Ts Phạm Minh Tuấn

1. CẬP NHẬT VỀ SỬ TRÍ
SHOCK TIM
TS.BS. Phạm Minh Tuấn
Viện Tim mạch Việt Nam
Trƣờng Đại học Y Hà Nội

2. TÀI LIỆU THAM KHẢO
• Weymann et al. Journal of Cardiothoracic Surgery 2014, 9:60
http://www.cardiothoracicsurgery.org/content/9/1/60
• Neth Heart J (2014) 22:176–181 DOI 10.1007/s12471-013-0509-5
• McLean Critical Care (2016) 20:275 DOI 10.1186/s13054-016-1401-7
• Management of refractory cardiogenic shock
• Alex Reyentovich1, Maya H. Barghash1 and Judith S. Hochman2 . NATURE
REVIEWS | CARDIOLOGY
• Intra-aortic balloon counterpulsation in acute myocardial infarction complicated by
cardiogenic shock (IABP-SHOCK II): final 12 month results of a randomised, open-
label trial www.thelancet.com Published online September 3, 2013
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(13)61783-3
• The optimal hemodynamics management of post-cardiac arrest shock
Tommaso Pellis, MD, Filippo Sanfilippo, MD, PhD, Giuseppe Ristagno, MD, PhD
• Percutaneous Coronary Intervention for Cardiogenic Shock in the SHOCK Trial.
Journal of the American College of Cardiology
© 2003 by the American College of Cardiology Foundation Published by Elsevier Inc.

3. NỘI DUNG
• Khái niệm shock tim
• Nguyên nhân
• Sinh lý bệnh
• Chẩn đoán
• Tiếp cận xử trí
– Xử trí Shock tim bằng thuốc
– PCI trong Shock tim
– Các thiết bị cơ học hỗ trợ
• Kết luận

4. KHÁI NIỆM SHOCK
• Là tình trạng đe doạ tính mạng do HATT thấp (<
90mmHg hoặc >30%) + giảm tưới máu tổ chức (RL
tri giác, thiểu niệu, đầu chi lạnh)
• Ban đầu có thể hồi phục, nhưng nhanh chóng tiến
triển thành không hồi phục  suy đa tạng, tử vong
• Phân loại shock:
– Shock giảm thể tích
– Shock tim
– Shock phản vệ, shock NK, shock thần kinh…
– Shock tắc nghẽn: NMP cấp…

5. KHÁI NIỆM SHOCK TIM
- Là tình trạng tụt huyết áp và giảm tưới máu
tổ chức do suy giảm cung lƣợng tim
Emerg Med Clin N Am - (2015)
http://dx.doi.org/10.1016/j.emc.2015.04.013
emed.theclinics.com 0733-8627/15/$ – see front matter ! 2015 Elsevier Inc. All rights reserved.

6. NGUYÊN NHÂN
• Suy thất trái cấp: NMCT diện rộng,
NMCT/ST cũ, NMCT lan rộng…
• Suy thất phải cấp.
• Các biến cố cơ học: HoHL cấp do
đứt dây chằng, cột cơ; thủng VLT;
vỡ thành tự do; ép tim cấp.
• Các rối loạn đi kèm: NK, chảy máu,
RL nhịp, hạ đường huyết, toan
Ceton, RL điện giải…
• Nguyên nhân ít gặp: PE, AD,…

8. SINH LÝ BỆNH
- NMCT diện rộng, hoặc
NMCT diện nhỏ ở BN giảm
chức năng thất trái  thể
tích nhát bóp , cung
lượng tim    dòng
máu đến ĐMV tổn thương
 vòng xoắn bệnh lý
- Giảm cung lượng tim càng
làm HA tụt và thiếu máu mô
 các đáp ứng ở các mô
theo vòng xoắn bệnh lý làm
bệnh thêm nặng

9. ĐẶC ĐIỂM HUYẾT ĐỘNG
Loại shock CI SVR PVR SvO2 RAP RVP PAP PAWP
Shock tim (NMCT
cấp, ép tim cấp)   ±     
Shock  thể tích
(mất máu)   ±     
Shock phân bố
(nhiễm khuẩn,
phản vệ)
  ±
/
±
/
±
/
±
/
±
/±
Shock tắc nghẽn
(nhồi máu phổi)  
/
±
    /±

10. CÁC THÔNG SỐ HUYẾT ĐỘNG TRONG SHOCK TIM

11. HẬU QUẢ SHOCK TIM
- Tỷ lệ tử vong trong
quá trình điều trị cao
dù đƣợc cấp cứu và
xử trí kịp thời
- Dù ra viện thì tỷ lệ tử
vong vẫn cao hơn
hẳn nhóm BN không
có biểu hiện shock
khi vào viện
Dù nguyên nhân
gây Shock tim là gì

12. HẬU QUẢ SHOCK TIM

13. CHẨN ĐOÁN SHOCK TIM

14. LÂM SÀNG

15. 1. TÌNH TRẠNG SHOCK
• HATT < 80 mmHg không thuốc vận mạch hoặc < 90
mmHg khi có thuốc vận mạch và kéo dài > 30 phút.
• CI < 2,0 l/phút/m2 không liên quan đến giảm thể tích
tuần hoàn (PAWP > 12 mmHg).
• Giảm tưới máu mô: thiểu niệu (nước tiểu < 30
ml/giờ), co mạch ngoại vi, rối loạn tâm thần.
• Mạch nhanh, nhỏ, da lạnh ẩm
• Khó thở, thở nhanh, khò khè

