anestesia en cirugía de control de daños en pacientes hipovolemicos con trauma severo

1. ANESTESIA EN CIRUGIA DE
CONTROL DE DAÑOS
Dr. Salvador filippo chimento vilaró
Residente anestesiología y reanimación
Primer año universidad metropolitana

2. OBJETIVOS
• 1. Destacar NUESTRA participación como anestesiólogos en el equipo
interdisciplinario encargado de la atención del paciente con trauma grave.
• 2. Explicar los trastornos fisiológicos que justifican la cirugía de control de danos,
con especial énfasis en la acidosis metabólica, la hipotermia y la coagulopatia.
• 3. Conocer la reanimación, la vigilancia y el mantenimiento de la perfusión tisular
que debemos realizar durante una cirugía del control de danos.

3. INTRODUCCIÓN
• Para un adecuado manejo del paciente politraumatizado hipovolémico a nivel
hospitalario y la actuación en la cirugía del control de daños, debemos conocer el
concepto de
“ cirugía de control de daños en paciente hipovolemico”.
• debemos conocer “la triada letal “e intentar evitarla y mantener la “reserva
fisiológica “ en el paciente.
Hipotermia
Acidosis Coagulopatía

4. • A nivel intrahospitalario , el manejo del trauma grave debe ser
multidisciplinar , por ello es importante la COMUNICACIÓN entre los
distintos equipos , ya que el paciente pasa por distintos servicios.
INTRODUCCIÓN

5. Quirófano es el medio mas desfavorable
para el politrauma.
Difícil mantener la normotermia
Difícil pruebas complementarias
Difícil acceso al paciente
Traslados y maniobras quirúrgicas agravan la hemodinámica

6. Que debemos hacer ante un
control de daños en el paciente
en el quirófano?

7. Debemos seguir una serie de pasos de forma sistemática.
‐ conocer historia clínica del paciente.
‐ preparar el quirófano para la cirugía .
‐ debemos tener un buen conocimiento de las 4 fases del control de
danos.
1.IDETIFICAR
TEMPRANAMENTE LA
TRIADA MORTAL
2. ESTABLECER
MEDIDAS DE CONTROL
SOBRE EL SANGRADO
3. PERMITIR LA
HOMEOSTASIA DEL
PACIENTE.
4.CONTROL DE LA
HEMORRAGIA

8. TENER EN CUENTA
1)COMUNICACIÓN Y ORGANIZACIÓN.
2) EVITAR LA TRIADA LETAL.

9. Mecanismos de la coagulapatia.

10. Circulo vicioso de la triada MORTAL.
• Debemos intentar en lo
posible revertir o impedir
esta triada mortal.
• esto debe comenzar en el
manejo inicial, seguirlo en
quirófano y estabilizarlo en
las unidades de cuidados
intensivos.
CONTROL DE LA HEMORRAGIA
REANIMACION DIFERIDA
HIPOTENSION PERMISIVA.

11. A) PREPARACION DEL QUIROFANO.
B) EVITAR LA TRIADA MORTAL.
Que debemos hacer en el quirófano para
evitar la triada mortal?

12. A) PREPARACION DEL QUIROFANO
Aumentar la T° 27.
Preparar carro de
vía aérea difícil y
medicamentos de
emergencia.
Comprobar los
equipos de
anestesia.
Preparar
transductores
para medir
presiones
invasivas
Preparar
calentadores de
líquidos y de aire
Preparar sistemas
de infusión rápida
de líquidos

13. B) EVITAR LA TRIADA MORTAL
Hipotermia
Acidosis Coagulopatía

14. HIPOTERMIA

15. HIPOTERMIA
Inhibición de los mecanismos termorreguladores.
Durante la primera hora de anestesia general la Temperatura puede
descender de 2 a 4°C.
Protección cutánea escasa y T°a baja en el quirófano.
Desinfección cutánea con productos a T° Ambiente.
Evaporación de las cavidades expuestas.
Infusión de líquidos a T° ambiente.

16. En paciente con trauma grave se suman factores:
Hemorragia masiva Hipoperfusión Tisular.
Disminución del intercambio de oxigeno y la producción de calor.
Infusión masiva de líquidos y de hemoderivados.
Se considera que en un trauma grave puede tener una perdida de la T°
hasta MAS de 4°C en la primera hora de Cirugía.
HIPOTERMIA

17.  Temperatura < 34°C Durante la 1 hora de cirugía.
- Hemodinámica: - arritmias ventriculares.
- Isquemia miocárdica
- Disminución del gasto cardiaco.
- Aumento de la RVP.
- Aumento del consumo de oxigeno.
- Coagulación: - alteración de la función plaquetaria
- Alteración de la cascada de coagulación.
- Alteración del sistema inmunitario.
HIPOTERMIA

