
tính hiệu quả của phẫu thuật cắt khối tá tụy kèm nạo hạch triệt để. Tuy nhiên để thực
hiện thành công nghiên cứu này chúng tôi đƣa ra một số câu hỏi nghiên cứu mà chƣa
có một lời giải đáp thuyết phục nào trong số ít ỏi nghiên cứu trong3 nƣớc nhƣ vị trí và
tỉ lệ di căn hạch? Phẫu thuật này có an toàn so với nạo hạch tiêu chuẩn không? Trong
đó quan trọng nhất là có giúp cải thiện thời gian sống còn sau mổ hay không?Chính vì
vậy chúng tôi thực hiện đề tài: ―Nghiên cứu ứng dụng phương pháp cắt khối tá tụy
kèm nạo hạch triệt để trong điều trị ung thư vùng đầu tụy" nhằm giải quyết các vấn
đề trên. Dựa vào cơ sở các câu hỏi nghiên cứu chúng tôi thƣc hiện đề tài này với các
mục tiêu cụ thể nhƣ sau:
1. Xác định tỉ lệ hạch bạch huyết bị di căn theo từng vị trí trong các bệnh ung thƣ vùng
đầu tụy đƣợc phẫu thuật nạo hạch triệt để.
2. Xác định tai biến, biến chứng và tỉ lệ tử vong của phẫu thuật cắt khối tá tụy kèm nạo
hạch triệt để.
3. Xác định tỉ lệt sống còn toàn bộ, sống còn không bệnh sau 1-2-3-4 năm. Các yếu tố
ảnh hƣởng đến thời gian sống và tái phát sau mổ
MỤC LỤC
Trang
Danh mục các chữ viết tắt và đối chiếu Anh – Việt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
MỞ ĐẦU
…………………………………………………………………………………………
…. 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN
……………………………………………………………………. 4
1.1. GIẢI PHẪU HỌC VÙNG ĐẦU TỤY………………………………………… 4
1.1.1. Cấu tạo khối tá tụy……………………………………………………………….
4
1.1.2. Hệ thống mạch máu ……………………………………………………………..

3. LUANVANYHOC.COM TẢI LUẬN VĂN,LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y
HỌC, TÌM TÀI LIỆU THEO YÊU CẦU LH 0915.558.890
7
1.1.3. Phân nhóm hạch và dẫn lƣu bạch huyết …………………………………. 8
1.1.4. Thần kinh
…………………………………………………………………………. 14
1.2. UNG THƢ VÙNG ĐẦU TỤY………………………………………………….
14
1.2.1. Dịch tễ học
……………………………………………………………………….. 14
1.2.2. Yếu tố nguy cơ…………………………………………………………………..
15
1.2.3. Triệu chứng lâm sàng………………………………………………………….
18
1.2.4. Triệu chứng cận lâm sàng…………………………………………………… 19
1.2.5. Giải phẫu bệnh …………………………………………………………………..
24
1.2.6. Giai đoạn ung thƣ……………………………………………………………….
29
1.2.7. Di căn hạch
………………………………………………………………………. 33
1.3. ĐIỀU TRỊ UNG THƢ VÙNG ĐẦU TỤY…………………………………. 35
1.3.1. Hóa trị
……………………………………………………………………………… 35
1.3.2. Xạ trị
……………………………………………………………………………….. 35
1.3.3. Phẫu
thuật………………………………………………………………………….
36Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………. 42
2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ………………………………………………………
42
2.2. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU…………………………………………………..
42
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh …………………………………………………………
42
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ……………………………………………………………..
42
2.3. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU ……………………………. 43
2.4. CỠ MẪU CỦA NGHIÊN CỨU……………………………………………….. 43
2.4.1. Cỡ
mẫu…………………………………………………………………………….. 43
2.4.2. Phƣơng pháp chọn mẫu………………………………………………………. 43

