BỆNH MẠCH MÁU NHỎ Ở NÃO:CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PGS TS BS Nguyễn Trọng Hưng-Bộ môn Thần kinh – Đại học Y Hà Nội Khoa Thần kinh - Bệnh viện Lão khoa Trung ương hường găp liên quan đến tuổi, nguyên nhân chính gây nhồi máu não ổ khuyết, tổn thương chất trắng (leukoaraiosis) và suy giảm nhận thức do mạch [1,2]  Bệnh MMN ở não : Chỉ các bệnh lý xuất phát từ các mạch máu nhỏ ở não (mạch máu nhỏ, mao mạch và tĩnh mạch) Thường thuật ngữ “bệnh mạch máu nhỏ” thường để chỉ bệnh lý của động mạch (ví dụ : Bệnh động mạch nhỏ)

1. BỆNH MẠCH MÁU NHỎ Ở NÃO:
CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
PGS TS BS Nguyễn Trọng Hưng
Bộ môn Thần kinh – Đại học Y Hà Nội
Khoa Thần kinh - Bệnh viện Lão khoa Trung ương

2. Lancet 2014; 383:245–55
Gánh nặng đột quỵ theo vùng liên quan tỷ lệ mắc:
Châu Phi cận Sahara (trung, tây, đông, nam phi), Trung Đông,
Đông Nam Á, Trung và Nam Mỹ

3. Định nghĩa bệnh MMN
 Thường găp liên quan đến tuổi, nguyên nhân chính
gây nhồi máu não ổ khuyết, tổn thương chất trắng
(leukoaraiosis) và suy giảm nhận thức do mạch [1,2]
 Bệnh MMN ở não : Chỉ các bệnh lý xuất phát từ các
mạch máu nhỏ ở não (mạch máu nhỏ, mao mạch và
tĩnh mạch)
Thường thuật ngữ “bệnh mạch máu nhỏ” thường để chỉ bệnh
lý của động mạch (ví dụ : Bệnh động mạch nhỏ)
1.Hachinski V et al. Stroke 2006;37:2220 –2241
2. Pantoni L. Lancet Neurol 2010;9:689 –701

4. Nhồi máu não ổ khuyết thường gặp ở châu Á
Lâm sàng Người Châu Á Người da trắng
Kamal et al. J Neurol Sci 2007; 2(1):14-7

5. Tỷ lệ mắc bệnh 5-95% và 8-28% tùy theo các nghiên
cứu và kỹ thuật chụp CT & MRI (*)
 Ở châu Á: Tỷ lệ mắc: 28.8% - 77.1% (**)
 18.5% các TBMN HongKong
 21.7% các TBMN Đài loan
 42.7% các TBMN ở Pakistan
 Có xu hướng giảm trong vòng 40 năm qua ở Nhật Bản (***)
(*) Vermeer et al. Rotterdam Scan Study. Stroke 2002
(**) Kohara K et al. Stroke 2003;34:1130-5
(**) Kubo et al. Neurology 2006
Dịch tễ học

6. Bệnh MM
nhỏ ở não
Phân loại theo
nguyên nhân

7. Tuổi = “Bệnh MMN liên quan với tuổi”
Tăng huyết áp = “Bệnh MMN tăng huyết áp”
Đái tháo đường = “Bệnh MMN đái tháo đường”
“
…..
Hay gặp nhất, liên quan chặt chẽ với:
Nhóm 1: Xơ vữa tiểu động mạch
(Arteriolosclerosis)
Yếu tố nguy cơ mạch máu = “Bệnh MMN liên quan YTNC”

8. GPB điển hình tổn thương MMN từ giai đoạn xơ hóa tiểu ĐM
(arteriolosclerosis) đến khi hoại tử fibrin (fibrinoid necrosis)
Cơ trơn tiểu ĐM bị thay thế bởi mô liên
kết và xâm nhập viêm ở quanh mạch
Thoái hóa mỡ kính (lipohyalinosis)
thành mạch, xâm nhập ĐTBvà tế bào
viêm
Hoại tử fibrin (fibrinoid necrosis) phá
hủy thành mạch xâm nhập viêm, mất
nội mạc mạch máu
Tổn thương nặng tiểu ĐM kèm tắc và tái
thông mạch máu

9. - Yếu tố viêm
- Yếu tố nguy cơ
- Yếu tố gen
 Nhồi máu não
 Xuất huyết não

10. Chất đánh dấu sinh học ở châu Á
• Liên quan giữa tăng homocysteinemia và mức độ thoái hóa
chất trắng (WMC) được thấy ở bệnh nhân Trung quốc(*)
• Chất đánh dấu sinh học của viêm với thoái hóa chất trắng(**)
– High sensitive C-reactive protein (Hs CRP)
– Lipoprotein-associated phospholipase A2 (Lp-PLA2)
– Myeloperoxidase (MPO)
• Chất đánh dấu sinh học tế bào nội mạch mạch máu
– Intercellular adhesion molecule-1
– Thrombomodulin (***)
(*) Wong A et al,J Neurol 2006; 253:441-7
(**) Han JH et al,2009; 111:847-51
(***) Giwa et al. Neurology 2012;78;167-174

11. From Gormley (2007), with permission
Gen và bệnh MMN nhỏ: liên quan bất thường
gen angiotensin converting enzyme (ACE)

12. Bệnh mạch máu não nhỏ
triệu chứng
• Xuất ph¸t tõ :
– Hội chứng æ khuyết
– hoÆc Tổn thương chÊt tr¾ng
• Gồm :
– Biểu hiện cấp tính (TIA hoặc Hội chứng ổ khuyết… )
– Bán cấp (rối loạn nhận thức, tư thế, vận động)
• Bệnh MMN nhỏ nhóm 1 (xơ vữa tiểu động mạch): có thể
kèm với tổn thương các mạch khác (đặc biệt mạch võng
mạc và mạch thận)
cÊu tróc dưíi vá

13. Bệnh mạch máu não nhỏ
Vị trí tổn thương
Nhồi máu ổ khuyết
Nhân xám TW
Bao trong
Đồi thị
Cầu não
TT chất trắng
Quanh não thất
Dưới vỏ
Cầu não

14. Diễn biến
của TT
NMN nhỏ
ở sâu
FLAIR FLAIRDIFUSION
CẤP TÍNH 1 NĂM SAU
TT tăng
tín hiệu
chất
trắng
TT NMN
ổ khuyết
nhỏ
Biến mất,
giống như
chất trắng

15. (A) Vi xuất huyết ở vỏ não trong bệnh mạch máu dạng bột trên MRI
(B) Xuất huyết não cấp trên CT scan

16. • Vi chảy máu đồi thị,
nhân xám TW, vỏ não
• Tổn thương mạch
máu dạng bột ở vỏ
não (C)
• Tổn thương xơ vữa
tiểu động mạch (E)

17. • MR FLAIR image:
Tổn thương chất
trắng dưới vỏ phối
hợp NMN ổ khuyết

18. (a) thùy thái
dương
(b) thùy đảo

19. Liên quan bệnh MMN nhỏ và
tỷ lệ xuất hiện đột quỵ và tử vong
• Debette : Tăng tỷ lệ mắc mới đột quỵ não và tăng nguy cơ
tử vong khi có mắc bệnh MMN nhỏ kèm theo (1)
• Palumo: Tăng 10% nguy cơ CMN ở bệnh nhân điều trị tiêu
sợi huyết có mắc bệnh MMN nhỏ kèm theo (2)
• Lee : Sau đột quỵ chảy máu não, tỷ lệ tử vong tăng ở nhóm
mắc bệnh MMN nhỏ (3)
(1) Debette S, BMJ 2010; 341:c3666.
(2)Palumbo V. Neurology 2007; 68:1020-4.
(3) Lee SH. Neurology 2010; 74:1502-10.

20. Bệnh MMN nhỏ và
suy giảm chức năng nhận thức
• Bệnh có vai trò quan trọng trong suy giảm nhận thức
• Nghiên cứu ở Trung quốc:
- Sự nặng của tổn thương chất trắng tương ứng với rối
loạn chức năng thực hiện nhiệm vụ (1)
- Teo vỏ não, thùy thái dương, thùy trán sẽ dự báo suy
giảm nhận thức và mức độ nặng của bệnh (2)
(1) Wen. Stroke 2004; 35:1826-30.
(2) Mok V, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2011; 82:52-7.

