Este documento resume los últimos hallazgos sobre la hipertensión intraabdominal y el síndrome compartimental abdominal. Estos incluyen que a menudo conducen a insuficiencia intestinal aguda y que la incidencia de síndrome compartimental abdominal está disminuyendo. También revisa las definiciones actuales, factores de riesgo, diagnóstico, recomendaciones de tratamiento y algoritmos de manejo médico para estas condiciones.
2. PROPOSITO DE LA REVISIÓN
Este artículo analiza los últimos acontecimientos relacionados con:
• LA HIPERTENSIÓN INTRAABDOMINAL
• SÍNDROME COMPARTIMENTAL
• Y LAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA PUBLICADAS EN 2013.
Increased pressure within the abdominal, Derek J. Robertsa,b,
Chad G. Ball a,b,c, and Andrew W. Kirkpatricka,b,d
3. HALLAZGOS RECIENTES
• HIA Y ACS desarrolla a menudo síndrome de insuficiencia intestinal
aguda.
• La incidencia de ACS esta disminuyendo después de la lesión.
• La hipertensión intrabdominal sigue siendo común y se asocia con
MORTALIDAD y MORBILIDAD significativas entre pct críticos/heridos.
• Muchos de los factores de riesgos para HIA sugirieron DAMAGE
CONTROL en paciente con trauma.
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4. ESTRATEGIAS DE GESTION PARA HIA Y
SINDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL.
• Sedación y analgesia
• Bloqueo neuromuscular y procinético
• Descompresión enteral
• Equilibrios de líquidos y drenaje percutáneo.
LA HIA Y SINDROME COMPARTIMENTAL PUEDE SER PREVENIDO EN
PACIENTES SOMETIDOS A LAPAROTOMIA DEJANDO EL ABDOMEN
ABIERTO.
5. SI EL SINDROME COMPARTIMENTAL NO PUEDE SER
EVITADO CON ESTRATEGIAS MEDICO – QUIRURGICAS LAS
GUIAS RECOMIENDAS
LAPAROTOMIA DESCOMPRESIVA URGENTE.
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6. DEFINICIONES POR EL CONSENSO 2013 POR LA
SOCIEDAD DE COMPATIMIENTO ABDOMINAL.
DEFINICIONES PARA ADULTOS:
1. Presión intrabdominal es la presión de la cavidad abdominal
normal.
2. El patrón de referencia para las mediciones de IAP intermitentes es
a través de la vejiga con un volumen de instilación máxima de 25 ml
de solución salina estéril
3. IAP debe ser expresada en mmHg y se medirá al final de la
espiración en la posición supina después de asegurarse de que los
músculos abdominales (contracciones ) están ausentes y con el
transductor puesto a cero al nivel de la línea axilar media.
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7. DEFINICIONES PARA ADULTOS:
4. IAP es aproximadamente 5-7MMHG en adultos en estado crítico
5 HIA está definido por una elevación patológica sostenida o repetida en IAP
mayor que 12 mmHg.
6 ACS se define como una IAP sostenido más de 20 mmHg
7 HIA se clasifica :
Grado I, IAP 12-15mmHg
Grado II, IAP 16-20mmHg
Grado III, IAP 21-25mmHg
Grado IV, IAP> 25 mmHg
DEFINICIONES POR EL CONSENSO 2013 POR LA
SOCIEDAD DE COMPATIMIENTO ABDOMINAL.
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8. DEFINICIONES PARA ADULTOS:
8 HIA primaria o ACS es una condición asociada con una lesión o
enfermedad en la región pélvica abdominal que a menudo requiere
intervención quirúrgica o radiológica TEMPRANA.
9 HIA secundaria o ACS se refiere a condiciones que no sean originarios
de la región abdominopélvica.
10 HIA o ACS RECURRENTE se refiere, a la recaída después del
tratamiento.
DEFINICIONES POR EL CONSENSO 2013 POR LA
SOCIEDAD DE COMPATIMIENTO ABDOMINAL.
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9. NUEVAS DEFINICIONES
• Síndrome policompartimental es una condición donde dos o más
compartimentos anatómicos han elevado presiones compartimentales.
• Compliance abdominal es una medida de la facilidad de expansión
abdominal, que está determinada por la elasticidad de la pared abdominal y
el diafragma. Debe expresarse como el cambio en el volumen
intraabdominal por cambio en PIA.
• Abdomen abierto es aquel que requiere un cierre abdominal temporal
debido a que la piel y la fascia no se cierra después de laparotomía.
• Lateralización de la pared abdominal es el fenómeno por el cual la
musculatura y la fascia de la pared abdominal, se mueven lateralmente lejos
de la línea media con el tiempo.