4. LUANVANYHOC.COM TẢI LUẬN VĂN,LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y
HỌC, TÌM TÀI LIỆU THEO YÊU CẦU LH 0915.558.890
2.5. XÁC ĐỊNH CÁC BIẾN SỐ ĐỘC LẬP VÀ PHỤ THUỘC …………. 43
2.6. PHƢƠNG PHÁP VÀ CÔNG CỤ ĐO LƢỜNG, THU NHẬP SỐ
LIỆU
…………………………………………………………………………………….. 45
2.7. QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU …………………………………………………..
45
2.7.1. Phƣơng pháp phẫu thuật …………………………………………………….. 46
2.7.2. Qui trình lấy bệnh phẩm …………………………………………………….. 55
2.8. PHƢƠNG PHÁP PHÂN TÍCH DỮ LIỆU…………………………………. 60
2.9. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ………………………………………… 60
Chƣơng 3. KẾT
QUẢ………………………………………………………………………… 61
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN ………………………………………………………
61
3.1.1. Đặc điểm dân số mẫu…………………………………………………………. 61
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng……………………………………………………………..
65
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng ………………………………………………………. 65
3.2. ĐẶC ĐIỂM UNG THƢ VÙNG ĐẦU TỤY………………………………. 70
3.2.1. Giải phẫu bệnh ung thƣ vùng đầu tụy…………………………………… 70
3.2.2. Phân giai đoạn ung thƣ vùng đầu tụy theo AJCC…………………… 723.2.3.
Đặc điểm di căn hạch…………………………………………………………. 74
3.3. KẾT QUẢ TRONG MỔ…………………………………………………………..
78
3.3.1. Thời gian mổ……………………………………………………………………..
78
3.3.2. Lƣợng máu mất trong mổ …………………………………………………… 78
3.3.3. Tai biến trong mổ……………………………………………………………….
79
3.4. KẾT QUẢ SỚM SAU MỔ……………………………………………………….
79
3.4.1. Hồi phục sau mổ ………………………………………………………………..
79
3.4.2. Biến chứng sau mổ……………………………………………………………..
80
3.4.3. Tử vong sau mổ …………………………………………………………………
82
3.5. KẾT QUẢ SỐNG CÒN SAU MỔ……………………………………………. 82
3.5.1. Thời gian sống còn toàn bộ…………………………………………………. 83
3.5.2. Thời gian sống còn không bệnh…………………………………………… 87

5. LUANVANYHOC.COM TẢI LUẬN VĂN,LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y
HỌC, TÌM TÀI LIỆU THEO YÊU CẦU LH 0915.558.890
3.6. TÁI PHÁT UNG THƢ
……………………………………………………………. 88
Chƣơng 4. BÀN LUẬN
……………………………………………………………………… 92
4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN ………………………………………………………
92
4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân ung thƣ vùng đầu tụy …………………………… 92
4.1.2. Biểu hiện lâm sàng……………………………………………………………..
94
4.1.3. Biểu hiện cận lâm sàng ………………………………………………………. 95
4.2. ĐẶC ĐIỂM UNG THƢ VÙNG ĐẦU TỤY…………………………….. 102
4.2.1. Giải phẫu bệnh …………………………………………………………………
102
4.2.2. Giai đoạn ung thƣ……………………………………………………………..
106
4.2.3. Đặc điểm di căn hạch……………………………………………………….. 107
4.3. MỨC ĐỘ AN TOÀN CỦA PTCKTTNHTĐ …………………………… 111
4.3.1. Thời gian mổ……………………………………………………………………
111
4.3.2. Lƣợng máu mất và số lƣợng máu cần truyền trong mổ…………. 1124.3.3. Tai
biến ………………………………………………………………………….. 113
4.3.4. Biến chứng ………………………………………………………………………
115
4.3.5. Tử vong…………………………………………………………………………..
120
4.3.6. Hồi phục sau mổ ………………………………………………………………
121
4.4. VAI TRÒ ĐIỀU TRỊ UNG THƢ VÙNG ĐẦU TỤY CỦA
PTCKTTNHTĐ …………………………………………………………………….
122
4.4.1. Thời gian sống còn sau mổ ……………………………………………….. 122
4.4.2. Tái phát sau phẫu thuật …………………………………………………….. 129
KẾT LUẬN
…………………………………………………………………………………….. 130
HẠN CHẾ
……………………………………………………………………………………….
132
KIẾN
NGHỊ……………………………………………………………………………………
. 133

6. LUANVANYHOC.COM TẢI LUẬN VĂN,LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y
HỌC, TÌM TÀI LIỆU THEO YÊU CẦU LH 0915.558.890
KHUYẾN CÁO
………………………………………………………………………………. 134
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 2: GIẤY CHẤP THUẬN HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC
PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN NẰM VIỆ
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
LIÊN QUAN
1. Các tác giả (2015), ―Đánh giá di căn hạch trong phẫu thuật triệt để ung thƣ quanh
bóng Vater‖, Tạp chí Y học Thành Phố Hồ Chí Minh, Tập 19, Số 1, tr.218-225.
2. Các tác giả (2018), ―Vai trò của X quang cắt lớp điện toán trong dự đoán khả năng
phẫu thuật triệt để ung thƣ quanh bóng Vater‖, Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh,
Phụ bản tập 22, Số 5, tr.416-422