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TERAPIA TEMPRANA
DIRIGIDA POR OBJETIVOS.
DR. Salvador Filippo chimento vilaró
Universidad metropolitana
Residente de anestesiología y reanimación.
2016
• La terapia dirigida por objetivos temprano para el tto de choque
séptico fue propuesto por primera vez en 2001 por rivers.
• Estos autores informaron que pacientes con hipotensión refractaria
con fluidos 20-30ml/kg de cristaloides mas de 30 min.
• Niveles de lactato en plasma < 4meq/l
• ScVo2 de mas de 70% TENÍAN MENOR TASA DE MORTALIDAD que
los pacientes de control 33% - 49%.
La terapia temprana dirigida por metas: ¿tenemos una respuesta definitiva?
Esta publicación genera mucho
entusiasmo pero a la ves mucho
DEBATE
Se presento preocupación
• la naturaleza de un solo centro de ensayo
• el tamaño limitado de la muestra ( 263 pacientes).
• múltiples intervenciones en la terapia dirigida por metas.
• aumento de la presencia de los médicos asignados.
TRES ESTUDIOS MULTICÉNTRICOS GRANDES
PUBLICADOS EN 2014 Y 2015, FUERON INCAPACES DE
REPLICAR LOS RESULTADOS DEL ESTUDIO DE RIVERS
DIFERENCIAS IMPORTANTES
1) LA TASA DE MORTALIDAD EN LOS ENSAYOS
RECIENTES FUE MENOR QUE EN EL ESTUDIO DE
RIVERS.
DIFERENCIAS IMPORTANTES
2) SCVO2 EN RIVERS SE REDUJO A 49% Y EN LOS
OTROS TRES ENSAYOS ESTABAN ZONA DE
OBJETIVO MAYOR A 70%.
• Los pacientes de los ensayos multicentricos fueron menos graves que
del estudio de RIVERS, requirieron menos ventilación mecánica y por
ende una tasa de MORTALIDAD mas Baja.
• Puede haber un sesgo hacia la inclusión de los pacientes menos
graves en los ensayos clínicos.
• La menor severidad de la enfermedad en los tres ensayos clínicos
sugiere un intervalo de tiempo mas largo entre la llegada a urgencia y
la aleatorización, la menor cantidad de lev.
• Mayor svco2 y menor lactato en sangre a la inclusión en comparación
con rivers.
• Los problemas de selección de los pacientes no ponen en duda la
validez de los ensayos recientes.
• Pero plantea cuestionamiento para su validez externa.
• Se identifico con estos ensayos que pct con choque séptico que
rápidamente responden a la terapia NO SE BENEFICIAN con Terapia
temprana dirigida por objetivos..
• La terapia dirigida por metas puede ser beneficioso en pacientes
gravemente enfermos.
La terapia dirigida a objetivos temprano en el manejo de la sepsis
grave o shock séptico en adultos: un meta-análisis de ensayos
controlados aleatorios
Se a propuesto que la terapia dirigida por objetivos como una
estrategia clave para reducir la mortalidad entre los pacientes
con sepsis grave o shock séptico.
Sin embargo, su efectividad es incierta.
SE REALIZO UNA REVISION SISTEMATICA Y
SE IDENTIFICARON 10 ECA QUE
INFORMARON DATOS SOBRE TERAPIA
DIRIGIDA POR METAS FRENTE AL GRUPO
CONTROL DE MAS DE 3700 PACIENTES CON
CHOQUE SEPTICO GRAVE.
- SE ENCONTRO QUE LOS PACIENTES QUE RECIBIERON TERAPIA TEMPRANA
TENIAN UN RIESGO SIMILAR DE MORTALIDAD EN COMPARACION CON EL
GRUPO CONTROL.
- EL GRUPO DE TERAPIA TEMPRANA DIRIGIDA POR OBJETIVO MOSTRO UNA
MAYOR MORTALIDAD EN COMPARACION CON EL GRUPO DE LACTATO
TEMPRANO.
- NO SE ENCONTRARON DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS EN LA
DURACION EN LA ESTANCIA EN UCI, LA TASA DE VENTILACION,
DIAS DE VENTILACION Y APOYO VASOPRESOR ENTRE GRUPO
CONTROL Y TERAPIA DIRIGIDA POR METAS.
CINCO ESTUDIOS RECIENTES ( DESPUES DEL 2013), NO MOSTRARON BENEFICIOS EN LA
SUPERVIVENCIA CON TERAPIA DIRIGIDA POR OBJETIVOS PARA LOS PACIENTES CON SEPSIS
GRAVE O CHOQUE SEPTICO.
LO QUE INDICA QUE LA EFICACIA DE LA TERAPIA DIRIGIDA POR OBJETIVOS DEBE
SER REEVALUADO.