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10. • DEFINICIONES PARA NIÑOS:
1 ACS en niños se define como un PIA elevada sostenido superior a 10 mmHg
asociada con la disfunción organica nueva que puede atribuirse a la IAP elevada.
2 El patrón de referencia para la medición de IAP intermitente en los niños es a
través de la vejiga usando 1 ml / kg como un volumen de instilación, con una
volumen de instalación mínima de 3 ml y un volumen máximo de instalación de 25
ml de solución salina estéril
3 IAP en los niños críticamente enfermos es de aproximadamente 4-10mmHg
4 HIA en niños está definido por una elevación patológica sostenida o repetida en
IAP más de 10 mmHg
DEFINICIONES POR EL CONSENSO 2013 POR LA
SOCIEDAD DE COMPATIMIENTO ABDOMINAL.
11. MEDICION DE LA PRESION INTRABDOMINAL
VIA VESICAL METODO DE KRON
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12. PATOGENIA
POR MUCHO TIEMPO LA HIA Y ACS SE HA PENSADO QUE SU
PATOGENESIS ES MECANICA
- OCURRE CUANDO LA CAPACIDAD FISICA DEL ABDOMEN SUPERA LOS
LIMETES MEDIANTE, EDEMA VISCERAL, HEMATOMAS, ASCITIS O
CIRUGIAS.
- LA INVESTIGACION CUESTIONA ESTA TEORIA Y SE BASA EN DOS
TEORIAS FISIOLOGICAS CON UN PROCESO SECUENCIAL.
13. PATOGENIA EN EL PRIMER PASO.
Reanimación
induce a
isquemia
intestinal
Liberación de
mediadores
inflamatorios.
Aumentando
la
permeabilidad
de la pared
intestinal
Extravasación
de fluidos en
intestino,
pared y
mesenterio.
Translocación
bacteriana y
absorción de
endotoxina
bacteriana.
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14. PATOGENIA EN EL SEGUNDO PASO.
EL RESULTADO
provoca edema
abdominal visceral
produciendo HIA.
Compresión de los
vasos linfáticos
abdominales.
Disminución de la
perfusión intestinal
mas necrosis.
Mayor
translocación
bacteriana y
síndrome de
disfunción
multiorganica.
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15. EPIDEMIOLOGIA
• La HIA ha ido disminuyendo en los últimos 10 años por:
1) Aumento de la conciencia de los médicos tratantes
2) Uso de estrategias de prevención. ( damage control, hipotensión
permisiva, administración de hemoderivados 1:1:1, liquidos restrictivos,
métodos de abdomen abierto).
• Considerando lo anterior, la frecuencia de aparición reportado por 11
estudios de cohortes publicados entre 2004 y El 2011 fue:
- 21-87% PARA HIA
- 1-12% PARA ACS poblaciones mixtas de pacientes de la UCI adultos.
Malbrain ML, Chiumello D, Pelosi P, et al. Prevalence of intra-
abdominal, 2) McBeth PB, Leger C, Ball CG, et al. Intra-
abdominal hypertension and intraabdominal
16. FACTORES DE RIESGOS
• La PIA debe ser medida cada ves que el paciente tenga 1 o mas factores de riesgo
para HIA.
17. DIAGNOSTICO
• EL EXAMEN CLINICO ES INSUFICIENTE PARA DETECTAR AUMENTO DE
PRESION INTRABDOMINAL.
GOLD ESTANDAR:
LA TECNICA DE MEDICION QUE SE UTILIZA POR MEDIO DE LA
VEJIGA URINARIA PARA TRANSDUCCION DE PRESION.
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18. Recomendaciones por los expertos.
1 Recomendamos medir la PIA cuando no está presente ningún riesgo conocido para el IAH / ACS en
un paciente críticamente enfermo o lesionado [GRADO 1C]
2 Los estudios deben adoptar la técnica trans-vejiga como la técnica de medición estándar IAP [No
calibrado]
3 Se recomienda el uso de la monitorización y gestión de protocolizado IAP en relación con no
[GRADO 1C]
4 Se recomienda esfuerzos y / o protocolos para evitar IAH sostenida en comparación con la falta de
atención a los IAP críticamente enfermo o lesionado pacientes [GRADO 1C]
5 Se recomienda laparotomía descompresiva en los casos de ACS manifiesta en comparación con las
estrategias que no utilizan la laparotomía descompresiva en adultos críticamente enfermos con SCA
[GRADO 1D]
6 Se recomienda que entre los pacientes de UCI con heridas abdominales abiertas, un esfuerzo
consciente y / o protocolizados para obtener un temprano cierre de la fascia abdominal [GRADO
1D]
7 Se recomienda que entre los pacientes críticamente enfermos / heridos con heridas abdominales
abiertas, las estrategias que utilizan las heridas con presión negativa.
