Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.
Upcoming SlideShare
Anksioznost proces
Anksioznost proces
Loading in …3
×
1 of 117

Disocijativni poremecaji 2014 dec.

3

Share

hysteria

Related Books

Free with a 30 day trial from Scribd

See all

Related Audiobooks

Free with a 30 day trial from Scribd

See all

Disocijativni poremecaji 2014 dec.

  1. 1. Olivera Vuković Disocijativni (konverzivni) poremecaji
  2. 2. hustera (gr.) ὑστέρα - materica Šta je histerija? Sinonim za disocijativne/konverzivne - LAICI... fosil oboljenje - poremećaj duge istorije poremećaj koji se javlja kod žena: 1900. god pre n. ere (Egipat) do 17. veka
  3. 3. Drevni Egipat “Histerično” slepilo Sipali ekstrakt staklastog tela oka svinje u uho pacijenta & dva puta izgovarali magične reči... 1900 god. pr. nove ere
  4. 4. Hipokrat (c. 460-377 pre N.E.), Platon (c. 429-347 pre N.E.), Galen (c. 429- 347 pre N.E.) ...srednji vek (Avgustin – ops.demonima) Antičko doba
  5. 5. 17.vek VEŠTICE IZ SALEMA ... 19. vek početak sistematskog proučavanja poremećaja (organogeneza vs. psihogeneza) Masovne histerične manifestacije
  6. 6. Mučenje zabijanjem klina
  7. 7. Viktorijansko doba  Lekari su trvdili da1/4 žena boluje od histerije (1859)  Jedan lekar je na 75 strana naveo moguce simptome histerije, naglašavajuci da lista nije kompletna!
  8. 8.  Oblici lečenja: hidroterapja, kupke, masaža vodom  Kellina Wilkinson izumela je električni vibrator (1880) za lečenje “kongestije genitalija” i “ženske histerije” Viktorijansko doba
  9. 9. Viktorijansko doba
  10. 10. 11. septembar 1793. Azil Bisetr (La Bicêtre), Pariz
  11. 11.  Neuropatolog, rodonačelnik neurologije  Najpoznatiji lekar svog vremena  Harizmatična ličnost  ‘Napoleon Neuroza’  450/116 o Hy! Status bolesti.  Šarkoova bolest (“Šarko”!)  Heredo-degenerativna (psy/tel trauma)  Neuro-anatosmki put?! Freud Museum, London Jean-Martin Charcot
  12. 12. „Velika histerija“ Klinička slika ~ predstavi laika: bacakanje, pokreti slični koitalnim, grč celog tela ili ruke, neosetljivost na bol
  13. 13. Šarkoove histerogene tačke 03-10-1880. Kompresor ovarijuma koji je konstruisao Šarko 07-02-1888. 11 6 Harizmatična ličnost... Lekcije/Demonstracije... Klijentela ... “Kraljica histerije” - Blanche (Marie) Wittman
  14. 14. André Brouillet, “Une Leçon Clinique à la Salpetrière,” 1887
  15. 15. Blanshe je prvi put došla u Salpetriere kada je imala 16. god. (1878). Šokantne kataplektičke, letargične i somnabulne manifestacije poznate medicinskoj javnosti širom Evrope.
  16. 16. Pjer Žane, 1886./ 89.  Ispitivao “egzotične fenomene”- somnabulizam, fuge, amnezije  Neurotski simptomi - dezintegracija mentalnih f-ja, afektivne inhibicije i poremećaja volje  Histerija - oboljenje sinteze licnosti, sužavanje područja „Ja“ i tendenija ka disocijaciji i nezavisnom funkcionisanju njenih sistema  Delimično sniženje psihičke tenzije dovodi do disocijacije, iščezavanja iz svesti; će koja funkcija biti „disocirana“ zavisi od njene aktivnosti u trenutku aktuelne situacije i emocije specifične za odredjenu ličnost.... ‘revival’ 80-ih!  “Da bi se zaborvila prošlost, neophodno je promeniti ponašanje u sadašnjosti”
  17. 17. PJER ZANE SIGMUND FROJD Psiholoska analiza Psihoanaliza psiholoski sistem kompleks restrikcija svesti potiskivanje psiholoska disocijacija konverzija Prve konkurentske teorije Oktobar 1885 - Februar 1886.
  18. 18. Frojd o Žaneu
  19. 19. Psihoanaliza  Pacijentkinja Berta Papenhajm - “Anna O.” (decembar 1880. - jun 1882.)  Razvoj teorije neuroza i otkriće kataraktickog metoda (hipnoze)  Verbalizacija neiskazanih emocija, ‘takling cure’ - lečenje razgovorom, ‘chimny sweping’ - čišćenje odžaka  Istorija konverzivne neuroze predstavlja istoriju psihoanalize i rada Frojda  Prva otkrića PA vezana za pacijentkinju koju je u početku lečio Jozef Brojer
  20. 20. Psihogeni kašalj... Konverzivni simptomi: nemogućnost govora maternjeg jezika, nemogućnost gutanja, pijenja vode, slabost, nesvestica, strahovi, povremene pareze GE, anestezije i sl., u hipnagognom stanju obično je videla zmije kako se kreću oko nje i njeni pristu su se znali kretati kao zmija
  21. 21. Psihoanaliza  ‘Psihički mehanizmi histeričnih fenomena’ (Brojer i Frojd, 1893.)  ’Studija o histeriji’ (Brojer i Frojd. 1895.) - Osoba sa histerijom boluje od uspomena  Topografska teorija –doživljaji traumatskog karaktera seksualne prirode  Konverzija - reflektuje potisnute nesvesne intrapsihičke konflikte  Burna reagovanja stručne javnosti!
