Este documento describe los principios y procedimientos de la psicoterapia breve, incluyendo la organización de las sesiones, las técnicas para facilitar la comunicación con el paciente, el establecimiento de relaciones causales, y las intervenciones dinámicas como la interpretación y la catarsis. El objetivo es proporcionar tratamiento efectivo para pacientes que generalmente asisten a 5 sesiones o menos.

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2. Los puntos principales de la psicoterapia rápida pueden verse como procedentes del establecimiento de “sugestiones de relación” y de la identificación del problema que se presenta hasta el tomar una historia, de organizar las relaciones entre el síntoma y la historia, de la selección y la aplicación de las intervenciones, la elaboración y finalmente de la fase final del tratamiento. La Comunicación, el Insight (o cualquier otro cambio estructural) y la elaboración. PROCEDIMIENTOS BASICOS DE LA TERAPIA BREVE*

5. Entre mejor comprenda uno la dolencia actual en términos de denominadores comunes en las experiencias anteriores del paciente, la historia general de su vida y los sucesos trastornantes, mejor podrá uno formular las áreas, métodos y secuencias de áreas, métodos y secuencias de áreas así como métodos de intervención. Este es el punto básico y racional de la terapia de cinco sesiones. Una vez establecida una comprensión básica y una alianza terapéutica será el momento de formular el contrato sin que necesariamente se le llame así.

6. La segunda sesión comenzará con la pregunta de lo que el paciente pensó, sintió y soñó después de la primera, esto ayudará a mantener una continuidad como parte de la técnica terapéutica. La tercera sesión se sigue el mismo proceso, pero es también el momento de trabajar sobre cualquier ansiedad de la separación. La cuarta sesión frecuentemente produce un paciente que se siente peor, trabajando con estos sentimientos, el paciente y el terapeuta pueden cubrir el material previo, la relación con el terapeuta y la ansiedad de la separación, el terapeuta debe repetir que estará disponible para él si lo necesita.

7. La Quinta sesión, es una operación “Mopping-up”, el nuevo material, cualquier elaboración que pueda ser hecha, la suma y la revisión de la información y el dejar al paciente con una transferencia positiva, son todos puntos apropiados para esta sesión.

8. LA IMPORTANCIA DE LA FORMULACION DIAGNOSTICA * El terapeuta debe permanecer siempre atento al equipo orgánico del individuo tanto como sea posible, así como a la etapa de desarrollo en la que el paciente tuvo ciertas experiencias. En el diagnóstico la primera tarea es comprender el síntoma, la comprensión de la sintomatología procede del significado más general al más específico. La formulación del diagnóstico intenta comprender la queja y al paciente dinámicamente y establecer un conjunto de hipótesis concernientes a la causalidad que entonces deber ser sustentada con datos históricos.

9. VALORACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL EGO (VFE) – GUIA PARA EL DIAGNÓSTICO Y PLANEACIÓN DE LAS INTERVENCIONES * El papel principal de la VFE en la psicoterapia breve, va más allá de la valoración diagnóstica de la estructura total y sus responsabilidades. La VFE puede identificar las áreas que necesitan la atención más urgente y las relativamente intactas y las funciones que pueden ser usadas como una base para alianza terapéutica y para otros propósitos constructivos.

10. HISTORIA * La hacer la historia de un paciente es obtener datos que iluminen las experiencias personales del paciente y que permitan la formulación del diagnósticos. Los requisitos de la psicoterapia rápida exigen que la primera sesión se dedique a hacer una historia detallada de la personalidad, esto incluye desarrollo psicológico, enfermedades, cualquier desorden orgánico. La información sobre los sueños se puede hacer empezando con los sueños que se recuerdan de la niñez. Los recuerdos de cómo fueron alimentados, aparición de un hermano, expresiones sadistas, de haber estado en posición masoquista.

