reflejos cardiopulmonares de importancia en anestesiologia

1. REFLEJOS CARDIOPULMONARES .
IMPLICACION EN ANESTESIOLOGIA
Dr.salvador Filippo chimento vilarò
Residente Anestesiología y Reanimación
Universidad Metropolitana 2015
Rev Esp Anestesiol REanim. 2013;60(8):448-458
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2. Rev Esp Anestesiol REanim. 2013;60(8):448-458
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3. REFLEJOS CARDIOPULMONARES .
IMPLICACION EN ANESTESIOLOGIA
INTRODUCCION
 El físico alemán George Simón Ohm ,
estableció en 1826 que el voltaje , la corriente
y la resistencia están relacionados de una
forma especifica y predecible .
 La ley de Ohm se expresa así : I = V/R .
 Poiseuille y Hagen en la ley de los fluidos
establecieron que la corriente eléctrica (I) es
igual al flujo (Q) y el voltaje es igual a la caída
de presión (P) Q=P/R
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4. REFLEJOS CARDIOPULMONARES .
IMPLICACION EN ANESTESIOLOGIA
INTRODUCCION
 Esta formula se expresa así :
 Q = volumen de minuto
 P = presión arterial ( volumen minuto x RP )
 R = resistencia vascular periférica
El volumen minuto depende de : frecuencia cardiaca y sístole
Todo lo que aumente la descarga sistólica , la Fc , la longitud de los vasos , la
viscosidad y que disminuya el radio del vaso , genera aumento de PA y lo
inverso un descenso de la misma .
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5. REFLEJOS CARDIOPULMONARES .
IMPLICACION EN ANESTESIOLOGIA
INTRODUCCION
 Los Barorreceptores se pueden clasificar en :
1. ALTA PRESION (arteriales) : ubicados en el seno carotideo y la aorta .
2. BAJA PRESION (cardiopulmonares) : ubicados en las grandes venas y
aurícula , responsable del controvertido reflejo de Bainbridge , y en los
ventrículos disparando el reflejo de Bezond-Jarisch .
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6. REFLEJOS CARDIOPULMONARES . IMPLICACION
EN ANESTESIOLOGIA
Quimiorreflejo y Barorreflejo
 El cuerpo carotideo (glomus) y el Quimioreflejo
 Descubierto por Albrecht Von Haller
 Heymans , Bouckaert y Dautrebande recibieron el
premio nobel de medicina por descubrir
funcionalidad del cuerpo carotideo ( acetilcolina
causa hiperventilación).
 Después que el Glomus liberaba acetilcolina en
respuesta a la hipoxia e hipercapnia .
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7. REFLEJOS CARDIOPULMONARES . IMPLICACION
EN ANESTESIOLOGIA
Quimioreflejo y Baroreflejo
 Se trata de Quimiorreceptores periféricos
encargados de registrar los cambios en los niveles
arteriales de PO2 , PCO2 y del PH .
 Desencadenan reflejos homeostáticos reguladores
de respuestas ventilatorias y circulatorias que
permiten adaptarse a situaciones extremas .
 Una nueva función de la misma es la homeostasis
de la glucosa , regulando la captación cerebral
de la misma .
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8. REFLEJOS CARDIOPULMONARES . IMPLICACION
EN ANESTESIOLOGIA
Quimioreflejo y Baroreflejo
 El cuerpo carotideo gana importancia por muerte
súbita del lactante y apnea obstructiva del sueño .
 AOS = hipertensión hipoxia intermitente
crónica activación del quimiobaroreflejo
con el incremento del tono simpático (aumenta el
sensibilidad del quimioreflejo y disminuye el
baroreflejo )
 Los quimiorreceptores son estimulados por la hipoxia,
hipercapnia , acidosis e hiperglucemia .
 Las señales viajan al bulbo raquídeo (tracto solitario)
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9. REFLEJOS CARDIOPULMONARES . IMPLICACION
EN ANESTESIOLOGIA
Seno carotideo y Baroreflejo
 El seno carotideo es una dilatación de la arteria
carótida interna con terminaciones tipo
barorreceptor .
 Vía eferente núcleo del tracto solitario .
 Los barorreceptores aumentan su descarga ante
un aumento de la PA .