  22. 22.  Revizija - tripartitni, strukturalni model, ‘Ego i Id’, 1923.  Fiksacija na Edipalnoj fazi - Ego ‘koristi’ potiskivanje, a libido se konvertuje u telesne simptome (neprihvatljivi instinktivni impulsi IZ falusno-edipalnog nivoa)  Dominantni m.o. - potiskivanje, sledi regresija na pregenitalni stadijum razvoja libida zbog čega pacijent deluje infantilno i emotivno nezrelo & uporedo se afekat prevodi u telesni simptom - konverzija  Prisilna neuroza - regresija u funkciji potiskivanja vs. histerija - regresija služi povratku potisnutog i obrazovanju simptoma Psihoanaliza
  23. 23. Da li histerija postoji danas? “Lectures on the Diseases of the Nervous System”, Jean-Martin Charcot
  24. 24. Histerija je promenila “lokal” Pitanje fenomenološke ekspresije - kod koga se javlja i da li su to K&D poremećaji?
  25. 25. Preokreti u dijagnostici  DSM-I, 1952 Psihoneurotski poremecaji – konverzivna reakcija  DSM-II, 1968 Histericna neuroza – konverzivni i disocijativni tip  DSM-III, 1980 – Konverzivni poremecaj (podtip somatoformnih) – Disocijativni poremecaji  DSM-IV, 1992 – Konverzivni poremecaj 300.11 – Disocijativni poremecaji  ICD-8 300.1 Histericna neuroza  ICD-9 Histericna neuroza  konverzivna i disocijativna forma poremecaja  ICD-10 Disocijativni (konverzivni) poremecaj KOMPARATIVNA NOZOLOGIJA – status poremecaja
  26. 26. Ovakvo klasifikaciono razdvajanje disocijativnih i konverzivnih poremećaja je kategorijalna greška! Posmatrano izkognitivističke perspektive, disocijatini i konverzivni poremećaji imaju mnogo više zajedičkog, nego što konverzivni poremećaji imaju sa somatoformnim.
  27. 27. Disocijativni i konverzivni poremećaji  Zajednicka karakteristika je parcijalni ili potpuni gubitak normalne integracije između: neposrednih sećanja, sećanja proslih događaja, svesnosti identiteta i kontrole pokreta tela  Konverzivni i disoijativni poremecaji su poremecaji NESVESNOG, nisu pod voljnom kontrolom, za razliku od simulacije i agravacije.  Diferencijacija konverzivni simptomi obuhvataju motorne (voljne) i senzitivne funkcije, dok disocijativni simptomi zahvataju predominantno pamćenje i identitet
  28. 28. KONVERZIVNI POREMECAJI
  29. 29. Definicija  Prisustvo jednog ili više (pseudo)neuroloških simptoma koji se ne mogu objasniti poznatim neurološkim ili bilo kojim drugim telesnim oboljenjem  Psihološki faktori su udruženi sa početkom poremećaja ili njegovom egzarcerbacijom Termin konverzija podrazumeva da neprijatan afekat, izazvan problemima i konfliktima koje pacijent nije u stanju da resi na neki način, transformiše u simptome (ICD-10, 1992)
  30. 30. Termini koji su u aktuelnoj upotrebi  Histerija  Funkcionalni (simptomi)  Disocijativni (neurološki simptomi)  Konverzivni (poremećaj)  Psihogeni (neurološki simptomi)  Neorganski (neurološki simptomi)  Medicinski neobjašnjivi (neurološki simptomi)
  31. 31. Epidemiologija  Incidenca – 5-12/ 100,000  Prevalenca – 50/100,000  Pol: 2x češći kod (l > d) – najčešće se javlja kod mladih žena!  SES: ruralne sredine, niži obrazovni nivo i niži socio-ekonomski standard  Početak: retko pre 10 i posle 35-e (opisan slučaj u 9-oj deceniji) Komorbiditet – somatizacioni, afektivni, anksiozni poremecaji i PL: pasivno-zavisni (9 do 40%), histrionični (5 do 21%) i antisocijalni (muškarci); 25 do 50% pacijenata ima neki somatski ili neurološki poremećaj
  32. 32.  Čuveno bojno polje pristalica psiholoških i fizioloških tumačenja (David i Halligan, 2000).  Filozofska zagonetka - kako psihološki faktori dovode do dugotrajnih motornih, senzornih ili kognitivnih posledica za koju osoba tvrdi da nema svest o njima  Kognitivna psihologija - progres istraživanja implicitne i eksplicitne kognicije, proučavanje mehanizama disocijacije svesnosti i dokazima potrkepljenim funkcionialnim tehnikama vizualizacije voljne namere...  U osnovi ovog poremećaja leži psihološki mehanizam konverzije.... Kako dolazi do konverzije? Više tumačenja. Teorije o nastanku
  33. 33. Neurobiološka tumačenja  U konverzivnom poremećaju CT, NMR, EEG, senzorni EP b.o.  Slater (1965) ~ 50% sa dg. histerije razvije jasne znake neurološkog poremećaja 10 godina nakon postavljanja dijagnoze, što je nedavno ponovo potvrđeno (Crimlisk, 1998).  Dijagnoza konverzivnog poremećaja ne isključuje neruološka oboljenja i vice versa ŠTA TO ZNAČI?