11. La historia de los empleos del paciente es un aspecto muy importante del interrogatorio, ya que la situación de su empleo ofrece un campo propicio para hacer transferencia a los jefes como padres y a los compañeros como hermanos. ASPECTOS TERAPEUTICOS* Para muchas personas el que se haga la historia se convierte en una experiencia CATARTICA, ya que puede que sea la primera vez que hablan de su problemática con alguien. Se podría decir que el 90% de la primera sesión se dedica a hacer la historia y que el 10% restante se emplea en alguna intervención útil

12. EL TIEMPO Y LAS PREGUNTAS* En su mayor parte las preguntas deben ser hechas de tal manera que no puedan contestarse con un SI o un NO, sino que fuercen al paciente a revelar algo sobre sus preferencias, sus aversiones, sus actitudes y sus respuestas. Hay algunos individuos cuyas historias son tan largas, tan complicadas o tan oscuras que para hacerlas se necesita más de una sesión.

13. COMO FACILITAR LA COMUNICACIÓN* Lo que el paciente dice manifiestamente debe ponerse en duda y debe examinarse para buscar su posible contenido latente. Las dificultades surgen cuando los pacientes no pueden verbalizar con facilidad. Los individuos de inteligencia relativamente baja suelen tener dificultad para comunicarse verbalmente.

14. Hay otros pacientes que no están acostumbrados a la introspección o a verbalizar los resultados de su introspección. Hay otros que no tienen el vocabulario para describir lo que sienten o lo que piensan y sobre todo que no tienen la costumbre de contarle a otra persona lo que sienten. Se le tiene que solicitar al paciente que le diga, con palabras sencillas de uso diario, los detalles de los sucesos actuales, ya que sea los inmediatos al origen de la sintomatología o los que han ocurrido desde la última visita. Solicitando sentimientos y respuestas.

15. MEDIOS ACCESORIOS PARA FACILITAR LA COMUNICACIÓN * T.A.T. Sirve de canal para entender a pacientes que No se comunican de otra manera. (fotografías) Al sujeto se le pide que narre algo sobre las fotografías que se le van a mostrar, se le pide que diga qué es lo que está ocurriendo en cada una de ellas, qué factores intervinieron para que se llegara a esa situación y cómo piensa que va a resolverse.

16. Se revela un abundante material autobiográfico, esto habilita al terapeuta para estudiar algunos de los patrones verticales en la conducta del sujeto. Otra técnica podría ser la Hipnosis. ESTABLECIMIENTO DE LAS RELACIONES CAUSALES SOBREDETERMINACIÓN* Para el establecimiento de las relaciones causales se necesita un entrenamiento bien fincado en la teoría psicoanalítica, una amplia y basta experiencia clínica y además todas las cualidades personales que antes se mencionaron. Se requiere de todo el equipo intelectual y emocional que el psicoterapeuta tenga a su disposición.

17. En el establecimiento de las relaciones causales la tarea consiste en comprender cómo un síntoma fue precipitado por un determinado suceso, y cuál es el significado tanto del síntoma como del suceso, en relación a la historia y a la estructura específica de un paciente. La búsqueda clínica nos exige no sólo que reconozcamos las variaciones genéticas individuales en relación a la sintomatología, sino que también reconozcamos que un determinado síntoma en un individuo puede surgir de más de una causa.

18. EL CONTRATO TERAPEUTICO, LA ALIANZA TERAPEUTICA Y LA SITUACIÓN DE TRANSFERENCIA* El contrato debe ser un arreglo sobre metas y límites de tiempo y transacciones que involucran medidas adjuntas tales como fármacos o interacción con otra gente. El tiempo, precio y cualquier otro punto que pueda corresponder a la interacción terapéutica es importante que estos puntos queden bien aclarados en la psicoterapia breve como en cualquier otra forma de terapia.

19. Alianza Terapéutica = Alianza de Trabajo. Constituye la disponibilidad del paciente, para llevar a cabo procedimientos analíticos, para identificarse con las actitudes analíticas y los métodos de trabajo aceptarlos. La Alianza de trabajo es entre “el ego razonable del paciente y el ego analizante del analista” La Alianza permite al paciente trascender “un ego irracional, subjetivo, sufriente” con objeto de evaluar las reacciones emocionales con un “ego analista, observador, razonable” La situación de “TRANSFERENCIA” debe ser considerada en la psicoterapia rápida como en todas las formas de terapia, el terapeuta debe estar alerta a esta y en pleno dominio de ella desde el primer momento de contacto con el paciente.

