1. Dra. Aurelia González Martínez
EAP Tomelloso II
1

2.  Estado que precede a la muerte en aquellas
situaciones en que la vida se extingue gradualmente.
Diccionario terminológico de ciencias Médicas.
Barcelona, 1977
 Estado que precede a la muerte, cuando ocurre
gradualmente, con deterioro físico severo, debilidad
extrema, alta frecuencia de trastornos cognitivos y
de conciencia, dificultad de relación y de ingesta y
pronóstico vital de días
Consenso sobre situaciones al final de la vida. Consejo
General del Poder Judicial y Ministerio de
Sanidad, 1999
 Angustia y congoja del moribundo; estado que
precede a la muerte
Diccionario de la RAE 22 ed., 2001
2

3. ¿Podemos reconocer la fase de agonía
en nuestros pacientes?
3

4. Signos premonitorios de Agonía
 Deterioro progresivo y evidente del estado general
 Pérdida del tono muscular: debilidad, incontinencia
 Cambios signos vitales. Enlentecimiento
circulación, trastornos respiratorios
 Afectación sensorial: somnolencia, dificultades de
comunicación
 Dificultad/incapacidad para la ingesta
 Síntomas psicoemocionales variables:
○ Hiperactivos: crisis de ansiedad, agitación
○ Hipoactivos: tristeza, resignación, miedo
4

5. Criterios clínicos de agonía
 Nariz fría blanca
 Extremidades frías  1-3 síntomas:
 Livideces preagonía
 Labios cianóticos  > 4 síntomas: agonía
 Somnolencia>15horas/día (el 90% fallecer en <
4 días
 Estertores
 Pausas de apnea>15¨
 Anuria <300 ml/día
Alrededor del 10% de los pacientes
En CP fallecen “sin avisar”
5

6. Síntomas en la fase agónica
Estertores 56%
Dolor 51%
Dolor incidental 18%
Agitación 42%
Incontinencia de orina 32%
Disnea 22%
Retención urinaria 21%
Nauseas-vómitos 14%
Sudoración 14%
Mioclonías 12%
Confusión 9%
6

7. Atención a la familia
7

8.  “No hay nada que hacer”
 Siempre se puede hacer algo (calidad de muerte)
Problemas de los familiares ante el paciente en agonía
 Cansancio físico
 Gran estrés psicoemocional que conduce en muchas
ocasiones a reacciones “intempestivas” y a peticiones al
equipo poco realistas
 Aumento de la demanda de soporte y asistencia
 Gran ansiedad sobre la forma de “tratar” al paciente
 Acumulación de las “tareas pendientes” que resultan
difíciles de afrontar: solución de conflictos familiares,
aspectos legales y financieros, despedida, apoyo religioso
 Preocupaciones relativas a la presencia de los niños y
ancianos de la familia
 Sentimientos de inutilidad y desesperanza
 Sensación de “culpa” Riesgo de
Claudicación del
Cuidador

9. Morir con dignidad
 No desea morirla vida
Se prolongar sin dolor, y sin
inútilmenteestando dormidola
sufrimiento, con ayuda de o
tecnología existente forma
inconsciente, de
“El paciente rápida, estando rodeado de
 Morir sin sintomatología
debe tener la familiares y amistades íntimas, a
que edad avanzadatoda casa en
una monopolice y en la
opción de
energía y cama. Se trata del
la propia conciencia del
elegir”
paciente la no muerte. Y
canon de
 Morir en un entorno dignola
probablemente la mayoría de
población se ajusta a este
tanto humano como físico
canon.*
 Morir consciente
* Marga Marí-Klose. El canon de la muerte. Universidad de Barcelona. Política
y Sociedad,35 (2000), Madrid (pp.115-143
9

10. Factores relacionados con una
“buena calidad de muerte”
 Mejor relación/comunicación con el equipo de
atención sanitaria
 Mayor disponibilidad de los miembros del equipo
de atención
 Presencia de los familiares
 Menor carga sintomatología
 Mejor control de la sintomatología
 Dejar las cosas en orden
 Muerte en la localidad elegida por el paciente
10

11. Contención emocional
 Posiciones reivindicativas de la familia
 !deberíamos llevarle a algún sitio¡
 !no se está haciendo nada¡
 !por favor, hagan algo¡
 Actitud de los profesionales
 Escucha activa
 Tranquilizadora: “lo que hacemos es lo correcto”
 Disponibilidad, accesibilidad
 Refuerzo positivo de todo el cuidado que están realizando
los familiares
11

