“La stima della funzione renale mediante utilizzo di formule basate sulla creatinina: limiti e pratica clinica”

1. Università degli Studi di Perugia
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Scuola di Specializzazione in Nefrologia
Direttore Prof.Geremia B. Bolli
Tesi di Specializzazione
“La stima della funzione renale mediante
utilizzo di formule basate sulla creatinina: limiti e
pratica clinica”
Specializzando Relatore
Claudia Savignani Prof.
Geremia B. Bolli
A.A. 2010/2011

2. Insufficienza Renale CronicaInsufficienza Renale Cronica
““MMalattia basata sulla presenza di danno renale e/o velocità dialattia basata sulla presenza di danno renale e/o velocità di
filtrazione glomerulare <60 ml/min/1,73 mfiltrazione glomerulare <60 ml/min/1,73 m22
, persistente da, persistente da
almeno 3 mesi, indipendentemente dalla causaalmeno 3 mesi, indipendentemente dalla causa ””
NKF- K/DOQI :National Kidney Foundation Kidney Disease Outcome Quality Initiative
Stadi della malattia renale cronica
STADIO DESCRIZIONE
GFR
(ml/min/1,73 m2
)
1
Danno renale (albuminuria, proteinuria,
ematuria,) con GFR normale o aumentato
> 90
2
Danno renale (albuminuria, proteinuria
ematuria) con lieve diminuzione del GFR
60-89
3 Moderata diminuzione del GFR 30-59
4 Grave diminuzione del GFR 15-29
5 Insufficienza Renale, uremia
< 15
o Dialisi

3. Prevalenza della IRC non dialiticaPrevalenza della IRC non dialitica
nel mondonel mondo
STUDIO PERIODO PAESE CAMPIONE PREVALENZA
ICELAND 1967-1996 ISLANDA 19.381 7,2 (IRC 3-5)
BIRNH 1980-1984 BELGIO 8.913 7,5 (IRC 3-5)
NANHES III 1988-1994 USA 15.488 11,0 (IRC 1-5)
HUNT 1995-1997 NORVEGIA 65.181 10,2 (IRC 1-4)
PREVEND 1997 OLANDA 8.459 11,6 (IRC 1-5)
NANHES IV 1999-2004 USA 13.233 13,1 (IRC 1-4)
BEI JING 2000 CINA 13.925 13,0 (IRC 3-5)
AUSDIAB 2002 AUSTRALIA 11.247 11,2 (IRC 3-5)
NHI 2003 TAIWAN 176.365 9,8 (IRC 1-5)
EPIRCE 2004-2008 SPAGNA 2.746 9,2 (IRC 1-5)

4. Prevalenza della IRC non dialiticaPrevalenza della IRC non dialitica
in Italiain Italia
AUTORI
ANNO
PUBBLICAZIONE
PREVALENZA
CIRILLO
(Gubbio Study)
2006
6%
(M: 6,6%; F: 6,2%)
MINUTOLO
(Data Base Healthreserch)
2008 16,2%
GAMBARO
(Incipe Study)
2010 13,2%
LINEE GUIDA ISS 2012 13%

5. La Malattia renale cronica rappresenta
un problema di salute pubblica di prima
grandezza su scala mondiale!
http://www.usrds.org

6. 1. Riduzione della progressione della malattia renale stessa1. Riduzione della progressione della malattia renale stessa
2. Aumento di morbilità e mortalità da IRC2. Aumento di morbilità e mortalità da IRC
3. Trattamento alterazioni metaboliche3. Trattamento alterazioni metaboliche
4. Riduzione degli errori di management del pz con IRC4. Riduzione degli errori di management del pz con IRC
Perché diagnosticare bene una IRC ?Perché diagnosticare bene una IRC ?

7. 1. Riduzione della progressione della malattia renale stessa1. Riduzione della progressione della malattia renale stessa
Perché diagnosticare bene una IRC ?Perché diagnosticare bene una IRC ?
Il filtrato glomerulare si riduce fisiologicamente con
l’età !