 Los cambios de la FC y PA se les atribuye a Hering
y Koch .
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10. REFLEJOS CARDIOPULMONARES . IMPLICACION
EN ANESTESIOLOGIA
Reflejos Pulmonares
 En 1868 Hering-Breuer : cuando se impide la inspiración mediante oclusión de la vía aérea en
el fin de la espiración , la duración de la inspiración se alargaba y cuando se ocluía en el fin
de la inspiración la espiración se prolongaba .
 Reflejo de la inspiración de Hering-Breuer consiste en receptores en el parénquima pulmonar
que al estirarse responden mediante el vago inhibiendo la inspiración y estimulando la
espiración .
 Head describió que cuando se enfrían los vagos, la insuflación de los pulmones no inhiben la
respiración , pero cuando se los calienta la insuflación de los pulmones provoca una nueva
inspiración y no su inhibición (reflejo de Head) ( apertura de alveolos colapsados)
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11. Implicación Anestésica del
Baroquimioreflejo
 Múltiples interacciones pueden resultar en fallo del barorreflejo , desde el trauma de
cuello , Endarterectomia de la carótida ,cirugía de cabeza y cuello , crecimiento de
tumor local y Evc del tronco del encéfalo .
 El fallo agudo del barorreflejo se comporta de forma similar con el feocromocitoma que
a la disautonomia , en las que las presiones pueden llegar hasta 320 mmhg durante
estrés.
 La disautonima severa se caracteriza por respuestas impredecibles frente a condiciones
fisiológicas y farmacológicas .
 Durante la Anestesia de estos pacientes el barorreflejo se altera no solamente por los
fármacos anestésicos administrados sino por la incapacidad de regular la PA .
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12. Implicación Anestésica del
Baroquimioreflejo
 La bradicardia en pacientes con alteraciones autonómicas pueden no responder a la
atropina (depresión del tono del vago ) por lo que se recomienda marcapaso o
isoproterenol .
 El estiramiento del seno carotideo es interpretado por centros vasomotores superiores
como hipertensión y en respuesta hay reducción de contractilidad y la FC con posterior
hipotensión .
 El Síndrome del Seno Carotideo es una entidad rara causada por la exageración de la
actividad normal de los barorreceptores en respuesta a un estimulo mecánico .
 Ha sido reconocido como complicación postquirúrgica de las endarterectomias
carotideas
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13. Implicación Anestésica del
Baroquimioreflejo
 El manejo anestésico de estos pacientes es :
1. Minimizar extensión del cuello durante la laringoscopia directa o utilizar fibroscopio para la
intubación .
2. Nunca apoyarse sobre el cuello del paciente
3. Se prefiere Anestesia General ya que los halogenados y propofol atenúan al barorreflejo .
Con respecto a fármacos anestésicos varias consideraciones : la hipotensión inducida con
propofol (inhibición neuronal simpática + disminución del baroreflejo ) .
Sato et al. Concluyeron que la respuesta barorrefleja se encuentra atenuada con el uso de
propofol a una concentración plasmática de 5 ug/ml (igual que cualquier halogenado)
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14. Implicación Anestésica del
Baroquimioreflejo
 Con el propofol se ha observado que el reflejo permanece mitigado inclusive después
de la interrupción de la infusión ( cp a 5 mcg/ml) y se requiere de 60 minutos para su
recuperación completa .
 Estudios con Isofluorano y desfluorano se requieren que se necesitan 2 horas para
recuperación completa del baroreflejo .
 A diferencia del propofol , el etomidato mantiene estabilidad hemodinámica porque
preserva el flujo autonómico simpático como la totalidad del baroreflejo .
 La hipotermia es una condición clínica del baroreflejo (tanaka et al. ) en relación con
sevoflurano .
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15. Reflejo de Bezold - Jarisch
 El reflejo de Bezold y Hirt (1868) describieron la triada : hipotensión , bradicardia y
apnea como como resultado de la inyección intravenosa de un extracto de alcaloide
obtenido del veratrum viride .
 La respuesta desaparecía al seccionar ambos nervios vagos .
 Jarisch en 1939 repitió el experimento obteniendo la misma triada y lo considero de
naturaleza refleja .