  34. 34. Neurobiološka tumačenja  Ludwig (1979) – selektivna kortikofugalna inhibicija aferentne stimulacije usled čega su pojedine somatske funkcije van domašaja svesti  Flor-Henry i sar. (1981) – kod hy. pacijenata je izraženiji poremećaj dominantne (leve) hemisfere što se manifestuje suptilnom verbalnom nepreciznošću, afektivnom inkongruentnošću i defektom u obradi somatosenzornih informacija
  35. 35. Neurobiologija  Predsvesna obrada stimulusa: amigdala- hipokampus, insularni, orbitalni i cingularni korteks integrišu opažaje, aktuelni emocionalni doživljaj i pamćenje  Desna hemisfera – pažnja prema intra- i ekstrapersonalnom prostoru, telesnoj shemi, identitetu  Ostećenje – anozognozija, neglekt i ‘La belle indifference’
  36. 36. Limbički sistem: soba u kući nesvesnog Kako nastaje svesni doživljaj? Lat. OFC kontrolni centar koordinira f-je thalamusa, amigdala, cortex-a SUPRESIJA “stop” nagrade Medijalni OFC i hipolampus procena ispravnosti situacije Svesnost doživljaja Meta funkcije
  37. 37. Anteriorni cingularni korteks  Anteriorni cingularni korteks je neuralna struktura medijalnog PFC-a, uključena u egzekutivnu kontrolu ponašanja, deli se na: - Kaudalni deo (dorzalni): obrada kognitivnih informacija - organizacija pažnje, radne memorije - Rostralni deo (pregenualni): obr. afektivnih informacija - svest o emocionalnom dozivljaju (metaemocije) i emocionalna pažnja  Značaj - Žane ukazao da u osnovi konverzivnog poremećaja leži deficit selektivne pažnje prema patološkom simptomu
  38. 38. Anteriorni cingularni korteks Bush et al. Trends Cogn Sci. 2000.
  39. 39. Pionirski radovi Marshall i sar. (1997) Aktivacija desnostranog, VMPFC, ACC i OFC
  40. 40. Spence i sar. (2000), Lancet  Levostr. motorna hy. paraliza  ↑ Aktivnost desnog anteriornog PFC (zeleno, BA 10)  ↓ Aktivnost levog DLPFC (crveno BA 9/46)  Očuvana je primarna percepcija, ali je usled poremećaja na nivou ACC, OFC i limbičkih regija narušena modulacija senzornog i motornog planiranja
  41. 41. Konverzija, simulacija i hipnoza
  42. 42. Alteracija konektiviteta Prekuneus senzorne predstave i sećanja VMPFC afektivna značajnost afektivna memorija IMAGINARNI SELF EMOCIONALNI SELF
  43. 43. Klinička slika  Telesni simptomi – motorni – senzorni – senzitivni – vazo-motorni poremecaji  Ponasanje – la belle indiference lepa ravnodusnost - paradoksalna tolerancija simptoma, nedostatak zabrinutosti zbog simptoma, tzv. blaženi osmeh Monalize (PA, neurobiol.) TERMIN uveo Frojd pri opisu ‘Elizabeth von R’ – teatralnost – crta karaktera; interesantna u kombinaciji sa prethodnim – sugestibilnost – tzv. intelektualna naivnost  Dobit od bolesti – primarna, sekundarna i tercijerna
  44. 44.  Emocionalne krize, pseudosinkope, nervne krize, tetanimorfne krize, epipeltiformne krize, pseudoneurološke konvulzije  Počinje afektivnim predznacima - gušenjem, čulnim iluzijama, zatim se javlja epileptiformna kriza praćena opistotonusom („arc de cerc“) uz snažan emocionalni naboj, dramsku ekspresiju u stanju polusvesti.  Napadi su atipični i bizarni, ali su pokreti svrsishodni.  Svest je obično očuvana.  Tokom napada bolesnik može da govori čitave rečenice i monologe. To su obično razgovori sa svecima ili uzvici i doživljaji zamišljenog juriša na neprijatelja. Po pravilu sadržaj ne ide na uštrb bolesika. Traje oko pola sata. Mada se krize mogu ponavljati u serijama. (Šarko)  Danas se vidjaju blaže krize. Veliki histerični napad
  45. 45. Danas? 1941 French hypnotism manual Woman mimic Charcot's famous photos or drawings of hysterical patients
  46. 46. Konverzivna anestezija
  47. 47. La belle indiference  Nema je u Šarkoovim prevedenim lekcijama  Termin upotrebio Frojd u opisu ‘Elizabeth von R’ u Studiji o histeriji - pojavljuje se predominantno u psihoanalitičkoj literaturi  Paradoksalna tolerancija simptoma - blaženi osmeh Monalize i pored teških telesnih simptoma  Psihodinamsko objašnjenje: primarni konflikt razrešen konverzijom u telesni simptom, osoba je zadovoljna, što se manifestuje verbalnim izrazom lica.  DSM–IV, ICD–10 - na listi „udruženih deskriptivnih karakteristika“ u opisu disocijativnih poremećaja, motorni tip.  Nije stalna, niti je patognomoničan znak histerije  Značenje la belle indifférence - kontroverzno