20. Una relación positiva es necesaria para el aprendizaje inherente a la psicoterapia rápida. EL PROBLEMA QUE SE PRESENTA* El paciente sufre angustia, despersonalización, depresión, dudas, confusión o cualquier otro estado identificable. Las Quejas sirven para ocultar la verdadera situación.

21. TRATAMIENTO : LA ELECCION DE LAS INTERVENCIONES DINAMICAS* Una vez que se han determinado los síntomas el terapeuta debe dedicarse a la labor de deshacer . Impartiendo insight.- El terapeuta, mediante la interpretación, imparte el insight, lo cuál junto con su aptitud para la formulación diagnóstica, es una de sus grandes virtudes. La Interpretación.- El terapeuta debe intentar predecir el efecto de su interpretación y si lo considera necesario debe estructurar o impedir que haya confusiones en cuanto a la impartación de insight mediante la interpretación.

22. FACILITANDO EL INSIGHT* Son mucho más efectivas las frases cortas, directas y precisas que las alusiones literarias llenas de palabrerías. El empleo de un lenguaje vívido impresiona mucho al paciente por lo cual puede recordar mejor lo que se le dijo y por tanto lo dicho puede servir posteriormente de ejemplo o guía. El uso de anécdotas, ejemplos vividos es un medio excelente para fomentar el aprendizaje mediante la comunicación verbal.

23. OBSTACULOS PARA EL APRENDIZAJE MEDIANTE EL INSIGHT La Represión y la Negación son algunos obstáculos. El pensamiento excesivamente concreto es otro de los problemas. La terapia verbal y el empleo de la interpretación y del insight pueden ser absolutamente imposibles en casos así.

24. EL INCREMENTO DE LA AUTOESTIMA* Fortalecimiento del Yo mediante el incremento de autoestima del paciente. Con mucha frecuencia lo indicado es contrarrestar el impacto traumático de la necesidad misma de buscar ayuda para un problema Emocional o Mental. Para mucha gente el necesitar psicoterapia es un golpe a su autoestima y un estigma. El paciente siente que debe ser muy deficiente y esa idea aumenta la sensación de lo poco que vale.

25. El terapeuta tiene que expresar su reconocimiento de que el paciente ha logrado algo, de que ha sido capaz de tolerar muchas dificultades, y en especial hacerle sentir que ha estado dispuesto a hacer algo racional para mejorar su estado. Debe hacer que el paciente sienta que uno atiende su caso y que gracias a esta comprensión se le podrá ayudar.

26. LA CATARSIS* La interpretación catártica se ocupa de trasponer un impulso o un pensamiento inconscientes a la conciencia. Como una personalidad razonablemente fuerte que padece un trastorno neurótico, el terapeuta puede ir directamente al centro del contenido simbólico (agresivo, sexual, exhibicionista, etc.) del sentimiento perturbador.

27. LA CATARSIS “MEDIATA” La interpretación de la catarsis mediana puede consistir en: 1) Atemperar su potencial descubridor. 2) Dar seguridad junto con el descubrimiento. 3) Proporcionarle una salida aceptable al impulso para que no esté tan retenido. 4) Alejar al paciente del impulso al mismo tiempo que a éste se le hace más ego-sintónico. 5) “Prestar” al paciente la fuerza del yo del terapeuta para que combata a su propio superYo punitivo.

28. La tarea terapéutica es controlar un curso medio que simultáneamente busque la manera de hacer al impulso más sintónico y a pesar de ello mantener la sensación de alejamiento del yo. Los efectos fortalecedores del yo de la catarsis mediata frecuentemente su pueden facilitar y reforzar mediante el “préstamo “ del yo del terapeuta al paciente : “Si yo estuviera en su lugar yo estaría furioso”… pero yo aclararía el asunto hablando en ella” IMPULSO DE REPRESION Y DE RESTRICCIÓN* Cuando el impulso de represión es la principal intención de la terapia, los sueños repetidos pueden, a pesar de todo seguir presionando al paciente y pueden amenazar con emerger a la conciencia.