16. 2. TRIỆU CHỨNG
(TUỲ THUỘC NGUYÊN NHÂN)
• NMCT cấp: đau ngực, ĐTĐ, men tim, siêu âm tim.
• Ép tim cấp: khó thở, mạch đảo, HA tụt kẹt, gan to,
tiếng tim mờ, XQ diện đục tim , SÂT có dịch MNT
• Viêm cơ tim: tiền sử, RL nhịp,  men tim (dễ nhầm
với NMCT)
• Bệnh van tim: nghe tim, siêu âm tim
• Các bệnh lý khác: triệu chứng của NMP, RL nhịp, giai
đoạn cuối BCTG, BCTPĐ…

17. HỖ TRỢ NHANH VÀ TỐI ƢU TRÁNH DẪN ĐẾN
TÌNH TRẠNG SUY ĐA PHỦ TẠNG

18. XỬ TRÍ SHOCK TIM

19. Phác đồ xử trí Shock tim do nhồi máu cơ tim cấp
European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv051

20. 1. ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU
• Tìm và loại trừ nguyên nhân
• Oxy liệu pháp, TKNT: theo dõi SpO2, PaO2.
• Đường truyền TM, Catherter TMTT, Catherter
Swan_Ganz: theo dõi CO, PAWP.
• Đảm bảo tuần hoàn: duy trì RAP: 10 – 14 mmHg,
PAWP 18 – 20 mmHg, theo dõi huyết động, theo dõi
nước tiểu
• Kiểm soát RL nhịp: nhanh thất: shock điện, đặt MTN
trong TH nhịp chậm.
• Điều chỉnh thăng bằng kiềm – toan.
• Thuốc vận mạch

21. CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG SHOCK TIM
CÁC THUỐC HIỆN ĐANG DÙNG
TRONG CẤP CỨU TIM MẠCH TẠI
VIỆT NAM

22. 2. CAN THIỆP MẠCH VÀNH CẤP CỨU
SHOCK trial 2003, JACC Vol. 42, No. 8, 2003 October 15, 2003:1380–6
Sơ đồ nghiên cứu SHOCK trial 2003

24. PCI TRONG SHOCK TIM
CÁC NGHIÊN CỨU VỀ ĐƢỜNG VÀO TRONG QUÁ
TRÌNH CAN THIỆP BN SHOCK TIM
Transradial approach for PCI in cardiogenic shock
http://dx.doi.org/10.1016/j.acvd.2015.06.005 ,1875-2136/© 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

25. Transradial approach for PCI in cardiogenic shock
http://dx.doi.org/10.1016/j.acvd.2015.06.005 ,1875-2136/© 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

26. Transradial approach for PCI in cardiogenic shock
http://dx.doi.org/10.1016/j.acvd.2015.06.005 ,1875-2136/© 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

27. 3. CÁC THIẾT BỊ CƠ HỌC HỖ
TRỢ
European Heart Journal, doi:10.1093/eurheartj/ehv051.
Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. & The Author 2015

28. IABP
(Intra-Aortic Balloon Pump)

29. www.thelancet.com, Published online September 3, 2013 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(13)61783-3

30. IMPELLA 2.5
Inflow
(LV)
Outflow
(Aorta)
Motor
Pressure Lumen

31. O’Neill WW et al. Circulation. 2012;126:1717-1727
Impella 2.5 vs. IABP in High Risk PCI
(PROTECT II Trial)
No difference in
clinical events
IMPELLA:
Leg ischemia
More transfusions

33. LVAD
(no.)
IABP
(no.)
30-day mortality
relative risk
P (heterogeneity=0.83
I2=0%
Thiele et al
Burkhoff et al
Seyfarth et al
Pooled
9/21
9/19
6/13
24/53
9/20
5/14
6/13
20/47
0.95 (0.48-1.90)
1.33 (0.57-3.10)
1.00 (0.44-2.29)
1.06 (0.68-1.66)
IABP vs LVAD
Meta-Analysis
30-Day Mortality
0.1
Favors LVAD
1.0 10.0
Favors IABP
Cheng et al: EHJ 30:2102, 2009
pLVAD cải thiện:
 Cardiac power
 Cardiac output, PCWP
 Lactate
Nhƣng:
 Chảy máu nặng
 Thiếu máu chi
 Tỷ lệ tử vong: không cải thiện

34. ECMO (ExtraCorporeal Membrane Oxygenators)

36. KẾT LUẬN
• Shock tim là bệnh lý nặng, cần đánh giá và
xử trí kịp thời.
• Nguyên nhân thường do AMI (5 - 8% AMI).
• Can thiệp mạch vành cấp cứu giúp làm
giảm tỷ lệ tử vong ở BN Shock tim do AMI.
• Shock tim giai đoạn không hồi phục có tỷ lệ
tử vong cao đến 50% trong bệnh viện

37. Hiệu quả thiết bị mới trong shock tim
• Huyết động tốt hơn so với IABP
–Chưa chứng minh được hiệu quả sống còn
• TandemHeart là kỹ thuật khó triển khai hơn so với
IABP
•  biến cố chảy máu và biến chứng mạch máu
• ECMO cho thấy giảm tỷ lệ thiếu máu chi, cắt cụt
chi, chảy máu nặng, và nhiễm khuẩn.

38. XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN!