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Saline Not First Choice Crystalloid Fluids
- 1. SOLUCIÓN SALINA NO ES LA SOLUCIÓN CRISTALOIDES EN REANIMACIÓN Dr. Salvador filippo chimento vilaró Residente de anestesiología y reanimación Universidad metropolitana 2016.
- 2. REANIMACION CON SOLUCIONES CRISTALODES. CLORURO DE SODIO 0.9% ( SOLUCION SALINA). CRISTALOIDES EQUILIBRADAS ( LACATATO DE RINGER, HARTMANN Y PLASMA). 2CLASES DE SOLUCIONES CRISTALOIDES: CUAL DEBE SER LA PRIMERA OPCION EN REANIMACION CON CRISTALOIDES???? Saline Is Not the First Choice for Crystalloid Resuscitation Fluids Matthew W. Semler, MD, MSc; Todd W. Rice, MD, MSc
- 3. REANIMACION CON SOLUCIONES CRISTALODES. SOLUCION SALINA Ó CRISTALOIDES EQUILIBRADAS. - Se utilizan a menudo indistintamente. - Por su composición pueden impactar en los pacientes. - Disponibilidad es igual - Costo es parecido. La Solución salina tiene repercusión : - TRASTORNO METABOLICOS. - Lesión renal aguda - Aumenta la mortalidad. DISCUSIÓN: La SSN no debe ser la primera opción para reanimación con soluciones CRISTALOIDES. Saline Is Not the First Choice for Crystalloid Resuscitation Fluids Matthew W. Semler, MD, MSc; Todd W. Rice, MD, MSc
- 4. SOLUCIONES CRISTALOIDES. • Son soluciones de iones que determina la tonicidad de los fluidos. • Son libremente permeables atraves de las membranas capilares. Las soluciones cristaloides, los primeros compuestos de SODIO, CLORURO y BICARBONATO en agua Se preparan en 1832 PARA EL TRATAMIENTO DURANTE LA PANDEMIA DE COLERA. 1870: Sydney Ringer adiciono Calcio y Potasio. 1930: Alexis Hartmann adiciono LACTATO. ESTO SENTO LAS BASES PARA LOS CRISTALOIDES EQUILIBRADOS EN LA ACTUALIDAD. Saline Is Not the First Choice for Crystalloid Resuscitation Fluids Matthew W. Semler, MD, MSc; Todd W. Rice, MD, MSc
- 5. COMPOSICIÓN DE LAS SOLUCIÓN SALINA • Se deriva de HARTOG en 1880 con una concentración de 0.9%. • SSN 0.9% minimiza al mínimo in vitro la lisis de los eritrocitos. • SSN 0.9% su Uso clínico sigue sin estar Claro. LA SSN 0.9% - Es isotónica ( al liquido extracelular ) - Contiene 50% de concentración mas alto que el PLASMA - Una fuerte diferencia de iones de cero. LA ADMINISTRACION DE GRANDES VOLUMENES DE SSN 0.9% PRODUCE ACIDOSIS METABOLICA HIPERCLOREMICA. Saline Is Not the First Choice for Crystalloid Resuscitation Fluids Matthew W. Semler, MD, MSc; Todd W. Rice, MD, MSc
- 6. SOLUCION SALINA 0.9% CAUSA Acidosis Hipercloremica Insuficiencia en la perfusión renal AUMENTANDO LA MORTALIDAD Saline Is Not the First Choice for Crystalloid Resuscitation Fluids Matthew W. Semler, MD, MSc; Todd W. Rice, MD, MSc
- 7. LA ACIDOSIS METABOLICA HIPERCLOREMICA RESULTANTE TRAS LA ADMINISTRACION DE SSN 0.9% NOS PRODUCE: SOLUCION SALINA 0.9% Confusión en la interpretación acido-base. Aumenta el numero de intervenciones para corregir el PH Prolonga la duración de la estancia hospitalaria. Disminuye el Flujo Sanguíneo Renal Disminuye la Tasa de Filtración Glomerular. Reduce el flujo de la arteria renal y Perfusión cortical renal Las infusiones de solución salina parecen causar mas EDEMA RENAL INTRACAPSULAR que los cristaloides equilibrados, el cual favorece EL COMPROMISO de la perfusión del tejido RENAL. Saline Is Not the First Choice for Crystalloid Resuscitation Fluids Matthew W. Semler, MD, MSc; Todd W. Rice, MD, MSc
- 9. • Un estudio con mas de 30.000 pacientes adultos de cirugía abdominal abierta. • La tasa de lesión renal aguda que requirió diálisis era de 1% con cristaloides equilibrada VS 4.8% con SSN 0.9%. • la mortalidad hospitalaria fue del 5,6% en el grupo de solución salina y el 2,9% en el grupo equilibrado (P <0,001). • Una o más complicaciones mayores ocurrieron en el 33,7% del grupo de solución salina y el 23% del grupo equilibrado (P <0,001).
- 10. • ESTE ESTUDIO CON 1500 PACIENTES CRITICOS ENFERMOS ADULTO ENCONTRO QUE RESTRICCION DE CLORURO SE ASOCIO CON UNA MENOR LESION RENAL AGUDA ( 8% VS 14%; P < 0.001). • TERAPIA DE REMPLAZO RENAL SE ASOCIO MENOS CON UN ( 6% VS 10%; P: 0.005).
- 11. UN METANALISIS CON MAS DE 6.000 PACIENTES DE 15 ENSAYOS ALEATORISADOS, 5 OBSERVACIONALES DEMOSTRO QUE EL ALTO CONTENIDO DE CLORURO SE ASOCIO CON MAYOR RIESGO DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA. (razón de riesgo: 1,64; IC del 95%, 1.27 a 2.13; p <0,001) .
- 12. ANALISIS RETROSPECTIVO DE MAS DE 50.000 PACIENTES DE UCI CON CHOQUE SEPTICO, LA UTILIZACION DE CRISTALOIDES EQUILIBRADAS SE ASOCIO CON UNA MENOR MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA EN COMPARACION CON SSN 0.9% ( 19.6% VS 22.8%; P: 0.001).
- 13. METAANALISIS CON MAS DE 18.000 PACIENTES DE 14 ESTUDIOS CONFIRMO EL HALLAZGO DE UNA MENOR MORTALIDAD CON CRISTALOIDES EQUILIBRADAS EN COMPARACION CON SSN 0.9%. - Entre los pacientes con sepsis, la reanimación con cristaloides equilibradas o albúmina en comparación con SSN 0.9% ESTA asociada con una MENOR mortalidad.
- 14. CONCLUIMOS La LESIÓN RENAL AGUDA, y LA MORTALIDAD con solución salina 0.9% argumentan que la solución salina no debe ser la primera opción para la reanimación con fluidos cristaloides.
- 15. ES MUCHO MAS SALUDABLE HACER ESTO
- 16. QUE UTILIZAR SOLUCION SALINA 0.9% EN REANIMACIÓN.
- 17. GRACIAS.
Notas del editor
- La reanimación con líquidos con soluciones cristaloides es uno de los la mayoría de las intervenciones frecuentes en los pacientes hospitalizados. Actualmente, los proveedores de elegir entre dos clases de soluciones disponibles cristaloides: cloruro de sodio 0,9% (solución salina) y cristaloides "equilibradas" (como la solución de Ringer lactato [Baxter, Deerfield, IL], la solución de Hartmann [B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Alemania], o Plasma-Lyte [Baxter, Antiguo Toongabbie, NSW, Australia]). Aunque se utilizan a menudo indistintamente, salinos y equilibradas cristaloides difieren en su composición de manera que puedan impactar los pacientes. Dada la similares disponibilidad y costo de cada fluido, junto con la creciente evidencia la vinculación de solución salina para trastornos metabólicos, renal aguda lesión, y mortalidad, vamos a discutir en este punto de vista que la solución salina no debe ser la primera opción para el líquido de reanimación con cristaloides.
- Aunque se utilizan a menudo indistintamente, salinos y equilibradas cristaloides difieren en su composición de manera que puedan impactar los pacientes. Dada la similares disponibilidad y costo de cada fluido, junto con la creciente evidencia la vinculación de solución salina para trastornos metabólicos, renal aguda lesión, y mortalidad, vamos a discutir en este punto de vista que la solución salina no debe ser la primera opción para el líquido de reanimación con cristaloides.
- Cristaloides son soluciones de iones que determinan la tonicidad de fluidos pero son libremente permeables a través de las membranas capilares. soluciones cristaloides primeros compuestos de sodio, cloruro, y bicarbonato en agua se prepara en primer lugar para el tratamiento de el cólera durante la pandemia de 1832 (1). La adición de calcio y potasio por Sydney Ringer en las décadas de 1870 y lactato de Alexis Hartmann en la década de 1930 sentó las bases para el equilibrado cristaloides disponibles en la actualidad.
- En contraste, la composición de de solución salina se deriva de la demostración de Hartog hamburguesa en la década de 1880 que una concentración salina de 0,9% minimizado in vitro lisis de los eritrocitos (1) y cómo exactamente cloruro de sodio 0,9% entrado en uso clínico sigue sin estar claro. Con 154 mmol / l de cada uno de cloruro de sodio y, la solución salina es isotónica a líquido extracelular pero que contiene una concentración de cloruro 50% más alto que el plasma y una fuerte diferencia de iones de cero (Tabla 1). Como resultado, la rápida administración de grandes volúmenes de solución salina de forma fiable produce una metabólica hiperclorémica acidosis (2). En contraste, la composición química de equilibrado cristaloides está diseñado para aproximarse a la de extracelular líquido (Tabla 1). Mediante la sustitución de una parte del contenido de cloruro de con bicarbonato, o rápidamente metabolizada / excretada orgánica aniones, tales como L-lactato, acetato o gluconato, cristaloides equilibradas proporcionar una concentración de cloruro más fisiológica y diferencia de iones fuertes. Estas diferencias en la composición de cristaloides hace tiempo se sabe que afectan cloruro de suero de los pacientes niveles y equilibrio ácido-base, pero los datos sugieren que el montaje cristaloides elección también puede afectar directamente la función del órgano y incluso la supervivencia.
- Entre voluntarios sanos (3, 4), los pacientes sometidos a electiva cirugía (2), y el estado crítico (5, 6), la infusión intravenosa rápida de solución salina fiable induce hipercloremia y la acidosis metabólica, cada una de que se asocia de forma independiente con una mayor mortalidad en los pacientes en situación de riesgo (7, 8).
- SALINA CAUSA Hipercloremia, Acidosis y una insuficiencia renal PERFUSIÓN La acidosis resultante de administración de solución salina puede confundir la interpretación de ácido-base subyacente trastornos, aumentar las intervenciones de los proveedores para corregir el pH (9), y potencialmente prolongar la duración de la estancia (10). Saline también disminuye el flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular (TFG) (3, 11, 12). En modelos animales, la infusión intrarrenal de soluciones de cloruro rica disminuye el flujo sanguíneo renal y la GFR en comparación con lowchloride soluciones de igual tonicidad (11, 12). Un estudio reciente de voluntarios humanos sanos mostraron una reducción significativa en renal velocidad de flujo de la arteria y la perfusión del tejido cortical renal después de infusión de 2 L de solución salina más de una hora, pero no después de Plasma-Lyte de infusión (3). Un ensayo similar demostró una mayor renal cortical la perfusión tisular con soluciones de almidón preparado de equilibrado cristaloides en lugar de solución salina (13). Solución salina puede disminuir renal la perfusión por múltiples mecanismos. El aumento de la entrega de cloruro en el túbulo distal puede estimular la retroalimentación túbulo glomerular, inducir vasoconstricción arteriolar aferente y la reducción de la TFG. Además, las infusiones de solución salina parecen causar más intracapsular edema renal que los cristaloides equilibradas, lo que puede favorecer la perfusión renal compromiso de tejido (3).
- En un análisis de propensión ajustada de datos administrativa de más de 30.000 adultos que recibieron una importante abdominal abierta la cirugía, la tasa de lesión renal aguda que requiere diálisis era 1,0% en comparación con cristaloides equilibradas al 4,8% con solución salina (P <0,001) (14). Un estudio de "antes y después" de alrededor de 1.500 críticamente enfermos adultos encontró que el uso de fluidos de cloruro fue restringida asociado con una menor fase 2 o 3 lesión renal aguda (8% vs. 14%; p <0,001) y la terapia de reemplazo renal menos (6% vs 10%; p = 0,005) (15), incluso después de tener en cuenta otros cambios en la práctica en el tiempo (16). Por último, en un reciente meta-análisis que implica más de 6.000 pacientes de 15 ensayos aleatorios, cinco observacionales informes y estudios, alto contenido de cloruro por encima del "antes y después" fluidos se asociaron con un mayor riesgo de insuficiencia renal aguda lesiones (razón de riesgo: 1,64; IC del 95%, 1.27 a 2.13; p <0,001) (5). La evidencia disponible que une las soluciones de alto contenido de cloruro a aumento de la mortalidad es similar. En un análisis retrospectivo de más de 50.000 pacientes de UCI con shock séptico, la recepción de cristaloides equilibradas se asoció con una menor mortalidad intrahospitalaria (19,6% vs 22,8%; p = 0,001), con una "dosis-respuesta" de