st

1. EMERGENCY MEDICINE
UNIVERSITY OF MANITOBA,
CANADA
DR. CHAU PHAM
Thông đường thở: Trình tự
đặt NKQ nhanh
CHKV Medical Mission 2011

2. MỤC TIÊU
 Chỉ định đặt NKQ
 Đánh giá khó khăn thông khí bằng bóng-mask, đặt
NKQ,dụng cụ ngoài thanh môn,mở khí quản.
 Trình tự đặt NKQ nhanh(RSI)
và những chứng cớ.
 RSI: 7 P’s
 Sơ đồ thông đường thở.

3. Chỉ định đặt NKQ
1 Mất khả năng duy trì và bảo vệ
đường thở.
 GCS < 8
 Mất phản xạ hầu họng, không có khả
năng vậ động và nuốt chấ tiết…
2 Mất khả năng duy trì oxy và
thông khí.
 ↓ SO2, tình trạng lâm sàng
3 Đánh giá trước tình huống lâm
sàng
 Ex. TCA O/D, dấu hiệu đa chấn
thương,chấn thương tủy cổ.
Walls RM et al. Manual of Emergency Airway Management. 2008

4. Đánh Giá trước đặt NKQ
 Đặt NKQ khó – soi thanh quản
 Sự khó khăn khi thông khí bằng bóng và mặt nạ
(bag-mask ventilation)
 Sự khó khăn khi thông khí với dụng cụ đặt ngoài
thanh môn (extraglottic device)
 Ex. Mask thanh quản, ống kết hợp
 Sự khó khăn của mở khí quản
Avoid RSI w/ paralysis
Double Setup and Anesthesia Backup

5. Sự khó khăn của soi thanh quản trự tiếp:
LEMON
Quan sát những dấu hiệu bên ngoài của đặt NKQ
khó
Đánh giá theo nguyên tắc “3-3-2 rule”
Mallampati
Sự tắc nghẽn/Béo phì
Vận động cổ

6. Sự khó khăn của thông khí bằng mask -
bóng: BOOTS
Râu
Lớn tuổi
Sự tắc nghẽn/ béo phì
Mất răng
Stiffness (Kháng lực đường
thở- ngưng thở khi
ngủ,suyễn, COPD, RLD)

7. Sự khó khăn của những dụng cụ thay thế
ngoài thanh môn: RODS
Hạn chế mở miệng
Sự tắc nghẽn/béo phì
Bất thường về cấu trúc giải phẩu.
Stiffness (Kháng lực đường thở)
Sự thay thế của những dụng cụ ngoài thanh môn biến
đổi “không đặt NKQ,không thể có oxy - Không đặt
NKQ, có thể có oxy”

8. Khó khăn của mở khí quản: SHORT
 Phẩu thuật: phẩu thuật vùng cổ trước đó
 Hematoma: phá vỡ cấu trúc giải phẩu, phù,tràn khí
dưới da
Béo phì
 Tia xạ: sẹo
 u

9. Trình tự đặt NKQ nhanh (RSI)
 Kiểm soát an thần, giảm đau và vô cảm
 Tạo điều kiện lý tưởng cho đặt NKQ nhanh
 Giảm tối thiểu các biến chứng (ie. hít)
 Để dễ dàng đặt NKQ (Kết hợp với dãn cơ)
 Cho phép sử dụng thuốc để kiểm soát sinh lý bình
thường trong lúc soi thanh quản và đặt NKQ (ex. ↑ ICP)
 1980s: RSI taught at ACEP
 1990s:
 ACEP RSI policy
 Residency Education
 CME: The airway course
Walls RM et al. Manual of Emergency Airway Management. 2008

10. RSI: Chứng cớ
 ED và những tài liệu gây mê chứng minh những thành công lớn và
giảm thấp những biến chứng của đặt NKQ
 Li J, et al: Complications of emergency intubation with and without paralysis. Am
J Emerg Med 1999; 17:141
 Kirkegaard-Nielsen H, et al: Rapid tracheal intubation with rocuronium.
Anesthesiology 1999; 91:131.
 Alexander R, et al: Comparison of remifentanil with alfentanil or suxamethonium
following propofol anaesthesia for tracheal intubation. Anaesthesia 1999;
54:1032
 Nhiều tài liệu bắt đầu chứng minh trình tự đặt NKQ nhanh như là
tiêu chuản chăm sóc.
 Sakles J, et al: Airway management in the emergency department: A one-
year study of 610 tracheal intubations. Ann Emerg Med 1998; 31:325.
 Ma O, et al: Airway management practices in emergency medicine
residencies. Am J Emerg Med 1995; 13:501
 Tayal V, et al: Rapid-sequence intubation at an emergency medicine
residency: Success rate and adverse events during a two-year period. Acad
Emerg Med 1999; 6:31.
Vissers. RSI: The Nitty Gritty. ACEP 2010