12. Instrucciones a la familia
 Explicar claramente la situación del paciente.
Comentar como y cuando creemos que se va a
producir la muerte.
 Fomentar una actitud activa. Conseguir su
implicación en los cuidados del paciente.
Enfatizar la importancia del tacto y
acompañamiento
 Discutir los objetivos del tratamiento médico.
Aclarar la medicación pautada y de rescate
 Hablar de los tramites que han de realizarse tras
el fallecimiento.
12

13. Principios generales
 Redefinir objetivos. Confortabilidad
 Retirar fármacos no imprescindibles y sin
utilidad inmediata
 No nutrir ni rehidratar
 Intensificar los cuidados del paciente. Tener en
cuenta sus necesidades psicológicas y
espirituales.
 Atención a la familia. Dejar siempre
acompañado al enfermo

14. Cuidados Generales
 Ventilar la habitación
 Luz tenue
 Sin ruidos
 Evitar la presencia de mucha gente en la
habitación
 Mantener contacto físico con el paciente
 Ropa de cama ligera
 No esta indicada la nutrición ni la hidratación
artificial en esta fase. Es fundamental explicar a la
familia que su uso no modificará el proceso y
además lo hará mas penoso
14

15. Cuidados específicos
 Movilización
 Evitar cambios posturales si resultan dolorosos o
incómodos para el paciente
 Pueden resultar beneficiosos para facilitar el control
de los estertores al movilizar las secreciones y
proporcionar alivio al cambiar los puntos de apoyo
del cuerpo
 Higiene
 Realizar higiene y cambios de sábanas al menos una
vez al día
 La incontinencia en sí misma no es indicación de
sondaje vesical. Utilizar absorbentes
15

16. Cuidados específicos
 Piel
 Colchón antiescaras
 Cura paliativa de las úlceras, orientadas a paliar el
dolor y olor
 Boca
 Retirar dentadura postiza
 Humedecer boca y labios
 Ojos
 Si permanecen abiertos instilar suero salino o
lagrimas artificiales
16

17. Tto. farmacológico
 La vía oral se vuelve impracticable, siendo de
elección la vía SC
Fármacos utilizables por vía SC
Atropina Calcitonina Dexametasona
Escopolamina Granisetrón Haloperidol
Heparina Hioscina Insulina
Ketorolaco Levopromacina Meperidina
Metadona Midazolam Metoclopramida
Morfina Ondasentrón Tramadol
Fenobarbital Diclofenaco Furosemida
Clonazepam Eryitropoyetina Torasemida
Ceftriaxona Omeprazol
17

18. Fármacos contraindicados por vía s.c
Diazepam
Clorpromacina
Metamizol
18

19. FÁRMACOS
 Tramadol:
 Indicaciones:
○ Dolor:
○ equivalencia oral/SC=1:1
○ Equianálgesia con morfina:
 mg de tramadol/4=mg de morfina oral
 Presentación:
○ Ampollas de 100 mg (2ml)
 Dosificación
○ 50-100 mg/6-8 horas (máximo 400 mg/24h)
19

20. FÁRMACOS
 Cloruro mórfico:
 Administración:
○ Infusión continua subcutánea en 24 h
○ Inyecciones intermitentes SC cada 4h
○ Proteger de la luz (fotosensible)
 Presentaciones:
○ 1% (1cc=10mg), amp 1cc
○ 2% (1cc=20mg), amp/viales 1,2,20 cc
 Dosificación:
○ Equivalencia Morfina oral:
 Rectal:1:1
 SC: 2:1
 Intravenosa: 3:1
○ Paciente sin tto. previo con morfina:
 Sin tto. previo con opioides: 15-30 mg/24h (2.5-5mg/4h)
 Tto. Previo con tramadol a dosis plenas: 60mg/24h (10mg/4h)
○ Paciente en tto. previo con morfina oral:
 Dosis de morfina SC=1/2 de la dosis oral en 24 h
○ Dosis de rescate:
 1/6 de la dosis de morfina SC administrada en 24h. Repetir si no cede cada 15-
30’ luego cada 4 h
20

21. FÁRMACOS
 Fentanilo:
 Administración:
○ Parches de uso transdérmico
○ Utilización cada 48-72h
○ Durante la agonía la absorción transdérmica podría estar
disminuida
○ Nunca utilizar de “novo” en la agonía
 Dosificación: paso fentanilo a morfina
○ Aproximadamente 25μgr de fentanilo equivalen a 25 mg
de morfina sc/día
○ Se retira el parche y se comienza la administración de
morfina a las 12 horas de la retirada. Si dolor se
administran los rescates de morfina correspondientes
desde el inicio.
21

