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VALORACIÓN DEL RIESGO CARDIACO
PREOPERATORIO Y EL MANEJO
CARDIACO PERIOPERATORIO EN LA
CIRUGÍA NO CARDIACA
DR. SALVADOR FI...
Daño Tisular
Factores Neuroendocrinos
Taquicardia E Hipertensión
- Aumenta Demanda De Oxigeno
- Aumento De Fibrinógeno
- A...
Las complicaciones después de cirugía no
cardiaca dependen de:
1. Factores de riesgo específicos del paciente: los
mas imp...
1. Estado previo del
paciente
2. Tipo y duración
del procedimiento
3.Comorbilidades
Siempre debemos evaluar
EXAMEN FÍSICO
“El examen físico de un paciente cardiópata
debe ser como el de cualquier otro paciente
que vaya a una valor...
EXAMEN FÍSICO
En el caso particular del paciente cardiópata se debe buscar la
presencia de:
• Cianosis
• Disnea durante la...
Hasta ahora
debemos a
todo
paciente
cardiópata:
1. DEFINIR RIESGO QUIRURICO
leve – intermedio – alto
2. CAPACIDAD FUNCIONA...
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO QUIRÚRGICO EN PACIENTES
CARDIÓPATAS SOMETIDOS A CIRUGÍA NO CARDIOVASCULAR
(COMBINADO CON LA INCI...
FACTORES DE RIESGO CARDIACO EN
PACIENTES QUIENES VAN A CIRUGÍA
ELECTIVA MAYOR NO CARDIOVASCULAR
Tomado de: British Journal...
EVALUACIÓN DE LA
CAPACIDAD FUNCIONAL
1 MET: 3.5ML DE O2/Kg/min
El MET es una expresión de energía que mejor simula la
cant...
CAPACIDAD
FUNCIONAL
Usted Puede…
1 MET 4 MET > 10 MET
Cuidarse a si mismo ? Subir escaleras o caminar por un
camino empina...
 Menos 4 METS: se asocia
a aumento en incidencia
de eventos cardiacos
postoperatorios
 Cuando la capacidad funcional es ...
Índices de riesgo
ÍNDICES DE RIESGO
Programa nacional de mejora en la calidad
quirurgica
los modelos de índice de riesgo NSQIP
y Lee proporcionan perspectivas
pronosticas complementarios y pueden
ayudar al clíni...
http://www.surgicalriskcalculator.com/miorcardiacarrest
http://www.surgicalriskcalculator.com/miorcardiacarrest
BIOMARCADORES
Troponinas
PCR
BNP
Isquemia Y Daño Miocárdico
Inflamación
Disfunción Del VI
BIOMARCADORES
Las troponinas cardiacas T e I (cTnT y cTnI) son los marcadores
utilizados para el diagnóstico del IM, ya que tienen sensi...
PCR: los marcadores inflamatorios pueden identificar a los pacientes
con mayor riesgo de placa coronaria inestable.
• PCR ...
BNP y pro BNP
• Se producen en los miocitos en respuesta a un aumento
del estrés de la pared miocárdica.
• Indicadores pro...
PACIENTES DE
ALTO RIESGO
Evalúan:
• Disfunción del VI
• Isquemia miocárdica
• Alteraciones de las válvulas cardiacas
Determinantes de un pronostico...
ELECTROCARDIOGRAMA
• Mortalidad cardiovascular
• Anormal 1.8% Vs 0.3% normal
ECOCARDIOGRAMA EN REPOSO
Fracción de eyección del VI < 35% . predicción del IM no fatal y
la muerte cardiaca perioperatori...
PRUEBA DE ESFUERZO
• Capacidad funcional
• Presión arterial
• Respuesta de la
frecuencia cardiaca
• Isquemia miocárdica
S....
PRUEBAS DE PERFUSIÓN
MIOCÁRDICAS
• Sensibilidad 83%
• Especificidad 47%
• Valor predictivo positivo 11%
• Valor predictivo...
Ecocardiograma de estrés
• Sensibilidad 85%
• Especificidad 70%
• Valor predictivo negativo 90-100%
• Valor predictivo pos...
RECOMENDACIÓN PARA REALIZAR
PRUEBAS DE STRESS CARDIACO PRE
OPERATORIA
Tomado de: American Heart Association: 24 Noviembre ...
RECOMENDACIÓN PARA REALIZAR
ELECTROCARDIOGRAMA VS ECOCARDIOGRAMA
EN EL PREOPERATORIO
Recomendaciones Clase Nivel de Eviden...
RECOMENDACIONES PARA
ANGIOGRAFÍA CORONARIA
PRE OPERATORIA
RECOMENDACIONES CLASE NIVEL DE
EVIDENCIA
Recomendado para pacien...
ALGORITMO PARA EVALUACIÓN Y CUIDADO, PARA
PACIENTES QUIENES VAN PARA CIRUGÍA NO CARDÍACA
SEGÚN EL RESULTADO DE LOS TEST DE...
ENFOQUE PROPUESTO PARA EL MANEJO DE PACIENTE
CON PCI PREVIO, QUE REQUIERE CIRUGÍA NO
CARDIACA
Stent de drogas de
elución
S...
ALGORITMO PREOPERATORIO PARA PACIENTES
CON RIESGO CARDIACO QUIENES VAN A SER
SOMETIDOS A CIRUGÍA NO CARDIACA
Paso 1
Paso 2...
Aumento del
consumo de
oxigeno
BETABLOQUEADORES
Estrés perioperatorio:
• Liberación de catecolaminas
• Aumento de la frecu...
Betabloqueadores
• Reducción del consumo miocárdico de O2
• Reducción de la FC
• Prolongación del llenado diastólico
Otros...
Atenolol (MANGANO)
• Disminución significativa de la mortalidad general
• Incremento en la sobrevida libre de eventos a 6 ...
SE CONCLUYE QUE::
No se justifica el uso de betabloqueadores
en pacientes de bajo riesgo.
Si ya esta recibiendo BB por arr...
OBJETIVOS:
1.Dosis titulada para tener FC 60-70 lpm y PAS > 100
mmHg. Evitar bradicardia e hipotensión.
2.Inicio de tratam...
Inhibición de la HMGCoA reductasa
Estabilización de la placa coronaria
• Reduce
• oxidación lipídica
• Inflamación
• activ...
• Estudio prospectivo, aleatorizado, controlado, 100 pacientes
sometidos a cirugía vascular que fueron asignados a 20 mg d...
Se recomienda:
Estatinas de vida media larga o
de liberación lenta:
• Rosuvastatina
• Atorvastatina
• fluvastatina
• Un problema potencial del empleo perioperatorio
de estatinas es la miopatía y la rabdomiolisis
inducidas por estatinas.
...
• Reducción de isquemia miocárdica perioperatoria en
pacientes con angina estable usando NTG IV durante la Cx no
cardiaca
...
• Efecto Antihipertensivo
• Mejora Función Endotelial
• Propiedades Antiinflamatorias
IECAS- ARA 2
• La administración perioperatoria de IECA o ARA-II
conlleva un riesgo de hipotensión grave bajo los
efectos de la anestes...
• Disfunción sistólica del VI (ICC) en
paciente estable  continuar IECA
• Disfunción sistólica del VI (ICC) en
paciente n...
BLOQUEADORES DE
CANALES DE CALCIO
• No han demostrado disminución de complicaciones cardiacas graves.
• Dihidropiridinas ...
Falla cardiaca
• Mantenerse hasta el dia de la Cirugia
Asociado 34% a hipopotasemia
• Aumenta riesgo de TV y FV en pacient...
• Eficaz en prevención de ECV en Cx de
endarterectomia carotidea
• No efecto sobre mortalidad o IAM intra y POP
• Paciente...
• Solo suspender si el riesgo de sangrado es mayor
que el beneficio cardiaco.
• En pacientes tratados con agentes
antiplaq...
• Riesgo aumentado de hemorragias en Cx no cardiaca es mayor con AVK.