11. RSI: 7 P’s
1. Chuẩn bị
2. Dự trữ Oxy
3. Chuẩn bị thuốc
4. Vô cảm
1. Tư thế
2. Thao tác đặt NKQ
3. Kiểm soát sau đặt NKQ
Walls RM et al. Manual of Emergency Airway Management. 2008

12. 1. Chuẩn bị
 Đánh giá sự khó khăn của đặt NKQ và chuẩn bị dụng cụ
 STOP IC BARS
 Máy hút
 Ống NKQ
 O2
 Thuốc (drugs)
 Đường truyền
 Monitor theo dõi tim mạch
 Ống dẫn đường
 Các thông dường thở thay thế khác (glidescope, fiberoptics)
 Các thông đường thở cấp cứu (EGD)
 Mở khí quản

13. 2. Dự trữ oxy
 100% O2 x 3 phút ở người
lớn sức khỏe bính thường
→ thời gian nhịn thở = 8 min
(SO2 > 90%)
 Thời gian nhịn thở giảm ở
trẻ em,người lớn béo phì,
phụ nữ mang thai, & patients
with significant comorbidity.
 Có thể cho thở 5l O2 để tăng
thời gian nhịn thở ở bệnh
nhân béo phì or difficult a/w
 J Clin Ana 2010;22:164-168

14. Chuẩn bị thuốc
 Những bệnh dễ gây phản ứng đường thở:
 Lidocaine (1.5mg/kg IV) hạn chế co thắt đường thở
 Ventolin 2.5mg neb (nếu cho phép)
 Những bệnh tim mạch (AoD & IHD):
 Fentanyl (3ug/kg IV) hạn chế phản xạ giao cảm
 Áp lực nội sọ cao:
 Fentanyl (3ug/kg IV) hạn chế phản xạ giao cảm và tăng áp lực nội sọ.
 Lidocaine (1.5mg/kg IV) hạn chế tăng áp lực nội sọ trong kiểm soát
đường thở bằng tay
Biện luận lâm sàng (Ann Emerg Med 2007)
 Tránh ở bệnh nhân HA thấp (có thể có hại)
 Atropine không đươc khuyên dùng thường quy cho trẻ <10
tuổi dùng Sux để phòng ngừa nhịp tim chậm.

15. 4. Vô cảm
 Etomidate (0.3mg/kg): acts in <1min, lasts 10-20min
 Ổn định huyết động – an ER favourite
 Có thể gây rung giật cơ,nấc cụt, N/V
 Ức chế tuyến thượng thận ở những bệnh nhân sốc nhiễm trùng?
 Systematic Review in Ann Emerg Med 2010
 “…Không có nguyên cứu nào đến nay để hiểu ra sự khác nhau ở bệnh
viện, thông khí, or ICU LOS hoặc tỉ lệ tử vong”
 Ketamine (1-2mg/kg): acts in 30sec; lasts 10-15min
 Dãn phế quản
 Ổ định huyết động
 ↑ ICP (tranh luận) – tránh dùng trong chấn thương đầu
 Critical review of literature in Anesth Analg 2005
 Không có tác dụng xấu và có thể cải thiện tưới máu não
 Ảo giác

16.  Benzo (Versed 0.2mg/kg): acts in 30sec; lasts 15min
 Dùng thận trọng ở bệnh nhân huyết động không ổn định và ở
người lớn tuổi (↓ 0.05-0.1 mg/kg)
 Fentanyl (2-3ug/kg)
 Thận trọng ở bệnh nhân huyết động không ổn định.
 Propofol (1-2mg/kg)
 Có thể gây ức chế cơ tim

17. 4. Vô cảm
 Succinylcholine (1-2 mg/kg)
 Acts in 45 sec, lasts 5-10 min)
 Dãn cơ tốt hơn Roc (Meta-analysis in AEM 2002)
 Biến chứng:
 Loạn nhịp chậm.
 Run cơ
 Tăng kali máu (thương gặp ở bệnh nhân bỏng, chấn thương ,đột
quỵ,SCI, nhiểm khuẩn trong bụng < 5 days)
 Tăng áp lực nội nhãn
 Co cứng cơ hàm – thường gặp ở trẻ em
 Sốt cao ác tính ở những bệnh nhân có tính di truyền : tăng nhiệt độ,cứng
khít hàm, rhabdo
 Rocuronium (1mg/kg)
 Acts in 1-3min; lasts 45 min
 Dùng tốt trong đặt NKQ nhanh khi sux chống chỉ định

18. 5. Tư thế
 Tư thế thông khí – ngữa cổ
 Nghiệm pháp Sellick (“Ấn sụn nhẫn”) – không bắt
buộc!
 Giảm tối thiểu nguy cơ trào ngược/ hít vào
 Chứng cứ mới:
Có thể gây tắc nghẽn thông khí – giảm thể tích khí
thường lưu hoặc ngăn chặn sự thông khí (Anesthesia
2000)
Che khuất tầm nhìn thanh quản (Ann Emerg Med
2007)
 Kỷ thuật BURP (backward, upward, rightward
pressure)
 Thanh môn phải quan sát rõ.