CONTROLAR EL LACTATO TEMPRANO PUEDE SER MAS EFICAZ PARA SEPSIS GRAVE
O CHOQUE SEPTICO QUE TERAPIA DIRIGIDA POR OBEJTIVOS EN EL PRESENTE
METANALISIS.
CONCLUSIONES
1) ECA NO MUESTRAN UNA DIFERENCIA
SIGNIFICATIVA EN LA MORTALIDAD ENTRE
GRUPO TERAPIA POR OBJETIVOS Y GRUPO
CONTROL.
2) EN LOS SUBGRUPOS, TERAPIA DIRIGIDA POR
OBJETIVOS SE ASOCIA CON MENOR MORTALIDAD
EN COMPARACION AL GRUPO DE ATENCION
HABITUAL.
3) TERAPIA DIRIGIDA POR OBJETIVO SE ASOCIO A
UNA MORTALIDAD MAS ALTA EN COMPARACION
CON EL GRUPO DE CORRECCION DE LACTATO
TEMPRANO.
Terapia temprana dirigida por objetivos liquidos endovenosos
OBJETIVO
•Hay beneficio en la terapia dirigida por objetivos
en cuanto a la mortalidad y morbilidad en el
traumatismo importante, con hemorragia
significativa y deterioro de perfusión orgánica?.
METODOS
• El Medline
• Embase
• Cochrane Controlled Clinical Trials
SE REALIZARON BUSQUEDAS
SISTEMATICAS EN LAS BASES DE
DATOS ENSAYOS CLINICOS
ALEATORIZADOS Y CONTROLADOS EN
PACIENTES CON TRAUMA SEVERO Y EL
MANEJO DE TERAPIA DIRIGIDA POR
OBJETIVOS.
RESULTADOS
Fueron analizados 4 ensayos controlados aleatorizados con 419
pacientes.
EL RIESGO DE MORTALIDAD fue significativamente
reducido en los pacientes tratados con terapia dirigida
por objetivos en comparación al grupo de control.
OR = 0,56
IC del 95%: desde 0,34 hasta 0,92.
Atención intensiva
(MD: 3,7 días IC del
95%: 1.6 a 6.5)
la duración de la estancia
hospitalaria (MD: 3,5 días,
IC del 95%: 2,75 a 4,25)
FUERON SIGNIFICATIVAMENTE
MÁS CORTO EN LOS PACIENTES
DEL GRUPO DE PROTOCOLO.
• NO HUBO DIFERENCIAS EN LA INFORMACIÓN SOBRE
EL VOLUMEN TOTAL DE LÍQUIDO O TRANSFUSIONES DE
SANGRE
ADMINISTRADO.
• LA HETEROGENEIDAD ENTRE LOS ESTUDIOS IMPiDIO UN
ANÁLISIS CUANTITATIVO DE LAS COMPLICACIONES.
CONCLUSIÓN
• La terapia dirigida por objetivos en pacientes con trauma grave.
MENOR
MORTALIDAD
DURACION MAS
CORTA EN UNIDAD DE
CUIDADOS
INTENSIVOS
MENOR ESTANCIA
HOSPITALARIA.
La terapia dirigida a objetivos hemodinámicos y complicaciones
gastrointestinales en cirugía mayor: un meta-análisis de ensayos
controlados aleatorios
OBJETIVO
La terapia dirigida por metas puede
reducir la incidencia de complicaciones
gastrointestinales en cirugía mayor?.
METODOS
Se llevo a cabo un meta-analisis de los efectos de la terapia dirigida por
metas sobre complicaciones gastrointestinales y hepáticas
postoperatorias, con diferentes estrategias para seleccionar ensayos
controlados aleatorizados.
• El Medline
• Embase limitado 2006-2008.
• Cochrane
RESULTADOS
Se identificaron:
• 2230 ( medline)
• 7955 ( Cochrane)
• 729 (embase).
SELECCIÓN DETALLADA: 50 ECA
relevantes.
-Se excluye 34 artículos
- 16 artículos se reclutaron 3410 pct.
- 8 estudios en europa, 5 usa, 2 de
Brasil y 1 de canada ( 1991 – 2007).
• La incidencia de
complicaciones
gastrointestinales s en 11
de los 16 ECA.
• la incidencia de los menores
de edad en 6
• la incidencia de la
disfunción hepática
postoperatoria en 5.
• El análisis de sensibilidad
confirmó la calidad del efecto
beneficioso de GDT en estudios
con bajo riesgo de sesgo (OR,
0,34; IC 95%, 0.19-0.62; 524
pacientes, el poder estadístico
del 90%)
M. T. Giglio et al. Br. J. Anaesth. 2009;103:637-646
LAS PRINCIPALES COMPLICACIONES GI.