tal manera que cada aumento incremental en la proporción de fluido IV que era equilibrada en lugar de solución salina se asoció con un adicional de disminución de la mortalidad (17). La administración de alto IV cloruro de carga permanece asociado con un aumento de la mortalidad en una Tipo de relación dosis-respuesta, incluso después de una cuidadosa contabilidad para el volumen de fluido administrado (18). Una red reciente meta-análisis que participaron más de 18.000 pacientes de 14 estudios confirmó el hallazgo de una menor mortalidad con cristaloides equilibradas en comparación con solución salina (19). A pesar de la evidencia anterior sugiere una forma consistente asociación entre la solución salina y la lesión de órganos y la mortalidad entre los adultos con enfermedad aguda, que es esencialmente la totalidad de observación. los sólo es grande, de alta calidad del ensayo aleatorizado hasta la fecha comparando solución salina con cristaloides equilibradas entre los adultos críticamente enfermos es el 0,9% de solución salina vs Plasma-Lyte 148 (PL-148) para el fluido de la UCI Terapia (SPLIT) ensayo (20). Diseñado como un estudio piloto para proporcionar los datos preliminares sobre las tasas de reclutamiento y los tamaños del efecto para la planificación de un ensayo de fase III definitivo (21), SPLIT asignados 2.278 adultos de Nueva Zelanda de cuatro unidades de cuidados intensivos para recibir al 0,9% de solución salina o Plasma-Lyte siempre que un cristaloides IV fue necesario durante su estancia en la UCI. En general, los pacientes eran con bajo riesgo de lesión renal aguda y la mortalidad (principalmente admitido después de la cirugía electiva, un promedio de Fisiología aguda y crónica de Evaluación de Salud II de 14) y con experiencia exposición limitada a la intervención asignada (alrededor de 2 L de cristaloides total durante la estancia en la UCI). Las tasas de insuficiencia renal aguda lesión (9%) y la terapia de reemplazo renal (3%) fueron similares entre grupos. La estimación puntual observada de un 12% con respecto reducción de la mortalidad intrahospitalaria en favor de equilibrado cristaloides, sin embargo, llevó a los autores a recomendar un "pivote ensayo clínico aleatorizado "estadístico adecuado, y con suficiente exposición a los fluidos de estudio, para detectar diferencias en los resultados de los pacientes entre los cristaloides y equilibradas solución salina (20).
- Un estudio de "antes y después" de alrededor de 1.500 críticamente enfermos adultos encontró que el uso de fluidos de cloruro fue restringida asociado con una menor fase 2 o 3 lesión renal aguda (8% vs. 14%; p <0,001) y la terapia de reemplazo renal menos (6% vs 10%; p = 0,005) (15), incluso después de tener en cuenta otros cambios en la práctica en el tiempo (16).
- La evidencia disponible que une las soluciones de alto contenido de cloruro a aumento de la mortalidad es similar. En un análisis retrospectivo de más de 50.000 pacientes de UCI con shock séptico, la recepción de cristaloides equilibradas se asoció con una menor mortalidad intrahospitalaria (19,6% vs 22,8%; p = 0,001), con una "dosis-respuesta" de tal manera que cada aumento incremental en la proporción de fluido IV que era equilibrada en lugar de solución salina se asoció con un adicional de disminución de la mortalidad
- Una red reciente meta-análisis que participaron más de 18.000 pacientes de 14 estudios confirmó el hallazgo de una menor mortalidad con cristaloides equilibradas en comparación con solución salina Entre los pacientes con sepsis, la reanimación con cristaloides equilibradas o albúmina en comparación con otros fluidos parece estar asociada con una mortalidad reducida.
- Millones de litros de cristaloides IV se dan a los enfermos críticos pacientes en todo el mundo cada año, la mayor parte de solución salina. Si equilibrada cristaloides producen incluso ligeramente mejores resultados que la solución salina, el resultado podría ser menor morbilidad y mortalidad durante miles de los pacientes. Un gran ensayo aleatorizado que compara salina para cristaloides equilibradas (de una manera que tenga en cuenta cuidadosamente por el riesgo basal de los pacientes y la "dosis" de exposición a fluidos) es urgente necesario. Hasta que se complete dicha prueba definitiva, lo similar la disponibilidad y el costo de cada uno de cristaloides, establecido la seguridad de cristaloides equilibradas, y la creciente preocupación por la acidosis, La lesión renal aguda, y la mortalidad con solución salina argumentan que la solución salina no debe ser la primera opción para la reanimación de fluidos cristaloides.