  48. 48. La belle indiference  21% (0–54%) kod 356 pacijenata sa konverzivnim simptomima  29% (0–60%) kod 157 pacijenata sa organskim poremećajem
  49. 49. Teatralnost i sugestibilnost
  50. 50.  Primarna dobit: nesvesna, u cilju razrešenja konflikta - telesni simptom predstavlja način da se zakoči borba sa neprihvatljivim impulsom, da se prevenira probijanj impulsa u svesno ili da se aranžira nesvesni kompromis sa unutrašnjim konfliktom  Sekundarna dobit: javlja se kada se bolest ispoljila a kasnije postaje deo i razlog održavanja bolesti jer obezbeđuje veću brigu okoline, izbegavanje od izvesnih obaveza i odgovornosti -, pacijent kontroliše ponašanje osoba iz okruženja i manipuliše njima (otežava lečenje)  Tercijarna dobit: materijalna, svesna Dobit od bolesti
  51. 51. Klinički oblici F44.2 Disocijativni stupor F44.4 Disocijanitvi motorni poremećaj F44.5 Disocijativne konvulzije F44.6 Disocijativna anestezija i senzorni gubitak F44.7 Mešoviti disocijativni (konverzivni) poremećaj NAPOMENA: procitati ICD-10
  52. 52. Tok i prognoza Zakon kolebanja, ponekad duge i spontante remisije 50 do 90% kratkotrajno, 25% relaps Bolja prognoza Lošija prognoza Javljanje u starijoj životnoj dobi Kod fizioloških formi Nagli početak Komorbidni PL, npr. histrionski Izazvana nekim spoljašnjim stresom (lako identifikovan događaj) Fiksirani simptomi Jednostavnije forme (npr. afonija, monoplegija i dr.) Konverzivni simptom jedini „izlaz“ iz realne situacije Dobra premorbidna struktura Bez komorbiditeta (psihijatrijskog, somatskog)
  53. 53. Diferencijalna dijagnoza SIMULACIJA KONVERZJA (stvarni poremecaj) svesno, voljno i namerno stvaranje simptoma od strane osobe koja dobro zna da je stvaranje simptoma hotimicno simptomi su rezultat nesvesnih mehanizama zeli da se prikaze bolesnim, birajuci simptome onako kako sam zamislja da ta bolest izgleda histericar zeli da bude bolestan „nece da moze“ „ne moze da hoce“ nastoji da po svaku cenu, svojom mimikom, grimasiranje i gestovima pokaze kako je stvarno bolestan, u najmanju ruku pogorsavajuci svoje simptome pri najtezim simptomima ostaje ravnodusan - la belle indiference ne prihvata sugestiju i lekarska ubedjenja radi “ozdravljenja” trazi lekarsku pomoc, kako bi se oslobodio svojih simptoma i pokazuje spremnost da saradjuje ukoliko je to u “domenu svesnog dela njegove psihe2 Francuska psihijatrija, zaslužna za prve detaljne opise hy, isticala je da ovaj poremecaj često oponaša sve bolesti - „velika lazljivica“
  54. 54. KONVERZIVNI POREMECAJI SOMATIZACIONI POREMECAJI neuroloski simptomi, mada psihogeno povracanje i pseudocieza se takodje svrstavaju u ovu grupu simptomi gastrointestinalnog, genitourinarnog, kardiolulmonarnog sistema obuhvata jedan sistem postoje mnogobrojne zalbe la belle indifference dramaticno ponasanje nastaje naglo javlja se postepeno reaguju, makar privremeno na hipnoticku sugestiju ili infuzije barbiturata ne reaguju na hipnoticku sugestiju, niti na infuziju barbiturata obicno se spontano povlace perzistiraju uporkos dugotrajnom lecenju ukoliko se ponovo jave, simptomi su nalik onim iz prethodne epizode ukoliko se ponovo jave, simptomi mogu da budu razliciti u odnosu na one iz prethodne epizode Diferencijalna dijagnoza
  55. 55. Lečenje Do današnjih dana lečenje se ne zasniva na razumevanju patofiziologije konverzivnog poremećaja. Modaliteti tretmana:  PSIHOTERAPIJA  HIPNOZA  FARMAKOTERAPIJA  TRANSKRANIJALNA MAGNETNA STIMULACIJA