• El análisis de subgrupos de pacientes sometidos a cirugía abdominal
reveló que las principales complicaciones gastrointestinales se
redujeron significativamente por GDT (OR, 0,37; IC del 95%, desde
0,16 hasta 0,87; 321 pacientes; 4 ECA; P = 0,02).
LAS PRINCIPALES COMPLICACIONES GI.
• El análisis de subgrupos de pacientes de alto riesgo demostró que
GDT redujo significativamente mayores complicaciones
gastrointestinales (OR, 0,40; IC del 95%, 0,24-0,65; 687 pacientes; 7
ECA; P <0,001).
LAS PRINCIPALES COMPLICACIONES GI.
• No se observaron diferencias entre los grupos de GDT y de
control en las principales complicaciones gastrointestinales en
pacientes de bajo riesgo (OR, 0,50; IC del 95%, 0,18-1,34; 392
pacientes; 4 ECA; P = 0,17).
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• En 6 ECA, 87 pacientes
desarrollaron complicaciones
menores GI: 64/304 (21%)
habían sido asignados al azar al
grupo de control y 23/274 (8,4%)
a la optimización hemodinámica
perioperatoria.
COMPLICACIONES GI MENORES.
• GDT no redujo la tasa de
lesión hepática (OR, 0,54; IC
del 95%, 0,19 a 1,55; P =
0,25, potencia estadística del
78%).
COMPLICACIONES HEPATICAS.
CONCLUSIONES.
- Este meta-análisis apoya la capacidad de GDT para
reducir COMPLICACIONES mayores y menores en el
período perioperatorio.
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hepática postoperatoria.
GRACIAS.

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Terapia temprana dirigida por objetivos liquidos endovenosos

  • 1. TERAPIA TEMPRANA DIRIGIDA POR OBJETIVOS. DR. Salvador Filippo chimento vilaró Universidad metropolitana Residente de anestesiología y reanimación. 2016
  • 2. • La terapia dirigida por objetivos temprano para el tto de choque séptico fue propuesto por primera vez en 2001 por rivers. • Estos autores informaron que pacientes con hipotensión refractaria con fluidos 20-30ml/kg de cristaloides mas de 30 min. • Niveles de lactato en plasma < 4meq/l • ScVo2 de mas de 70% TENÍAN MENOR TASA DE MORTALIDAD que los pacientes de control 33% - 49%. La terapia temprana dirigida por metas: ¿tenemos una respuesta definitiva? Esta publicación genera mucho entusiasmo pero a la ves mucho DEBATE
  • 3. Se presento preocupación • la naturaleza de un solo centro de ensayo • el tamaño limitado de la muestra ( 263 pacientes). • múltiples intervenciones en la terapia dirigida por metas. • aumento de la presencia de los médicos asignados. TRES ESTUDIOS MULTICÉNTRICOS GRANDES PUBLICADOS EN 2014 Y 2015, FUERON INCAPACES DE REPLICAR LOS RESULTADOS DEL ESTUDIO DE RIVERS
  • 4. DIFERENCIAS IMPORTANTES 1) LA TASA DE MORTALIDAD EN LOS ENSAYOS RECIENTES FUE MENOR QUE EN EL ESTUDIO DE RIVERS. DIFERENCIAS IMPORTANTES 2) SCVO2 EN RIVERS SE REDUJO A 49% Y EN LOS OTROS TRES ENSAYOS ESTABAN ZONA DE OBJETIVO MAYOR A 70%.
  • 5. • Los pacientes de los ensayos multicentricos fueron menos graves que del estudio de RIVERS, requirieron menos ventilación mecánica y por ende una tasa de MORTALIDAD mas Baja. • Puede haber un sesgo hacia la inclusión de los pacientes menos graves en los ensayos clínicos. • La menor severidad de la enfermedad en los tres ensayos clínicos sugiere un intervalo de tiempo mas largo entre la llegada a urgencia y la aleatorización, la menor cantidad de lev. • Mayor svco2 y menor lactato en sangre a la inclusión en comparación con rivers.
  • 6. • Los problemas de selección de los pacientes no ponen en duda la validez de los ensayos recientes. • Pero plantea cuestionamiento para su validez externa. • Se identifico con estos ensayos que pct con choque séptico que rápidamente responden a la terapia NO SE BENEFICIAN con Terapia temprana dirigida por objetivos.. • La terapia dirigida por metas puede ser beneficioso en pacientes gravemente enfermos.
  • 7. La terapia dirigida a objetivos temprano en el manejo de la sepsis grave o shock séptico en adultos: un meta-análisis de ensayos controlados aleatorios
  • 8. Se a propuesto que la terapia dirigida por objetivos como una estrategia clave para reducir la mortalidad entre los pacientes con sepsis grave o shock séptico. Sin embargo, su efectividad es incierta.
