Thuyên tắc phổi

C P NH T CH N ĐOÁN VẨ ĐI U TR
T C Đ NG M CH PH I C P
TS.BS. HoƠng Bùi H i
Khoa C p c u - H i s c tích cực
B nh vi n ĐHY HƠ N i
B môn H i s c c p c u - ĐHY HƠ N i
H I H I S C C P C U VẨ CH NG Đ C VI T NAM
Đ I H I VẨ H I TH O KHOA H C
Hà Nội, Ngày 14-15/4/2016

Severity
Embolism size Cardiopulmonary Status
100
70
30
10
0
Mortality
Sudden Death
Cardiac Arrest
Shock
Outcome in Pulmonary Embolism
Risk Stratification
Hemodynamically
Stable & RV Normal

VỊ SAO TĐMP C P GỂY T VONG ?

Phác đồ chẩn đoán tắc động mạch phổi cấp không sốc
5
Nghi ngờ TĐMP
Wells > 4 đ
Geneva > 6đ
Wells ≤ 4 đ
Geneva ≤ 6đ
Tri u ch ng lơm sƠng + Y u t nguy c
Đánh giá dựa vƠo thang
điểm Wells vƠ Geneva
D Dimer 500ng/ml MsCT
Âm tính D ng tính Bình th ờng D ng tính
Lo i trừ TĐMP Lo i trừ TĐMP TĐMP

Vai trò c a SỂ tim trong TĐMP có RLHĐ (ESC 2014)
6
Nghi ngờ TĐMP có sock ho c t t HA
CLVT ĐMP ngay n u có thể
Không Có
Siêu âm tim
Quá t i Th t ph i
CLVT ĐMP
n u có thể
CLVT
ĐMP
(-)(+)
Tìm NN khác Điều tr TTM Tìm NN khác
(-) (+)
Không thể làm thêm
các CLS khác, ho c
BN không n đ nh

Severity
Embolism size Cardiopulmonary Status
100
70
30
10
0
Mortality
Sudden Death
Cardiac Arrest
Shock
Outcome in Pulmonary Embolism
Risk Stratification
Hemodynamically
Stable & RV Normal
Infliction Point

ĐÁNH GIÁ PHỂN LO I B NH NHỂN
ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary. European Heart
Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu283- 2014

Dấu hiệu PESI kinh điển
(PESI)
PESI rút gọn
(sPESI)
Tuổi > 80 Tuổi (năm) 1 (nếu > 80)
Giới nam +10 -
Ung thư +30 1
Suy tim mạn +10 1
Bệnh phổi mạn tính +10
Mạch ≥ 110 lần/phút +20 1
Huyết áp tối đa < 100 mmHg +30 1
Nhịp thở ≥ 30 lần/phút +20 -
Nhiệt độ < 36oC +20 -
Rối loạn ý thức +60 -
Bão hoà oxy < 90% +20 1
THANG ĐI M TIÊN L NG M C Đ N NG PESI/sPESI
CH N ĐOÁN M C Đ N NG

Phân loại nguy cơ tử vong PESI kinh điển
(PESI)
PESI rút gọn
(sPESI)
Theo 5 mức
 Độ I: ≤ 65 điểm
 Độ II: 66-85 điểm
 Độ III: 86-105 điểm
 Độ IV: 106-125 điểm
 Độ V: > 125 điểm
• Nguy cơ tử vong thấp:
0 điểm
• Nguy cơ tử vong cao:
≥ 1 điểm
Theo 2 mức
 Nguy cơ tử vong thấp: ≤
85 điểm
 Nguy cơ tử vong cao: ≥
86 điểm
THANG ĐI M TIÊN L NG M C Đ N NG PESI/sPESI

- TÁI T I MÁU
- THU C CH NG ĐỌNG M I Đ NG U NG

SƠ Đ ĐI U TR T C ĐMP C P

THU C CH NG ĐỌNG

THU C CH NG ĐỌNG
Đ NG U NG M I
Thuốc chống đông ếh hệ mới:
•Nhóm c ch y u t Xa (rivaroxaban, apixaban,
edoxaban).
• c ch trực ti p thrombin (dabigatran)
-> khuyến cáo sử dụng điều trị cho bệnh nhân tắc
ĐMP cấp có huyết động ổn định, thay cho điều trị kinh
điển bằng heparin TLPT thấp và kháng vitamin K (IB).

