KHUYẾN CÁO CẬP NHẬT 2017- 2019 VNAH- ESC- ACC CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU NMCTC ST CHÊNH LÊN PGS TS Hồ Thượng Dũng, FACC, FSCAI-PCT Hội Tim mạch can thiệp Việt Nam-PGĐ BV Thống Nhất, TP HCM

1. KHUYẾN CÁO CẬP NHẬT 2017- 2019
VNAH- ESC- ACC
CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU
NMCTC ST CHÊNH LÊN
Có gì mới?
PGS TS Hồ Thượng Dũng, FACC, FSCAI
PCT Hội Tim mạch can thiệp Việt Nam
PGĐ BV Thống Nhất, TP HCM

2. Chẩn đoán ban đầu
Khuyến cáo của VNHA- ESC 2017-2019
CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ NMCTC STCL

3. Tiếp cận và chiến lược tái tưới máu
Tham khảo
mô hình của
khuyến cáo
ESC 2017
Khuyến cáo của VNHA- ESC 2017-2019
CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ NMCTC STCL

4. Định nghĩa các thuật ngữ liên quan đến tái tưới máu
Khuyến cáo của VNHA- ESC 2017-2019
CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ NMCTC STCL
FMC

5. Định nghĩa các thuật ngữ liên quan đến tái tưới máu
Khuyến cáo của VNHA- ESC 2017-2019
CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ NMCTC STCL

6. Chăm sóc trước khi vào viện
Khuyến cáo của VNHA- ESC 2017-2019
CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ NMCTC STCL

7. Chăm sóc trước khi vào viện
Khuyến cáo của VNHA- ESC 2017-2019
CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ NMCTC STCL

8. Khuyến cáo của VNHA- ESC 2017-2019
CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ NMCTC STCL
Lựa chọn chiến lược tái tưới máu
Tham khảo
mô hình của
khuyến cáo
ESC 2017

9. Khuyến cáo của VNHA- ESC 2017-2019
CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ NMCTC STCL
Chiến lược tái tưới máu ĐMV thủ phạm từ khi khởi phát triệu
chứng

10. Khuyến cáo của VNHA- ESC 2017-2019
CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ NMCTC STCL
Điều trị tái tưới máu

11. Ngừng tim
Khuyến cáo của VNHA- ESC 2017-2019
CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ NMCTC STCL

12. Ngừng tim
Khuyến cáo của VNHA- ESC 2017-2019
CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ NMCTC STCL

13. Chiến lược tái tưới máu ĐMV thủ phạm từ khi khởi phát triệu
chứng
Khuyến cáo của VNHA- ESC 2017-2019
CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ NMCTC STCL

14. Khuyến cáo của VNHA- ESC 2017-2019
CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ NMCTC STCL
Điều trị tái tưới máu đến muộn

15. Khuyến cáo can thiệp ở BN điều trị Tiêu sợi huyết
Khuyến cáo của VNHA- ESC 2017-2019
CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ NMCTC STCL

16. Khuyến cáo của Hội Tim mạch VN 2018- ESC 2017
CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ NMCTC STCL
“Đừng quên”chiến lược can thiệp ĐMV
ở BN NMCT STCL đã được TSH thành công

17. Khuyến cáo chiến lược- kỹ thuật điều trị tái tưới máu
Khuyến cáo của VNHA- ESC 2017-2019
CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ NMCTC STCL

18. Khuyến cáo chiến lược- kỹ thuật điều trị tái tưới máu
Khuyến cáo của VNHA- ESC 2017-2019
CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ NMCTC STCL

19. Complete Revascularization
in STEMI
Non Culprit lesions in STEMI
How to treat? Why?
PGSTSHồThượngDũng,TPHCM

20. 1. Wald et al. N Engl J Med 2013;369:1115-23.
2. Gershlick et al. J Am Coll Cardiol 2015;65:963-72.
3. Engstrom et al. Lancet 2015;386:665-71.
4. Smits et al. N Engl J Med 2017;376:1234-44.
5. Bainey et al. Can J Cardiol 2016;32:1542-51.
Prior Trials of PCI versus Med Rx in Patients
with STEMI and Multivessel Disease
Trial
Same-sitting or
Staged
Sample Size
Di Mario 2004 Index 69
Politi 2009 Index or staged 149
Ghani 2012 Staged (FFR guided) 119
PRAMI 20131 Index 465
Cvlprit 20142 Index or staged 296
DANAMI-3 20153 Staged 627
PRAGUE 13 Staged 214
Explore Staged (CTO) 300
COMPARE-ACUTE4 Mainly index 885

21. 1. Wald et al. N Engl J Med 2013;369:1115-23.
2. Gershlick et al. J Am Coll Cardiol 2015;65:963-72.
3. Engstrom et al. Lancet 2015;386:665-71.
4. Smits et al. N Engl J Med 2017;376:1234-44.
5. Bainey et al. Can J Cardiol 2016;32:1542-51.
Bainey K et al. Can J Cariol. 2016
Data on Death/MI in
smaller RCTs are
encouraging, but fragile
RCT Sequential Meta-Analysis: Death or MI