  • 9. SE REALIZO UNA REVISION SISTEMATICA Y SE IDENTIFICARON 10 ECA QUE INFORMARON DATOS SOBRE TERAPIA DIRIGIDA POR METAS FRENTE AL GRUPO CONTROL DE MAS DE 3700 PACIENTES CON CHOQUE SEPTICO GRAVE.
  • 10. - SE ENCONTRO QUE LOS PACIENTES QUE RECIBIERON TERAPIA TEMPRANA TENIAN UN RIESGO SIMILAR DE MORTALIDAD EN COMPARACION CON EL GRUPO CONTROL. - EL GRUPO DE TERAPIA TEMPRANA DIRIGIDA POR OBJETIVO MOSTRO UNA MAYOR MORTALIDAD EN COMPARACION CON EL GRUPO DE LACTATO TEMPRANO. - NO SE ENCONTRARON DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS EN LA DURACION EN LA ESTANCIA EN UCI, LA TASA DE VENTILACION, DIAS DE VENTILACION Y APOYO VASOPRESOR ENTRE GRUPO CONTROL Y TERAPIA DIRIGIDA POR METAS.
  • 11. CINCO ESTUDIOS RECIENTES ( DESPUES DEL 2013), NO MOSTRARON BENEFICIOS EN LA SUPERVIVENCIA CON TERAPIA DIRIGIDA POR OBJETIVOS PARA LOS PACIENTES CON SEPSIS GRAVE O CHOQUE SEPTICO. LO QUE INDICA QUE LA EFICACIA DE LA TERAPIA DIRIGIDA POR OBJETIVOS DEBE SER REEVALUADO. CONTROLAR EL LACTATO TEMPRANO PUEDE SER MAS EFICAZ PARA SEPSIS GRAVE O CHOQUE SEPTICO QUE TERAPIA DIRIGIDA POR OBEJTIVOS EN EL PRESENTE METANALISIS.
  • 12. CONCLUSIONES 1) ECA NO MUESTRAN UNA DIFERENCIA SIGNIFICATIVA EN LA MORTALIDAD ENTRE GRUPO TERAPIA POR OBJETIVOS Y GRUPO CONTROL. 2) EN LOS SUBGRUPOS, TERAPIA DIRIGIDA POR OBJETIVOS SE ASOCIA CON MENOR MORTALIDAD EN COMPARACION AL GRUPO DE ATENCION HABITUAL. 3) TERAPIA DIRIGIDA POR OBJETIVO SE ASOCIO A UNA MORTALIDAD MAS ALTA EN COMPARACION CON EL GRUPO DE CORRECCION DE LACTATO TEMPRANO.
  • 14. OBJETIVO •Hay beneficio en la terapia dirigida por objetivos en cuanto a la mortalidad y morbilidad en el traumatismo importante, con hemorragia significativa y deterioro de perfusión orgánica?.
  • 15. METODOS • El Medline • Embase • Cochrane Controlled Clinical Trials SE REALIZARON BUSQUEDAS SISTEMATICAS EN LAS BASES DE DATOS ENSAYOS CLINICOS ALEATORIZADOS Y CONTROLADOS EN PACIENTES CON TRAUMA SEVERO Y EL MANEJO DE TERAPIA DIRIGIDA POR OBJETIVOS.
  • 16. RESULTADOS Fueron analizados 4 ensayos controlados aleatorizados con 419 pacientes. EL RIESGO DE MORTALIDAD fue significativamente reducido en los pacientes tratados con terapia dirigida por objetivos en comparación al grupo de control. OR = 0,56 IC del 95%: desde 0,34 hasta 0,92.
  • 17. Atención intensiva (MD: 3,7 días IC del 95%: 1.6 a 6.5) la duración de la estancia hospitalaria (MD: 3,5 días, IC del 95%: 2,75 a 4,25) FUERON SIGNIFICATIVAMENTE MÁS CORTO EN LOS PACIENTES DEL GRUPO DE PROTOCOLO. • NO HUBO DIFERENCIAS EN LA INFORMACIÓN SOBRE EL VOLUMEN TOTAL DE LÍQUIDO O TRANSFUSIONES DE SANGRE ADMINISTRADO. • LA HETEROGENEIDAD ENTRE LOS ESTUDIOS IMPiDIO UN ANÁLISIS CUANTITATIVO DE LAS COMPLICACIONES.
  • 18. CONCLUSIÓN • La terapia dirigida por objetivos en pacientes con trauma grave. MENOR MORTALIDAD DURACION MAS CORTA EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS MENOR ESTANCIA HOSPITALARIA.
  • 19. La terapia dirigida a objetivos hemodinámicos y complicaciones gastrointestinales en cirugía mayor: un meta-análisis de ensayos controlados aleatorios
  • 20. OBJETIVO La terapia dirigida por metas puede reducir la incidencia de complicaciones gastrointestinales en cirugía mayor?.