• Si INR < 1.5  no hay riesgo
TERAPIA
ANTICOAGULANTE
Alto riesgo de complicaciones tromboembólicas.
• FA con una puntuación CHA2DS2-VASc (IC, hipertensión, edad
≥ 75 (doble), ...
NUEVOS
ANTICOAGULANTES
ORALES
IMPLICACIONES ANESTESICAS
Y DEBEMOS CONTAR CON LOS
MEDICAMENTOS QUE REVIERTEN
EL EFECTO DE LOS
ANTICOAGULANTES.
HEPARINASAVK A. No VK
Hasta ahora
debemos a
todo
paciente
cardiópata:
1. DEFINIR RIESGO QUIRURICO
leve – intermedio – alto
2. CAPACIDAD FUNCIONA...
REVASCULARIZACIÓN
CATETERISMO CARDIACO
Objetivo
• Prevención de IAM perioperatorio potencialmente mortal
Especialmente efectiva para el tratamiento de
estenosis ...
CABG (Bypass) estables en los últimos 6 años.
< riesgo de complicaciones cardiacas tras Cx no
cardiaca. IB
Stents sin recu...
Stents medicados. IIaB
• ASA y clopidogrel mínimo 12 meses.
• Posponer la Cx electiva 12 meses post-implantación.
• Poster...
ENFERMEDADES ESPECÍFICAS
ENFERMEDADES
ESPECIFICAS
En países desarrollados, la prevalencia de
IC es de un 1-2%, pero llega a ser ≥ 10%
en las personas de edad ≥ 70 años
En e...
1. Una FEVI ≤ 35% fue una importante variable de
predicción de eventos cardiacos en el
posoperatorio de cirugía vascular.
...
1. Aunque el tratamiento con IECA/ARA-II mantenido hasta el día
de la cirugía se ha asociado con un aumento de la incidenc...
Debe prestarse especial atención al estado volémico
del paciente, ya que durante la cirugía y en el
posoperatorio inmediat...
1. En términos generales, aunque la hipertensión
arterial es un factor de riesgo, no es una
variable importante e independ...
¿ HAY RAZONES HAY PARA
SUSPENDER UNA CIRUGIA SI EL
PACIENTE ESTA HIPERTENSO?
¿ CON QUE VALORES SE
SUSPENDE?
1. Durante la inducción de la anestesia, la activación simpática
puede causar un aumento de la presión arterial de 20-30
m...
En un estudio con pacientes hipertensos y diabéticos sometidos a
cirugía no cardiaca, una reducción > 20 mmHg > 1 h fue un...
1. Las razones más comunes para el aplazamiento
de la cirugía de pacientes con hipertensión son la
presión arterial descon...
• Los pacientes con valvulopatias tienen aumentado el
riesgo de complicaciones cardiovasculares
perioperatorias durante la...
1. La estenosis aórtica grave es un factor de riesgo de
muerte e infarto de miocardio perioperatorios bien
establecido.
2....
Para los pacientes asintomáticos,
la cirugía no cardiaca de riesgo
bajo o intermedio puede
realizarse con seguridad.
Si se...
1. La cirugía no cardiaca puede realizarse con un riesgo
relativamente bajo en los pacientes con estenosis mitral no
signi...
1. Para los pacientes asintomáticos con estenosis mitral significativa
y presión pulmonar sistólica > 50 mmHg.
2. paciente...
1. La regurgitación aórtica o mitral no significativa no es un factor
independiente de riesgo de complicaciones cardiovasc...
• Si es funcional no hay inconveniente con
la cirugía.
• El mayor problema en la práctica actual
es la necesidad de modifi...
1. Causa importante de morbimortalidad
perioperatoria.
2. Antes de la cirugía, los pacientes con
historia de arritmias deb...
Las arritmias ventriculares, incluidos los latidos ventriculares prematuros
(LVP) y la TV, son muy comunes en pacientes de...
• Para resolver los episodios de FV y TV polimórfica sostenida
(TVPS), es necesaria la desfibrilación inmediata.
• El trat...
• Debe considerarse el tratamiento con sulfato de
magnesio para pacientes con TdP y síndrome de QT
largo.
• Para los pacie...
1. Las arritmias supraventriculares y la FA son más
frecuentes que las arritmias ventriculares.
2. La etiología de estas a...
1. El objetivo del tratamiento perioperatorio
de la FA suele ser el control de la
frecuencia ventricular.
2. Como recomien...
1. En general, las bradiarritmias
perioperatorias responden bien a
un ciclo corto de tratamiento
farmacológico y rara vez ...
1. La función renal alterada se asocia con un
aumento importante del riesgo de ECV y es un
factor independiente de riesgo ...
Enfermedad cerebrovascular
Con respecto a la cirugía no cardiaca, se han
comunicado tasas de ictus perioperatorio:
1.el 0,...
se identificaron como variables independientes
predictivas de ictus perioperatorio:
1.la edad,
2.historia de infarto de mi...
• El ictus perioperatorio tiene un origen
fundamentalmente isquémico o cardioembólico y la FA
suele ser la entidad causal ...
Tres de estas entidades a tener en
consideración:
1.EPOC,
2.el síndrome de hipoventilación
asociado a la obesidad (SHO) y
...
El objetivo del tratamiento preoperatorio es optimizar la función
pulmonar y minimizar las complicaciones respiratorias po...
La obesidad y la apnea obstructiva del sueño se asocian con distintas
comorbilidades, entre ellas EAC, IC, ictus y síndrom...
La hipertensión pulmonar es una entidad hemodinámica y fisiopatológica
definida como un aumento de la presión arterial pul...
CONCLUSIONES
• Realizar una adecuada evaluación pre y peri operatoria con su respectivo manejo del riesgo
cardiaco que pre...
GRACIAS!!!
Valoración del riesgo cardiaco preoperatorio y el manejo cardiaco perioperatorio en la cirugía no cardiaca
Valoración del riesgo cardiaco preoperatorio y el manejo cardiaco perioperatorio en la cirugía no cardiaca
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en la cirugía no cardiaca Slide 9 Valoración del riesgo cardiaco preoperatorio y el manejo cardiaco perioperatorio en la cirugía no cardiaca Slide 10 Valoración del riesgo cardiaco preoperatorio y el manejo cardiaco perioperatorio en la cirugía no cardiaca Slide 11 Valoración del riesgo cardiaco preoperatorio y el manejo cardiaco perioperatorio en la cirugía no cardiaca Slide 12 Valoración del riesgo cardiaco preoperatorio y el manejo cardiaco perioperatorio en la cirugía no cardiaca Slide 13 Valoración del riesgo cardiaco preoperatorio y el manejo cardiaco perioperatorio en la cirugía no cardiaca Slide 14 Valoración del riesgo cardiaco preoperatorio y el manejo cardiaco perioperatorio en la cirugía no cardiaca Slide 15 Valoración del riesgo cardiaco preoperatorio y el manejo cardiaco perioperatorio en la cirugía no cardiaca Slide 16 Valoración del riesgo cardiaco preoperatorio y el manejo cardiaco perioperatorio en la cirugía no cardiaca Slide 17 Valoración del riesgo cardiaco 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cardiaca Slide 26 Valoración del riesgo cardiaco preoperatorio y el manejo cardiaco perioperatorio en la cirugía no cardiaca Slide 27 Valoración del riesgo cardiaco preoperatorio y el manejo cardiaco perioperatorio en la cirugía no cardiaca Slide 28 Valoración del riesgo cardiaco preoperatorio y el manejo cardiaco perioperatorio en la cirugía no cardiaca Slide 29 Valoración del riesgo cardiaco preoperatorio y el manejo cardiaco perioperatorio en la cirugía no cardiaca Slide 30 Valoración del riesgo cardiaco preoperatorio y el manejo cardiaco perioperatorio en la cirugía no cardiaca Slide 31 Valoración del riesgo cardiaco preoperatorio y el manejo cardiaco perioperatorio en la cirugía no cardiaca Slide 32 Valoración del riesgo cardiaco preoperatorio y el manejo cardiaco perioperatorio en la cirugía no cardiaca Slide 33 Valoración del riesgo cardiaco preoperatorio y el manejo cardiaco perioperatorio en la cirugía no cardiaca Slide 34 Valoración del riesgo cardiaco preoperatorio y el 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perioperatorio en la cirugía no cardiaca Slide 52 Valoración del riesgo cardiaco preoperatorio y el manejo cardiaco perioperatorio en la cirugía no cardiaca Slide 53 Valoración del riesgo cardiaco preoperatorio y el manejo cardiaco perioperatorio en la cirugía no cardiaca Slide 54 Valoración del riesgo cardiaco preoperatorio y el manejo cardiaco perioperatorio en la cirugía no cardiaca Slide 55 Valoración del riesgo cardiaco preoperatorio y el manejo cardiaco perioperatorio en la cirugía no cardiaca Slide 56 Valoración del riesgo cardiaco preoperatorio y el manejo cardiaco perioperatorio en la cirugía no cardiaca Slide 57 Valoración del riesgo cardiaco preoperatorio y el manejo cardiaco perioperatorio en la cirugía no cardiaca Slide 58 Valoración del riesgo cardiaco preoperatorio y el manejo cardiaco perioperatorio en la cirugía no cardiaca Slide 59 Valoración del riesgo cardiaco preoperatorio y el manejo cardiaco perioperatorio en la cirugía no cardiaca Slide 60 Valoración del riesgo 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  1. 1. VALORACIÓN DEL RIESGO CARDIACO PREOPERATORIO Y EL MANEJO CARDIACO PERIOPERATORIO EN LA CIRUGÍA NO CARDIACA DR. SALVADOR FILIPPO CHIMENTO VILARO ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN UNIVERSIDAD METROPOLITANA BARRANQUILLA COLOMBIA.
  2. 2. Daño Tisular Factores Neuroendocrinos Taquicardia E Hipertensión - Aumenta Demanda De Oxigeno - Aumento De Fibrinógeno - Aumento De Activación Y Agregación Plaquetaria - Reducción De La Fibrinolisis ESTRÉS QUIRÚRGICO
  3. 3. Las complicaciones después de cirugía no cardiaca dependen de: 1. Factores de riesgo específicos del paciente: los mas importantes 2. Tipo de cirugía (urgencia de la cirugía, magnitud, tipo y duración). 3. Temperatura corporal, perdida sanguínea y el intercambio de fluidos.
  4. 4. 1. Estado previo del paciente 2. Tipo y duración del procedimiento 3.Comorbilidades Siempre debemos evaluar
  5. 5. EXAMEN FÍSICO “El examen físico de un paciente cardiópata debe ser como el de cualquier otro paciente que vaya a una valoración pre anestésico, sin embargo debe ser más exhaustivo con ciertos aspectos ya que nos puede ayudar a evidenciar ciertos signos que pueden ser influyentes a la hora de toma de decisiones” • Valoración tensión arterial en ambos brazos • Determinar pulso carotideo y auscultar en búsqueda de soplos • Buscar pulso venoso yugular y la intensidad de la presión • Auscultar ambos campos pulmonares • Auscultación cardiaca • Vía Aérea • Patrón respiratorio • Palpación abdominal • Examinar miembros inferiores en búsqueda de edema e integridad vascular • Buscar Anomalías Musculo Esqueléticas • Ansiedad
  6. 6. EXAMEN FÍSICO En el caso particular del paciente cardiópata se debe buscar la presencia de: • Cianosis • Disnea durante la conversación • Disnea durante ciertas actividades • Palidez • Respiración de Cheyne Stokes • Estatus nutricional • Obesidad • Deformidades esqueléticas • Ansiedad
  7. 7. Hasta ahora debemos a todo paciente cardiópata: 1. DEFINIR RIESGO QUIRURICO leve – intermedio – alto 2. CAPACIDAD FUNCIONAL. METs 3. USO DE UN ÍNDICE CARDIACO NSQIP o Lee 4. MARCADORES CARDIACOS, PRUEBAS NO INVASIVAS: Troponinas, PCR, BNP ECG, Ecocardiograma, P de esfuerzo
  8. 8. ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO QUIRÚRGICO EN PACIENTES CARDIÓPATAS SOMETIDOS A CIRUGÍA NO CARDIOVASCULAR (COMBINADO CON LA INCIDENCIA DE MUERTE CARDIACA POR IAM NO FATAL EN LOS PRIMEROS 30 DÍAS POST QUIRÚRGICOS) TIPO DE RIESGO PROCEDIMIENTO RIESGO QUIRURGICO ALTO (> 5%)  Cirugía Mayor de Emergencia  Cirugía Aortica  Cirugía Vascular Mayor  Cirugía Vascular Periférica  Cirugía Prolongada que implica pérdida de sangre RIESGO QUIRURGICO INTERMEDIO (1-5%)  Cirugía Ortopédica Mayor  Cirugía Urológica Mayor  Cirugía Intratorácica  Cirugía Intraperitoneal  Cirugía Vascular Menor  Cirugía de Cabeza y Cuello  Neurocirugía  Endarterectomía Carotidea  Trasplante Hepático, Pulmonar y Renal RIESGO QUIRURGICO BAJO (< 1%)  Cirugía de Oftálmica  Cirugía de Mamas  Cirugía Dental  Cirugía Endocrinológica  Cirugía Ginecológica Menor  Cirugía Endoscópica  Cirugía Ortopédica Menor  Cirugía Urológica Menor  Cirugía Estética - Reconstructiva  Procedimiento Superficial Tomado de: British Journal of Anaesthesia 107: 24 Mayo 2011; Preoperative cardiac management of the patient for non-cardiac surgery: an individualized and evidence-bases approach. ACTIVE CARDIAC CONDICIONS, Table 3, Pág. 85
  9. 9. FACTORES DE RIESGO CARDIACO EN PACIENTES QUIENES VAN A CIRUGÍA ELECTIVA MAYOR NO CARDIOVASCULAR Tomado de: British Journal of Anaesthesia 107: 24 Mayo 2011; Preoperative cardiac management of the patient for non-cardiac surgery: an individualized and evidence-bases approach. CARDIAC RISK FACTORS Table 5, Pág. 86-86 FACTORES DE RIESGO CARDIACO Historia de Angina Historia de IAM Historia de Falla Cardiaca Historia de Ataque o Accidente Isquémico Transitorio Historia de Diabetes Mellitus que requiere tratamiento con insulina Disfunción Renal (Creatinina 2.0 mg/dl - Depuración de Creatinina <60 ml/minuto)
  10. 10. EVALUACIÓN DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL 1 MET: 3.5ML DE O2/Kg/min El MET es una expresión de energía que mejor simula la cantidad de energía que expele un cuerpo al realizar una determinada actividad física
  11. 11. CAPACIDAD FUNCIONAL Usted Puede… 1 MET 4 MET > 10 MET Cuidarse a si mismo ? Subir escaleras o caminar por un camino empinado Participar en deportes de alto rendimiento (EJ: Ciclismo, Tennis, Natación) Comer, vestirse o utilizar el baño ? Caminar a una velocidad de 6.4km/h Caminar por los alrededores de la casa ? Hacer trabajo pesado en casa (Lavar los pisos, Mover muebles) Caminar por una o dos cuadras a una velocidad de 3.2-4.8Km/h Participar in actividades recreacionales de esfuerzos moderados (EJ: Bailar) Hacer trabajo suave en casa ? (Lavar Platos) Tomado de: British Journal of Anaesthesia 107: 24 Mayo 2011; Preoperative cardiac management of the patient for non-cardiac surgery: an individualized and evidence-bases approach. FUNCTIONAL CAPACITY, Table 4, Pág.85
  12. 12.  Menos 4 METS: se asocia a aumento en incidencia de eventos cardiacos postoperatorios  Cuando la capacidad funcional es alta el pronostico es excelente incluso con cardiopatía isquémica estable o factores de riesgo
  13. 13. Índices de riesgo
  14. 14. ÍNDICES DE RIESGO Programa nacional de mejora en la calidad quirurgica
  15. 15. los modelos de índice de riesgo NSQIP y Lee proporcionan perspectivas pronosticas complementarios y pueden ayudar al clínico en el proceso de toma de decisiones. Una revisión sistemática de 24 estudios que abarcan 790 000 pacientes Los modelos de riesgo no dictan las decisiones de gestión, sino que deben ser consideradas como una pieza del rompecabezas de la evaluación del riesgo perioperatorio. NIVEL DE EVIDENCIA IA
  16. 16. http://www.surgicalriskcalculator.com/miorcardiacarrest
  17. 17. http://www.surgicalriskcalculator.com/miorcardiacarrest
  18. 18. BIOMARCADORES
  19. 19. Troponinas PCR BNP Isquemia Y Daño Miocárdico Inflamación Disfunción Del VI BIOMARCADORES
  20. 20. Las troponinas cardiacas T e I (cTnT y cTnI) son los marcadores utilizados para el diagnóstico del IM, ya que tienen sensibilidad y especificidad tisular superiores a los de otros biomarcadores. - Relevancia pronostica. Mortalidad 2-5 veces mayor
  21. 21. PCR: los marcadores inflamatorios pueden identificar a los pacientes con mayor riesgo de placa coronaria inestable. • PCR se expresa en músculo liso presentes en las arterias con enfermedad aterosclerótica • Faltan estudios
  22. 22. BNP y pro BNP • Se producen en los miocitos en respuesta a un aumento del estrés de la pared miocárdica. • Indicadores pronósticos en insuficiencia cardica, SCA y enfermedad coronaria en escenarios clínicos no quirúrgicos • Valor pronóstico para mortalidad a largo plazo y eventos cardiacos tras cirugía mayor no cardiaca
  23. 23. PACIENTES DE ALTO RIESGO
  24. 24. Evalúan: • Disfunción del VI • Isquemia miocárdica • Alteraciones de las válvulas cardiacas Determinantes de un pronostico adverso PRUEBAS NO INVASIVAS
  25. 25. ELECTROCARDIOGRAMA • Mortalidad cardiovascular • Anormal 1.8% Vs 0.3% normal
  26. 26. ECOCARDIOGRAMA EN REPOSO Fracción de eyección del VI < 35% . predicción del IM no fatal y la muerte cardiaca perioperatorios. Sensibilidad : 50% Especificidad: 91%
  27. 27. PRUEBA DE ESFUERZO • Capacidad funcional • Presión arterial • Respuesta de la frecuencia cardiaca • Isquemia miocárdica S. 74% E. 69% VPP 10% VPN 98%
  28. 28. PRUEBAS DE PERFUSIÓN MIOCÁRDICAS • Sensibilidad 83% • Especificidad 47% • Valor predictivo positivo 11% • Valor predictivo negativo 97% • Mortalidad o IAM a 30 días. 1% - 9%
  29. 29. Ecocardiograma de estrés • Sensibilidad 85% • Especificidad 70% • Valor predictivo negativo 90-100% • Valor predictivo positivo 25-45% ECOCARDIOGRAMA DE ESTRES
  30. 30. RECOMENDACIÓN PARA REALIZAR PRUEBAS DE STRESS CARDIACO PRE OPERATORIA Tomado de: American Heart Association: 24 Noviembre 2009; 2009 ACCF/AHA Focused Update on Perioperative Beta Blockade Incorporated Into the ACC/AHA Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation an Care for Noncardiac Surgery, NON INVASIVE STRESS TESTING, Pág. e192
  31. 31. RECOMENDACIÓN PARA REALIZAR ELECTROCARDIOGRAMA VS ECOCARDIOGRAMA EN EL PREOPERATORIO Recomendaciones Clase Nivel de Evidencia Electrocardiograma Recomendado: para paciente con factores de riesgo cardíacos quienes van a someterse a cirugía de riesgo intermedio o alto I B Debe ser considerado: para pacientes con factores de riesgo cardiacos quienes van a cirugía de riesgo bajo II a B Puede ser considerado: en pacientes sin factores de riesgo cardiacos quienes van a cirugía de riesgo intermedio II b B No recomendado para pacientes sin factores de riesgo cardiacos, quienes van a ser sometidos a cirugía de bajo riesgo III B Ecocardiograma Recomendado para pacientes con enfermedad valvular severa I C Debe ser considerado: para valoración de ventrículo izquierdo en pacientes quien van a someterse a cirugía de alto riesgo II a C No recomendado para valoración de ventrículo izquierdo en pacientes asintomáticos III B Tomado de: British Journal of Anaesthesia 107: 24 Mayo 2011; Preoperative cardiac management of the patient for non-cardiac surgery: an individualized and evidence-bases approach. NON-INVASIVE TESTING, Table 6, Pág. 87
  32. 32. RECOMENDACIONES PARA ANGIOGRAFÍA CORONARIA PRE OPERATORIA RECOMENDACIONES CLASE NIVEL DE EVIDENCIA Recomendado para paciente con… I A IAM con elevación aguda del ST Angina inestable Angina que no responde a tratamiento medico Debe ser considerado en pacientes cardiacos estables… II b B Programados a cirugía de alto riesgo Programados a cirugía de riesgo intermedio II b C No recomendado a pacientes cardiacos estables que van a cirugía de bajo riesgo III C Tomado de: British Journal of Anaesthesia 107: 24 Mayo 2011; Preoperative cardiac management of the patient for non-cardiac surgery: an individualized and evidence-bases approach RECOMENDATIONS FOR PREOPERATIVE CORONARY ANGIOGRAPHY Tabla 8, Pág. 88
  33. 33. ALGORITMO PARA EVALUACIÓN Y CUIDADO, PARA PACIENTES QUIENES VAN PARA CIRUGÍA NO CARDÍACA SEGÚN EL RESULTADO DE LOS TEST DE STRESS Stent de drogas de elución Stent de metal desnudoBalón de angioplastiaNo PCI >12 meses6 semanas a 12 meses2-6 semanas<2 semanas Tiempo para la cirugía Intervención Coronaria percutánea Revascularización Quirúrgica Indicación para la revascularización coronaria preoperatoria  Re-evaluar la indicación de la cirugía  Hacer balance entre el alto riesgo o resultado cardiaco adverso contra el beneficio quirúrgico  Considerar una cirugía de bajo riesgo  Tratar agresivamente enfermedad cardiaca subyacente  Evaluar indicación para revascularización coronaria preoperatoria  Proceder con la cirugía como se había planeado  Considere fuertemente iniciar estatinas y terapia a bajas dosis con Beta bloqueadores Extenso stress inducido por isquemia miocárdica Ningún/Leve/Moderado stress inducido por isquemia miocárdica Tomado de: British Journal of Anaesthesia 107: 24 Mayo 2011; Preoperative cardiac management of the patient for non-cardiac surgery: an individualized and evidence-bases approach. PERIOPERATIVE CORONARY REVASCULARIZATION, Figure 1, Pág. 91
  34. 34. ENFOQUE PROPUESTO PARA EL MANEJO DE PACIENTE CON PCI PREVIO, QUE REQUIERE CIRUGÍA NO CARDIACA Stent de drogas de elución Stent de metal desnudo Balón de angioplastia PREVIO PCI >14 Días <14 Días >30-45 Días <30-45 Días <365 Días >365 Días Aplazar por Electiva o Cirugía no Urgente Aplazar por Electiva o Cirugía no Urgente Proceder a sala de operaciones con Aspirina Proceder a sala de operaciones con Aspirina Tomado de: American Heart Association: 24 Noviembre 2009; 2009 ACCF/AHA Focused Update on Perioperative Beta Blockade Incorporated Into the ACC/AHA Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation an Care for Noncardiac Surgery, PROPOSED APPROACH TO THE MANAGEMET OF PATIENTS WITH PREVIOUS PCI REQUIRRING TIEMPO DESDE PCI
  35. 35. ALGORITMO PREOPERATORIO PARA PACIENTES CON RIESGO CARDIACO QUIENES VAN A SER SOMETIDOS A CIRUGÍA NO CARDIACA Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 Paso 5 Paso 6 Paso 7 Cirugía Urgente Condiciones cardiaca activas o inestables Riesgo de procedimiento Qx Evaluación de la capacidad funcional Riesgo de procedimiento Qx Factores de Riesgo Cardiacos  Considerar prueba no invasiva antes de cada procedimiento quirúrgico  Aconsejar el paciente  Cambiar el manejo peri operatorio en relación al tipo de cirugía y técnica anestésica No No Intermedio o Alto ≤ 4 METs Riesgo Alto ≥ 3 Si Si Bajo > 4 METs < 2 Riesgo Intermedio Según el paciente, cirugía y factores de riesgo específicos se debe determinar una estrategia, y no permitir mas pruebas o tratamientos, en la consulta se debe proveer recomendaciones del manejo medico pre operatorio, vigilancia de los eventos cardiacos y continuar con medicación crónica para condición cardiovascular Las opciones de tratamiento deben de ser discutidas por un equipo multidisciplinario, teniendo en cuenta las implicaciones anestésicas y el cuidado quirúrgico; por ejemplo en presencia de una angina inestable, el procedimiento se puede postergar, y se puede proceder a realizar una intervención coronaria en conjunto con terapia anti plaquetaria; si es imposible postergar debe seguirse el plan como se había planeado bajo optima terapia medica Identificar factores de riesgo en consulta y proveer recomendaciones para el cuidado postoperatorio, respecto a estilos de vida y terapia medica acorde a las guías de la Sociedad Europea de Cardiología En pacientes con enfermedad coronaria o factores de riesgo cardiacos, iniciar terapia con estatinas y contemplar un régimen de dosis bajas de Beta bloqueadores  Parece apropiado terapia con estatinas y contemplar régimen de bajas dosis de Beta bloqueadores  Terapia con IECA´S en pacientes con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo se encuentra recomendada en el pre operatorio  Esta recomendado en el pre operatorio un electrocardiograma de base en pacientes con ≥1 factores de riesgo y estar monitoreados durante el periodo peri operatorio  Esta recomendado terapia con estatinas y contemplar régimen de dosis bajas de Beta bloqueadores  Terapia con IECA´S en pacientes con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo se encuentra recomendada en el pre operatorio Tomado de : British Journal of Anaesthesia 107: 24 Mayo 2011; Preoperative cardiac management of the patient for non-cardiac surgery: an individualized and evidence-bases approach., CARDIAC RISK ASSESMENT ALGORITHM FOR NON-CARDIAC SURGERY, Pág. 90
  36. 36. Aumento del consumo de oxigeno BETABLOQUEADORES Estrés perioperatorio: • Liberación de catecolaminas • Aumento de la frecuencia cardiaca • Aumento de la contractilidad miocárdica
  37. 37. Betabloqueadores • Reducción del consumo miocárdico de O2 • Reducción de la FC • Prolongación del llenado diastólico Otros factores cardioprotectores • Redistribución del flujo coronario al subendocardio. • Estabilización de la placa ateromatosa. • Aumento del umbral de FV.
  38. 38. Atenolol (MANGANO) • Disminución significativa de la mortalidad general • Incremento en la sobrevida libre de eventos a 6 meses hasta por 2 años Bisoprolol • Reducción del 89% de mortalidad cardiaca o IAM Metoprolol tartrato (POBBLE) • No diferencia con respecto al placebo a 30 días con respecto a muerte, IAM o ECV.
  39. 39. SE CONCLUYE QUE:: No se justifica el uso de betabloqueadores en pacientes de bajo riesgo. Si ya esta recibiendo BB por arritmia o cardiopatía isquémica debe continuarlo No cambiar tratamiento antihipertensivo por BB No suspender en los pacientes con falla cardiaca estable secundaria a disfuncion sistólica del VI
  40. 40. OBJETIVOS: 1.Dosis titulada para tener FC 60-70 lpm y PAS > 100 mmHg. Evitar bradicardia e hipotensión. 2.Inicio de tratamiento mínimo 1 día antes de cx idealmente 1 semana a 30 días antes del procedimiento Qx Dosis de inicio recomendada: • 2.5 mg/día de bisoprolol • 50 mg/dia de Atenolol Los estudios que emplearon metoprolol no mostraron un beneficio claro Devereaux PJ, Yang H, Yusuf S, Guyatt G, Leslie K, Villar JC, et al. Effects of extended release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial. Lancet. 2008; 371:1839-47. Wallace AW, Au S, Cason BA. Peri-operative beta-blockade: atenolol is associated with reduced mortality when compared with metoprolol. Anesthesiology. 2011;114:824–36
  41. 41. Inhibición de la HMGCoA reductasa Estabilización de la placa coronaria • Reduce • oxidación lipídica • Inflamación • actividad de la metaloproteínasa • muerte celular Efecto Pleiotrópico Previene rotura de la placa (IAM) Reducción de mortalidad 44% en cirugía no cardiaca y 59% en cirugía vascular ESTATINAS
  42. 42. • Estudio prospectivo, aleatorizado, controlado, 100 pacientes sometidos a cirugía vascular que fueron asignados a 20 mg de atorvastatina o placebo una vez al día durante 45 días, independientemente de sus concentraciones de colesterol sérico. • A los 6 meses de seguimiento, atorvastatina redujo significativamente la incidencia de eventos cardiacos (8% frente al 26%; P = 0,03).
  43. 43. Se recomienda: Estatinas de vida media larga o de liberación lenta: • Rosuvastatina • Atorvastatina • fluvastatina
  44. 44. • Un problema potencial del empleo perioperatorio de estatinas es la miopatía y la rabdomiolisis inducidas por estatinas. • Los factores perioperatorios que aumentan el riesgo de miopatía inducida por estatinas son numerosos, entre ellos que se afecte la función renal tras la cirugía mayor y el empleo de múltiples fármacos durante la anestesia.
  45. 45. • Reducción de isquemia miocárdica perioperatoria en pacientes con angina estable usando NTG IV durante la Cx no cardiaca • No efecto sobre incidencia de IAM o muerte • Riesgo hemodinámico • Disminución de la precarga • Taquicardia • Hipotensión NITRATOS
  46. 46. • Efecto Antihipertensivo • Mejora Función Endotelial • Propiedades Antiinflamatorias IECAS- ARA 2
  47. 47. • La administración perioperatoria de IECA o ARA-II conlleva un riesgo de hipotensión grave bajo los efectos de la anestesia, particularmente tras la inducción y con el uso concomitante de bb. • La hipotensión es menos frecuente cuando se suspende la administración de IECA 1 día antes de la cirugía. • Aunque es una cuestión debatible, debe considerarse la suspensión de IECA 24 h antes de la cirugía si se prescribe para el tratamiento de la hipertensión.
  48. 48. • Disfunción sistólica del VI (ICC) en paciente estable  continuar IECA • Disfunción sistólica del VI (ICC) en paciente no tratado  aplazar la cirugía e iniciar IECA + BB
  49. 49. BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO • No han demostrado disminución de complicaciones cardiacas graves. • Dihidropiridinas  no afecta la FC • Diltiazem y verapamilo  disminuyen la FC
  50. 50. Falla cardiaca • Mantenerse hasta el dia de la Cirugia Asociado 34% a hipopotasemia • Aumenta riesgo de TV y FV en pacientes con enfermedad cardiaca. Cuando reducir dosis? • riesgo de hipovolemia, hipotensión y alteraciones de los electrolitos DIURETICOS
  51. 51. • Eficaz en prevención de ECV en Cx de endarterectomia carotidea • No efecto sobre mortalidad o IAM intra y POP • Pacientes con riesgo o cardiopatía isquémica conocida • El Incumplimiento o interrupción del tratamiento con aspirina: • Elevo el riesgo de eventos cardiacos graves 3 veces mas. ASA
  52. 52. • Solo suspender si el riesgo de sangrado es mayor que el beneficio cardiaco. • En pacientes tratados con agentes antiplaquetarios (asa, clopidogrel o ambos) y con hemorragia perioperatoria excesiva o potencialmente mortal, se recomienda la transfusión de plaquetas o la administración de otros agentes prohemostáticos.
  53. 53. • Riesgo aumentado de hemorragias en Cx no cardiaca es mayor con AVK. • Si INR < 1.5  no hay riesgo TERAPIA ANTICOAGULANTE
  54. 54. Alto riesgo de complicaciones tromboembólicas. • FA con una puntuación CHA2DS2-VASc (IC, hipertensión, edad ≥ 75 (doble), diabetes, ictus [doble]-enfermedad vascular, edad 65-74 y sexo femenino) ≥ 4. • Prótesis valvular mecánica, prótesis valvular biológica de nuevo implante. • Reparación de válvula mitral (en los últimos 3 meses). • Tromboembolia venosa reciente (en los últimos 3 meses). • Trombofilia. la interrupción de los AVK es peligrosa y es necesario un tratamiento puente con heparina no fraccionada (HNF) o HBPM a dosis terapéuticas
  55. 55. NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES IMPLICACIONES ANESTESICAS
  56. 56. Y DEBEMOS CONTAR CON LOS MEDICAMENTOS QUE REVIERTEN EL EFECTO DE LOS ANTICOAGULANTES. HEPARINASAVK A. No VK
  57. 57. Hasta ahora debemos a todo paciente cardiópata: 1. DEFINIR RIESGO QUIRURICO leve – intermedio – alto 2. CAPACIDAD FUNCIONAL. METs 3. USO DE UN ÍNDICE CARDIACO NSQIP o Lee 4. MARCADORES CARDIACOS, PRUEBAS NO INVASIVAS: Troponinas, PCR, BNP ECG, Ecocardiograma, P de esfuerzo 5. CONOCER QUE MEDICAMENTOS TOMA y SI hay que suspenderlos o NO. BB: NO suspender IECAS ARA2: Suspender 24 hrs antes. NO si tiene ICC. DIURETICOS: NO suspender CaAntagonistas: No suspeder ASA: evaliuar riesgo Tromboembolico y Hemorragico. AVK : evaliuar riesgo Tromboembolico y Hemorragico. Uso de terapia puente. NACOs.
  58. 58. REVASCULARIZACIÓN CATETERISMO CARDIACO
  59. 59. Objetivo • Prevención de IAM perioperatorio potencialmente mortal Especialmente efectiva para el tratamiento de estenosis graves No puede prevenir la rotura de placas vulnerables inducida por el estrés de la cirugía.
  60. 60. CABG (Bypass) estables en los últimos 6 años. < riesgo de complicaciones cardiacas tras Cx no cardiaca. IB Stents sin recubrir. IIaB • Posponer la cirugía electiva como mínimo 4 semanas, idealmente 3 meses tras la implantación • Mantener el tratamiento antiplaquetario doble • > 3 meses mantener como mínimo el tratamiento con aspirina para Cx no cardiaca
  61. 61. Stents medicados. IIaB • ASA y clopidogrel mínimo 12 meses. • Posponer la Cx electiva 12 meses post-implantación. • Posterior a 12 meses puede ser llevado a Cx no cardiaca manteniendo por lo menos el ASA. • Se puede reducir a 6 meses si uso de stent de nueva generación.
  62. 62. ENFERMEDADES ESPECÍFICAS
  63. 63. ENFERMEDADES ESPECIFICAS
  64. 64. En países desarrollados, la prevalencia de IC es de un 1-2%, pero llega a ser ≥ 10% en las personas de edad ≥ 70 años En el análisis de un importante registro que incluyó 160.000 procedimientos de Medicare en pacientes de 65 o más años, tenían IC el 18% de los pacientes y se asoció a un aumento del 63% del riesgo de muerte peroperatoria y un aumento del 51% de los reingresos por todas las causas a los 30 días, comparados con el grupo de pacientes con EAC o sin IC. Mosterd A, Hoes AW. Clinical epidemiology of heart failure. Heart. 2007;93:1137– 46 INSUFICIENCIA CARDIACA
  65. 65. 1. Una FEVI ≤ 35% fue una importante variable de predicción de eventos cardiacos en el posoperatorio de cirugía vascular. 2. Los títulos preoperatorios de péptidos natriuréticos (BNP o NTproBNP) están estrechamente relacionados con el pronóstico de la IC y la morbimortalidad perioperatoria y posoperatoria 3. para los pacientes con FEVI ≤ 35% y bloqueo completo de rama izquierda con un QRS ≥ 120 ms, se debe valorar terapia de resincronización cardiaca (TRC) o TRC con desfibrilador (TRC-D) antes de la cirugía mayor NOS ALERTA DE POSIBLES DESCENLACES FATALES: Hammill BG, Curtis LH, Bennett-Guerrero E, O’Connor CM, Jollis JG, Schulman KA, et al. Impact of heart failure on patients undergoing major noncardiac surgery. Anesthesiology. 2008;108:559–6
  66. 66. 1. Aunque el tratamiento con IECA/ARA-II mantenido hasta el día de la cirugía se ha asociado con un aumento de la incidencia de hipotensión, generalmente se recomienda mantener la medicación para la IC (IECA, ARA-II y bloqueadores beta), 2. Vigilar estrechamente el estado hemodinámico del paciente y corregir la volemia cuando sea necesario. 3. Para pacientes propensos a la hipotensión, puede considerarse la suspensión temporal de la medicación 1 día antes de la cirugía. 4. Para evitar la hipotensión, se mantiene la dosis de IECA/ARA-II de la noche anterior a la cirugía, pero no la dosis de la mañana de la cirugía, y siempre que sea posible se continúa el tratamiento con bloqueadores beta. 1. En el posoperatorio, se debe reinstaurar el tratamiento para la IC lo antes posible, incluso se puede considerar la posibilidad de la administración mediante sonda nasogástrica o por vía intravenosa a dosis bioequivalentes.
  67. 67. Debe prestarse especial atención al estado volémico del paciente, ya que durante la cirugía y en el posoperatorio inmediato son necesarias infusiones de gran volumen. Tras la cirugía, los fluidos administrados pueden movilizarse y causar hipervolemia y congestión pulmonar.
  68. 68. 1. En términos generales, aunque la hipertensión arterial es un factor de riesgo, no es una variable importante e independiente predictiva de complicaciones cardiovasculares en la cirugía no cardiaca. 2. En una revisión sistemática y un metanálisis de 30 estudios observacionales, la hipertensión preoperatoria se asoció con un aumento del 35% de las complicaciones cardiovasculares. 3. No obstante, la presión arterial preoperatoria descontrolada es una de las causas más comunes para el aplazamiento de la cirugía. Hipertensión arterial
  69. 69. ¿ HAY RAZONES HAY PARA SUSPENDER UNA CIRUGIA SI EL PACIENTE ESTA HIPERTENSO? ¿ CON QUE VALORES SE SUSPENDE?
  70. 70. 1. Durante la inducción de la anestesia, la activación simpática puede causar un aumento de la presión arterial de 20-30 mmHg y un aumento de la frecuencia cardiaca de 15-20 lpm en individuos normotensos. 2. Esta respuesta podría ser más alta en pacientes con hipertensión sin tratar. 3. Durante la anestesia, los pacientes con hipertensión preexistente son más propensos a alteraciones de la presión arterial intraoperatorias que pueden llevar a isquemia miocárdica. 4. Es importante evitar picos de presión excesivos, aunque el paciente hipertenso puede ser inestable, y la hipotensión profunda, especialmente cuando se asocia a taquicardia mediada por la respuesta barorrefleja, podría ser igualmente perjudicial.
  71. 71. En un estudio con pacientes hipertensos y diabéticos sometidos a cirugía no cardiaca, una reducción > 20 mmHg > 1 h fue un factor de riesgo de complicaciones. Se recomienda mantener la presión arterial perioperatoria al 70-100% de la presión basal y evitar la taquicardia excesiva. La elevación posquirúrgica de la presión arterial se origina normalmente por la ansiedad y el dolor tras el despertar de la anestesia y suele volver a la normalidad una vez tratados estos factores. Charlson ME, MacKenzie CR, Gold JP, Ales KL, Topkins M, Shires GT. Intraoperative blood pressure. What patterns identify patients at risk for postoperative complications? Ann Surg. 1990;212:567–80.
  72. 72. 1. Las razones más comunes para el aplazamiento de la cirugía de pacientes con hipertensión son la presión arterial descontrolada presión sistólica ≥ 180 mmHg o presión diastólica ≥ 110 mmHg). 2. Para los pacientes con hipertensión con presión sistólica < 180 mmHg; presión diastólica < 110 mmHg), no hay evidencia de que aplazar la cirugía para optimizar el tratamiento médico tenga algún beneficio. Casadei B, Abuzeid H. Is there a strong rationale for deferring elective surgery in patients with poorly controlled hypertension? J Hypertens. 2005;23:19–22
  73. 73. • Los pacientes con valvulopatias tienen aumentado el riesgo de complicaciones cardiovasculares perioperatorias durante la cirugía no cardiaca. • El riesgo es muy variable y depende tanto del tipo y la gravedad de la valvulopatia como del tipo de cirugía no cardiaca. Valvulopatías
  74. 74. 1. La estenosis aórtica grave es un factor de riesgo de muerte e infarto de miocardio perioperatorios bien establecido. 2. En caso de cirugía no cardiaca urgente en pacientes con estenosis aórtica grave, el procedimiento quirúrgico se realiza con un control hemodinámico más invasivo y se evita en la medida de lo posible los cambios rápidos del estado volumétrico y la frecuencia cardiaca. 3. En caso de cirugía no cardiaca electiva, la presencia de síntomas es un factor fundamental en la toma de decisiones. Si es sintomático primero es el reemplazo valvular. Estenosis aórtica Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, Antunes MJ, Baron-Esquivias G, Baumgartner H, et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012): The Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for CardioThoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2012;33:2451–96
  75. 75. Para los pacientes asintomáticos, la cirugía no cardiaca de riesgo bajo o intermedio puede realizarse con seguridad. Si se programa una intervención quirúrgica de alto riesgo, son necesarias pruebas clínicas adicionales para valorar el riesgo del reemplazo de válvula aórtica
  76. 76. 1. La cirugía no cardiaca puede realizarse con un riesgo relativamente bajo en los pacientes con estenosis mitral no significativa (área valvular > 1,5 cm2) y pacientes asintomáticos con estenosis mitral significativa (área valvular < 1,5 cm2) y presión pulmonar sistólica < 50 mmHg. Para estos pacientes no está indicada la corrección quirúrgica preoperatoria. 2. El control de la frecuencia cardiaca es fundamental para evitar taquicardias que podrían causar edema pulmonar. 3. Es importante también controlar la sobrecarga de fluidos. 4. La aparición de fibrilación auricular (FA) podría causar un deterioro clínico importante. Debido al alto riesgo de embolias, el control de la anticoagulación también es muy importante. Estenosis mitral Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, Antunes MJ, Baron-Esquivias G, Baumgartner H, et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012): The Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for CardioThoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2012;33:2451–96
  77. 77. 1. Para los pacientes asintomáticos con estenosis mitral significativa y presión pulmonar sistólica > 50 mmHg. 2. pacientes sintomáticos, el riesgo asociado a la cirugía no cardiaca es significativamente más alto; estos pacientes podrían beneficiarse de una comisurotomía mitral percutánea (o una reparación quirúrgica abierta), especialmente antes de una cirugía de alto riesgo Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, Antunes MJ, Baron-Esquivias G, Baumgartner H, et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012): The Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for CardioThoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2012;33:2451–96
  78. 78. 1. La regurgitación aórtica o mitral no significativa no es un factor independiente de riesgo de complicaciones cardiovasculares durante la cirugía no cardiaca. 2. Para los pacientes asintomáticos con regurgitación aórtica o mitral grave y la función VI conservada, la cirugía no cardiaca no tiene riesgos adicionales. 3. Los pacientes sintomáticos y los pacientes asintomáticos con FEVI muy disminuida (< 30%) tienen alto riesgo de complicaciones cardiovasculares, y la cirugía no cardiaca solo debe realizarse si es imprescindible. 4. Los pacientes con regurgitación aórtica o mitral grave e IC podrían beneficiarse de la optimización del tratamiento médico para lograr la máxima estabilización hemodinámica antes de la cirugía de alto riesgo Regurgitación aórtica y mitral En regurgitación el riesgo esta dado por la FEVI
  79. 79. • Si es funcional no hay inconveniente con la cirugía. • El mayor problema en la práctica actual es la necesidad de modificar el régimen de anticoagulación de estos pacientes durante el perioperatorio, con la sustitución temporal de los anticoagulantes orales por HNF o HBPM en dosis terapéuticas. PACIENTES CON VÁLVULAS PROTÉSICAS
  80. 80. 1. Causa importante de morbimortalidad perioperatoria. 2. Antes de la cirugía, los pacientes con historia de arritmias deben ser examinados por un cardiólogo. 3. La presencia de arritmias como FA y taquicardia ventricular (TV) indican, generalmente, la existencia de una enfermedad cardiaca estructural subyacente; por lo tanto, la detección de arritmias en el preoperatorio requiere la evaluación del paciente antes de la cirugía, incluida la ecocardiografía. ARRITMIAS
  81. 81. Las arritmias ventriculares, incluidos los latidos ventriculares prematuros (LVP) y la TV, son muy comunes en pacientes de alto riesgo. Los pasos del tratamiento de los LVP incluyen la identificación y la corrección de las causas reversibles (como hipoxia, hipopotasemia e hipomagnesemia). La guía de la ACC/AHA/ESC para el manejo de los pacientes con arritmias ventriculares y la prevención de la muerte súbita cardiaca recomienda que, independientemente de la causa, la TV monomórfica sostenida (TVMS) con deterioro hemodinámico debe tratarse con cardioversión eléctrica a la mayor brevedad. Para el tratamiento inicial de los pacientes con TVMS estable, puede emplearse amiodarona intravenosa para prevenir la recurrencia de episodios
  82. 82. • Para resolver los episodios de FV y TV polimórfica sostenida (TVPS), es necesaria la desfibrilación inmediata. • El tratamiento con bloqueadores beta es útil en pacientes con TVPS, especialmente si se sospecha isquemia o no se puede descartarla. • El tratamiento con amiodarona es una opción razonable para los pacientes con TVPS recurrente en ausencia de síndrome de QT largo. Pueden presentarse torsades de pointes (TdP), y se recomienda suspender todo fármaco que pudiera producirlas y corregir las alteraciones electrolíticas.
  83. 83. • Debe considerarse el tratamiento con sulfato de magnesio para pacientes con TdP y síndrome de QT largo. • Para los pacientes con TdP y bradicardia sinusal, se propone el tratamiento con bloqueadores beta y marcapasos temporal. • El tratamiento con isoproterenol está recomendado para pacientes sin síndrome de QT largo congénito con TdP recurrentes y dependientes de pausas Si el diagnóstico no está claro, hasta que se demuestre lo contrario se debe considerar TV a la taquicardia de QRS ancho. No se debe emplear bloqueadores de los canales del calcio (como verapamilo o diltiazem) para resolver la taquicardia de QRS ancho de origen desconocido, sobre todo si el paciente tiene antecedente de disfunción miocárdica
  84. 84. 1. Las arritmias supraventriculares y la FA son más frecuentes que las arritmias ventriculares. 2. La etiología de estas arritmias es multifactorial. La actividad simpática como mecanismo primario del sistema autónomo puede ser el desencadenante de la FA. 3. Iniciar el tratamiento médico específico, y corregir los posibles factores agravantes, como la insuficiencia respiratoria o las alteraciones de los electrolitos. 4. cuando es necesario el tratamiento profiláctico, se puede emplear bloqueadores beta, bloqueadores de los canales del calcio o amiodarona. MANEJO DE ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES Y FIBRILACIÓN AURICULAR.
  85. 85. 1. El objetivo del tratamiento perioperatorio de la FA suele ser el control de la frecuencia ventricular. 2. Como recomienda la guía de la ESC sobre el manejo de la FA, los fármacos de elección para el control de la frecuencia cardiaca son los bloqueadores beta y los bloqueadores de los canales del calcio (verapamilo, diltiazem). 3. La amiodarona se puede emplear como fármaco de primera línea para pacientes con IC, dado que la digoxina suele ser ineficaz en estados adrenérgicos aumentados, como ocurre en la cirugía. • 150-300 mg (5mg/kg) en 100 ml de DAD5% pasar en 10- 15 min. • 360 mg (1 mg/kg/hra) primeras 6 hrs. • 540mg (0.5 mg/kg/hra) por 18 hrs
  86. 86. 1. En general, las bradiarritmias perioperatorias responden bien a un ciclo corto de tratamiento farmacológico y rara vez es necesaria la estimulación eléctrica temporal. 2. El tratamiento con marcapasos temporal o permanente en el preoperatorio podría ser necesario para los pacientes con bloqueo cardiaco completo o episodios sintomáticos de asistolia. . BRADIARRITMIAS PERIOPERATORIA
  87. 87. 1. La función renal alterada se asocia con un aumento importante del riesgo de ECV y es un factor independiente de riesgo de eventos cardiovasculares adversos posoperatorios, como infarto de miocardio, ictus y progresión a IC. 2. La aparición de insuficiencia renal aguda tras la cirugía mayor reduce la supervivencia a largo plazo de los pacientes con función renal inicialmente normal. 3. Se han identificado los factores de riesgo de insuficiencia renal en el posoperatorio de cirugía no cardiaca, e incluyen: edad > 56 años, sexo masculino, IC en curso, ascitis, hipertensión, cirugía urgente, cirugía intraperitoneal, diabetes mellitus. elevación preoperatoria de la creatinina ENFERMEDAD RENAL
  88. 88. Enfermedad cerebrovascular Con respecto a la cirugía no cardiaca, se han comunicado tasas de ictus perioperatorio: 1.el 0,08-0,7% de los pacientes de cirugía general, 2.el 0,2-0,9% de los pacientes de cirugía ortopédica, 3.el 0,6-0,9% de las operaciones de pulmón, 4.el 0,8-3,0% de los pacientes sometidos a procedimientos vasculares periféricos. La mortalidad asociada se sitúa en un 18-26%.
  89. 89. se identificaron como variables independientes predictivas de ictus perioperatorio: 1.la edad, 2.historia de infarto de miocardio durante los 6 meses previos a la cirugía, 3.la insuficiencia renal aguda, 4.la historia de ictus, 5.la historia de AIT, 6.diálisis, 7.hipertensión, 8.enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y 9.ser fumador, mientras que un índice de masa corporal alto mostró un efecto protector.
  90. 90. • El ictus perioperatorio tiene un origen fundamentalmente isquémico o cardioembólico y la FA suele ser la entidad causal subyacente. • La suspensión del tratamiento anticoagulante y el estado de hipercoagulación relacionado con la cirugía pueden ser factores desencadenantes. • Otras etiologías del ictus son la presencia de ateroembolias originadas en la aorta o en vasos supraaórticos y la aterotrombosis local por enfermedad intracraneal de vasos pequeños. Siempre que sea posible, se debe mantener el tratamiento antiagregante y anticoagulante durante todo el periodo perioperatorio para atenuar el riesgo de ictus perioperatorio.
  91. 91. Tres de estas entidades a tener en consideración: 1.EPOC, 2.el síndrome de hipoventilación asociado a la obesidad (SHO) y 3.la hipertensión arterial pulmonar (HAP). ENFERMEDAD PULMONAR
  92. 92. El objetivo del tratamiento preoperatorio es optimizar la función pulmonar y minimizar las complicaciones respiratorias posoperatorias. para ello es aconsejable aprovechar el preoperatorio para instruir al paciente sobre: •abandono del tabaco (más de 2 meses antes de la cirugía), •fisioterapia torácica y maniobras de expansión pulmonar, •entrenamiento de resistencia muscular, •si fuera preciso, renutrición. El tratamiento con agonistas betaadrenérgicos y fármacos anticolinérgicos debe mantenerse hasta el día de la cirugía en todos los pacientes sintomáticos con EPOC e hiperreactividad bronquial. En algunos casos se debe considerar la administración de esteroides sistémicos o inhalados durante corto tiempo. En los pacientes con EPOC que van a someterse a cirugía no cardiaca.
  93. 93. La obesidad y la apnea obstructiva del sueño se asocian con distintas comorbilidades, entre ellas EAC, IC, ictus y síndrome metabólico. El SHO se asocia con una morbilidad aún más alta, que incluye: - IC - miocardiopatía asociada a la obesidad, - angina de pecho, - hipertensión pulmonar (30-88%) y - cor pulmonale con un aumento de la mortalidad perioperatoria Los pacientes con alto riesgo de SHO que requieren cirugía mayor deben ser examinados por un especialista para descartar o confirmar trastornos respiratorios durante el sueño e hipertensión pulmonar. Si fuera necesario, se debe iniciar terapia preoperatoria con presión positiva en vías aéreas y planificar las técnicas perioperatorias (anestésicas y quirúrgicas) y el manejo posoperatorio con presión positiva en vías aéreas en un entorno adecuadamente controlado
  94. 94. La hipertensión pulmonar es una entidad hemodinámica y fisiopatológica definida como un aumento de la presión arterial pulmonar media > 25 mmHg en reposo, determinada en cateterismo de corazón derecho, que está presente en múltiples entidades clínicas. La HAP se asocia con un aumento de las complicaciones quirúrgicas, como: -la insuficiencia ventricular derecha, -la isquemia miocárdica y -la hipoxia posoperatoria En pacientes con hipertensión pulmonar programados para cirugía no cardiaca, las variables de predicción incluyen : - la clase funcional de la New York Heart Association (NYHA) > III, -la cirugía de riesgo intermedio y alto y -la larga duración de la anestesia. Esta enfermedad tiene una tasa perioperatoria de complicaciones cardiopulmonares del 38% y una mortalidad del 7%
  95. 95. CONCLUSIONES • Realizar una adecuada evaluación pre y peri operatoria con su respectivo manejo del riesgo cardiaco que presentan los pacientes que van a cirugía no cardiovascular. • Se requiere un trabajo en equipo, en el que haya comunicación y unificación de conceptos entre el cirujano y el anestesiólogo. • Solicitar pruebas cardiacas y entablar tratamientos en el ámbito pre operatorio, teniendo en cuenta las recomendaciones, y el tipo de cirugía que se requiere. • El uso de pruebas no invasivas e invasivas debe limitarse a circunstancias en la que los resultados de estas pruebas afecten el manejo del paciente. • En el primer contacto con el paciente que está programado para cirugía no cardiovascular, realizar una valoración adecuada con el fin de estabilizar sus comorbilidades. • Tener la necesidad de estratificar el riesgo post operatorio y enfocar intervenciones dirigidas a modificar el riesgo coronario.
  96. 96. GRACIAS!!!
  • MonicaRoxanaAlbornoz

    Nov. 13, 2020
  • ruthscarleth08

    Oct. 18, 2020
  • LauraNavarro129

    Oct. 2, 2020
  • juanmanuel862

    Apr. 9, 2020
  • PastoraSalgado

    Nov. 12, 2019
  • mayra0919880005

    Nov. 14, 2018
  • ayludraime

    Oct. 30, 2018

Valoración del riesgo cardiaco preoperatorio y el manejo cardiaco perioperatorio en la cirugía no cardiaca, valoracion preanestesica con evaluacion de iresgo quirurgico, clasificacion cardiovascular para cirugia programada o de urgencia de no origen cardico

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