22. FÁRMACOS
 Bromuro de butilescopolamina
 Indicaciones:
○ Secreciones (estertores premorten)
○ Dolor cólico oclusión intestinal
○ Acción antiemética
 Presentación:
○ Ampollas: 20 mg (1cc)
 Dosificación:
○ Dosis de inicio: 20mg/8h
○ Pueden utilizarse dosis hasta 180 mg/24h
22

23. FÁRMACOS
 Metoclopramida
 Indicaciones:
○ Nauseas, vómitos (estasis gástrico)
○ Acciones: aumenta motilidad gastro-
intestinal, receptores zona gatillo
○ Buena tolerancia. Irritación local
 Presentación:
○ Ampollas: 10mg (2cc)
 Dosificación:
○ 10-20 mg/4-8 h (120 mg/día)
23

24. FÁRMACOS
 Dexametasona: mantenerla hasta el final
 Indicaciones:
○ Analgésico coadyuvante
○ Hipertensión craneal
○ SVCS
○ Disnea por infiltración tumoral
○ Disfagia (por obstrucción tumoral)
 Presentación:
○ Ampollas: 4, 8, 40 mg (mas estable)
 Dosificación
○ Dosis: 2-4-12-20 mg/12-24h
○ Absorción SC aumentar 20% dosis
24

25. FÁRMACOS
 Haloperidol:
 Indicación y dosis:
○ Neuroléptico de alta potencia antipsicotica y relativo
bajo efecto sedante (no es buen sedante).
○ Vómitos (causa central) 3-5 mg/24h
○ Estados confusionales : 5-30 mg/24h
○ Hipo
○ Vida media larga: se puede dar cada 24 horas
○ La vía SC produce menos efectos extrapiramidales
 Presentación:
○ Ampollas 5 mg (1ml)
25

26. FÁRMACOS
 Levomepromazina (Sinogan®)
 Indicaciones:
○ Neuroléptico de menor potencia antipsicótica y gran
efecto sedante
○ Estados confusionales con agitación
○ Coadyuvante analgésico
○ Acción antiemética
 Presentación:
○ Ampollas 25 mg (1ml)
 Dosificación:
○ 10-25 mg/12h, máxima: 300 mg/24h
26

27. FÁRMACOS
 Midazolam
 Indicaciones
○ Gran variabilidad individual en cuanto a respuesta
○ Estados confusionales/agitación con ansiedad. Útil en
combinación con haloperidol
○ Anticonvulsivante
○ Sedación
○ Hidrosoluble. Buena tolerancia local
 Presentación:
○ Ampollas 15mg (3cc), 5mg (5cc)
 Dosificación:
○ Dosis de inicio 2-10 mg. Mantenimiento 5-10 mg/4h. Dosis
máxima 200-300 mg/24h
○ Se puede administrar en infusión continua o bolos cada 4
horas
○ Vida media + 4h.
○ Efecto muy rápido < 5minutos
27

28. Síntomas principales
 Disnea
 Dolor
 Estertores
 Agitación/delirio/convulsiones
 Nausea y vómitos
 Hemorragias
 Fiebre
28

29. Disnea
 Morfina:
 Si el paciente ya recibía tto. con
morfina, incrementaremos la dosis previa en un 30-
50%
 Si no, pautaremos entre 3-5mg/4h con dosis de
rescate y se ajusta según evolución
 La equivalencia oral/sc es de 1/2
 Adyuvantes:
 Ansiolíticos: midazolam 5-15 mg
 Neurolépticos: clorpromazina 25 mg
 ¿Oxigenoterapia?
29

30. Dolor
 AINE:
 Ketorolaco 30 mg/6h
 Diclofenaco 50 mg/8h (mas irritante)
 Tramadol:
 Igual dosis que por vía oral
 Si se pauta “de novo”: ½ amp/6h
 Morfina:
 Mismas normas descritas par la disnea
 En el control del dolor suelen necesitarse dosis
mayores
30

31. Estertores
 Medidas generales:
 Cambio de posición
 Evitar rehidratación
 Tratamiento farmacológico (inicio precoz)
 NBB de hioscina: 20 mg/4-8h
 Escopolamina clorhidrato: 0.5mg/6h
 !Nunca utilizar aspirador en la agonía¡
31

32. Ansiedad
 Medidas generales:
 Ambiente tranquilo
 Compañía familiares
 TTO. Farmacológico
 BZP:
○ Lorazepam: 0.5-2mg/6-8h vía SL
○ Midazolam: 2-10 mg/día vía SC
 Haloperidol
○ 0.5-5 mg/2-12h vía SC
32