  • 21. METODOS Se llevo a cabo un meta-analisis de los efectos de la terapia dirigida por metas sobre complicaciones gastrointestinales y hepáticas postoperatorias, con diferentes estrategias para seleccionar ensayos controlados aleatorizados. • El Medline • Embase limitado 2006-2008. • Cochrane
  • 22. RESULTADOS Se identificaron: • 2230 ( medline) • 7955 ( Cochrane) • 729 (embase). SELECCIÓN DETALLADA: 50 ECA relevantes. -Se excluye 34 artículos - 16 artículos se reclutaron 3410 pct. - 8 estudios en europa, 5 usa, 2 de Brasil y 1 de canada ( 1991 – 2007).
  • 23. • La incidencia de complicaciones gastrointestinales s en 11 de los 16 ECA. • la incidencia de los menores de edad en 6 • la incidencia de la disfunción hepática postoperatoria en 5.
  • 24. • El análisis de sensibilidad confirmó la calidad del efecto beneficioso de GDT en estudios con bajo riesgo de sesgo (OR, 0,34; IC 95%, 0.19-0.62; 524 pacientes, el poder estadístico del 90%) M. T. Giglio et al. Br. J. Anaesth. 2009;103:637-646 LAS PRINCIPALES COMPLICACIONES GI.
  • 25. • El análisis de subgrupos de pacientes sometidos a cirugía abdominal reveló que las principales complicaciones gastrointestinales se redujeron significativamente por GDT (OR, 0,37; IC del 95%, desde 0,16 hasta 0,87; 321 pacientes; 4 ECA; P = 0,02). LAS PRINCIPALES COMPLICACIONES GI.
  • 26. • El análisis de subgrupos de pacientes de alto riesgo demostró que GDT redujo significativamente mayores complicaciones gastrointestinales (OR, 0,40; IC del 95%, 0,24-0,65; 687 pacientes; 7 ECA; P <0,001). LAS PRINCIPALES COMPLICACIONES GI.
  • 27. • No se observaron diferencias entre los grupos de GDT y de control en las principales complicaciones gastrointestinales en pacientes de bajo riesgo (OR, 0,50; IC del 95%, 0,18-1,34; 392 pacientes; 4 ECA; P = 0,17). LAS PRINCIPALES COMPLICACIONES GI.
  • 28. • En 6 ECA, 87 pacientes desarrollaron complicaciones menores GI: 64/304 (21%) habían sido asignados al azar al grupo de control y 23/274 (8,4%) a la optimización hemodinámica perioperatoria. COMPLICACIONES GI MENORES.
  • 29. • GDT no redujo la tasa de lesión hepática (OR, 0,54; IC del 95%, 0,19 a 1,55; P = 0,25, potencia estadística del 78%). COMPLICACIONES HEPATICAS.
  • 30. CONCLUSIONES. - Este meta-análisis apoya la capacidad de GDT para reducir COMPLICACIONES mayores y menores en el período perioperatorio. - Ningún beneficio se observó en la tasa de lesión hepática postoperatoria.

Hinweis der Redaktion

  1. La terapia dirigida a objetivos temprana (EGDT) para el tratamiento del choque séptico fue propuesto por primera vez en 2001 por Rivers et al. [ 1 ]. Estos autores informaron que los pacientes con hipotensión refractaria a una exposición a fluidos de 20-30 ml / kg de cristaloides más de 30 min o con niveles de lactato en plasma de al menos 4 mEq / l y que fueron tratados para restaurar y mantener una saturación de oxígeno venoso central ( ScvO 2) de más de 70% tenían menores tasas de mortalidad de 28 días que los pacientes de control (33 vs 49%). Esa publicación generó un gran entusiasmo pero también mucho debate. El protocolo de reanimación fue incorporado en las directrices Surviving Sepsis Campaign (SSC) [ 2 ], y varios estudios no controlados informaron mejoras similares en los resultados [ 3 - 5 ]. 
  2. Sin embargo, se expresó preocupación acerca de la naturaleza de un solo centro del ensayo, el tamaño limitado de la muestra (263 pacientes), las múltiples intervenciones propuestas en el paquete EGDT por lo que es difícil diferenciar lo que era más eficaz, y la posible influencia de factores de confusión incluyendo el aumento de la presencia de los médicos a la cabecera de los pacientes asignados al azar a la intervención.