18.  Temperatura < 34.5°C:
- Mayor incidencia de fallo multiorganico.
- Mayor necesidad de catecolaminas.
 Temperatura < 33°C
- Mortalidad cercana al 100%.
HIPOTERMIA

19. HIPOTERMIA

20. HIPOTERMIA

21. HIPOTERMIA
mecanismos de perdida de calor.

22. • RADIACION
- Es la energía que se disipa en forma de ondas electromagnéticas.
- En una proporción de aproximadamente 50 KCAh cuando se está
completamente expuesto y de 10 KCAh. cuando se está cubierto.
- si el paciente es expuesto a una fuente de calor radiante que origine
una temperatura superior a la de la piel, la energía calórica será
absorbida (cobija térmica, calentadores radiantes o elevando la
temperatura del quirófano).
HIPOTERMIA
mecanismos de perdida de calor.

23. • CONVECCION:
• En el quirófano se presenta donde el aire es relativamente frío y con
intercambio frecuente.
• En los quirófanos normalmente la temperatura se mantiene entre 16
y 18°C con un intercambio de aire de 15 a 30 veces por hora.
• cada litro de sangre a 37°C que fluye por la piel y regresa al centro
térmico a 36°C, se pierde aproximadamente 1 kcal. y alcanzan 10 kcal
por hora.
HIPOTERMIA
mecanismos de perdida de calor.

24. • CONDUCCIÓN:
• es el paso de energía calórica entre dos cuerpos en contacto
• La relación de pérdida de calor conductivo por los líquidos IV a la
temperatura del quirófano o de dos unidades de glóbulos rojos a 4°C es de
16 kcal.L-h y de la sangre total a 4°C, es de 30 kcal.L h
• Esto quiere decir que dos unidades de glóbulos rojos empaquetados a 4°C,
disminuirán la temperatura central en 0.50 C equivalente a la pérdida de 16
kcal.
• la infusión de un litro de cristaloides a temperatura ambiente, 16 kcal =
0.5c°.
• (calentadores de líquidos y sangre).
HIPOTERMIA
mecanismos de perdida de calor.

25. • EVAPORACION
- El calor específico del agua es el aquel requerido para cambiar la temperatura de
una unidad de masa de agua a un grado.
- El calor específico de los tejidos corporales es 0.83 KCAL/KG/C°.
- Esto significa que la temperatura corporal cambia 1 C° por cada 0.83 kcal de calor
almacenado por kg de peso corporal.
- La cantidad de calor requerido (calor específico) para cambiar la temperatura
corporal 1°C a una persona que posea un peso de 70 kg es 58 kilocalorías
(0.83 X 70 KG).
HIPOTERMIA
mecanismos de perdida de calor.

26. EVAPORACION
• Las pérdidas por evaporación con las vísceras expuesta es de 160-400
Kcal/h por exposición de las vísceras Y por cada 50 LT de co2
insuflado por video laparoscopia.
• El gas fresco seco a 5 litros por minuto, la pérdida de calor es de 7 a 8
kcal.h, He ahí la razón para calentar y humidificar los gases inspirados,
para proteger el epitelio respiratorio y la mucosa de las vías aéreas.
HIPOTERMIA
mecanismos de perdida de calor.

27. HIPOTERMIA
perdida de calor del compartimiento central al
periférico.

28. HIPOTERMIA
CONCLUIMOS

29. HIPOTERMIA QUE PODEMOS HACER PARA
EVITARLO.
• - Mantas de calor con aire .
• - Infusión de líquidos con calentador.
• - Medir la temperatura esofágica.
• - En cirugía convencional tras anestesia > 1 hora sin medidas para
conservar el calor la temperatura PUEDE SER 34°C.
• - Con medidas convencionales la T° es de 36 mas menos 0´5°C.

30. Frecuentemente un paciente politraumatizado tiene hemorragia masiva.
COAGULOPATÍA
HEMORRAGIA MASIVA:
• Perdida del volumen total sanguíneo en 24 horas.
• Perdida del 50% del volumen sanguíneo en 24 horas.
• Perdidas sanguíneas > a 150 ML/MIN.
• Perdidas sanguíneas > 1.5 ml/Kg/min.

31. • La coagulopatia que se produce en este tipo de pacientes suele ser de
CONSUMO (activación del sistema de coagulación y fibrinólisis) y
DILUCIÓNAL (dilución de los factores de coagulación y plaquetas).
• FAVORECIDA POR:
• hipotermia
• acidosis metabólica.
• transfusión masiva de hematíes y líquidos.
COAGULOPATÍA

32. • Debemos tener presentes desde el inicio del manejo del paciente, las
medidas de corrección de la coagulopatia , estas son:
COAGULOPATÍA
‐Revertir la hipotermia.
‐Mantener el volumen circulante sanguíneo efectivo y una adecuada
oxigenación.
‐Revertir los anticoagulantes. (Vit K).
‐Reponer los factores de coagulación con PFC. ( 10-15 ml/kg).
‐Mantener las plaquetas >100.000.
‐ Reponer el fibrinógeno si es menor a 1 gr /l.
‐Revertir la hipocalcemia.
‐Usar los inhibidores de fibrinólisis como (Ac. Tranexamico).
‐Factor VII‐a. (Fracaso de tratamientos, hemorragia masivas, Traumas cerrados).