33. Agitación/s.confusional
 Medidas generales:
 Ambiente tranquilo
 Acompañamiento
 Descartar causa reversible e intentar tto. etiológico:
 Deshidratación (hidratación SC)
 Impactación fecal (desimpactar)
 RAO (sonda vesical)
 Neurotoxicidad: rotación opioides
 Tto. Farmacológico:
 Haloperidol: 0.5-5mg/2 -12h.
○ 10mg sc en situaciones graves
 Levomepromazina: 12-5-25/8h (máximo 300mg/día)
 Midazolam: 2-5mg/4h. Dosis >30mg/día se utilizan para
sedación
33

34. Otros
 Hemorragia masiva:
 Preparar toallas de colores, no blancas
 Considerar la sedación
 Fiebre:
 Medidas generales: paños fríos, destapar
 Si incomoda mucho al paciente y mantiene la
vía oral: paracetamol
 Si incomoda mucho al paciente y no mantiene
la vía oral: ketorolaco vía SC (1/2 ampolla) o
diclofenaco (1ampolla)
34

35. Organización en el domicilio
 Verificar “in situ” el correcto uso de la vía SC
 Dejar los diferente fármacos cargados en jeringas
dentro de distintas bateas correctamente
señalizadas
 Ordenes de tto. por escrito especificando horario
y dosis extras
 Dejar material de reserva (fármacos, jeringa,
palomilla)
 Teléfono de contacto. Servicio de urgencias
 Informe con el Dx., Tto., y pronóstico, firmado
por el médico facilita la firma del certificado de
defunción
35

36. Burocracia de la Muerte
 Certificado de defunción
 Médico firma certificado
 Funeraria Iniciación del servicio y ritos
funerarios
La existencia de un informe con el
diagnóstico, tratamiento y pronóstico, firmado
por equipo responsable, facilita la firma del
certificado de defunción por los equipos de
urgencia
36

37. Caso Clínico
37

38. ONCOLOGÍA
El creyente es más proclive a dilatar su agonía
Suplemento salud El mundo 19 de Marzo 2009
I.P.
Las personas con arraigadas creencias religiosas suelen mantener que sólo Dios
conoce cuando ha llegado su hora, pero eso no implica que se entreguen a la
muerte sin presentar batalla. Al menos, en lo que respecta a los cuidados médicos.
Un estudio, publicado en 'The Journal of the American Medical Association'
('JAMA'), desvela que los enfermos de cáncer avanzando más devotos tienden a
recibir más cuidados extraordinarios durante su última semana de vida, como
ventilación mecánica o resucitación cardiopulmonar, que aquellos menos
religiosos. El trabajo muestra que la probabilidad de solicitar este tipo de
intervenciones se triplica en los pacientes fervorosos y que éstos son menos
proclives a firmar órdenes de no resucitar o documentos de voluntades
anticipadas.
Otras investigaciones habían dado cuenta del impacto que tienen las creencias
religiosas en los afectados por un cáncer avanzado. El 80% de estos pacientes
reconoce que la espiritualidad les ayuda a afrontar su enfermedad y muchos de
ellos rezan o meditan cada día. Se considera que la religiosidad puede dar sentido
al sufrimiento que implica una dolencia terminal, así como sensación de control, al
mismo tiempo que ayuda a adaptarse al estrés.
Pero no se sabía en qué medida influye en la toma de decisiones médicas, si bien
se sospechaba que las personas más fervorosas tienden a optar por tratamientos
agresivos en el momento final para prolongar la vida, una decisión que puede
incrementar su sufrimiento, empeorar la 'calidad' de la muerte y dificultar el duelo
de la familia.
Aunque los resultados del estudio no son directamente aplicables al contexto
español, como señala César Rodríguez, miembro de la sección de Cuidados
Paliativos de la Sociedad Española de Oncología Médica, ayudan a entender por
qué los creyentes se aferran a la vida con más fuerza. «Una explicación es que no
pierden la esperanza en la ayuda de Dios añadida a los recursos médicos. Y el
sufrimiento es un concepto asumido como positivo por muchas religiones. El no
creyente no ve motivación alguna para prolongarlo innecesariamente», destaca.
Los autores aconsejan tener en cuenta estas creencias al planificar los cuidados
terminales.
38