19. SUGERENCIAS POR LOS EXPERTOS
1 Se sugiere que los médicos aseguren que los pacientes críticamente
enfermos o lesionados reciben óptimo del dolor y alivio de la ansiedad
[GRADO 2D]
2 Sugerimos breves ensayos de bloqueo neuromuscular como una medida
temporal en el tratamiento de la IAH / ACS [GRADO 2D]
3 Sugerimos la posición del cuerpo alTENER PIA elevada DEBE considerarse
entre los pacientes en riesgo de IAH - ACS [GRADO 2D]
4 Se aconseja el uso liberal de la descompresión enteral con sonda
nasogástrica o rectal cuando el estómago o el colon se dilatan en el
presencia de IAH / ACS [GRADO 1D]
5 Sugerimos que la neostigmina PUEDE ser utilizada para el tratamiento de
íleo de colon establecido que no responden a otras medidas simples y
asociado con IAH [GRADO 2D]
21. ALGORITMO DE MANEJO
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22. ALGORITMO DE MANEJO.
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23. TRATAMIENTO QUIRURGICO
• Descompresión abdominal ( por laparotomía o
fasciotomia mínimamente invasiva)
• Cierre temporal abdominal.
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hallazgos recientes
IAH / ACS desarrolla a menudo debido al síndrome de insuficiencia intestinal aguda. Aunque la incidencia de
ACS está disminuyendo después de la lesión, IAH sigue siendo común y se asocia con morbilidad y mortalidad significativas
entre los pacientes críticamente enfermos / heridos. Muchos factores de riesgo para el IAH incluyen los resultados sugirieron que ser
indicaciones para el uso de la cirugía de control de daños en pacientes traumatizados.
estrategias de gestión para médicos / IAH
ACS incluye la sedación / analgesia, bloqueo neuromuscular y agentes procinéticos, la descompresión enteral
tubos, las intervenciones que disminuyen el equilibrio de líquidos y drenaje percutáneo. IAH / ACS puede ser
prevenido en pacientes sometidos a laparotomía dejando el abdomen abierto en su caso.
Si ACS no puede ser evitado con estrategias de manejo médico o quirúrgico o tratados con catéter percutáneo
el drenaje, las directrices recomiendan laparotomía descompresiva urgente. El uso de presión negativa peritoneal
terapia para el cierre temporal del abdomen abierto puede mejorar la respuesta inflamatoria sistémica y
resultados importantes para el paciente.
Resumen
En los últimos 15 años, los investigadores han aclarado mejor la patogénesis, epidemiología, diagnóstico y
la prevención adecuada de IAH / ACS. estudio posterior debe estar dirigido a la comprensión qué tratamientos
efectivamente menor presión intra-abdominal y si estos tratamientos en última instancia afectan importantes para el paciente
los resultados.
definiciones consensuadas para adultos
1 IAP es la presión de estado estacionario oculta dentro de la cavidad abdominal-
2 El patrón de referencia para las mediciones de IAP intermitentes es a través de la vejiga con un volumen de instilación máxima de 25 ml de solución salina estéril
3 IAP debe ser expresada en mmHg y se medirá al final de la espiración en la posición supina después de asegurarse de que los músculos abdominales
contracciones están ausentes y con el transductor puesto a cero al nivel de la línea axilar media
4 IAP es aproximadamente 5-7mmHg en adultos en estado crítico
5 IAH está definido por una elevación patológica sostenida o repetida en IAP mayor que 12 mmHg
6 ACS se define como un IAP sostenido más de 20 mmHg (con o sin un APP de menos de 60 mm de Hg) que se asocia con el nuevo
disfunción de órganos / fracaso
7 IAH se clasifica como sigue
Grado I, IAP 12-15mmHg
Grado II, IAP 16-20mmHg
Grado III, IAP 21-25mmHg
Grado IV, IAP> 25 mmHg
8 IAH primaria o ACS es una condición asociada con una lesión o enfermedad en la región pélvica abdominal que a menudo requiere temprana
intervención quirúrgica o radiológica de intervención
9 IAH secundaria o ACS se refiere a condiciones que no sean originarios de la región abdominopélvica
10 recurrente IAH o ACS se refiere a la condición en la que IAH o ACS vuelve a desarrollar después de un tratamiento quirúrgico o médico anterior de
IAH primaria o secundaria o ACS
11 APP¼MAP? IAP
12 Un síndrome polycompartment es una condición en la que dos o más compartimentos anatómicos han elevado las presiones compartimentales
13 cumplimiento abdominal es una medida de la facilidad de expansión abdominal, que se determina por la elasticidad de la pared abdominal