  56. 56.  PSIHOTERAPIJA – KBT: postepeno izlaganje situacijama koje pacijent izbegava ili su zastrašujuće za njega (otvorena studija KBT ukazuje na redukciju učestalosti neepileptičkih konvulzija i poboljšanje psihosocijalnog funkcionisanja) – psihodinamska psihoterapija: analiza uloge traume, teškoće paciienta da se suoči sa intrapsihičkim konfliktom i anksioznoscu,... zreliji m.o. – grupna psihoterapija - psihoedukacija  FARMAKOTERAPIJA – nedovoljno istrazivanja, lecenje komorbiditeta – SSRI – delimično poboljsanje – sertralin u th. neepileptičnih konvulzija (studija) male doze atipičnih antipsihotika - nema kontrolisanih studija – antiepileptici deluju kao stabilizatori raspoloženja  TRANSKRANIJALNA MAGNETNA STIMULACIJA refrak. paraliza
  57. 57. Farmakoterapija
  58. 58. Hiponoza
  59. 59. Kod zdrave osobe, postoji jedinstven doživljaj selfa, odnosno identiteta i integriteta. Jedinstven doživljaj selfa podrazumeva sinhrono i jedinstveno funkcionisanje mišljenja, emocija i ponašanja. DISOCIJATIVNI POREMECAJI
  60. 60. Definicija  Ključni poremećaj je defekt mentalne integracije - delovi Ega su rascepljeni i razdvojeni od glavnog protoka svesnog - pacijent ima utisak nerealnosti ili dozivljaj da se nesto cudno dogadja  Ovde ne postoji više od jedne ličnosti, već manje od jedne ličnosti  Delimični ili potpuni gubitak integracije između sećanja na prošle događaje (po pravilu traumatske), svesnosti o sopstvenom identitetu i kontrole pokreta tela
  61. 61. Disocijacija  Star koncept - više od 100 godina, od izuzetnog kliničkog značaja.  Disocijacija je akt odvajanja nekog psiholoskog sadrzaja od svesti, pri čemu može biti prosto od buke i preterane vizuelne stimulacije svakodnevnog života (karakteristične za savremeno doba)  Savremene definicije - prekidi ili izmene u oblasti pažnje, percepcije, pamćenja i identiteta
  62. 62.  Različite upotrebe termina disocijacije (Cardena, 1994) - nepovezani ili polu-nezavisni nesvesni mentalni sistem, nedostatak integracije međ mentalnim sistemima - forma psiholoskog odvajanja selfa od okruzenja, izmenjeno stanje svesnosti ambijentnog okruzenja - odbrambeni mehanizam  Disocijacija vs. asocijacija - gubitak ili nedostatak asocijacije ili veze imeđu određenih psiholoskih sadržaja - semantička “otvorenost” termina koja ga cini previse sveobuhvatnim  Ova podela pokazala se kao obećavajuća i uverljiva, a masa novih nalaza konvergira u pravcu ove dihotomije, za koju postoje predlozi da se označi kao „kompartmentalizacija“ vs. „detachment“ Disocijacija
  63. 63.  Kompartmentalizacija: strukturalna disocijacija unutar ličnosti - odvajanje seta misli ili aktivnosti od svesti kako bi se izbegli konflikti koji bi ovi sadržaji proizveli kada bi bili svesno doživljeni. Ovi kompartmentalizovani procesi, infomracije i funkcije, nastavljaju da deluju i utiču na emocije, kogniciju i ponašanje  Detachment: disocijacija od spoljašnjeg okruženja, tj. subjektivno iskustvo izmenjenog stanja svesti sa karakterističnim odsustvom, zaravnjenjem afekta Kompartmentalizacija vs. detachment
  64. 64. Kompartmentalizacija vs. detachment  Kompartmentalizacija: disocijacija unutar ličnosti. Kliničke manifestacije: disocijativna amnezija i konverzivni simptomi, somatoformna disocijacija  Detachment: disocijacija od spoljašnjeg okruženja - manifestuje se u vidu derealizacije, depresonalizacije, tj. out-of-body iskustva
  65. 65.  Splitting: paralelno, nezavisno jedno od drugog, prisustvo mentalnih sadržaja koja se koriste kao odbrana od neprijatnih afekata; razlikuju se po vrsti (prirodi) Ego-funkcija koje zahvataju: spliting dovodi do poremećaja tolerancija anksioznosti i kontrole impulsa, a disocijacija remeti funkcije pamćenja i svesti  Potiskivanje: karakterise „horizontalno“ odvajanje, dok kod disocijacije postoji „vertikalno“ odvajanje, tako da mentalni sadrzaji egzistiraju paralelno u pojedinim delovima svesti (u disocijativnim stanjima kontradiktorne reprezentacije selfa, nalaze se u razlicitim „odeljcima“ svesti i često su u konfliktu jedan sa drugim) Disocijacija - splitting - potiskivanje
  66. 66. Disocijativni kontinuum Savremen koncept – disocijacija nije uvek patološki fenomen, već postoji tzv. „disocijativni kontinuum“