29. Otra técnica es la de fomentar defensas contra la irrupción de un impulso. LA PRUEBA DE LA REALIDAD* La memoria y el aprendizaje son fundamentales para desarrollar la prueba de la realidad y se convierten en las técnicas para tratar los funcionamientos defectuosos en esa zona. SENSIBILIZACION A LAS SEÑALES* El indicarles a los pacientes que no han prestado atención a las señales de advertencia que proceden o de ellos mismos o de otros suele ser útil.

30. LA INTELECTUALIZACION * En los casos donde la ira se genera en una relación, hemos afirmado efectivamente que mucha gente responde con ira a situaciones en las que lo que experimentaron realmente fue miedo. El efecto de la intelectualización es con frecuencia el rompimiento de la negación, el de auxiliar en hacer consciente lo que es preconsciente, a su vez permitiendo con el tiempo un tipo de aprendizaje más rico en insight. Una gran parte del dolor de la angustia y de otros síntomas se deriva de una sensación de invalidez frente a los síntomas.

31. SEGURIDAD Y APOYO* Un buen ejemplo del apoyo y la seguridad implícitas es la Afirmación del terapeuta de que está a la disposición de los pacientes las 24 hrs. del día. Hay otros a los que se les puede ayudar con medidas predictivas y preventivas, señalando que a veces el ofrecimiento puede ser tan tentador que el paciente inventará una situación conflictiva para justificar el empleo de la asistencia del terapeuta, después, se debe claramente delimitar el abuso del ofrecimiento.

32. CONSEJO Y GUIA* Las técnicas de consejo y guía se emplean cuando el paciente debe seguir una determinada pauta de conducta que el terapeuta considera, dinámicamente, es una conducta beneficiosa para el paciente. Con el paciente que hace acting-out el terapeuta puede considerar necesario el exponer directa y llanamente lo que desea que el paciente haga.

33. CONSULTA CONJUNTA* Es un dispositivo de gran utilidad sólo cuando de antemano el terapeuta precisa con claridad el propósito. Primero tiene que comprender todo el problema en términos de la historia. Después debe conocer muy bien lo que hay entre las dos o más personas que va a reunir para que cuando estén juntas él sepa exactamente cómo desea que funcione la entrevista y cómo puede manejarla para que sea de utilidad para el paciente. La asistencia oportuna puede auxiliar para restaurar la homeostasis emocional y para prevenir otro impacto más fuerte de la angustia desorganizadora que puede determinar un desajuste progresivo, una desintegración y una psicopatología grave.

34. TERAPIA DE GRUPO* La terapia de grupo implica el aprendizaje de las consecuencias de una “conducta mala” y la recompensa del grupo por una “buena conducta”. Esto puede servir para construir un control de impulsos y para lograr otro tipo de reestructuraciones que no se pueden obtener mediante abstracciones verbales ni aún en la mejor de las terapias individuales.

35. ELECCION DE ALGUNAS INTERVENCIONES ESTRUCTURALES : INDICACIONES SISTEMÁTICAS BREVES PARA EL TRATAMIENTO DE LOS DÉFICITS DE LAS FUNCIONES DEL EGO * Entre más perturbado se encuentre el paciente, más significativas serán las sugerencias sistemáticas que siguen.

36. TRATAMIENTO DE LAS PERTURBACIONES DE LA ADAPTACION A LA REALIDAD* Penetrar en el mundo enfermo, establecer una comprensión en el nivel de un proceso primario, ganar la confianza del paciente. Hacer que el paciente se sienta comprendido y con esto disminuir su terror secundario (acerca de su extraño mundo) y al mismo tiempo hacer posible el tender un puente entre su mundo psicótico y la realidad.

37. La terapia tendría que incluir la sensibilización del paciente hacia la percepción de la realidad interna. La educación puede tener una importancia especial si algunos de los defectos de la adaptación o prueba de la realidad se exacerban por la información inadecuada . La psicoterapia de grupo como medio de rehabilitación puede proporcionar la información necesaria para la adaptación a la realidad.