19. 6. Thao tác đặt NKQ
 Đặt ống NKQ và bơm túi hơi
 Thông khí thất bại sau 3 lần đặt bởi người đặt có kinh
nghiệm nhất.
 Mỗi lần đặt nên khác nhau về: tư thế, lưỡi, máy hút...
 Chuẩn bị dụng cụ thay thế hoặc mở khí quản
 Xác định vị trí ống:
 Nhìn trực tiếp
 Nghe ngực và dạ dày
 Có sương mù trong ống
 Máy đo ET CO2- thông khí 6 lần bằng tay

20. 7. Kiểm soát sau đặt NKQ
 Chụp XQ kiểm tra ống
 An thần và giảm đau để bệnh nhân dễ chịu và giảm
được phản xạ giao cảm to the ETT
 Benzo (Versed 0.1-0.2 mg/kg IV)
 Giảm đau gây nghiện (Fentanyl 3-5ug/kg IV or Morphine 0.2-
0.3 mg/kg IV)

21. Sơ đồ thông đường thở đang sử dụng
 Thông đường thở chuẩn → RSI
 Thông đường thở khó → Đặt NKQ tỉnh
 Thông đường thở nhanh (không dùng thuốc) → Đặt NKQ
nhanh.
 Thông đường thở thất bại → cấp cứu bằng những dụng cụ
ngoài thanh môn, fiberoptic, glidescope, lighted stylet, mở
khí quản.

22. Cần đặt NKQ
Không đáp ứng?Gần như tử vong
Dự đoán đặt NKQ khó?
RSI
Thông đường thở
nhanh
Cố gắng đặt NKQ
Thành công?
Không duy trì được oxy
≥3 lần đặt NKQ bởi người có kinh nghiệm
Kiểm tra sau đặt NKQ
Thông đường thở thất bại
có
có
không
không
có
có
SƠ ĐỒ KIỂM SOÁT ĐƯỜNG THỞ CHÍNH
không
không
có
Thông đường thở
khó
Thông đường thở
khó

23. Dự đoán thông đường thở khó
Không duy trì được oxy
BMV hoặc EGD dự đoán thành công
Thông đường thở thất bại
Awake DL, FO, or VL successful?
ILMA
FO or VL
Mở khí quản
BNTI, các loại đèn NKQ
Kiểm tra sau đặt NKQ hoặc RSI
Theo sơ đồ chính
có
yes
Thông đường thở khó
Gọi sự hổ trợ
Dự đoán đặt NKQ thành công
có
không
không
có
RSI
không
không

24. thông đường thở nhanh
Duy trì oxy
Đặt NKQ thành công ?
Không thể thông khí bằng bóng Thông đường thở
thất bại
Kiểm tra sau đặt NKQ
Succinylcholine 2mg/kg IVP
Cố gắn đặt NKQ
Thành công?
Không duy trì được oxy
Kiểm tra sau đặt NKQ
Thông đường thở thất bại
cò
có
Không
yes có
có
có
Sơ đồ thông đường thở nhanh
≥ 3 lẩn đặt NKQ bởi người có kinh nghiệm
không
không
không
không

25. Không duy trì được oxy
Chọn một:
Fiberoptic method
Soi thanh quản
Dụng cụ ngoài thanh môm
Lighted stylet
Mở khí quản
Mở khí quản
Cuffed ETT placed?
Arrange for
definitive airway management
Kiểm tra sau đặt NKQ
có
không
có
Sơ đồ thông đường thở thất bại
Gọi sự trợ giúpThông đường thở thất bại
không
Dụng cụ ngoài thanh môn
dược sử dụng
Nếu CCĐ

26. Tương lai của RSI
 Thuốc mới: “Speedy” curonium (Phase III trials)
 Anesth Analg 2007
 Rapid reversal agents for competitive NMBAs (Sugammadex)
 Mean time to complete recovery from Roc = 1 min
 Thuốc mới: Đặt NKQ tỉnh/ ngủ
 Tác dụng cực ngắn (Remifentanil – Thời gian bán hủy 3 phút)
 Cho phép đặt NKQ nhưng phải duy trì hô hấp
 Những dụng cụ mới:
 Những người đứng đầu về quản lý đường thở dự đoán không có soi
thanh quản trong thực hành trong 10 năm tới.
 Fiberoptics and dụng cụ video (ie. Glidescopes) sẽ chiếm ưu thế
 Sự tuyệt vời của những dụng cụ đặt mù (ie. Intubating LMAs)
Vissers RJ. RSI: The Nitty Gritty. ACEP 2010

27. Questions?