TÁI T I MÁU PH I
- M t thu t ngữ m i xu t hi n

Huy t đ ng không n đ nh (t t HA, s c)

Huy t đ ng n đ nh

Các thu c tiêu s i huy t
Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism (2008)
streptokinase Phác đ : n p 250 000UI trong 30 phút, sau đó 100 000 UI/gi
trong 12- 24 gi
ho c phác đ nhanh: 1,5 tri u UI trong 2 gi
urokinase Phác đ : n p 4400 UI/kg trong 10 phút, sau duy trì 4400
UI/kg/gi trong 12- 24 gi
ho c phác đ nhanh: 3 tri u UI trong 2 gi
rtPA
(vd: Alteplase)
Phác đồ: 100mg ếruyền TM ếrong 2 giờ
hoặc phác đồ nhanh liều ếhấp: 0,6mg/kg ếrong 15 phúế (ếối đa
50mg)

FDA CỌNG NH N
Truyền liên t c:
●tPA – 100 mg trong vòng 2 giờ.
●Streptokinase ậ 250,000 đ n v truyền trong
30 phút, sau đó 100,000 ui/h trong 24 h.
●Urokinase ậ 4400 ui/kg truyền trong 10 phút,
sau đó 4400 ui/kg trong 12 h.

Đ I FDA
- N/C mù đôi có đ i ch ng, 58 TĐMP ph i c p: tPA (0.6 mg/kg trong 2
phút) + heparin vs placebo + heparin.
- tPA d tan huy t kh i h n (>50% huy t kh i đ c tan d h n) và
tăng tái t i máu trong vòng 24h, tuy là không còn sự khác bi t sau
7 ngày
- Không có ch y máu l n.
Levine M, Hirsh J, Weitz J, et al. A randomized trial of a single bolus dosage regimen of recombinant
tissue plasminogen activator in patients with acute pulmonary embolism. Chest 1990; 98:1473.
Goldhaber SZ, Agnelli G, Levine MN. Reduced dose bolus alteplase vs conven- tional alteplase infusion for
pulmonary embolism thrombolysis. An international multicenter randomized trial. The Bolus Alteplase Pulmonary
Embolism Group. Chest 1994;106:718 ậ 724.

rtPA 2h, 100mg vs 0.6mg/kg truy n 15’
rtPA 2h, 100mg xu hướng:
- Ly gi i huy t kh i nhanh h n
- T l ch y máu l n h n
Sors H, Pacouret G, Azarian R, Meyer G, Charbonnier B, Simonneau G. Hemo- dynamic effects of bolus vs 2-h infusion
of alteplase in acute massive pulmonary embolism. A randomized controlled multicenter trial. Chest 1994;106:712 ậ 717.
Goldhaber SZ, Agnelli G, Levine MN. Reduced dose bolus alteplase vs conven- tional alteplase infusion for pulmonary
embolism thrombolysis. An international multicenter randomized trial. The Bolus Alteplase Pulmonary Embolism Group.
Chest 1994;106:718 ậ 724.

Th i gian có ph i là “VÀNG”?
- 36h đ u: 90% c i thi n t t trên lâm sàng, siêu âm sau tiêu s i
huy t.
- Thời điểm tiêu s i huy t, 48h đ u từ lúc biểu hi n tri u
ch ng: hi u qu t t nh t.
Tiêu sợi huyết còn hữu ích sau khi biểu hiện triệu chứng đầu
tiên 6 – 14 ngày.

Tình hình dùng tiêu s i huy t liều th p (0.6 mg/kg alteplase) cho
b nh nhơn T c đ ng m ch ph i c p ở Vi t Nam (38 ca)
- BV ĐHY Hà N i: 19 ca
- BV B ch Mai: 06
- BV tim Hà N i: 02
- St Paul: 01
- BV Ninh Bình: 02
- BV Đà N ng: 01
- BV Quận Thủ Đức (HCM): 07
“AN TOẨN & C U S NG”

SƠ K T NGHIÊN C U
NG D NG ALTEPLASE LI U TH P
Đ NG TƾNH M CH TRONG ĐI U TR
TÁI T I MÁU PH I
HoƠng Bùi H i, Đ Giang Phúc
Khoa C p c u & HSTC
B nh vi n Đ i học Y HƠ N i

M C TIÊU
Đánh giá:
-Tác d ng c i thi n huy t đ ng, hô h p, thay đ i m c đ
t c đ ng m ch ph i, áp lực đ ng m ch ph i.
-Đ an toàn c a điều tr alteplase liều th p 0,6 mg/kg
đ ờng tĩnh m ch ở b nh nhân TĐMP c p.

Đ I T NG VẨ PH NG PHÁP NGHIÊN C U
1. Tiêu chu n ch n BN
T t c các BN đ c ch n đoán TĐMP c p có ch
đ nh dùng thu c tiêu s i huy t.
2. Tiêu chu n lo i tr
•BN không đ ng ý tham gia nghiên c u
•BN có ch ng ch đ nh c a dùng thu c TSH

Đ I T NG VẨ PH NG PHÁP NGHIÊN C U
 Ph ng pháp nghiên c u: nghiên c u ti n c u đa trung
tâm, theo dõi dọc, tự đ i ch ng tr c ậ sau can thi p.
 Đ a điểm nghiên c u: BV Đ i học Y Hà N i, BV B ch Mai,
BV Tim Hà N i, BV t nh Ninh Bình, BV Saint-Paul.
 Thời gian nghiên c u: T6/2010 ậ T4/2016

QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU
BNàđượcàchẩ àđo à
TĐMPàcấp
Sốcàhoặcàtụtà pàk oàd i
Có
Không
Xe à tàCCĐàcủaàTSHKhông
Xem xét các ch đ nh khác:
- Điểm đ n ng CLVT ≥ 50%
- R i lo n ch c năng th t ph i
- Có huy t kh i bu ng tim P
- Tăng Trop T, proBNP
Có
Dù gàTSHàvớiàliềuà
0. à g/kgàc à ặ gà
trong 15 phút
(không bolus)
Tiếpàtụcàph càđồàchố gàđô g.àĐ hàgi àl às gà hu ếtàđộ g,àchả à u àsauàTSH.
CLVTàđộ gà ạchàphổi,àsi uà àti àsauà à– 10 ngày, 1 tháng, 3 tháng.
Có
Không

K T QU
- Có 28/102 (27%) b nh nhân TĐMP đ c dùng thu c
TSH
- T l nữ: 18/28 (64.3 %)
- Tu i trung bình 61.1 ± 21 (22-95).
- Thời gian nằm vi n trung bình: 11.1 ± 6 ngày (4-26)

Y u t nguy c
• 9/28 BN sau m trong vòng 8 ngƠy (min 3 ngƠy)
Trong đó: 3 BN m CTCH
5 BN m đ ờng tiêu hóa ( 1 BN m c t túi
m t n i soi, 2 BN sau m u đ i trƠng, 1 BN sau
m u x TC, 1 BN m t c ru t).
1 BN sau m UPĐ TLT
• Có 1 BN đang có thai.
• 1 BN sau can thi p tri t đ t ngo i tơm thu trên th t.

K T QU
Ch đ nh tái t i máu ph i bằng thu c S BN
TĐMP có s c 20/28
TĐMP không có s c nh ng có RLCN th t ph i 8/28
TĐMP có huy t kh i bu ng tim ph i 2/28

K T QU
Về lâm sàng:
•BN đ khó thở, m ch gi m, HA tăng,
•15/20 BN c t đ c v n m ch trong vòng 3 ngày.
•Có 7/20 BN có đau ngực sau tiêu s i huy t (h i
ch ng tái t i máu).

K T QU
Các tiêu chí Tr c can thi p
Sau can
thi p (1 tu n)
p
Điểm SI (CLVT) 55.9 ± 13.1 32.5 ± 14.3
p < 0.05
Đ ờng kính th t P
(mm)
26.8 ± 5.3 24.0 ± 5.4
Áp lực ĐMP
(mmHg)
52.8 ± 12.9 38.8 ± 8.5

BI N C CH Y MÁU
- Không có b nh nhân nào b bi n c ch y máu l n (ch y
máu não, ch y máu v t m ).
- 2 b nh nhân xu t huy t tiêu hóa nhẹ, tự c m (7.1%).
- 3 b nh nhân ch y máu đ ờng ti t ni u, h t sau rửa BQ
liên t c 1 ậ 2 ngày (10.7%).
- Không có b nh nhân nào ph i truyền máu do nguyên nhân
ch y máu.
- Có 2 BN ph i truyền máu nh ng do nguyên nhân s c
nhi m trùng n ng ph i lọc máu, suy ki t, thi u máu sau khi
phẫu thu t c n truyền máu để h tr .

T L S NG
• Có 27/28 BN ra vi n an toàn.
• Có 1 BN tử vong sau TSH 1 ngày do b nh lí ph c t p:
Nam, 74 tu i: TĐMP c p/ HK nhĩ ph i/ HK tiểu nhĩ trái/ TD K ph i
Nguyên nhân tử vong: RL nh p/ Nh i máu c tim/ TĐMP c p/ TD K ph i

CA LÂM SÀNG 1
• Nguy n Th H, nữ, 48 tu i
• Ngày vào vi n: 18/12/2015
• Tiền sử: Không
• Sau m u x ậ c t tử cung bán ph n ngày
th 5, không dùng ch ng đông dự phòng.
Khó thở đ t ng t, nhanh chóng ngừng tu n
hoàn. Sau 10 phút c p c u tu n hoàn đ c
tái l p, đ t n i khí qu n, dùng thu c
adrenalin  B nh vi n B ch Mai.