8. CKDCKD
deathdeath
CKDCKD
deathdeath
ComplicationsComplicationsComplicationsComplications
ScreeningScreening
for CKDfor CKD
risk factorsrisk factors
CKD riskCKD risk
reduction;reduction;
Screening forScreening for
CKDCKD
DiagnosisDiagnosis
& treatment;& treatment;
TreatTreat
comorbidcomorbid
conditions;conditions;
SlowSlow
progressionprogression
EstimateEstimate
progression;progression;
TreatTreat
complications;complications;
Prepare forPrepare for
replacementreplacement
ReplacementReplacement
by dialysisby dialysis
& transplant& transplant
NormalNormalNormalNormal
IncreasedIncreased
riskrisk
IncreasedIncreased
riskrisk
KidneyKidney
failurefailure
KidneyKidney
failurefailure
DamageDamageDamageDamage ↓↓ GFRGFR↓↓ GFRGFR
Levey AS, Coresh J, Balk, et al. National Kidney Foundation Practice Guidelines for Chronic Kidney
Disease
MotiviMotivi::
1. Riduzione della progressione della malattia renale stessa1. Riduzione della progressione della malattia renale stessa

9. 2. Aumento del rischio di morbilità e mortalità da IRC2. Aumento del rischio di morbilità e mortalità da IRC
Go, A. S. et al. N Engl J Med 2004;351:1296-1305
Age-Standardized Rates of Death from Any Cause (Panel A), Cardiovascular Events (Panel B),
and Hospitalization (Panel C), According to the Estimated GFR among 1,120,295 Ambulatory
Adults
Death from Any Cause
Cardiovascular Events
Hospitalization
x11
x7
X4.5
conclusions
An independent, graded
association was observed
between a reduced
estimated GFR and the
risk of death,
cardiovascular events,
and hospitalization in a
large, communitybased
population. These findings
highlight the clinical and
public health importance
of chronic renal
insufficiency.
Fat t oreFat t ore didi rischiorischio indipendent eindipendent e
PerchPerchéé diagnosticare bene una IRC ?diagnosticare bene una IRC ?

10. www.thelancet.com June 19,2012
Motivi:Motivi:
2. Aumento di morbilità e mortalità da IRC2. Aumento di morbilità e mortalità da IRC

11. J Am Soc Nephrol, 2009; 20:164-171
3. Trattamento alterazioni metaboliche3. Trattamento alterazioni metaboliche

12. 4. Riduzione degli errori in corso di IRC4. Riduzione degli errori in corso di IRC

13. Diagnosi di IRCDiagnosi di IRC
Fino a qualche anno fa veniva usata la Creatinina
Attualmente si usa ricorrere alla stima della funzione renale

14. Limiti della creatinina
Creatinina
…ma …basta solo usare la Creatininemia?
1 mg/dl
30 anni (140-30 anni) x 90 Kg
72
137 ml/min40 Kg 52 ml/min
Formula di Cockcroft -Gault= (140- Età) x Peso corporeo
72 x Creatininemia
nelle donne moltiplicare x 0.85
!!

15. Diagnosi di IRCDiagnosi di IRC
 Clearance della Creatinina
 Equazione di Cockcroft – Gault
 Equazioni MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)
 Equazione CKD – EPI (Chronic Kidney Disease
Epidemiology Collaboration)
Sulla base del filtrato o sulla clearance

16. Diagnosi di IRCDiagnosi di IRC
Clearance della Creatinina: VFG = [UCr x V]/SCr
•Raccolta urinaria delle 24 ore (imperfetta: quantità e/o durata)
•Sovrastima della VFG
•Secrezione tubulare
•Interferenze farmacologiche
Stima la clearance dell’Inulina