21. Bệnh MMN nhỏ và
rối loạn tư thế và ngã
• Nghiên cứu Tasmania : Nguy cơ ngã tăng gấp đôi trong
bệnh MMN nhỏ (RR = 2.32, 95% CI :1.28–4.14) (1)
• Các nghiên cứu khác thấy mất hệ thống điều chỉnh tư thế
và chỉnh thế gây rối loạn tư thế và ngã (2,3)
(1)Whitman et al . Neurology 2001; 57:990-4.
(2) Iseki K, Neuroimage 2010; 49:1659-66.
(3) Srikanth V. Ann Neurol 2010; 67:265-9.

22. Bệnh MMN nhỏ và trầm cảm
• Nghiên cứu ở Trung quốc:
– Bệnh MMN nhỏ làm tăng nguy cơ trầm cảm sau TBMN (1)
– Teo thùy mặt dưới thùy trán trái làm tăng nguy cơ xuất
hiện triệu chứng trầm cảm (2)
• Giả thiết do rối loạn đường vòng thùy trán thể vân
(frontostriatal circuits) (3)
(1) Tang WK Neurosurg Psychiatry 2010; 81:1312-5.
(2) Fu JH. Int J Geriatr Psychiatry 2010; 25:1039-43.
(3) Herrmann, J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008; 79:619-24.

23. (C) TT chất trắng : tăng tín hiệu trên MRI (FLAIR image)
(D) Nhồi máu ổ khuyết ở vùng đồi thị phải trên T1-weighted MRI

24. ĐIỀU TRỊ ?
• Kiểm soát và điều trị tốt các YTNC
• Thuốc

25. Kiểm soát và điều trị YTNC
Tăng HA, đái thái đường, tăng lipit máu,
béo phì, hút thuốc lá, rượu…
2008
2004

26. Điều trị Tăng huyết áp
• Nghiên cứu PROGRESS dựa trên MRI (1):
– Mức độ tổn thương chất trắng giảm rõ ở nhóm được điều
trị so với nhóm chứng, rõ hơn đối với nhóm tổn thương
chất trắng nặng
• Tuy là YTNC của tổn thương chất trắng nhưng HA
thấp lại có hại đối với bệnh (2)
• Cần thiết nghiên cứu hệ thống về ảnh hưởng của
kiểm soát hạ HA đối với tiến triển của bệnh
(1) Dufouil C. Circulation 2005; 112:1644-50.
(2) Pantoni L, Garcia JH. Stroke 1995; 26:1293-301.

27. Điều trị bằng Statine
• ROCAS (HongKong): Simvastatin 20mg về tiến triển TT
chất trắng trong hẹp ĐM não giữa không triệu chứng,
(106 bệnh nhân và 102 nhóm chứng) trong 2 tháng(1):
– Không thấy khác nhau giữa hai nhóm
– Trong tổn thương WMC nặng: Giảm rõ (1.9 cm3)
so với nhóm chứng (3.0 cm3; p= 0.047)
• Nhưng nghiên cứu khác lại thấy hạ cholesterol không làm
giảm rõ rệt TT chất trắng nặng trong NMN cấp (2)
(1) Mok VC. J Neurol 2009; 256:750-7.
(2) Jimenez-Conde J et al. Stroke 2010; 41:437-42.

28. Liều 80mg Atovastatine
- Giảm rõ tỷ lệ đột quỵ nhồi máu não, TIA và các biến cố tim mạch
- Tăng nguy cơ chảy máu não đặc biệt khi có tiền sử XHN

29. Flint A.C. et al. JAMA Neurol. 2014

30. Điều trị chống đông
• Nghiên cứu SPIRIT: TT chất trắng là yếu tố dự
báo đối với chảy máu não (OR = 2.7, 95% CI 1.4–
5.3), ở tuổi >65, đối với điều trị chống đông(1)
• Nghiên cứu gộp từ nhiều kết quả khác thấy tôn
thương chất trắng là yếu tố nguy cơ không phụ
thuộc đối với chảy máu não khi điều trị warfarin
(OR= 8.4 95% CI 1.4 –51.5) (2)
(1) Gorter et al. Neurology 1999; 53: 1319–27.
(2) Smith EE. Neurology 2002; 59: 193–97.