  3. Tres estudios multicéntricos grandes escala publicados en 2014 y 2015 [ 6 - 8 ] fueron incapaces de replicar los resultados del estudio de los RIVER, pero no es una explicación plausible para esto? Entre las importantes diferencias entre los ensayos, la tasa de mortalidad en los grupos de control en los ensayos recientes fue notablemente menor que en el estudio de los ríVER (Tabla 1 ). Además, ScvO 2 valores en los grupos de estudio se redujeron notablemente (a un promedio de 49%) en el ensayo de ríos, pero ya estaban dentro de la zona objetivo mayor que 70% en los otros tres ensayos. Una explicación puede ser que Ríos et al. tratados con una población especial de pacientes con comorbilidades graves y / o quien presentó bastante tarde al servicio de urgencias. Otra posible explicación es que ha habido una notable mejora en la atención prehospitalaria y inicial de los pacientes con shock séptico, tal vez como resultado directo del juicio ríos y las directrices de la CSS. Sin embargo, no parece que la adecuación del tratamiento antibiótico y cantidades de líquido a administrar antes de la aleatorización para dar cuenta de estas diferencias (Tabla 1 ).
  4. Una tercera explicación podría ser que los pacientes incluidos en los ensayos más recientes fueron muy seleccionados y pueden no haber sido tan enfermo como muchos otros pacientes que se presentaron al mismo tiempo para estos servicios de urgencias. Varios índices sugieren que estas poblaciones fueron de hecho bastante específico. La tasa de inclusión fue de 7,4 pacientes por mes en el ensayo Ríos [ 1 ], pero sólo 0,5-0,9 pacientes por centro al mes en el procedimiento [ 6 ], [surge 7 ], y la promesa [ 8 ]. ¿Estos hallazgos sugieren que las admisiones con shock séptico que requieren reanimación ya no son un problema? ¡Por supuesto no! De hecho, estas cifras contrastan con el aumento de la incidencia de sepsis admisión en estudios de observación [ 9 ]. Por otra parte, la mayoría de los pacientes seleccionados fueron incluidos en el ensayo Ríos, pero sólo el 20-30% en los estudios posteriores (Tabla 1 ). Los pacientes incluidos en los ensayos multicéntricos recientes fueron menos gravemente enfermos que los del estudio de los ríos, siendo menos a menudo tratados con ventilación mecánica y que tiene una tasa de mortalidad más baja. Otros estudios [ 4 , 10 ] también han informado tasas de mortalidad más altas que las de estos estudios multicéntricos. Por ejemplo, en la base de datos SSC, 2633 de los 6268 pacientes sépticos con un lactato de mayor que 4 mEq / l murieron, lo que resulta en una tasa de mortalidad hospitalaria de 42% [ 11 ], que es notablemente más alta que las tasas de mortalidad observados en los tres ensayos recientes [ 6 - 8 ]. Incluso los pacientes con niveles de lactato entre 3 y 4 mEq / l tenían tasas de mortalidad más altas (30%). La mortalidad reportada en estos tres estudios puede, por lo tanto, reflejan la selección de pacientes, al menos tanto como verdaderas mejoras en la atención. Puede haber un sesgo hacia la inclusión de los pacientes menos graves en los ensayos clínicos. Los médicos en declive a inscribir a los pacientes en particular puede ser un factor importante en este caso, a pesar de que a menudo se descuida [ 12 ]. A modo de ejemplo, en el ensayo de la promesa, 449 pacientes fueron excluidos por el clínico. Este sesgo es particularmente probable cuando la intervención probada está disponible, ya que los médicos pueden preferir aplicar la terapia que consideren apropiadas en lugar de incluir al paciente en el ensayo. El resultado es a menudo que menos pacientes gravemente enfermos están inscritos, en los que la intervención es menos probable que sea eficaz [ 13]. La menor severidad de la enfermedad en los tres ensayos recientes se sugiere por un intervalo de tiempo más largo entre la llegada a urgencias y la aleatorización, la menor cantidad de fluidos administrada antes de la aleatorización, y cuanto mayor sea SvcO 2 y menor de lactato en sangre a la inclusión que en los ríos estudio (Tabla 1 ). La tasa de admisión de pacientes en la unidad de cuidados intensivos (UCI) también fue notablemente baja en los tres ensayos aleatorios a gran escala: Cerca de un paciente de cada cinco (422/2324 = 18%) en los grupos de control de estas tres pruebas fue ni siquiera ingresados ​​en la UCI [ 14 ]. Esto cuestiona la definición del choque séptico como hipotensión refractaria a la administración de líquidos y / o los niveles de lactato de al menos 4 mEq / l. Como es probable que los pacientes que recibieron vasopresores habrían sido ingresados ​​en la UCI, se puede especular que la mitad de los pacientes con niveles de lactato en la sangre superior a 4 mEq / l (que representaba el 45% del número total de pacientes) no requería vasopresores y no fueron ingresados ​​en la UCI. Es probable que estos pacientes tenían solamente hiperlactatemia transitoria, tal vez facilitado por temblor, hiperventilación, o agitación. Curiosamente, los autores del ensayo ARISE [ 7 ] declararon que "De los 793 pacientes asignados al azar para recibir EGDT, [...] 111 pacientes (15,9%) fueron admitidos sólo para la aplicación del algoritmo de reanimación EGDT", lo que implica que estos pacientes aparecido tan bien que los médicos tratantes no quieren admitirlos en la UCI. Por lo tanto, una proporción significativa de estos pacientes no cumplía con verdaderos criterios de choque [ 15 ]. Un punto final que sugiere un marcado grado de selección de los pacientes en estos ensayos es su inclusión principalmente durante las horas de oficina en el estudio ProMISe [ 8 ]. En ese ensayo, el 90% de los pacientes se incluyeron 08 a.m.-8 p.m. de lunes a viernes (Figs. S3a y B en el suplemento electrónica de ese artículo) y menos del 10% durante la noche y los fines de semana [ 8 ]. Esto puede haber sido debido a las horas de trabajo restringidos de asistentes de investigación, pero la atención protocolizada puede, de hecho, ser más útil cuando los médicos con menos experiencia están a cargo, que es a menudo durante la noche y los fines de semana. ¿En qué medida esto también ocurrió en los otros ensayos se desconoce, pero hay que señalar que 1191 pacientes, un número casi equivalente al 1351 incluyeron pacientes, no se incluyeron debido a problemas logísticos de estudio en proceso de [ 6 ] y 282 no tenían el acceso a un miembro del equipo en el estudio derivan [ 7 ]. Este problema selección de los pacientes no pone en duda la validez interna de estos ensayos recientes, pero plantea claramente cuestiones sobre su validez externa. Estos ensayos han indicado que los pacientes con shock séptico baja severidad que rápidamente responden a la terapia no se benefician de EGDT rutina. Sin embargo, los resultados del ensayo ríos no han sido invalidadas como pacientes con enfermedad de severidad alta y baja SvcO 2 no fueron incluidos en estos ensayos recientes. EGDT todavía puede ser beneficioso en los pacientes más gravemente enfermos, especialmente cuando menos personal experimentado que puede apreciar a través de protocolos simples son a cargo.
  5. Este problema selección de los pacientes no pone en duda la validez interna de estos ensayos recientes, pero plantea claramente cuestiones sobre su validez externa. Estos ensayos han indicado que los pacientes con shock séptico baja severidad que rápidamente responden a la terapia no se benefician de EGDT rutina. Sin embargo, los resultados del ensayo ríos no han sido invalidadas como pacientes con enfermedad de severidad alta y baja SvcO 2 no fueron incluidos en estos ensayos recientes. EGDT todavía puede ser beneficioso en los pacientes más gravemente enfermos, especialmente cuando menos personal experimentado que puede apreciar a través de protocolos simples son a cargo.
  6. Se realizó una revisión sistemática de la literatura y se identificaron 10 ECA que informaron datos sobre EGDT frente al grupo de control entre más de 3.700 pacientes con shock séptico grave o. 
  7. Se encontró que los pacientes que recibieron EGDT tenían un riesgo similar de mortalidad en comparación con los del grupo de control. En un análisis de subgrupos, una diferencia a favor de la norma EGDT se observó en comparación con el grupo de atención habitual. Sin embargo, EGDT se asoció con una mayor tasa de mortalidad en comparación con el grupo de aclaramiento de lactato temprano. En un primer protocolo de 6 h-de EGDT, en comparación con la atención habitual, los pacientes en EGDT recibido apoyo más agentes inotrópicos, la administración de líquidos, y la transfusión de sangre. No se encontraron diferencias significativas en la duración de la estancia en la UCI o en la estancia hospitalaria, la tasa de ventilación, días de ventilación, y el apoyo vasopresor entre EGDT y el grupo control.
  8. Entre los ECA incluidos en esta revisión sistemática, cinco estudios recientes (después de 2013) [ 13 , 14 , 20 , 21 ,24 ] no mostraron beneficio en la supervivencia con EGDT para los pacientes con sepsis grave o shock séptico, lo que indica que la eficacia de EGDT debe ser reevaluado. En comparación con la atención habitual, la monitorización continua de ScvO 2, que requiere cateterismo venoso central invasiva y equipo especial, es el método fundamental de EGDT. Sin embargo, su eficacia es todavía incierto [ 38 ]. Por el contrario, es conveniente para controlar los niveles de lactato, y el aclaramiento de lactato temprano puede ser más eficaz para la sepsis grave o choque séptico que EGDT en el presente meta-análisis. Un reciente estudio multicéntrico ECA [ 39 ] también informó de que la terapia temprana de lactato guiada reduce significativamente la mortalidad hospitalaria en pacientes críticamente enfermos con Hiperlactatemia; Sin embargo, no se incluyó en el metanálisis porque los pacientes con sepsis no fueron incluidos en el estudio. Por lo tanto, los estudios futuros deben centrarse en la comparación con el aclaramiento de lactato EGDT pronto como una opción terapéutica en la sepsis grave o shock séptico.
  9. conclusiones ECA disponibles no muestran una diferencia significativa en la mortalidad entre el grupo EGDT y el grupo control.En el análisis de subgrupos, EGDT se asocia con una menor tasa de mortalidad en comparación con el grupo de atención habitual. Sin embargo, EGDT se asoció con una tasa de mortalidad más alta en comparación con el grupo aclaramiento de lactato temprano. ECA adicionales de alta calidad que comparan EGDT y el aclaramiento de lactato principios son deseables.
  10. disfunción gastrointestinal postoperatoria (GI) es una de las complicaciones más frecuentes en los pacientes quirúrgicos. La mayoría de los casos están asociados con episodios de hipoperfusión esplácnica debido a la hipovolemia o la disfunción cardíaca. Se ha sugerido que la terapia perioperatoria hemodinámica intencionada (GDT) puede reducir la incidencia de estas complicaciones en la cirugía cardíaca, y otra cirugía, pero se carece de evidencia clara. Hemos llevado a cabo un meta-análisis de los efectos de la GDT sobre complicaciones gastrointestinales y hepáticas postoperatorias. La búsqueda sistemática en MEDLINE, EMBASE y The Cochrane Library, se llevó a cabo. Dieciséis ensayos controlados aleatorios (3410 participantes) cumplieron los criterios de inclusión. Se obtuvo la síntesis de los datos mediante el odds ratio (OR) con un intervalo de confianza del 95% (IC) según el modelo de efectos aleatorios.La heterogeneidad estadística se evaluó mediante Q y 2 estadísticas.complicaciones gastrointestinales se clasificaron como importante (se requiere la intervención radiológica o quirúrgica o condición que amenaza la vida) o menor (ninguna o sólo tratamiento farmacológico es necesario).Las principales complicaciones gastrointestinales se redujeron significativamente por GDT, en comparación con un grupo control (OR, 0,42; IC del 95%, desde 0,27 hasta 0,65). complicaciones gastrointestinales menores también se redujo significativamente en el grupo GDT (OR, 0,29; IC del 95%, 0,17 hasta 0,50). El tratamiento no redujo la tasa de lesión hepática (OR, 0,54; IC del 95%, 0,19-1,55). análisis sensibles a la calidad confirmaron los principales resultados globales. En los pacientes sometidos a cirugía mayor, GDT, al mantener una oxigenación adecuada, puede proteger los órganos particularmente en riesgo de hipoperfusión perioperatoria y es eficaz en la reducción de complicaciones gastrointestinales.
  11. Hemos llevado a cabo un meta-análisis de los efectos de la GDT sobre complicaciones gastrointestinales y hepáticas postoperatorias. La búsqueda sistemática en MEDLINE, EMBASE y The Cochrane Library, se llevó a cabo. Dieciséis ensayos controlados aleatorios (3410 participantes) cumplieron los criterios de inclusión. Se obtuvo la síntesis de los datos mediante el odds ratio (OR) con un intervalo de confianza del 95% (IC) según el modelo de efectos aleatorios.La heterogeneidad estadística se evaluó mediante Q y 2 estadísticas.complicaciones gastrointestinales se clasificaron como importante (se requiere la intervención radiológica o quirúrgica o condición que amenaza la vida) o menor (ninguna o sólo tratamiento farmacológico es necesario).Las principales complicaciones gastrointestinales se redujeron significativamente por GDT, en comparación con un grupo control (OR, 0,42; IC del 95%, desde 0,27 hasta 0,65). complicaciones gastrointestinales menores también se redujo significativamente en el grupo GDT (OR, 0,29; IC del 95%, 0,17 hasta 0,50). El tratamiento no redujo la tasa de lesión hepática (OR, 0,54; IC del 95%, 0,19-1,55). análisis sensibles a la calidad confirmaron los principales resultados globales. En los pacientes sometidos a cirugía mayor, GDT, al mantener una oxigenación adecuada, puede proteger los órganos particularmente en riesgo de hipoperfusión perioperatoria y es eficaz en la reducción de complicaciones gastrointestinales
  12. Las estrategias de búsqueda identificaron 2230 (MEDLINE), 7955 (Cochrane Library), y 729 artículos (EMBASE). Después de la evaluación inicial y la posterior selección más detallada, se identificó un grupo de 50 ECA potencialmente relevantes. El proceso de elegibilidad posterior (Fig. 1) excluye 34 artículos y, por lo tanto, 16 artículos, 4 6 7 12 13 19 23 3940 46 48 50 53 57 59 60 reclutaron a un total de 3410 pacientes, fueron incluidos en el análisis. Se realizaron ocho estudios en Europa, cinco de los EE.UU., dos en Brasil y uno en Canadá, de 1991 a de 2007.