  67. 67. Disocijativno iskustvo i poremećaj Distribucija DES skora u opstoj populaciji cut-off Dissociative Experiences Scale (DES)Dihotomija patološka vs nepatološka disocijacija - značajne implikacije za dijagnostiku disocijativnih poremećaja. Disocijativni doživljaji postaju simptom psihičkog poremecaja zavisno od težine, trajanja, sociokulturnog konteksta, stepena disfunkcije i stepena stresa koji izazivaju, kao i udruženosti sa drugim simptomima
  68. 68. Dissociative Experience Test 1. Suddenly realize you did not hear part or all of what someone just said to you 2. You realize you have forgotten what it is you are looking for 3. Talking aloud while you are alone 4. Look in mirror and not recognize yourself 5. Outside world fades while you are focused on… 6. Experience a feeling that you are beside yourself 7. Laughing aloud while alone for no apparent reason 8. So absorbed in thought/daydream it feels real 9. So absorbed in something that hrs feel like seconds 10. Finding yourself in a place without knowing how or why you are there
  69. 69. Poremećaji sa dis. komponentom Pored toga što predstavlja osnovnu odliku, srž disocijativnih poremećaja, disocijativni simptomi predstavljaju i dijagnostičke kriterijume za...  Akutni stresni poremećaj  Posttraumatski stresni poremećaj  Granicni poremecaj lićnosti  Somatoformni poremećaj  Opsesivno-kompulsivni poremećaj  Afektivni poremećaji  Shizofrenija  CRTE LIČNOSTI – depersonalizacija češća kod opsesivnih i introvertnih (prognoza)
  70. 70. Epidemiologija  38% hospitalno lečenih (Robles García et al., 2006)  29% ambulatno lečenih pacijenata (Foote et al. 2006)  11% neklinički uzorak (Ross, 1991)  Životna prevalenca medju psihijatrijskim pacijentima 27-44.5% (Ross et al., 2002)
  71. 71. Nastanak poremećaja  Traumatsko iskustvo – adaptivni i maladaptivni odgovor  Istraživanja - istorija zlostavljanja i skorova na instrumentima disocijacije pokazala se kao u najboljem slucaju umerena (<.45) u populaciji zdravih i obolelih (DiTomasso i Routh, 1993; Zlotnick i sar., 1996)  Patogena porodična sredina (DiTomasso i Routh, 1993)  Disocijacija nije niti senzitivni, niti specifični indikator zlostavljanja u detinjstvu, te disocijaciju ne treba operacionalizovati na osnovu ovako ograničenog uzorka, već treba obuhvatiti i normalne individue sa i bez istorije zlostavljanja
  72. 72. Klasifikacija  DSM-IV: prekid u obično integrisanim funkcijama svesnosti, memorije, identiteta ili percepcije okruženja – organičena na psihicke funkcije  ICD-X: delimičan ili potpuni gubitak normalne integracje između pamćenja, prošlog, svesnosti identiteta i trenutnih senzacija i kontrole telesnih pokreta – uključuje dis. u oblasti senzornog i motornog sistema
  73. 73. Disocijativna amnezija NAJČEŠĆI u grupi DISOCIJATIVNIH poremećaja!
  74. 74. Definicija SINONIMI: psihogeno nesecanje, psihogena amnezija  Naglo nastala nesposobnost pamćenja za određeni vremenski period koji obično uključuje važne nedavne događaje i nije izazvan organskim faktorima  Nesećanje je isuviše veliko da bi bilo objašnjeno običnom zaboravnošću ili zamorom
  75. 75. Kliničke karakteristike  Nesećanje za poslednjih sedam dana (80% slučajeva)  Najčešće retrogradna  Obim i kompletnost amnezije fluktuiraju iz dana u dan i između ispitivanja, ali postoji „amnestičko jezgro“ koje ne može da se prizove sećanju u budnom stanju – vs. demencija kod koje postoji temporalni gradijent  Ne postoji poremećaj upamćivanja  Način reagovanja: indiferentan, ređe je osoba uznemirena  Gubitak pamćenja je epizodični a ne semantički
  76. 76. ORGANSKA ILI PSIHIČKA TRAUMA VREME proslost buducnost stare informacije nove informacije retrogradna amn. anterogradna amn. ARBITRARNI MOMENAT
  77. 77. Deklarativna (eksplicitna) Proceduralna (implicitna) Semanticka (činjenice) Epizodicna (događaji) Strijatum Motorni cortex Cerebellum Hipokampus, Medijalni temporalni lobus, diencefalon Priming Neocortex Emocionalni odgovor Amigdala Skeletni mišići Cerebelum Klasično uslovljavanje Motorne veštine