 Se considera que la estimulación de los receptores asociados con dicho reflejo resulta
en una respuesta inhibitoria en el cual el tono simpático se encuentra anulado por
aumento del sistema parasimpático ( hipotensión , bradicardia y vasodilatación) .
 Hay dos tipos de receptores : quimiorreceptores (alcaloides de veratrum) y
mecanorreceptores ( estiramiento del ventrículo izquierdo)
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16. Cirugía de hombro en posición sentada
 18-20% de los pacientes de cirugía de hombro en
posición sentada con bloqueo interescalenico .
 El mecanismo es la acumulación de sangre en el
sistema venoso (posición sentada ) y un efecto
inotrópico positivo (beta-adrenérgico de
epinefrina).
 El cambio de posición acostado a de pie moviliza
un total de 500-700 ml de sangre hacia MIS
reduciendo las presiones de llenado y el
volumen/min . Rev Esp Anestesiol REanim. 2013;60(8):448-458
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17. Cirugía de hombro en posición sentada
 El ventrículo hipercontractil con bajo volumen causa
estimulación de los mecanorreceptores (aumenta el
tono parasimpático) .
 El inicio de los cambios ocurre entre los 12-24
minutos después de sentado el paciente .
 No colocar el manguito en los miembros inferiores .
 Las nauseas y los vómitos son el inicio de los síntomas
del reflejo Rev Esp Anestesiol REanim. 2013;60(8):448-458
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18. Profilaxis y tratamiento del Reflejo de Bezold-
Jarisch
 Las recomendaciones son :
1. Administración adecuada de fluidos
2. Administración profiláctica de anticolinérgicos
3. Botas de compresión neumática secuencial
4. Uso de bloqueadores beta adrenérgicos como profilaxis (metoprolol 2,5 mg hasta llegar a
fc menor de 60 lat/m )
5. Elevar las piernas para aumento del retorno venoso
6. Se recomienda el uso de efedrina para contrarrestar la vasodilatación arterial y disminuir la
acumulación de sangre en el sistema venoso .
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19. Reflejo de Bainbridge
 Francis Arthur Bainbridge (1915) concluyo que :
1. El aumento del llenado venoso del corazón lleva a un aumento de la presión venosa y a
una aceleración del corazón , por lo que la PA se mantiene o se eleva .
2. El aumento de la FC es de origen reflejo
3. La aceleración cardiaca ocurre a una disminución del tono vagal y aumento del “tono
acelerador”
4. El aumento de la FC no esta acompañado de cambios en la PA
5. La aceleración cardiaca esta asociada con un aumento en la presión venosa .
En pocas palabras : “ el reflejo de Bainbridge comienza en los receptores de estiramiento
ubicados en la zona de unión entre la vena cava y la aurícula derecha y las venas
pulmonares con la aurícula izquierda que responden a cambios de volumen”
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20. Implicaciones Anestesiológicas del Reflejo
de Bainbridge
 Los bloqueos neuroaxiales pueden originar trastornos del ritmo cardiaco .
 Este reflejo reverso estaría implicado en la bradicardia secundaria a anestesia
subaracnoidea .
 Produce denervación simpática preganglionar que genera dilatación arterial (disminuye la
RVS) y venosa (reducción del retorno venoso) e hipotensión arterial .
 El baroreflejo responde a la hipotensión pero el bloqueo alto deja al corazón sin actividad
simpática y con exposición del nódulo sinusal a las fibras vagales .
 Dos razones para considerarlo reverso : el grado de enlentecimiento del corazón y la
elevación de los miembros inferiores se incrementa la PA y FC .
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21. Conclusión
 El reflejo de bezold-jarisch se dispara cuando el ventrículo izquierdo se encuentra
casi vacío pero contrayéndose vigorosamente y resulta en bradicardia e
hipotensión .
 El reflejo de Bainbridge reverso consiste en la disminución de la FC en respuesta al
bajo volumen auricular derecho (disminuye el retorno venoso) sin repercutir sobre el
estado inotrópico del corazón .
 El quimioreflejo del cuerpo carotideo , el baroreflejo del seno carotideo y los reflejos
pulmonares interactúan entre si para regular la ventilación y la PA .
 El termino respuesta vaso-vagal se refiere a hipotensión y bradicardia por
activación parasimpática .
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22. Gracias …
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