38. TRATAMIENTO DE LOS DESORDENES DE JUICIO* Los defectos del juicio pueden ocurrir con algún grado de independencia de la adaptación a la realidad, ya que el juicio involucra el acomodamiento adecuado de la realidad percibida con el material de la memoria, respecto a los factores sociales, físicos y otros. La depresión puede trastornar el juicio y causar presentimientos excesivamente pesimistas nacidos de una realidad percibida con relativa corrección. El tratamiento de los desórdenes del juicio, es en gran medida, el de los factores subyacentes, esto es el jubilo, la depresión, ansiedad, o de la adaptación defectuosa a la realidad, un control escaso del impulso, proyección y otros desórdenes de las defensas.

39. Los pacientes que habitualmente tienen un juicio escaso necesitan una revisión constante de causa y efecto. Los actos homicidas, suicidas o ilusorios pueden perder su motivación si el paciente consiente en posponer la acción, así, él retendrá la libertad de acción y elección a excepción de la demora. TRATAMIENTO DE LOS DESÓRDENES DEL SENTIDO DE LA REALIDAD, DEL MUNDO Y DE SÍ MISMO* Estos desórdenes están estrechamente relacionados con los del sentido de identidad. El factor crucial es un escaso sentido del si mismo reside en un conflicto entre las dos partes del si, que resulta en un aumento en la función de auto-observación del ego.

40. TRATAMIENTO DE LA PERTURBACIÓN DE LA REGULACION Y CONTROL DEL ESTIMULO, EL AFECTO Y EL IMPULSO * Las drogas tienen una importancia muy especial no sólo general, en el tratamiento de los psicóticos así como en la psicoterapia y en los análisis clásicos de pacientes que sufren desordenes extremos en la regulación y control del estimulo. Una regulación pobre y un escaso control del estímulo son probablemente las causas más frecuentes de hospitalización para los psicóticos.

41. Las formas tradicionales mas recientes de tratar los desórdenes severos de la regulación y estímulo fueron las camisas de fuerza, sábana húmedas, compresas y diversos procedimientos hidroterapéuticos, ataduras y cerraduras.

42. Estos medios han sido casi totalmente reemplazados por restricciones químicas y drogas psicotrópicas así como reformas de las salas de los hospitales para convertirlas en unidades terapéuticas en donde los pacientes están libres y son cuidados por enfermeras sin uniforme y se mantienen las puertas abiertas.

43. TRATAMIENTO DE LAS PERTURBACIONES DE LAS RELACIONES DE OBJETO* Se refieren particularmente al temor de los esquizofrénicos, tanto a ser destruidos por el objeto como a destruirlo. ALTRO, es un taller que ayuda a la persona a desarrollar una distancia o un acercamiento óptimos en relación con otras personas, así como aprender a tolerar lo que para ella es un número óptimo de relaciones de objeto.

44. TRATAMIENTO DE LOS DESÓRDENES DE LOS PROCESOS DEL PENSAMIENTO* “Asociaciones dispersas” Mednick y Arieti convienen en que la ansiedad y otras emociones pueden interferir con los procesos del pensamiento y llevar a una regresión, evolutivamente hablando, del proceso secundario del pensamiento hacia el primario. Cualquier intervención terapéutica fármacos o psicoterapia que reduzca la ansiedad, mejora las funciones del ego y específicamente los procesos del pensamiento.

45. TRATAMIENTO DE LAS PERTURBACIONES DEL FUNCIONAMIENTO DEFENSIVO* La probabilidad de que la efectividad decrecida de las funciones del ego es el resultado de un intento defensivo para evitar la ansiedad, por lo tanto, en psicoterapia los intentos para mejorar la adaptabilidad de una cierta función del ego, incluyen interpretar el paciente los aspectos defensivos de sus síntomas así como contra los que está siendo defendido.

46. Este tratamiento comprende principalmente el insight psicoterapéutico de los impulsos primarios de las distorsiones perceptivas y de las defensas inadecuadas Reúne parcialmente el tratamiento de la pérdida del control del estímulo, manipulación del ambiente para decrecer los estímulos, cambios en la vocación, en los hábitos y el lugar de vida y actividad. El terapeuta debe evaluar rápidamente la dinámica y si el paciente es psicótico, insistir en los cambios drásticos en vez de permanecer distante de las decisiones que involucren la realidad.