39. A modo de conclusiones
El paciente moribundo, es todavía un ser vivo y como tal hay que tratarlo:
compartiendo sus ilusiones, sus temores, sus esperanzas, ayudándolo a utilizar
sus recursos y autonomía que le permitan vivir el tiempo que le queda.
La Medicina a de considerar una prioridad la creación de circunstancias clínicas
que favorezcan a que las personas mueran en paz.
Lo que significa calidad de vida es una cuestión personal e individual que se
presta más a disquisiciones filosóficas que a una aproximación científica. El
paciente es el mejor juez de su propia calidad de vida
La vida es difícil. Nos encontramos en ella sin darnos cuenta y cuando nos
acostumbramos llega el final. Ese final temido por desconocido y por la incertidumbre
hacia un dudoso futuro. Cuando se aproxima el final, las personas solo echan
de menos el afecto, el cariño, la compañía y el trato humano.
No debemos olvidar nunca que si la muerte es inevitable, morir de mala manera
no lo es.
• Sanz Ortiz, J. Desasosiego o “disconfortabilidad”:¿un síntoma refractario en la fase final de la vida?. Med Clin (barc) 2009;132(17):669-670
39

40. Bibliografía
-Alberto Alonso Babarro. Atención a la Agonía. X Edición del Máster en
Cuidados Paliativos UAM. Hospital La Paz. Madrid 2007
-Beatriz Ogando Díaz. Sedación en la agonía. Casos de ética clínica
FMC. 2007;14(9):544-6
-María Pilar Torrubia Atienza. Atención a la agonía. Aten Primaria. 2006
38(suple 2):72-78
-Sanz Ortiz, J. Desasosiego o “disconfortabilidad”:¿un síntoma refractario
en la fase final de la vida?. Med Clin (Barc) 2009;132(17):669-670
-González Barón M et al. Última etapa de la enfermedad neoplásica
progresiva: cuidados en la agonía, síntomas refractarios y sedación. Med
Clin (Barc), 2006;127(11):421-8
-Porta J, Gómez-Batiste X, Tuca A. Manual de control de síntomas en
pacientes con cáncer avanzado y terminal. Editorial Arán.2004
40

41. “Saberse amado da más
fuerza que saberse fuerte”
Goethe
41

42. Claudicación familiar
La incapacidad de los miembros de una
familia para ofrecer una respuesta
adecuada a las múltiples demandas y
necesidades del paciente
42

43. Como se manifiesta
 Dificultad para mantener una comunicación positiva
con el paciente.
 Esta misma dificultad entre los miembros sanos de
la familia
 Dificultad de comunicación con el equipo
terapéutico
 La presencia y/o calidad de los cuidados puede
quedar comprometida
 Si no se resuelve, el resultado suele ser el abandono
emocional del paciente y/o la ausencia o deterioro
de los cuidados prácticos del mismo
 Puede llevar a malos tratos por negligencia en los
cuidados.
43

45. al

47. ¿Qué entendemos por espiritualidad?
 Es el ámbito de las preguntas radicales
 ¿Quien soy yo?
 ¿Que he venido a hacer aquí?
 ¿Que sentido tiene mi vida?
 ¿Que puedo esperar?
 ¿Que hay después de la muerte?
 Se caracteriza por la capacidad de búsqueda de
sentido en la vida, de tener confianza y coraje, de
amar y perdonar y de ver mas allá de las
circunstancias y capacita a las personas a trascender
el sufrimiento.
47

48. ¿Qué son las necesidades espirituales?
Espiritualidad: aspiración profunda e íntima del ser humano a
una visión de la vida y la realidad que
integre, conecte, trascienda y dé sentido a la existencia, se puede
aceptar que esta búsqueda personal de sentido, conexión y
trascendencia aflore especialmente en forma de
necesidad, insatisfacción e incluso sufrimiento en el entorno del
final de la vida.
Según Puchalski y Romer: “es lo que permite a una persona la
experiencia trascendente del significado de la vida”. El ámbito
espiritual se expresa a menudo como una relación con Dios pero
esta relación también puede darse con la naturaleza, la música, la
familia, la comunidad, en la medida en que tales valores dan a
una persona sentido, significado y propósito a su vida.
La espiritualidad es un término “mas amplio que la religión”, y un
individuo puede ser espiritual sin ser religioso.
48

49. La espiritualidad del cuidador
 Nadie puede acompañar a otro mas allá de donde
uno mismo ha llegado.
 Solo podemos comunicar lo que tenemos, y
necesitamos:
 Competencia, compasión, ecuanimidad, comunicación
empática y compromiso.
 Práctica de la atención plena y autoreflexión.
 Compromiso con el autocuidado
49

50. Identificar necesidades espirituales por los
profesionales
 Actitud abierta
 Voluntad de
comprensión y
sensibilidad
 Capacidad de
reconocimiento del
sufrimiento de la
persona enferma
50