17. Diagnosi di IRCDiagnosi di IRC
Equazione di Cockcroft-Gault:
(140 – età) x Peso corporeo [kg]
ClCr (ml/min) = ———————————————————
Cr [mg/dl] x 72 nei maschi
•Sovrastima della VFG nell’anziano
•Minore attendibilità nell’obeso
•Mancata correzione per BSA
X 0,85 nelle donne
Stima la clearance dell’Inulina

18. Diagnosi di IRCDiagnosi di IRC
Equazioni MDRD (Modification of Diet in Renal Disease):
Equazione MDRD a sei variabili:
VFG, in ml/min per 1.73 m²=
170 x (SCr[mg/dl]) exp[-0.999] x (età) exp[-0.176] x (BUN[mg/dl]) exp[0.170]
x (Alb [g/dl]) exp[+0.318] x (0.762 se femmina) x (1.18 se razza nera)
Equazione MDRD abbreviata:
VFG, in ml/min per 1.73 m2=
186.3 x SCr (exp[-1.154]) x Età (exp[-0.203]) x (0.742 se femmina)
x (1.21 se razza nera)
Equazione MDRD calibrata:
VFG, in ml/min per 1.73 m2=
175 x SCr (exp[-1.154]) x età (exp[-0.203]) x (0.742 se femmina)
x (1.21 se razza nera)
Stima il filtrato

19. Diagnosi di IRCDiagnosi di IRC
Equazioni MDRD (Modification of Diet in Renal Disease):
•Sottostima VFG nel trapiantato renale
•Sottostima VFG nell’obeso
•Sottostima se VFG >60 ml/min/1,73 m2
•Raccomandata con 20<VFG<60 ml/min/1,73 m2
•Raccomandata nell’anziano
•Raccomandata nel diabetico
Stima il filtrato

20. Diagnosi di IRCDiagnosi di IRC
Equazione CKD–EPI:
VFG (ml/min) =
141 x min(Scr/κ,1) α
x max(Scr/κ,1)-1.209
x 0.993età
x 1.018 [se femmina ] x 1.159 [se di razza nera]
•Raccomandata nello screening di massa per IRC
•Raccomandata per VFG>60 ml/min/1,73 m2
•Raccomandata nell’anziano
•Raccomandata nel diabetico
•Raccomandata nel trapiantato renale
•Raccomandata nell’obeso
Determina una minore prevalenza di MRC, soprattutto in classe 3
KDOQI e più accurata predizione di rischio per outcome avversi rispetto
alle MDRD
Stima il filtrato

21. Parte sperimentaleParte sperimentale
Scopo: Valutazione dell’impatto clinico nella pratica nefrologica
dell’uso delle formule di stima della funzione renale
Materiali: 2281 pazienti (1000 ricoverati, 1821 ambulatoriali)
Di entrambi i gruppi di pazienti sono stati anche valutati:
peso corporeo, altezza e creatinina
SESSO
F M Tutti
N° pazienti 999 1282 2281
Media di età 68,988 70,100 69,616
Dev. standard di età 16,587 16,3794 16,476

22. Parte sperimentaleParte sperimentale
Metodi:
 Calcolo del filtrato glomerulare mediante equazione MDRD* e
CKD-EPI
 Stima Clearance Creatinina con formula Cockcroft-Gault sia sul
peso attuale che sul peso ideale
 Assegnazione di ogni pz ad una classe KDOQI, in base alla
stima della funzione renale ricavata
*Uso dell’equazione MDRD 175 (creatinina calibrata)

23. Parte sperimentaleParte sperimentale
Risultati:
1. A parità di creatinina le femmine hanno una stima della
funzione renale inferiore ai maschi, per cui spesso un valore
normale di creatinina nasconde una IRC

24. Numero di pazienti assegnati alle varie
classi con le diverse formule
0
100
200
300
400
500
600
700
1
2
3a
3b
4
5
epimdrdC&GC&G Peso
Ideale
epi
mdrd
C&G
C&G Peso Ideale