  78. 78.  Lokalizovana (parcijalna): događaji koji su se desili tokom specifičnog vremenskog perioda posle traumatskog događaja  Selektivna: nesposobnost sećanja događaja u određenom vremenskom periodu  Generalizovana: čitav zivot (fuge!), veoma je retka  Kontinuirana: od događaja do sadašnjeg trenutka  Sistematizovana: samo određene kategorije informacija (npr. sve informacije o sebi i svojoj porodici), ali ne i druge Kliničke karakteristike
  79. 79.  Početak: nagao i osoba je svesna da je izgubila pamćenje  Trajanje: oporavak je obicno kompletan, mada poremećaj moze da traje duže kada postoji sekundarna dobit od bolesti  Kasnije epizode: potisnuto sećanje može da formira ‘nukleus’ u nesvesnom oko kojeg se kasnije mogu razvijati nove amnesitčke epizode Tok
  80. 80. Teorije o nastanku  Psihodinamsko tumačenje: disocijacija mehanizam odbrane u funkciji razresenja aktuelnog konflikta; sekundarni m.o.: potiskivanje i negacija  Bihevioralno i sociokulturno tumačenje: oblik naučenog ponašanja  Kognitivna teorija: aktiviranje semantičkih sistema uverenja u cilju sprečavanja da neprijatno, bolno sećanje prodre u svest  Neurobiološka tumačenja
  81. 81. Nema strukturnih (NMR), postoje funkcionalne alteracije (PET) CNS-a Jong-Chul Yang et al., 2005 ↑Aktivacija desne AM Temp-regije (amigdala) ... poremećaj kortiko-limbičke funkcije emocionalna memorija ali izostaje aktivacija hipokampusa! Poremecaj na nivou limbičkih struktura
  82. 82. Uloga stresa  Poremećaj autobiografskog pamćenja - povećano oslobađanje glukokortikoida i minrealokortikoida tokom stresne reakcije → hipersenzibilizacija glukokortikoidnih i mineralokortikoidnih receptora → ∆ funkcionalnosti anteriornog temporalnog i orbitofrontalnog korteksa, hipokampusa i amigdala  Tokom prolongiranog stresa poremećaj regulacije genske ekspresije ovih receptora i inhibicije neurotropnih faktora (npr., BDNF) dovodi do morfoloskih promena navedenih struktura
  83. 83.  Vulnerabilne su limbičke strukture desne hemisfere - alteracija nivoa opioida, NA, 5HT, NPY  Stres direktno deluje na temporalni/diencefalicni sistem inhibirajući autobiografske upamćene sadržaje (“retrieval”) čime doprinosi poremećaju/gubitku ličnog identiteta  Negativnom povratnom spregom na nivou tih sistema dolazi do prigušivanja emocionalne reakcije koja se manifestuje u vidu ravnodušnosti Uloga stresa
  84. 84. Evaluacija  Anamneza i heteroanamneza: podaci o traumi...  Fizikalni pregled, laboratorijska i komplementarna ispitivanja  Hipnoza  Amobarbital-natrijum test – inf. titrirati do lake sedacije i lat. nistagmusa, blage dizartrije. Intervju - podaci treba da obuhvate sadašnje simptome, precipitirajuće faktore kao i psihijatrijsku anamnezu. Dif. dg. u odnosu na organski poremećaj.
  85. 85.  Organska oboljenja – postkontuziona amnezija – epilepsija, postiktalna amnezija – tranzitorna, globalna amnezija – intoksikacije: alkohol, PAS i sl.  Mentalni poremecaji – drugi disocijativni poremecaji – somnabulizam – akutni stresni poremecaj, PTSP, somatoformni poremecaj  Simulacija Diferencijalna djagnoza
  86. 86. Organska amnezija Funkcionalna amnezija Stresogeni dogadjaj Ne postoji Postoji Uzroci CVI, lezije Traumatski dogadjaj Autobiografsko pamcenje Blago poremeceno Tesko poremeceno Identitet Ocuvan cesto narusen Upamcivanje Tesko poremeceno Ocuvano Svakodnevo funksionisanje Naruseno Ocuvano Premorbidna psihopatologija Na nivou opste populacije cesta (pogotovo depresija) Premorbidna licnost Zdrava Visoka prevalenca GPL Diferencijalna djagnoza
  87. 87. Lečenje  Intervju uz Na-amobarbital: pomaze pacijentu da se seti traumatskog dogadjaja.  Hipnoza: relaksacija i redukcija napetosti - u somnolentnom stanju, kada je uklonjena mentalna inhibicija, pacijent se seti onoga sto je zaboravio.  Psihoterapija se preporucuje kada je ozivljeno izgubljeno secanje, sa ciljem da se taj materijal inkorporira u pacijentovu licnost.  Farmakoterapija: benzodiazepini ???
