Analisi dei test di valutazione per la stabilità meccanica dell’articolazione sottoastragalica comunemente utilizzati nella pratica clinica.

1. Università degli Studi di Genova
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Master in Riabilitazione dei Disordini
Muscoloscheletrici
Campus Universitario di Savona
Graduation Day
8 ottobre 2011

2. L’instabilità della STJ può essere definita
come insufficienza soggettiva del
retropiede, con tendenza del piede in
carico a cedere in inversione (Keefe
2002).
L’incidenza e l’eziologia sono difficili da
precisare, principalmente a causa della
difficoltà di valutazione del
meccanismo traumatico e della
frequente associazione con le
distorsioni laterali della tibiotarsica
(Karlsson 1997, Keefe 2002).
I legamenti che stabilizzano la STJ
possono essere danneggiati nel 50-70%
dei pazienti dopo una distorsione laterale
di caviglia (Karlsson 1998).
Background

3. Meccanismo di lesione
L’esatto meccanismo lesivo è sconosciuto (Karlsson 1998,
Weindel 2010, Ringleb 2011).
La causa più comune sembra essere un trauma in inversione
forzata del retropiede associata alla dorsiflessione di
caviglia (Keefe 2002, Heilman 1990).
La lesione legamentosa della STJ avviene come progressione della
distorsione in supinazione di caviglia (Meyer 1988).
La lassità della STJ può conseguire ad una patologia traumatica o
degenerativa del legamento interosseo (Meyer 1998, Pisani 1996)

4. Sintomatologia
I pazienti con instabilità della STJ riferiscono
episodi di distorsione in inversione di caviglia,
sensazione di cedimento, gonfiore ricorrente,
dolore e rigidità (Budny 2002).
I sintomi sono spesso vaghi e, a causa del meccanismo simile di
lesione, è difficile distinguere tra l’instabilità sottoastragalica
e tibiotarsica (Karlsson 1997, Mullen 2004).
Il dolore è localizzato in corrispondenza del
seno del tarso o in profondità nell’area
sottoastragalica (Frey 1999, Mullen 2004,
Lynch 2002).
I sintomi sono aggravati dall’attività motoria,
soprattutto in terreni sconnessi (Keefe 2002).
Diagnosi tardiva!

5. Obiettivo: Verificare in letteratura la validità e la riproducibilità dei
test di valutazione per la stabilità meccanica dell’articolazione
sottoastragalica comunemente utilizzati nella pratica clinica.
subtalar joint
subtalar instability
hindfoot instability
talocalcaneal instability
ankle injuries
ankle instability
ankle sprain
chronic ankle instability

6. Medial subtalar glide
Il test di scivolamento sottoastragalico mediale è stato
proposto come valido strumento di valutazione della stabilità della STJ
(Hertel 1999, Hertel 2002).
Il test valuta la traslazione mediale del calcagno rispetto all’astragalo
sul piano trasverso.
Gli autori riportano una buona corrispondenza tra la valutazione
clinica e la fluoroscopia sotto stress.
Il test valuta esclusivamente la lassità della STJ nel piano trasverso.

7. Test di valutazione del legamento interosseo
La lesione del legamento interosseo è stata riconosciuta come causa
di instabilità della STJ (Tochigi 2004).
L’asse orientato approssimativamente dal margine posteriore del
malleolo laterale al centro del malleolo mediale rappresenta la
direzione appropriata per valutare l’instabilità della STJ (Tochigi 2004,
Spairani 2009).
La principale criticità del test è rappresentata dal fatto che la lesione
del legamento interosseo è isolata in casi rari e, in generale,
altre strutture contribuiscono all’instabilità della STJ.

8. Test in inversione/dorsiflessione
In dorsiflessione i movimenti dell’articolazione talocrurale sono minimi
e, di conseguenza, un aumento della rotazione del calcagno in
relazione all’astragalo può essere differenziata da un tilt
talare a livello dell’articolazione di caviglia (Zwipp 2002).
Le proiezioni radiografiche sotto stress, con la caviglia in massima
dorsiflessione e inversione, sono un semplice metodo quantitativo per
rilevare l’instabilità della STJ (Ishii 1996).
Un esaminatore esperto può rilevare, in presenza di instabilità della
STJ, una traslazione mediale del calcagno e un’apertura dell’angolo
astragalocalcaneare (Thermann 1997).

9. Anterior Drawer Test
In alcuni casi, è presente un significativo aumento della mobilità
dell’articolazione sottoastragalica nel test Anterior Drawer dopo
sezione dei legamenti peroneoastragalico anteriore e legamento
interosseo (Ringleb 2011).
È presenza un “clicking sound” durante l’esecuzione del test Anterior
Drawer in alcuni pazienti con instabilità della STJ (Kato 1995).
Nessuno studio ha quantificato le modificazioni artrocinematiche della
STJ durante l’esecuzione del test Anterior Drawer (Siegler 2005).

10. Conclusioni
Sebbene l’instabilità della STJ come causa di instabilità cronica del
retropiede rappresenti un argomento di notevole interesse, la
diagnosi clinica è difficile e inaffidabile (Lynch 2002, Weindel
2010).
La revisione della letteratura ha evidenziato l’assenza di un test
clinico di valutazione standardizzato.
I test proposti e comunemente utilizzati nella pratica clinica,
nonostante la semplicità di esecuzione, sono spesso soggettivi e
l’affidabilità dipende dall’abilità dell’esaminatore.
È impossibile diagnosticare un’instabilità della STJ con la sola
valutazione clinica (Ringleb 2011).
L’assenza di un test clinico standardizzato deriva, probabilmente, dalla
complessa cinematica della STJ e da una non completa
comprensione della funzione dei legamenti compresi nel
seno del tarso (Neumann 2009, Tochigi 2004).
Ulteriori studi clinici sono necessari per validare i test proposti
come parte della valutazione clinica, per distinguere con
affidabilità ed accuratezza tra l’instabilità della STJ e
talocrurale e sviluppare algoritmi di trattamento con scelte
terapeutiche più appropriate e outcome migliori.

11. Quelli che s'innamoran di pratica senza scienza,
son come 'l nocchieri ch'entran in navilio senza timone o bussola, che mai
han la certezza dove si vada.
Leonardo da Vinci