Samouszkodzenia wśród adolescentów. Charakterystyka zjawiska, funkcje psychologiczne, diagnoza, leczenie

1. Samouszkodzenia wśród adolescentów. Charakterystyka zjawiska, funkcje
psychologiczne, diagnoza, leczenie
Katarzyna Maruszewska
W ostatnim czasie zwiększa się liczba zachowań samouszkadzających wśród
młodzieży. Zjawisko samouszkodzeń obejmuje przede wszystkim kraje wysoko rozwinięte, w
tym Polskę. Problem dotyczy przede wszystkim młodzieży i młodych dorosłych. Okres
dorastania jest czasem, w którym młodzi ludzie poszukują swojej tożsamości, kształtują swoją
osobowość, dążą do uzyskania autonomii. Własny obraz często budowany jest na podstawie
subiektywnego i afektywnie zabarwionego myślenia o sobie. W myśleniu występuje szereg
zniekształceń poznawczych – od myślenia dychotomicznego, nadmiernych uogólnień czy
uzasadnień emocjonalnych. Na tym etapie życia następuje silniejszy niż we wcześniejszych
etapach rozwój dojrzewania emocjonalnego. Młody człowiek styka się z wieloma problemami
emocjonalnymi, stąd bardzo często obserwuje się okresy wyraźnej labilności emocjonalnej.
Wielu nastolatkom brakuje efektywnych mechanizmów regulacji emocji, mają trudność w
radzeniu sobie z doświadczeniem afektu lub jego przetwarzaniem. Są zagubieni we własnym
świecie emocji, impulsów i potrzeb. Często nie wiedzą, skąd one się wzięły i jak sobie z nimi
poradzić. Przejawem tego może być nadmierne, często nieadekwatne występowanie emocji –
sytuacje drobne, błahe wzrastają do sytuacji krańcowych i nie do zniesienia. Trudności
emocjonalne prowadzą często do wykształcenia dysfunkcyjnych sposobów radzenia sobie z
nimi. Samouszkodzenia są jedną z wielu takich nieadaptacyjnych strategii. Pomimo
krótkotrwałego złagodzenia stanów emocjonalnych, długotrwale mogą przyczynić się do
dezorganizującego funkcjonowania osoby.
1. Samouszkodzenia- charakterystyka zjawiska
W najnowszej klasyfikacji DSM V utworzono osobną jednostkę nozologiczną:
„Samouszkodzenia bez cech samobójczych”. Nowa kategoria diagnostyczna może pozwolić
na bardziej precyzyjne oszacowanie skali zjawiska i przysłuży się rozwojowi nowych strategii
pracy z zachowaniami samouszkadzającymi.
Pomimo powstania odrębnego syndromu, nie ulega wątpliwości, że samouszkodzenia
bardzo często współwystępują z innymi zaburzeniami psychicznymi, takimi jak zaburzenia
osobowości typu borderline, zaburzenia odżywiania, uzależnienia, depresja. Takie podejście
do problemu potwierdzają statystyki, które mówią, że wśród pacjentów leczonych na

2. 2
oddziałach klinicznych zachowania samouszkadzające są kilkakrotnie wyższe niż w populacji
niepodlegającej hospitalizacji.
Babiker i Arnold samouszkodzenie definiują jako akt polegający na celowym zadawaniu
bólu lub ran swojemu ciału, jednakże pozbawiony intencji samobójczej. Samouszkodzenia to
zachowania powszechnie nieakceptowalne, bezpośrednio autodestruktywne. Pojęcie
autodestruktywności jest pojęciem bardzo obszernym, mieszczącym wiele kategorii zachowań
mniej lub bardziej zagrażających życiu. Według definicji Anny Suchańskiej, „za
autodestruktywne należy uznać każde dobrowolne, intencjonalne i podejmowane mniej lub
bardziej świadomie zachowanie, które stwarza zagrożenie dla zdrowia lub życia jednostki”.
Klasyfikacja zachowań autodestrukcyjnych:
Duże zagrożenie życia
Bezpośrednie zachowania
autodestrukcyjne
Pośrednie zachowania
autodestrukcyjne
Samobójstwo – pojedynczy
epizod
Niebezpieczne zachowania
sytuacyjne – pojedynczy
epizod
Np. nocny spacer po
niebezpiecznej ulicy
Powtarzające się próby
samobójcze
Bardzo niebezpieczne
ekscesy
Późna faza anoreksji
Średnie zagrożenie życia Poważne lub nietypowe
samouszkodzenia –
pojedynczy epizod
Ostre upijanie się
Zachowania seksualne
wysokiego ryzyka –
pojedynczy epizod
Niewielkie zagrożenie życia Powszechne metody
samouszkodzenia –
wielokrotne epizody
Nadużywanie substancji
psychoaktywnych
Bulimia
Przerwanie przyjmowania
leków psychotropowych
Źródło: Pattison i Kahan (1983)
Osoby stosujące samouszkodzenia często podejmują wiele bezpośrednich i pośrednich
zachowań autodestrukcyjnych. Aby minimalizować swoje negatywne emocje, często
posługują się całym repertuarem nieadaptacyjnych zachowań, np. nadużywają alkoholu,
uprawiają przypadkowy seks. Konsekwencje związane z podejmowaniem kolejnych
autodestrukcyjnych zachowań mogą nasilać samouszkodzenia.
Według Favazzy istnieją trzy rodzaje samouszkodzeń:

3. 3
• Wielkie – występują najrzadziej, najczęściej w stanach silnego upojenia alkoholowego
bądź psychozach. Niosą za sobą bardzo poważne konsekwencje medyczne.
• Stereotypowe – stosunkowo rzadkie, współwystępują z upośledzeniem umysłowym,
autyzmem oraz psychozami.
• Umiarkowane (powierzchowne) – najbardziej rozpowszechnione. Mają płytki
charakter, bardzo rzadko wymagają pomocy medycznej. Współwystępują z różnymi
zaburzeniami psychicznymi.
Samouszkodzenia umiarkowane mogą przybierać formę impulsywną bądź kompulsywną.
Ta pierwsza związana jest z trudnym do pohamowania impulsem i silnym napięciem.
Najczęściej polega na powierzchownym nacinaniu skóry ramion i przedramion. Forma
kompulsywna opiera się na codziennym, wielokrotnym powtarzaniu tej samej czynności.
Służy obniżeniu napięcia, uniknięcia lęku. W obu formach samouszkodzenia pełnią funkcję
regulującą afekt.
Samouszkodzenie jest odmiennym zachowaniem niż zachowanie związane z
podejmowaniem próby samobójczej. Według Walsha i Rosen, często czynnikiem
różnicującym może być intencja; osoby samouszkadzające się często dokonują aktów, aby
chwilowo złagodzić i zredukować napięcie, a nie trwale uciec od bólu. Drugim kryterium jest
rodzaj urazu. Osoby samouszkadzające rzadko swoim zachowaniem zagrażają swojemu
życiu. Powierzchowne rany najczęściej nie wymagają interwencji medycznych. Następnym
kryterium jest powtarzalność. Dokonywane akty są regularnie powtarzane w sytuacji, gdy
osoba doświadcza szeregu negatywnych emocji. Trudno mówić o powtarzalności w
przypadku osób dokonujących próbę samobójczą, szczególnie tych o wysokim wskaźniku
śmiertelności. Ostatnim czynnikiem odróżniającym jest metoda; osoby samouszkadzające
stosują różnorodne formy pośredniej i bezpośredniej autoagresji. W przypadku samobójców
stosowana metoda jest najczęściej jednego rodzaju.
Należy jednak pamiętać, że akty autoagresywne są istotnym czynnikiem ryzyka
dokonania próby samobójczej. U grupy pacjentów z samouszkodzeniami należy od razu
dokonać oceny występowania myśli i zamiarów samobójczych. Ponadto u młodzieży trudno
jednoznacznie wykluczyć intencje samobójcze ze względu na typową dla tej grupy
ambiwalencję.
2. Funkcje samouszkodzeń
Podstawowym celem osób dokonujących akty samouszkadzające jest redukcja
negatywnego afektu, z perspektywy osoby często nie do zniesienia. Korzyści związane z taką

4. 4
formą radzenia sobie z emocjami wzmacniają tego typu zachowania, które często stają się
podstawową strategią radzenia sobie ze smutkiem, złością czy bezradnością. Intensywność
dokonywanego aktu często odwraca uwagę od bólu psychicznego, z którym boryka się
pacjent. Dokonywany czyn pozwala jednostce odzyskać kontrolę nad doświadczanymi
emocjami.
Jedną z najważniejszych funkcji samouszkodzeń jest funkcja komunikacyjna.
Dokonywany akt stanowi próbę wyrażenia przeżywanych trudności. Najbliższe otoczenie
pacjenta najczęściej nie sprzyja efektywnej komunikacji, ogranicza repertuar możliwości
wyrażenia własnych uczuć. Destrukcyjny czyn stanowi alternatywną metodę ujawnienia
swoich potrzeb i niezaspokojonych pragnień. Komunikat, jaki niesie za sobą akt zranienia,
może dotyczyć z pozoru błahych spraw, takich jak kłótnie, spory, nieporozumienia z
najbliższymi, ale również może być sposobem wyrażenia emocji przeżywanych w związku z
doznawaną przemocą psychiczną, fizyczną czy seksualną.
Samouszkodzenie pełni funkcje związane z wymierzaniem kary. Młody człowiek karze
siebie za popełnione błędy, zachowania, niedoskonałości. Taki pacjent ma szereg
dysfunkcyjnych przekonań na własny temat, np. „jestem zły i zasługuję na karę”, „jestem
brudny, nieczysty”. Zachowanie autoagresywne pozwala krótkotrwale uwolnić się od
poczucia winy w związku z negatywnymi przekonaniami na swój temat. Według Babiker,
samouszkodzenie może też czasami stanowić próbę ukarania innych.
Zachowanie autodestrukcyjne daje poczucie sprawczości i kontroli. Doświadczenia
niejednokrotnie traumatyczne powodują, że pacjent ma mały kontakt z własną cielesnością,
traci poczucie rzeczywistości własnej osoby. W związku z tym samouszkodzenie pozwala na
skontaktowanie się ze sobą, otwiera na swoje przeżycia, pomaga umocnić poczucie
rzeczywistości.
Warto dodać, że mimo wielu dysfunkcjonalnych funkcji samouszkodzeń, pełnią one
również funkcje zaradcze. Służą w jakimś stopniu przełamaniu bólu psychicznego i radzeniu
sobie z nagromadzonymi przeżyciami.
3. Proces diagnostyczny
W niniejszej pracy skupię się na ocenie diagnostycznej i leczeniu dotyczącym wyłącznie
zachowań samouszkadzających. Jednak w całym procesie diagnostycznym należy
przeprowadzić wszechstronną analizę pacjenta pod kątem występowania zaburzeń
psychicznych na osi I, jak również na osi II. Należy zapoznać się z historią choroby, ustalić
zachowania problemowe, ocenić ryzyko dokonania samobójstwa. Kompleksowa ocena w

5. 5
oparciu o wywiady kliniczne, kwestionariusze oraz szczegółowe informacje uzyskane od
najbliższych pozwoli stworzyć obraz kliniczny pacjenta oraz zbudować hierarchię celów do
terapii.
Zadaniem terapeuty jest przygotowanie indywidualnej konceptualizacji pacjenta,
odnoszącej się do objawów, problemów, a także jego zasobów. W początkowej fazie terapii
konceptualizacja przybiera formę pewnego zarysu, w miarę postępów jest uzupełniana o
nowe informacje, sprawdzane są postawione hipotezy i weryfikowana jest celowość
wprowadzonych metod.
W trakcie trwania procesu diagnostycznego najistotniejsze jest wyodrębnienie obszarów,
które są najważniejsze w podtrzymywaniu samouszkodzeń. Rozróżnienie najistotniejszych
sfer będzie ważne podczas budowania planu oddziaływań terapeutycznych. Barent Walsh
zaproponował biopsychospołeczny model samouszkodzeń, czyli całościowe, systemowe
podejście do problemu. Model składa się z:
A. Wymiaru środowiskowego
• Zdarzenia z przeszłości rodziny – najistotniejsze informacje dotyczące historii rodziny
(m.in. choroba psychiczna, przemoc, nadużywanie substancji psychoaktywnych,
samouszkodzenia, samobójstwa w rodzinie)
• Zdarzenia z przeszłości pacjenta, których doświadczał (m.in. zaniedbywanie,
nieprawidłowy styl przywiązania, utrata rodzica, molestowanie fizyczne i seksualne)
• Unieważniające środowisko rodzinne – emocjonalne doświadczenia pacjenta są
pomijane, negowane, napiętnowane
• Aktualne awersyjne czynniki środowiskowe – to obecne czynniki, które wywołują
zachowania samouszkadzające (m.in. strata, konflikt w relacji, przemoc domowa,
nadużywanie, rówieśnicy dokonujący samouszkodzeń)
B. Wymiaru biologicznego
• Niewłaściwa regulacja serotoniny – obniżony poziom serotoniny
• Zwiększona aktywność endogennego układu opioidowego – podczas aktów
samouszkodzeń uwalniane są substancje opioidowe
• Zmniejszona wrażliwość na ból
C. Wymiaru poznawczego
• Dysfunkcjonalne, zniekształcone, negatywne myśli związane z własną osobą i innymi
ludźmi, np. „jestem zły”, „wybrakowany, niepotrzebny, nie zasługuję na miłość”,
„nikt mnie nie rozumie”, „jestem całkiem sam”

6. 6
• Interpretacja poznawcza zdarzeń pochodzących ze środowiska, np. „jeśli nie udało mi
się zdać tej kartkówki, to znaczy, że jestem głupi”
• Negatywne przekonania dotyczące funkcji samouszkodzeń, np. „muszę to zrobić”,
„tylko to mi pomaga”, „zasłużyłem na to”, „nienawidzę swojego ciała”
• Myśli, obrazy, wspomnienia związane z przeżytą traumą
D. Wymiaru afektywnego – ściśle powiązany z wymiarem poznawczym
• Emocje negatywne, prowokujące samouszkodzenia, zwłaszcza złość, lęk, wstyd,
smutek, pogarda, martwienie się
• Podatność na częste występowanie silnych i długotrwałych emocji
• Emocje i dysocjacja w połączeniu z myślami, obrazami i wspomnieniami związanym
z przeżytą traumą
E. Wymiaru behawioralnego
• Najczęstsze działania poprzedzające samouszkodzenia (m.in. kłótnie, izolacja,
nadużywanie substancji psychoaktywnych)
• Zachowania przygotowujące do samouszkodzenia: wybór miejsca, pozyskanie
narzędzia, zabezpieczenie się przed ingerencją innych
• Zachowania następujące po samouszkodzeniu, np. ukrycie narzędzi, powrót do
poprzednich zajęć, pójście spać, poinformowanie innych o dokonanym akcie
3.1 Formalna ocena samouszkodzeń
Rzetelna ocena aktów samouszkodzeń jest bardzo istotna dla konceptualizacji przypadku.
Ocena obejmuje częstotliwość występowania aktów, stosowanych metod, szczegółów
związanych z ostatnim epizodem, kontekstu oraz pełnionych funkcji. Należy zbadać
bezpośrednie i pośrednie formy zachowań autodestrukcyjnych, a jeżeli takowe występują,
należy opracować hierarchię ryzyka. Podstawą oddziaływań jest wskazanie zachowań
najbardziej zagrażających życiu, potem nieco mniej ryzykownych i tak dalej.
Wykorzystywanie standardowych i trafnych kwestionariuszy oraz wywiadów
ustrukturyzowanych jest pomocne w zbieraniu podstawowych informacji. Uzyskanie
wiarygodnych informacji może stać się punktem wyjścia do rozmowy na ten temat oraz
zainicjowaniem wstępnego kontaktu terapeutycznego.
Powszechnie stosowanym w Stanach Zjednoczonych jest kwestionariusz FAS (The
Functional Assesment of Self-Multilation) przeznaczony do pracy z nastolatkami, niestety bez
polskiej adaptacji. Składa się z dwóch części. Pierwsza przedstawia zachowania związane z

7. 7
samouszkodzeniem; pacjent wskazuje, które podejmował w ostatnim roku. Druga część
zawiera 22 zdania opisujące potencjalne funkcje aktów autoagresywnych; pozwala ocenić
impulsywność dokonywanych aktów, doświadczanie bólu oraz ewentualne zamiary
samobójcze.
W Polsce wykorzystuje się Inwentarz Psychologiczny Syndromu Agresji (IPSA).
IPSA pozwala na obliczanie ogólnego poziomu nasilenia agresji oraz dominującego kierunku
agresji na podstawie wzajemnego układu trzech wskaźników (wskaźnik autoagresji,
autoagresja emocjonalna, autoagresja fizyczna).
Kwestionariusz Zachowań Impulsywnych (KZI) opiera się na Inwentarzu
Psychologicznym Syndromu Agresji (IPSA). Jego autor, Zbigniew Gaś, określił syndrom
agresji jako zespół przeżyć, postaw i zachowań, których celem lub skutkiem jest wyrządzenie
krzywdy sobie samemu lub innej osobie. Kwestionariusz obejmuje pytania o tendencje
agresywne, zarówno te świadomie kierowane na zewnątrz lub na siebie samego, jak i te
nieuświadomione, a jedynie przeżywane. KZI składa się z 32 pozycji. Pierwsze 10 pozycji
KZI wchodzi w skład skali autoagresji emocjonalnej, pozostałe 22 pozycje należą do skali
autoagresji fizycznej.
Skala Kontroli Emocjonalnej (CECS) autorstwa Watson i Greera, w polskiej adaptacji
Juczyńskiego, pozwala na dokonanie analizy obszaru funkcjonowania emocjonalnego,
jakim jest kontrola emocji. Test zawiera trzy podskale: kontrola gniewu, depresji i lęku.
W opisywanym kwestionariuszu subiektywna kontrola uczuć rozumiana jest jako stopień ich
ujawniania w sytuacjach trudnych, przy czym wysoki wynik osoby badanej świadczy o
tendencji do tłumienia negatywnych emocji. Polskie badania normalizacyjne przeprowadzono
z udziałem osób dorosłych, kobiet i mężczyzn z różnych środowisk, w wieku 20-55 lat.
Zastosowanie tej skali do badania młodzieży w pracy własnej niesie za sobą pewne
ograniczenia (w postaci braku możliwości odniesienia uzyskanych wyników do wyników
grupy normalizacyjnej).
3.2 Ocena poznawczo-behawioralna
Uzupełnieniem formalnej oceny samouszkodzeń i ustalenia stanu wyjściowego jest
analiza poznawczo-behawioralna polegająca na zbieraniu mierzalnych danych oraz informacji
opisowych związanych z czynnikami poprzedzającymi zachowanie, samego zachowania oraz
konsekwencji zachowań. Jedną z podstawowych metod zbierania szczegółowych informacji
jest cotygodniowa tabela obserwacji samouszkodzeń, którą wypełnia pacjent w każdym
tygodniu w trakcie trwania procesu leczenia. Poza zdobyciem informacji, które są niezbędne

8. 8
w dalszym procesie leczenia, tabela pozwala również monitorować stan pacjenta i przyglądać
się osiąganym zmianom. W tabeli pacjent umieszcza informacje dotyczące liczby ran i
częstości epizodów, zakresu obrażeń, części ciała dotkniętych samouszkodzeniem, wzoru ran
(jeśli występuje), użytych narzędzi, poznawczych czynników poprzedzających (myśli
automatyczne, przekonania kluczowe i pośredniczące, interpretacje zdarzeń zewnętrznych,
myśli, obrazy związane z przeżytą traumą), czynników afektywnych poprzedzających
samouszkodzenie, behawioralnych czynników poprzedzających, konsekwencji i następstw
samouszkodzeń.
4. Oddziaływania terapeutyczne
Jednym z pierwszych kroków podejmowanych podczas leczenia samouszkodzeń jest
sporządzenie z pacjentem kontraktu dotyczącego chronienia siebie. Podstawową zasadą
kontraktu jest minimalizacja częstości występowania zachowań. Kontakt zawiera następujące
elementy: obecna częstotliwość dokonywanych zachowań, cel (zmniejszenie częstotliwości),
wskazanie umiejętności zastępczych, które pacjent może wykorzystać zamiast
samouszkadzania, nagroda za osiągnięty cel, klauzula dotycząca braku konsekwencji (jeśli cel
nie zostanie osiągnięty), zobowiązanie na określony czas (najczęściej krótki termin, np.
tydzień).
4.1 Trening umiejętności zastępczych – oddziaływania behawioralne
Podstawowym oddziaływaniem w leczeniu samouszkodzeń jest nauka umiejętności
zastępczych. Terapeuta pomaga pacjentowi w przyswojeniu umiejętności, które będą
zastępować dysfunkcjonalne akty. Na początkowym etapie dokonuje się oceny wyboru
nowych umiejętności, a następnie wspólnie z pacjentem ćwiczy je na sesji. Następnym
krokiem jest wprowadzenie umiejętności w codzienne życie pacjenta. Podczas wdrażania
nowych umiejętności pacjent ocenia, które umiejętności są mu bardziej, a które mniej
przydatne. Głównym celem pacjenta jest wypracowanie takiego zestawu umiejętności, który
będzie skuteczny w radzeniu sobie z zachowaniami samouszkadzającymi. W rozwijaniu
umiejętności zastępczych ważne są również przekonania pacjenta na temat samego treningu.
Początkowo pacjenci przejawiają niską wiarę co do jego skuteczności. Zadaniem terapeuty
jest praca nad modyfikacją przekonań, wzmacnianie drobnych sukcesów i motywowanie do
dalszych zmian. Barent Walsh wymienia 9 podstawowych umiejętności, które są pomocne w
zastępowaniu samouszkodzeń.
A. Negatywne zachowania zastępcze

9. 9
Stosowane są zawsze na początkowym etapie leczenia. Negatywne zachowania mają
podobną funkcję, ale są bardziej adaptacyjne i nie dochodzi do naruszenia tkanki.
Zachowania oparte są na wykorzystaniu różnych bodźców: wzrokowych, dotykowych,
słuchowych. Np. zamiast nacinania naskórka, rysowanie czerwonym mazakiem po
skórze; stosowanie maści rozgrzewających, które wywołują podobne doznania
cielesne; przyłożenie lodu; zaciśnięcie gumki recepturki na ręce
B. Rozwijanie umiejętności uważnego oddychania
W tym wypadku wprowadzone są podstawowe elementy terapii uważności MBCT
(Mindfulness Based Cognitive Therapy). Bazową umiejętnością jest nauka
oddychania, która jest jedną z najprostszych umiejętności w terapii. Rozwijana
umiejętność pomaga pacjentowi wyciszyć się; można ją stosować w niemal każdej
sytuacji, nie wymaga pomocy innych. W trakcie nauki oddychania terapeuta powinien
monitorować częstotliwość i długość ćwiczeń oraz sprawdzać uzyskane wyniki.
Bardzo przydatnym narzędziem jest karta obserwacyjna uważnego oddychania, którą
wypełnia pacjent podczas tygodnia. Aby sprawdzić efektywność ćwiczeń, pacjent
ocenia na skali uczucie napięcia przed i bezpośrednio po wykonanym ćwiczeniu.
Ważne jest, aby ćwiczenia były przeprowadzane przynajmniej trzy razy w tygodniu;
ćwiczenie powinno trwać co najmniej 10 minut.
C. Techniki wizualizacji
Wizualizację często można połączyć z uważnym oddychaniem. Podczas terapii
pacjent ma wydobyć ze swojego doświadczenia przyjemne przeżycia, ulubione
miejsca, w których czuł się bezpiecznie i dobrze. W wizualizacji niezbędne jest
uruchomienie wszystkich zmysłów. Pacjent stopniowo uczy się przenosić zdobyte
doświadczenia na codzienne sytuacje.
D. Aktywność fizyczna
Zajęcia ruchowe redukują napięcie oraz pomagają obniżyć poziom adrenaliny. W
przypadku impulsywnych nastolatków stosowanie aktywności fizycznej jest jedną z
podstawowych strategii regulujących emocje. Warto wybrać z pacjentem taką formę
aktywności, która sprawia mu przyjemność. Mogą to być różne formy sportu, należy
jednak unikać sportów związanych z przemocą. Nie należy się ograniczać tylko do
typowych dyscyplin sportowych. Zajęciem związanym z aktywnością fizyczną mogą
być również czynności domowe, np. sprzątanie.
E. Ekspresja werbalna

10. 10
Tworzenie pisemnych narracji, opisywanie swoich przeżyć, prowadzenie dziennika
może w skuteczny sposób obniżać nagromadzone napięcie. Dodatkowo pacjent uczy
się większego kontrolowania swojego afektu, ma możliwość spojrzenia z większym
dystansem na wiele kwestii w swoim życiu. Nad wypracowaniem tej umiejętności
pracuje się z osobami o rozwiniętych umiejętnościach werbalnych.
F. Twórczość artystyczna
Niektórzy pacjenci lubią realizować siebie poprzez sztukę. Dla tej grupy zajęcia
plastyczne mogą pełnić funkcje uspokajające i zastępować akty autoagresywne. Do
ćwiczenia tej umiejętności nie są wymagane duże zdolności plastyczne. Jednak należy
zwrócić uwagę, w jaki sposób pacjent podchodzi do zajęć, czy w związku z
wykonywaniem ćwiczeń nadmiernie się nie krytykuje.
G. Granie na instrumencie lub słuchanie muzyki
Wielu młodych ludzi bardzo lubi słuchać muzyki, jednak samo słuchanie rzadko
powoduje istotną zmianę dyskomfortu psychicznego. Dlatego warto rozbudować tę
aktywność, np. poprzez dodatkowe wprowadzenie umiejętności związanej z
wizualizacją.
H. Rozmowa z innymi ludźmi
Rozwijanie umiejętności skutecznego komunikowania swoich trudności jest dobrym
sposobem radzenia sobie z zachowaniami samouszkadzającymi. Aby umiejętność była
skuteczna, należy dokładnie określić z kim pacjent rozmawia, czy jest to osoba
dostępna i wspierająca, jaki ma wpływ na pacjenta. Przyjaciel bądź członek rodziny
powinien być poinformowany o swojej roli oraz odpowiednio do niej przygotowany.
Zagrożeniem związanym z rozwojem tej umiejętności jest ryzyko zwiększonej
zależności względem innych, co może utrudniać budowanie wewnętrznej kontroli.
I. Technika odwracania uwagi
To technika mająca pomóc pacjentowi odsunąć myśli i zamiary dotyczące
samouszkodzenia. Jest to technika nierozwiązująca problemu pacjenta, ale dająca
większe poczucie panowania nad objawem. Odwracanie uwagi pozwoli odsunąć się na
chwilę od destrukcyjnego zachowania. W technice odwracania uwagi mieści się
szereg różnych zachowań, wybór zależy od preferencji pacjenta. Np. niektórym
pacjentom pomagało głaskanie psa, innym pieczenie ciasta, jeszcze innym oglądanie
meczu.
4.2 Terapia poznawcza

11. 11
Jednym z czynników podtrzymujących zachowania samouszkadzające pacjenta są
jego automatyczne myśli, przekonania pośredniczące, przekonania kluczowe. Myśli
odgrywają kluczową rolę w podejmowaniu i kontynuowaniu negatywnych zachowań. Dlatego
są głównym obszarem oddziaływań terapeutycznych.
Myśli automatyczne są odpowiedzialne za wzbudzanie i podtrzymywanie emocji.
Myśli są nawykowe, niezależne od woli pojawiają się w określonych sytuacjach. To
natychmiastowe formy interpretacji lub przewidywań.
Przekonania pośredniczące to założenia, zasady, postawy. Część przekonań
utrzymuje się przez całe życie w niemal niezmienionej formie, tworząc zbiór zasad i
podstawowy system wartości. Przekonania pośredniczące są trwalsze od myśli
automatycznych, jednak bardziej elastyczne od przekonań rdzennych.
Przekonania kluczowe to podstawowe poglądy o sobie i innych ludziach. Mają
sztywny charakter globalny, ogólnikowy i absolutny. Aaron Beck zasadniczo dzieli
przekonania kluczowe na dwie kategorie: przekonania o bezradności i niezasługiwania na
miłość. Najtrudniej podlegają modyfikacjom przekonania kluczowe.
Przekonania kluczowe
Przekonania pośredniczące
Myśli automatyczne
Emocje, zachowania, reakcje fizjologiczne
(Model poznawczy )
Na początkowym etapie pacjent wskazuje sytuacje, jakie ostatnio doprowadziły go do
samouszkodzeń. Terapeuta wspólnie z pacjentem zajmuje się myślami automatycznymi przed
zachowaniami samouszkadzającymi i po ich wystąpieniu oraz pojawiającymi się w związku z
tym emocjami. Pacjent uczy się identyfikowania myśli związanych z określonymi sytuacjami.
Za pomocą techniki skalowania określa intensywność emocji i przekonań. Terapeuta objaśnia

12. 12
pacjentowi model poznawczy, tłumacząc, w jaki sposób myśli wpływają na emocje i
zachowania samouszkadzające. W pierwszych fazach terapii pacjent powinien poprawnie
identyfikować myśli automatyczne i dostrzegać ich związek z emocjami i nieadaptacyjnymi
zachowaniami.
Na kolejnym etapie pacjent pracuje z myślami automatycznymi i uczy się z nimi
dyskutować. Poszukuje dowodów potwierdzających i podważających oraz konstruuje myśli
alternatywne. Terapeuta psychoedukuje pacjenta na temat zniekształceń poznawczych i
wspólnie analizują myśli pod kątem występujących zniekształceń. Terapeuta za
pośrednictwem dialogu sokratejskiego poddaje dyskusji myśli pacjenta i wspólnie z nim
formułuje nowe wnioski. Następnie pacjent weryfikuje swoje myśli w praktyce. Za pomocą
eksperymentów behawioralnych pacjent testuje myśli automatyczne i weryfikuje negatywne
przewidywania.
W dalszej części pracy i w miarę redukcji objawów związanych z zachowaniami
autoagresywnymi terapia powinna przesuwać się w kierunku pracy nad przekonaniami
pośredniczącymi i przekonaniami kluczowymi pacjenta.
4.3 Dialektyczna terapia behawioralna (DBT, dialectical behavior therapy)
Stworzona przez Marsha Linehan terapia należy do trzeciej fali terapii poznawczo-
behawioralnej. Początkowo skonstruowana z myślą o pacjentach z osobowością z pogranicza,
obecnie stosowana również u osób dokonujących samouszkodzeń, uzależnionych od opiatów
czy z zaburzeniami odżywiania.
DBT łączy standardy terapii poznawczo-behawioralnej (system psychoterapii oparty
na analizie behawioralnej i poznawczej) z filozofią Wschodu, zawiera również elementy
charakterystyczne dla Gestalt, terapii psychodynamicznej, zorientowanej na pacjenta, a także
terapii paradoksalnej. Terapeuta przyjmuje dialektyczną postawę, co oznacza, że z jednej
strony akceptuje ból emocjonalny, z drugiej zaś modyfikuje czynniki poprzedzające napięcie
oraz dysfunkcjonalne strategie radzenia. Celem terapii jest rozwój umiejętności tolerowania i
regulowania emocji oraz uprawomocnienia reakcji emocjonalnych. Przedmiotem terapii jest
redukowanie zachowań zagrażających życiu (redukcja zachowań parasamobójczych i
zachowań autoagresywnych), redukowanie zachowań kolidujących z terapią (np. porzucanie
terapii), redukowanie zachowań obniżających jakość życia (np. zachowania antyspołeczne,
impulsywne) oraz rozwijanie umiejętności behawioralnych.
Cechą charakterystyczną DBT jest koncentracja na rozwijaniu u pacjentów
umiejętności behawioralnych. Odbywa się to podczas terapii indywidualnej oraz grupowej. W

13. 13
procesie rozwijania umiejętności wykorzystywane są metody: przyswajania umiejętności
(poprzez modelowanie, instruowanie, doradzanie), utrwalanie umiejętności (stosowanie
ćwiczeń in vivo, odgrywanie ról, udzielanie informacji zwrotnych), wdrażanie umiejętności
(zadania domowe).
Podczas treningu behawioralnego rozwijane są:
• Umiejętności interpersonalne – rozwijanie strategii związanych z mówieniem o
swoich potrzebach, strategia odmawiania, rozwiązywanie konfliktów i
podtrzymywania relacji
• Umiejętności regulowania emocji – rozwijanie umiejętności nazywania i
okazywania emocji, strategie związane ze zmniejszaniem emocjonalnej podatności na
zranienie, nauka zwiększania pozytywnych zdarzeń emocjonalnych, podejmowanie
działań przeciwnych do impulsu, zmiana behawioralnych i ekspresyjnych
komponentów emocji
• Umiejętności tolerowania dyskomfortu psychicznego – rozwijanie umiejętności
związanych z przetrwaniem kryzysu (strategie odwracania uwagi, samouspokojenie,
nauka wspierania siebie, rozważania na rzecz tolerowania dyskomfortu i
nietolerowania dyskomfortu). Rozwijanie umiejętności akceptowania – akceptacja
określonego stanu rzeczy, rozwijanie pełnego uczestnictwa w życiu
• Umiejętności związane z uważnością – nauka obserwowania swoich doświadczeń –
bez interpretowania, rozwijanie koncentracji na „tu i teraz”, rozwijanie dystansu
wobec swoich uczuć, akceptacja swoich myśli i uczuć
5. Podsumowanie
Zachowania samouszkadzające wśród młodzieży są powszechnym problemem w
krajach wysoko rozwiniętych. Najwyższy odsetek , bo na poziomie 40-69%, notuje się u
nastolatków przebywających w instytucjach leczniczych i opiekuńczo-wychowawczych.
To pokazuje, jak powszechny jest to problem u osób zmagających się z różnymi
problemami natury psychicznej. W ostatnich latach w Polsce nie udało się obniżyć liczby
zamierzonych samouszkodzeń bez intencji samobójczych. Zachowania samouszkadzające
cechuje tendencja do przewlekłości, a różnorakie funkcje psychologiczne, jakie pełnią,
mogą podtrzymywać problem. Przede wszystkim często u podłoża dokonywanych aktów
leży przekonanie, że jest to jedyna forma rozładowania napięcia emocjonalnego.
Zachowania te mogą stanowić silny mechanizm regulacyjny w życiu adolescenta.

14. 14
Głównym celem postępowania terapeutycznego jest minimalizacja częstości
występowania zachowań autoagresywnych. W ostatnim czasie notuje się coraz większą
liczbę programów ukierunkowanych bezpośrednio na redukcję poziomu agresji i rozwój
kompetencji związanych z regulacją emocji. Badania wskazują skuteczność terapii
poznawczo-behawioralnej, terapii dialektyczno-behawioralnej, skoncentrowanych
bezpośrednio na modyfikacji myśli i zachowań pacjenta.
Bibliografia:
Babiker G., Arnold L., Autoagresja mowa zranionego ciała, Gdańsk: Gdańskie
Wydawnictwo Psychologiczne, 2003.
Dougherty D. M., Mathias C.W., Marsh‑Richard D.M. i wsp., Impulsivity and clinical
symptoms among adolescents with non‑suicidal self‑injury with or without attempted suicide.
Favazza, A., Bodies Under Siege, London: The Johns Hopkins University Press, 1996.
Gaś Z., Inwentarz Psychologiczny Syndromu Agresji. Przegląd Psychologiczny; 1980; 23, 1:
1-14.
Gerstmann S., Rozwój uczuć, Wydawnictwa Szkolne i Pedagogiczne, Warszawa, 1986.
Gmitrowicz A., Andrzejewska M., Warzocha D., Samouszkodzenia wśród pacjentów
psychiatrycznych oddziału młodzieżowego. Psychiatr. Pol. 2004; supl. 3: 67–68
Juczyński Z., Narzędzia pomiaru w promocji i psychologii zdrowia. Pracownia Testów
Psychologicznych Polskiego Towarzystwa Psychologicznego, Warszawa, 2001.
Kinecka J., W labiryncie emocji. O samouszkodzeniach, regulacji emocji i psychoanalizie.
[w:] Suchańska A., Samouszkodzenia: istota, uwarunkowania, terapia, Bogucki
Wydawnictwo Naukowe, Poznań, 2006.
Kaźmierczak – Mytkowska A., Funkcje adaptacyjne samookaleczeń i parasamobójstw
młodzieży z doświadczeniami przemocy w rodzinie, Źródło internetowe:
cldim.zgora.pl/uploads/download/funkcje_samookaleczen.doc.
Leahy R., Tirch D., Napolitano L., Regulacja emocji w psychoterapii, Wydawnictwo
Uniwersytetu Jagiellońskiego, 2014.

15. 15
Lineham J., Rathus H., Miller A., Dialektyczna terapia behawioralna nastolatków z
tendencjami samobójczymi, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, 2011.
Miller A., Linehan M., Rathus J., Dialektyczna terapia behawioralna z tendencjami
samobójczymi, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, 2011.
Suchańska A., Wycisk J., Samouszkodzenia. Istota, uwarunkowania, terapia, Bogucki
Wydawnictwo Naukowe, Poznań, 2006.