25. Plot tra MDRD e CKD-EPI
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
MDRD
EPI

26. Plot tra MDRD e C&G per peso ideale
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
MDRD
C&GPesoidelae

27. Sintesi delle indicazioni
ipodipaziente
Clearance
creatinina
Cockcroft–Gault
perpesoideale
MDRD CKD-EPI
Popolazionegenerale accettabile*
Accettabileper
VFG>60e<90ml/min
accettabile raccomandata
VFG>60ml/min/1,73m
2 accettabile*
Accettabileper
VFG>60e<90ml/min
sottostima raccomandata
VFG20-60ml/min/1,73m
2 accettabile* accettabile raccomandataraccomandata
VFG<20ml/min/1,73m
2
accettabile* sottostima sovrastima sovrastima
Anziano>65a. accettabile* raccomandata raccomandata raccomandata
diabetico accettabile* sovrastima raccomandataraccomandata
amputato raccomandata
cirrosi sovrastima raccomandata
BMI<20Kg/m
2
accettabile* accettabile sovrastima sottostima
BMI>30Kg/m
2
accettabile* accettabile sottostima raccomandata
Tipo di paziente
Clearance
creatinina
Cockcroft – Gault
per peso ideale
MDRD CKD - EPI
Popolazione generale accettabile*
Accettabile per
VFG >60 e <90 ml/min
accettabile raccomandata
VFG >60ml/min/1,73m2 accettabile*
Accettabile per
VFG >60 e <90 ml/min
sottostima raccomandata
VFG 20-60ml/min/1,73m2 accettabile* accettabile raccomandata raccomandata
VFG <20 ml/min/1,73m2
accettabile* sottostima sovrastima sovrastima
Anziano >65 a. accettabile* raccomandata raccomandata raccomandata
diabetico accettabile* sovrastima raccomandata raccomandata
amputato raccomandata
cirrosi sovrastima raccomandata
BMI <20 Kg/m2
accettabile* accettabile sovrastima sottostima
BMI >30 Kg/m2
accettabile* accettabile sottostima raccomandata
*se raccolta urinaria corretta.
NB: in bambini, gravide, donatori viventi di rene, chemioterapia è raccomandabile usare la CCE con metodi Gold Standard ( inulina, radioisotopi
marcati)

28. Conclusioni I
• Riteniamo opportuno sottolineare che, secondo noi,
la pratica della clearance della creatinina non deve
essere abbandonata per vari motivi:
– È possibile avere una stima attendibile della funzione renale
fino a livelli molto bassi (classe 5 KDOQI)
– Con la raccolta urinaria è possibile contemporaneamente
effettuare valutazioni della:
• Creatininuria che è direttamente in relazione alla massa muscolare
• Azoturia che è in relazione all’introito proteico
• Sodiuria che è in realazione all’introito di sale
• Proteinuria che è marker di progressione di CKD, etc
• Per ottenere risultati validi è necessario però
informare adeguatamente il paziente sulle modalita’
di esecuzione del test

30. Conclusioni II
• Il nefrologo deve avere la consapevolezza che le
formule effettuano una stima della funzione renale e
che quindi nessuna equazione è scevra da errori.
Tuttavia viene attualmente considerato appropriato
l’uso delle equazioni MDRD o meglio dell’equazione
CKD-EPI
• Sarebbe opportuno riservare l’utilizzo della formula
Cockcroft-Gault, eventualmente corretta per peso
corporeo, ai pazienti più anziani e in sovrappeso.
Il futuro
• “Cistatina C” e . . . . . ??

31. GRAZIE PER
L’ATTENZIONE

32. Ringraziamenti
• Dr. Quintaliani : per gli insegnamenti e la
disponibilità dimostratami in ogni occasione.
• Dr.ssa Brugnano e Dr.ssa Gaburri : per
l’incoraggiamento nell’elaborazione della tesi.

33. Peso corporeo medio dei pz
Dati F M Tutti
Media di PESO 66,0221 76,659 72,026
Dev. standard di PESO 13,387 14,7368 15,113