  88. 88. Disocijativna fuga  Naglo, neplanirano odlaženje od kuće, radnog mesta... uz preuzimanje novog identiteta i gubitak sećanja za raniji identitet  Poremećaj se ne može objasniti organskim oboljenjima ili oštećenjem mozga
  89. 89. Nastanak  Psihosocijalni faktori: ratovi, bračna, okupaciona ili finansijska problematika  Predisponirajući faktori: depresija, pokusaji suicida, organska oboljenja (npr. epilepsija), zloupotreba PAS, ranije povrede glave  Predispozicija: poremecaj raspoloženja i neki poremećaji ličnosti - borderline, histrionični ili shizoidni
  90. 90.  TRIJAS: fuga + amnezija + nov identitet  Fuga - prividno svrsishodno putovanje tokom kojeg osoba brine o sebi (ishrana, licna higijena i sl.), uspostavlja socijalne kontakte sa nepoznatim osobama (kupovina karata, raspitivanje o pravcu kretanja, narucivanje jela i sl.), takođe, ponašanje je naizgled normalno, pa okolina ne primećuje ništa upadljivo, ništa što bi ukazivalo na poremećaj; ove osobe obično vode tih, skroman život i ne rade ništa što bi na njih obratilo pažnju Kliničke karakteristike
  91. 91.  Amnezija - tokom fuge osoba se ne seća čitavog prethodnog života i obično je toga nesvesna, dok se nakon zavrsetka epizode to odnosi na period fuge  Preuzimanje novog identiteta - u nekim slučajevima, i to obično na par dana, ponekad na duži vremenski period, do iznenađujućeg nivoa potpunosti  Udružene karakteristike: dezorijentacija, prekomerno korisćenje alkohola Kliničke karakteristike
  92. 92.  Obično traje više časova ili dana, a u retkim slučajevima traje mesecima, kada osoba pređe i više od 1000km.  Oporavak je spontan i nakon njega, osoba se ne seća događaja za period fuge  Izuzetno retko je tok bolesti rekurentan Tok
  93. 93.  Organska oboljenja – demencija ili delirijum – postiktalna fuga  Psihijatrijski poremecaji – shizofrenija – disocijativna amnezija – disocijativni poremecaj identiteta  Simulacija Diferencijalna djagnoza
  94. 94.  Psihoterapijske intervencije, hipnoza, medikamenti, kao sto su Na- amobarbital ili benzodiazepini.  Cilj psihoterapije - inkorporacija nepovoljnih životnih događaja u sopstveno iskustvo  Th izbora je ekspresivno-suportativna dinamska psihoterapija Abreagovanje uz integraciju traume u kohezivan self, koji je bio fragmentisan traumatskim iskustvom Lečenje
  95. 95.  Kompleksni poremećaj, opisao nemacki psihijatar Ganzer  Karakterišu ga približni odgovori, obično udruženi sa disocijativnim simptomima, često u okolnostima koji ukazuju na psihogenu etiologiju  DSM-IV - u okviru disocijativnih poremećaja NOS Ganzerov sindrom Sigbert Josef Maria Ganser (Januar 24, 1853 – Januar 4, 1931)
  96. 96.  Ne može tačno da odgovori na najjednostavnija pitanja, a po načinu odgovora vidi da pitanje razume, npr. “koliko petao ima nogu?”- ”tri”  Na vecinu pitanja, odgovara “ne znam”ili daje odgovore u stranu  Nije reč o simulaciji, več o nesvesnom odbrambenom reagovanju, tzv. ‘nesvesna simulacija’ Kliničke karakteristike
  97. 97. Kliničke karakteristike  Najčešće se sreće među muškim zatvorenicima  Glavni predisponirajući faktor - težak oblik poremećaja ličnosti  Oporavak je iznenadan i postoji amnezija za epizodu  Ganzerov sindrom neki klasifikuju u grupu umišljenih poremećaja i tesko ga je razlučiti od simulacije
  98. 98.  Postojanje dve ili više ličnosti u jednoj osobi, pri čemu je samo jedna evidentna u određenom vremenskom periodu  Sinonimi: visestruki poremecaj licnosti i disocijativni poremecaj identiteta Poremećaj u vidu viseštruke ličnosti Chris Sizemore (DID)
  99. 99.  Svaka ličnost je kompleksna i integrisana  Jedna ličnost moze biti svesna druge ili joj ova svesnost nedostaje  Najčešći je oblik sa dve ličnosti  Prva promena iz jedne ličnosti u drugu je nagla Kliničke karakteristike
  100. 100. Videos of Howie  Session #1 http://www.youtube.com/watch?v=P9RcFyAo QTs&mode=related&search=  Session #13 http://www.youtube.com/watch?v=m2uMhHD e4Qs&mode=related&search=
  101. 101.  57% pacijenata sa disocijativnim poremećajem klasifikovani su kao „atipični“ jer ne zadovoljavaju kriterijume za pojedinu dijagnostičku kategoriju  Unutrašnja razgraničenja dijagnostičke grupe „disocijativni poremećaji“ nisu potvrđena  Pojedine dijagnoze koje je čine skoro su monosimptomatske, a disocijativni poremećaji se najređe pojavljuju u ovom čistom obliku Disocijativni poremećaji NOS
  102. 102. Umesto zaključka Gucci’s Hysteria collection is all about subtle glamour. $1,395.00

×