y el diafragma. Debe ser expresado como el cambio en el volumen intra-abdominal por cambio de IAP
14 El abdomen abierto es uno que requiere un cierre abdominal temporal debido a la piel y la fascia no se han cerrado después de la laparotomía
15 Laterialization de la pared abdominal es el fenómeno en el que la musculatura y la fascia de la pared abdominal, la mayoría ejemplificados
por los músculos rectos abdominales y sus fascia envolvente, moverse lateralmente lejos de la línea media con el tiempo
Aunque IAH / ACS durante mucho tiempo ha sido conceptualizado como
que tiene una patogénesis en gran parte mecánica (que ocurre
cuando la capacidad física de la abdominal
recipiente se superó mediante la adición de quirúrgica
embalaje, edema vísceras abdominales, hematomas,
y / o ascitis), la investigación cuestiona cada vez más la
exhaustividad de esta teoría. más contemporánea
Frecuencia de aparición
Aunque la incidencia de IAH puede no tener
changedsubstantially, la de postinjuryACSappears
haber disminuido sustancialmente en los últimos 10 años,
presumiblemente debido al aumento de la conciencia y el uso
de las estrategias de prevención [33,34]. Éstas incluyen
reanimación control de daños y cada vez mejor
tolerados y eficaces métodos de abdomen abierto
gestión [33,34]. reanimación de control de daños
es una estrategia caracteriza por hemorragia rápida
control, hipotensión permisiva, la administración de
productos sanguíneos en una relación de aproximación de sangre entera
(Es decir, 1: 1: 1 concentrados de hematíes: Plasma: plaquetas),
y la minimización de los fluidos cristaloides [35]. Considerando el
anteriormente, la frecuencia de aparición informó
por 11 estudios de cohortes publicados entre 2004 y
El 2011 fue 21-87% para IAHand 1-12% para ACSamong
poblaciones mixtas de pacientes de la UCI adultos [36-46].
IAP debe ser medido cada vez que un paciente tiene
uno o más factores de riesgo para el IAH [3]. Una sistemática
revisión y meta-análisis reportado en 2013 evaluados
62 factores de riesgo potenciales para el IAH o ACS [47]. Significativo
factores de riesgo para IAH incluyen comúnmente
los sugeridos para ser indicaciones apropiadas para
uso de la cirugía de control de daños en pacientes con traumatismos
(Tabla 2) [48,49 y, 50 &]. Esta observación apoya que
muchos de estos factores son predictivos no sólo para la
ocurrencia de IAH / ACS y la necesidad de agresivo
la intervención, sino también para la identificación de la "más enfermo de
los pacientes enfermos. Ya sea que los factores expuestos en
Tabla 2 permanecerá predictivo de IAH en la actual
era de cambios en las prácticas de reanimación queda
ser estudiado.
El examen clínico es insuficiente para detectar
planteado IAP [51,52]. La técnica actual estándar de oro
para el diagnóstico utiliza la vejiga urinaria para
transducción de presión [3]. Se recomienda que
los pacientes pueden supina con musculatura abdominal relajada
en la fase de fin de espiración de la respiración y
el transductor puesto a cero en la cresta ilíaca en el axilar media
línea 3]. El requisito para la posición supina
es a menudo un obstáculo logístico a frecuentes
mediciones en el paciente crítico / heridos y una
responsabilidad potencial respecto a la posición supina.
Por lo tanto, las correcciones que permiten la inferencia de la efectiva
IAP y sin decúbito o la comprensión de la
implicaciones de la medición de la IAP flebostático
eje son atractivos, pero que aún no se ha aplicado ampliamente
[53-55].
descompresión abdominal (por laparotomía
o una fasciotomía mínimamente invasiva); temporal
cierre abdominal; gestión de la intemperie
herida abdominal en la UCI; evitación de la herida
complicaciones, incluyendo infecciones de tejidos blandos profundos,
abscesos abdominales, fístulas, enteroatmosféricas
y hernias ventrales compleja; y puesta en escena abdominal
la reconstrucción (reducir y cerrar el abdomen
defecto en el tiempo) o, como último recurso, el uso de un planeado
hernia ventral (una herida abdominal abierta que es
dejó granular y cubierto con colgajos de piel o una
de espesor parcial injerto de piel) con planes de retraso
la reconstrucción de la pared abdominal [1 &&]. después descompresiva
laparotomía, el cierre fascial primario es el
objetivo [61].