31. • Bệnh MMN nhỏ phối hợp với hẹp động mạch cảnh có
hoặc không triệu chứng đã được ghi nhận (1,2)
(1) Chutinet et al. AJNR Am J Neuroradiol. 2012
(2) Lee SJ. BMC Neurol 2008; 8:31
AJNR Am J Neuroradiol
2012

32. Brisset .Neurology 2013;80:662–669

33. Phẫu thuật động mạch cảnh và
các mạch lớn khác
• Nghiên cứu (NASCET): Tổn thương chất trắng
làm tăng nguy đột quỵ và tử vong trong vòng 30
ngày sau phẫu thuật so với các bệnh nhân không
bị tổn thươg chất trắng (1)
• TT chất trắng não làm giảm hiệu quả điều trị
(1) Streifl er JY et al. Stroke 2002; 33: 1651–55.

34. CÁC THUỐC CHỐNG KẾT TẬP TIỂU CẦU

35. ASA Guidelines 2011
Secondary Prevention

36. 4.1.1 Đối với dự phòng tái phát TBMN hoặc
TIA không do nguyên nhân từ tim: khuyến
cáo nên dùng aspirin, clopidogrel ,
aspirin+dipyrdamole chậm, hoặc cilostazol hơn
là không điều trị (Bậc 1, mức độ A), Thuốc
chống đông uống (Bậc 1, mức độ B) hoặc phối
hợp aspirin với clopidogrel (Bậc 1, mức độ B)
hoặc trifusal (Bậc 2, mức độ B)
4.1.2 Trong chỉ định chống kết tập tiểu cầu,
gợi ý dùng clopidogrel hoặc dipyrdamole
chậm+ aspirin hơn là aspirin (Bậc 2, mức
độ B) hoặc cilostazol (Bậc 2, mức độ C)

37. Dự phòng TBMN do bệnh MMN nhỏ
bằng thuốc chống kết tập tiểu cầu
• Các nghiên cứu lớn
- Accidents Ischemiques Cerebraux liés à l’Atherosclerose (AICLA) (1)
- Canadian American Ticlopidine Study (CATS) trial (2)
- The Chinese Acute Stroke Trial (CAST) (3)
 hiệu quả không khác nhau khi dùng đơn lẻ, hay phối hợp
• Nghiên cứu CSPS trên 700 bệnh nhân NMN ổ khuyết bằng
cilostazol 100mg/ngày (4)
 Giảm 43.4% (Cl 3.0–67.0; p=0.04) nguy cơ tương đối
NMN ổ khuyết so với nhóm chứng
(1) Bousser MG et al. Stroke 1983; 14: 5–14.
(2) Gent M et al. Lancet 1989; 1: 1215–20.
(3) CAST . Lancet 1997; 349: 1641–49.
(4) Gotoh F et al. J Stroke Cerebrovasc Dis 2000; 9: 147–57.

41. KẾT LUẬN
• Bệnh MMN thường gặp ở người châu Á
• Tổn thương xơ vữa tiểu ĐM (arteriolosclerosis) hay gặp nhất
• Thể lâm sàng gặp nhồi máu não ổ khuyết, TT chất trắng não
hoặc phối hợp cả hai, với biểu hiện hoặc cấp tính (TIA, NMN,
XHN) hoặc bán cấp (suy giảm nhận thức , SSTT, RL tư thế…)
• Hiệu quả điều trị và tiên lượng thường kém hơn khi có bệnh
MMN kèm theo
• Điều trị dự phòng các YTNC tim mạch (THA, ĐTĐ…) kèm kháng
kết tập tiểu cầu rất quan trọng: Bên cạnh aspirin & clopidogrel
thì cilostazol có thể được chỉ định thay thế aspirin do ít tác dụng
phụ và ít các biến cố tim mạch hơn aspirin ở người châu Á

42. Cám ơn sự chú ý của
Quí vị