Lúc vào vi n
- An th n-thở máy, 2 v n m ch + (adrenalin +
noradrenalin)
- Toan máu (pH 7,1)
- Vô ni u, suy th n (ure 22; cre 414)
- TroT 0,316; proBNP > 4138; Procalcitonin > 100
Geneva, Wells: Kh năng TĐMP cao
 Enoxaparin 0,4 mg x 2 TDD /ngày
Lọc máu (CVVH)

T C Đ NG M CH PH I C P
C T L P VI TệNH Đ NG M CH PH I: TĐMP C P

T i BV ĐHY Hà N i: TIÊU SỢI HUY T?
Ch đ nh vì sao?
 S C
 R i lo n ch c năng th t ph i:
proBNP > 4138; Troponin T 0,369
SÂ tim: ALĐMP 45 mmHg; RV 29; McConnel +
 Huy t kh i lan r ng trên CLVT (SI 60%)

Ch ng ch đ nh v i tiêu s i huy t ?
•Sau m : ngƠy10
•Catheter TM đùi, c nh trong
•RL đông máu (PT 42%; APTT
b/c 2.26, PLT: 95 G/l).

Tiêu s i huy t tƿnh m ch toàn thân?
T iàtướià uà
 Cứuàhu ếtà
độ gà
Ngu àcơàchả à
máu

Xử trí
 h i s c tích cực
Heparine TM, duy trì APTT b/c:1,5 ậ 2,3
 Platelet + plasma t i
 rt-PA (0,6 mg/kg) truyền trong 15 phút

Di n bi n
Sau tiêu s i huy t 2 giờ:
• HA c i thi n: gi m nh p tim,
c t adrenali.
• Không ch y máu.
• Tăng thể tích n c tiểu.
• Ra vi n sau 11 ngƠy, dùng
rivaroxaban (Xarelto).

Tái khám
18 ngƠy sau tiêu s i
huy t:
H t huy t kh i trên
MsCT đ ng m ch ph i
Siêu ơm tim: ALĐMP
36 mmHg; RV 24
mmHg

Ca lâm sàng 2 ( April 05th , 2015)
 Nữ, 82 tu i,
 VV vì: Khó thở + S ng chơn
 Di n bi n: sau tai n n giao thông 6 ngƠy -> BV B c
Ninh (máu t trong nưo + Gưy x ng bƠn chơn P +
Gưy các x ng s ờn IV-VII) -> Khó thở -> BV Đ i
học Y HƠ N i: Glasgow: 12, Thở: 40 l/ph, NT: 100
l/ph, HA: 160/90 -> 80/40 mmHg, SpO2: 80%, Chân
trái: S ng, nóng, đau.
 Wells 9, Geneva 12: Kh năng TĐMP cao

ECG (Ca lâm sàng 2)
 S1Q3T3 & T âm V1-V3

Siêu ơm Doppler TM chi d i, Xq ph i

CLVT ĐMP (Ca lâm sàng 2)
 Huy t kh i l n v t vẻo qua thơn chung

CT sọ nưo (Ca lâm sàng 2)
 Máu t n i sọ

L y huy t kh i qua Catheter (Ca lâm sàng 2)

Di n bi n (Ca lâm sàng 2)
 Huy t đ ng n đ nh sau 10 phút can thi p (chi u tia)
 Heparin truyền TM: 750 UI/h (APTT b/c: 1,85).
 Ra vi n sau 10 ngƠy, v i ch ng đông đ ờng u ng m i.

Tóm l i
1. Phơn t ng nguy c tử vong c a TĐMP
2. Tái t i máu:
Nguy cơ tử vong cao: Tái tưới máu thì đầu bằng thuốc tiêu
sợi huyết (alt 0,6mg/kg), lấy huyết khối qua catheter, phẫu
thuật…Nguy cơ tử vong trung bình-cao: tái tưới máu cứu
vãn khi có xu hướng rối loạn huyết động.
3. Dùng ch ng đông đ ờng u ng m i (NOAC)

Xin c m n!
With S.Z. Goldhaber (Havard University)
Thrombosis management: Putting the patient first
Barcelona, 2015

Thuyên tắc phổi

Empfohlen

Empfohlen

Weitere ähnliche Inhalte

Was ist angesagt?

Was ist angesagt? (20)

Ähnlich wie Thuyên tắc phổi

Ähnlich wie Thuyên tắc phổi (20)

Mehr von SỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG

Mehr von SỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG (20)

Kürzlich hochgeladen

Kürzlich hochgeladen (19)

Thuyên tắc phổi