22. COMPLETE
Trial Design Exclusion Criteria: Intent to revascularize NCL,
planned surgical revascularization, prior CABG
*Everolimus-eluting stents
strongly recommended
STEMI WITH MULTIVESSEL CAD AND SUCCESSFUL PCI TO THE CULPRIT LESION
MVD defined as at least one additional non-culprit lesion ≥ 2.5 mm diameter
and ≥70% stenosis or 50-69% with FFR ≤0.80
RANDOMIZATION
Stratified for intended timing of NCL PCI:
During initial hospitalization or after discharge (max 45 d)
CO-PRIMARY OUTCOMES: 1. Composite of CV death or new MI
2. Composite of CV death, new MI or IDR
KEY SECONDARY OUTCOME: CV death, new MI, IDR, unstable angina, NYHA class IV heart failure
MEDIAN FOLLOW-UP: 3 YEARS
COMPLETE REVASCULARIZATION
Routine staged PCI* of all suitable non-culprit lesions
with the goal of complete revascularization
N=2016
CULPRIT-LESION-ONLY REVASCULARIZATION
No further revascularization of non-culprit lesions,
guideline-directed medical therapy alone
N=2025
Guideline-Directed Medical Therapy
ASA, P2Y12 inhibitor (Ticagrelor strongly recommended), Statin, BB, ACE/ARB + Risk Factor Modification
Actual Time to study NCL PCI in Complete Group (median)
During initial hospitalization: 1 day (IQR 1-3)
After hospital discharge: 23 days (IQR 12.5-33.5)
Mehta SR et al. Am Heart J 2019; 215:157-166.

23. Multivessel Disease- STEMI
• Bystander disease is
common in STEMI
presentations
• Culprit only strategies are
associated with high risk of
MACE
• Staged procedure?
Mehta SR et al. NEJM 2019

24. All-Cause Mortality
344 237 226 211 203 198 193
341 229 197 179 170 166 165
Culprit lesion only PCI
Immediate multivessel PCI
Number at risk:
Immediate multivessel PCI
51.5%
344 237 226 211 203 198 193
341 229 197 179 170 166 165
Culprit lesion only PCI
Immediate multivessel PCI
Number at risk:
Culprit lesion only PCI
Immediate multivessel PCI
Relative risk 0.84; 95% confidence interval 0.72-0.98; P=0.03
51.5%
43.3%

25. In patients with STEMI and multi-vessel coronary artery disease:
▪ Compared with culprit-lesion-only PCI, routine non-culprit lesion PCI with the goal of
complete revascularization:
▪ Reduced CV death or new MI by 26% (P=0.004), NNT = 37
▪ Reduced CV death, new MI or IDR by 49% (P<0.001), NNT = 13
▪ The benefit of complete revascularization was similar in those undergoing non-
culprit lesion PCI during the index hospitalization (median 1 day) and several weeks
after hospital discharge (median 3 weeks)
▪ There were no significant differences in bleeding, stent thrombosis, AKI or stroke
Conclusions
Mehta SR. et al. N Engl J Med 2019

26. Stable patients: most FFR data
Fearon WF, JACC. 2016 Sep 13;68(11):1192-4. (Table 1 with my highlights)

27. ACS culprits: avoid FFR!
Fearon WF, JACC. 2016 Sep 13;68(11):1192-4. (Table 1)

28. When can we use FFR?
Fearon WF, JACC. 2016 Sep 13;68(11):1192-4. (Table 1)

29. Khuyến cáo của Hội Tim mạch VN 2018- ESC 2017
CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ NMCTC STCL
“Điều trị tình trạng sốc tim ở BN NMCTC STCL

30. Repeat Revascularization
2018 ESC/EACTS Guidelines on
myocardial revascularization
PGSTSHồThượngDũng,TPHCM

31. Importance of repeat revascularization
• Repeat revascularisation is a significant event for a
patient because it is frequently due to a change in his
clinical condition , also involves the risks, time and
possibly financial costs of the procedure ; is not benign
because 50% of patients are presenting with an acute
coronary syndrome !

32. PGSTSHồThượngDũng,TPHCM

33. PGSTSHồThượngDũng,TPHCM
CABG
PCI

34. PCI and CABG also Complementary
CABG-post PCI is dominant
CABG PCI
PGS TS Hồ Thượng Dũng, TPHCM
PGSTSHồThượngDũng,TPHCM

35. Case no1: Bui Tu D., 2018
Coronary Angiogram

36. Bui Tu D., 2018
Post-CABG Repeat Revascularization, CA-PCI

37. Bui Tu D., 2018
Post-CABG Repeat Revascularization, CA-PCI

38. Bui Tu D., 2018
Post-CABG Repeat Revascularization, CA-PCI

39. Thank you for your attention!
PGS.TS.HồThượngDũng-BVThốngNhất-TPHCM