47. TRATAMIENTO DE LOS DESÓRDENES DE LA BARRERA DEL ESTÍMULO* La barrera del estímulo se obtiene congénitamente y no como un resultado del desarrollo o la experiencia. Es cuestionable si la barrera del estímulo es más bien un factor congénito que alguna otra función autónoma del ego. Puede ser también el resultado de experiencias infantiles o de experiencias aún más recientes que las infantiles. La estimulación excesiva de los niños, las vivencias ruidosas y otros posiblemente elevan tanto la barrera del estímulo como el nivel de alertamiento.

48. Tales niños van a sobrerreaccionar a sucesos fisiológicos tales como la dentición, fatiga y al estímulo visual, auditivo y tangible de la vida diaria. Algunos niños de apariencia autista pueden estar sufriendo básicamente de una alta barrera del estímulo. Ciertas condiciones sociales como el hacinamiento, puede resultar en una sobreestimulación y tremendamente agresiva y sexual que puede causar la falta o la pérdida del control y verdaderamente interferir con el desarrollo óptimo.

49. TRATAMIENTO DE LOS DESORDENES DEL FUNCIONAMIENTO AUTÓNOMO* La adaptación a la realidad, la anticipación y la autoobservación son clave para este tipo de tratamiento. En los psicóticos las funciones autónomas primarias, tales como la memoria, la intención, el movimiento, el lenguaje, pueden estar severamente trastornados. Sin embargo, dentro de las áreas perjudicadas algunos aspectos de la autonomía secundaria pueden permanecer notablemente intactos. Muchas personas con defectos severos en la adaptación a la realidad, el juicio y control de los impulsos, siguen siendo hábiles trabajadores y retienen información especial, incluso en diversos idiomas y con competencia profesional.

50. TRATAMIENTO DE LAS PERTURBACIONES DEL FUNCIONAMIENTO SINTÉTICO INTEGRATIVO* Consiste en fortalecer las otras funciones del ego tratando las alteraciones del impulso que perjudican la función sintética. Tal vez una frustración secundaria continua acerca de su incapacidad para ejecutar las tareas perceptuales y motoras de rutina, la explosividad emocional puede también ser parte de una falla de la función sintética. Es verosímil que una educación inconsistente impida la maduración del funcionamiento sintético y la prevención de las perturbaciones tendrá que ser el tratamiento fundamental.

51. TRATAMIENTO DE LOS DESÓRDENES DE DOMINIO-COMPETENCIA* El mejoramiento de las relaciones de objeto o control del impulso, de la adaptación a la realidad o juicio, está destinado a tener un efecto indirecto sobre el dominio y la competencia. La autoestima está relacionada con el sentido de competencia. Muchas ilusiones y alucinaciones psicóticas resistentes son el resultado directo de las alteraciones de la autoestima. Por lo anterior este tratamiento debe enfocarse en la autoestima empobrecida.

52. LA ELABORACIÓN* Hacer permanecer el aprendizaje que se produce en la situación psicoterapéutica. Impedir las recaídas. En la psicoterapia rápida no hay mucho tiempo para el proceso de elaboración, el énfasis recae necesariamente sobre el aprendizaje inmediato. Se suele invitar al paciente a que regrese en periodos ampliamente espaciados a una o dos sesiones. El problema de la elaboración consiste en reforzar el aprendizaje de una conducta nueva y en extinguir los modos neuróticos de adaptación.

53. TERMINACION DEL TRATAMIENTO* En psicoterapia rápida, el paciente debe quedarse con una transferencia positiva cultivada cuidadosamente y con la seguridad de que será bien recibido cuando quiera regresar. El mantenimiento de la transferencia positiva elimina el sentido de rechazo en el proceso de terminación y le permite al paciente retener al terapeuta como una figura benigna introyectada. Al mismo tiempo debe empujarse al paciente a que lleve a la práctica las lecciones que aprendió durante el corto procedimiento psicoterapéutico. Pedirle que le de informes periódicos de su estado.

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