33. ACIDOSIS
El bajo aporte de oxigeno produce un cambio desde el metabolismo
aeróbico hacia el anaeróbico, lo cual ocasiona acidosis láctica.
ESTA MEDIADO.
• HEMORRAGIA.
• HIPOPERFUSIÓN TISULAR.
• METABOLISMO ANAEROBIO.
• ACIDOSIS LÁCTICA.

34. • La depuración del lactato y déficit de bases es un factor pronostico
en la supervivencia de los pacientes con traumatismos graves.
ACIDOSIS
ACIDOSIS LACTICA:
‐ <24 h, tiene un mejor
pronostico.
‐ >48 h, pronostico reservado.
DEFICIT DE BASES:
‐Leve: 2‐4 ml/L, tiene una
mortalidad del 10%.
‐Moderado: 6‐14 ml/L , tiene una
mortalidad del 50%.
‐Grave: >14 ml/L, tiene una
mortalidad del 95%.

35. Manejo anestésico en cirugía de control de daños.
El cuidado anestésico gira alrededor de tres condiciones básicas:
1) La reanimación.
2) El mantenimiento de la perfusión tisular.
3) El cumplimiento de los objetivos de la anestesia general, como son:
– Analgesia
- Hipnosis
- Amnesia
- Relajación muscular.

36. 1) Evaluación del paciente.
‐Antecedentes e historia clínica del paciente.
‐Revisión de pruebas complementarias.
‐Tratamientos realizados y necesidad de catecolaminas.
‐Estado hemodinámico previo al traslado.
Manejo anestésico en cirugía de control de daños.

37. 2) TRANSFERENCIA DEL PACIENTE A QUIROFANO Y POSICION DURANTE LA
CIRUGIA:
Uno de los factores que mas desestabiliza es la movilización y el traslado.
• El movimiento en el traslado provoca movilización intravascular de fluidos
,dando deterioro hemodinámico.
• Otros efectos indeseables son:
‐ Elevación de la PIC (presión intracraneal )
‐ aumento del dolor , ya que las lesiones y fracturas van a movilizarse con el
traslado.
Manejo anestésico en cirugía de control de daños.

38. 3) Monitorización
Manejo anestésico en cirugía de control de daños.
ELECTROCARDIOGRAFIA
PULSIOXIMETRIA
CAPNOGRAFIA
DIURESIS Y TERMOMETRO
ESOFAGICO.
BIS
PVC – PRESION ARTERIAL
INVASIVA.

39. 4) INDUCCION ANESTESICA
-ESTÓMAGO LLENO.
-LESIÓN CERVICAL.
Manejo anestésico en cirugía de control de daños.

40. INTUBACIÓN DE SECUENCIA RAPIDA:
• PREOXIGENACIÓN.
• ADMINISTRACIÓN DEL AGENTE ANESTÉSICO:
-Depresores respiratorios.
-Depresores cardíacos.
-Efectos anticonvulsivantes.
-Disminuyen la PIC ( excepto Ketamina).
• MANIOBRA DE SELLICK ( Presión cricoidea).
Manejo anestésico en cirugía de control de daños.

41. OBJETIVOS EN EL MANTENIMIENTO ANESTESICO
• RESTABLECER Y MANTENER HEMODINÁMICA .
• PREVENIR EDEMA INTESTINAL.
• PREVENIR HIPOTERMIA.
• PREVENIR COAGULOPATÍA.
• CONTROLAR EL SANGRADO.
Manejo anestésico en cirugía de control de daños.
CONTROL DE LA HEMORRAGIA
REANIMACION DIFERIDA
HIPOTENSION PERMISIVA.

42. ¿CUANDO PARAR?
Manejo anestésico en cirugía de control de daños.

43. DISMINUCIÓN DE LA RESERVA FISIOLÓGICA
• Tª < 34º C
• PH<7.2
• Lactato >5 mmol/l
• TP> 16 seg.
• APTT> 60 seg
• + de 10 concentrados de hematíes.
• TAS < 90 mm Hg tras 60 minutos de cirugía
Manejo anestésico en cirugía de control de daños.

44. GRACIAS.

45. CONTROL DE LA HEMORRAGIA
REANIMACION DIFERIDA
HIPOTENSION PERMISIVA.