1. Tai nạn giao thông xe máy-36 tuổi
Glasgow 15
HA 80/40 mmHg
Tần số tim 120 ck/phút
SpO2 88 % dưới O2 15 L/min
Đau vùng gan khi sờ nắn
Đau khi hít vào kèm hơi giảm rì rào phế nang
2. Tai nạn giao thông xe máy-36 tuổi
Gãy xương đùi và cổ tay trái
Đặt NKQ để cho thuốc giảm đau
Trụy mạch
Voluven 1500 + HTM 0,9% 750 ml
Adrenalin 1 mg/h
Cấp cứu 05 : Đưa thẳng vào phòng mổ để mở
bụng
6. KHÁM LÂM SÀNG BAN ĐẦU
Quan trọng nhưng có giới hạn
Đánh giá sự rối loạn các chức năng sinh tồn
Khám thần kinh
Nghe ngực
Khám xương, mạch máu ngoại vi
Mặt, da đầu, các vết thương (chảy máu)
7. SĂN SÓC NGAY (15 phút)
Đường thở
Lập các đường truyền tĩnh mạch
Chọc catête động mạch
Làm bilan sinh học
8. Các động tác nhỏ nhưng quan trọng
Cầm máu các tổn thương nông
Băng bó
Kháng sinh dự phòng
SAT-VAT (serum và vaccin chống uốn ván)
Bảo vệ mắt
10. Huyết áp xâm lấn
Báo động (+++)
Đo liên tục
Phép đp tin cậy
Monitoring ban đầu cho hồi sức
Bilan sinh học
11. Đặt catête động mạch (5F) và tĩnh mạch đùi
(désilet 8F ngắn)
Ưu điểm của đường tĩnh mạch đùi trong cấp cứu::
Không cần chụp Xquang kiểm tra
Đồng thời chọc động mạch đùi
Có thể thực hiện nếu rối loạn đông máu
16. Vùng % thể tích máu Lít máu
Khung chậu 20- 100 1 -5
Xương đùi 20-50 1-2,5
Cột sống 10-30 0,5-1,5
Xương chày, cánh tay 10-30 0,5-1,5
Mắt cá chân 5-10 0,2-0,5
Cẳng tay 5-10 0,2-0,5
Xương sườn 2-4 0,1-0,2
Đối với gãy nhiểu xương, thêm 50 %
Mất máu
17. Bệnh án
Nữ 36 tuổi
Ngã từ tầng 5
Glasgow 5
Nghe tim phổi bình thường
Huyết động ổn định :
HA tâm thu 70 - 100 trong 1 giờ 30 phút
Tần số tim 105 - 120 ck/phút
Truyền 2500 ml HTM 0,9%
18. Phòng hồi sức
HA tâm thu 70 mmHg sau khi di chuyển
Hb 7 g/dl
Bạn làm gì ?
20. BILAN BAN ĐẦU
n=400 Quyết định
khẩn cấp
Quyết định
thích hợp
Chụp Xq ngực 78 (19 %) 78 (100 %)
Siêu âm 48 (12 %) 47 (99 %)
Chụp Xq
khung chậu
8 (2%) 5 (62 %)
Peytel et al., Intensive Care Med 2001
21. Đánh giá khu trú bằng siêu
âm bệnh nhân chấn thương
Màng phổi – Phổi
Khoang giữa gan-thận
Túi cùng Douglas
Màng tim
Khoang giữa lách-thận
Tử cung – Bàng quang
22.
23.
24. Ông M.
52 tuổi
Ngã từ tầng 4
Xe tải nhỏ chuyển đến bệnh viện
Huyết động không ổn định
Tràn khí dưới da bên trái
Tràn dịch + Chọc hút khí khoang màng phổi trái
25. Rách màng tim ?
Huyết động không ổn định
Không thấy rõ chảy máu
Xquang ngực = tim trật khỏi vị trí (Trái>Phải)
CT sacn = khí khoang màng tim
Có thể không có thoát vị tim
26. Xử trí
Đưa tim trở về vị trí cũ
Đóng « lỏng lẻo » màng tim
Loại trừ tổn thương eo ĐMC kèm theo +++
Tiên lượng = các tổn thương phối hợp
27. Huyết động không ổn định
nhưng không có chảy máu ?
Tổn thương tủy sống cao
Đụng giập cơ tim
Chèn ép tim cấp (tamponade)
Tràn khí màng phổi dưới áp lực
Thoát vị não
Ngộ độc
Rách màng tim
28. Bệnh nhân không ổn định về mặt tim - hô hấp
Các chỉ định can thiệp cấp cứu
Cầm máu tổn thương mạch ngoại vi
Mở ngực thăm dò
máu mất > 1500 ml khi dẫn lưu ngực
và ra thêm > 150 mL/h
Mở bụng thăm dò
Dịch trong ổ bụng tăng nhanh
Chụp mạch ± nút mạch
Sốc mất máu không chảy máu ra ngoài,
Không thấy nguyên nhân ngực, bụng.
± vỡ khungchaauj không ổn định
Có khi chụp CT san trước
29. Bệnh án
Người ngồi phía trước
Ngã khỏi xe ca
Tỉnh, định hướng
HA : 90/40 mmHg; tần số tim : 90 ck/phút
Hạ sườn phải : Trợt da 15 cm × 5 cm
Phản ứng toàn bộ thành bụng
Thái độ xử trí ?
31. Diễn biến
Mở bụng lại thăm dò vào giờ thứ 24
Toàn bộ các quai ruột vẫn sống
Cho ăn lại vào ngày 3
Ra viện vào ngày 9
Không có các tổn thương khác
Cơ chế thương tổn là gì ?
32. Hội chứng dây thắt an toàn
1962 : mô tả lần đầu tiên
Các tổn thương khác nhau
Sinh lý bệnh của các tổn thương ruột :
Ép giữa dây thắt và gối lưng ++
Giảm tốc đột ngột
Tăng áp lực trong khoang tủy
33. Dây thắt an toàn = bảo vệ ?
Dây thắt
Không có
dây thắt
Tử vong 3,2% 7%
Chấn thương sọ não 33% 50%
Các tạng đặc như nhau như nhau
Các tạng rỗng 3,4% 1,8%
Am J Surg 1999
40. Các nguy cơ ?
gan :
chảy máu ngay
tụ mật
Lách
chảy máu ngay
vỡ thứ phát
Khác
tổn thương trong bụng
41. Các chấn thương gan
•15 - 20% các chấn thương bụng kín (hàng đầu?)
• tăng kích thước
• rạn và yếu
• tái sinh / tự khỏi
• tử vong :
- thay đổi (cơ chế, các tổn thương phối hợp)
- 5-15%
42. Cơ chế
HởKín (80-90%)
vỡ
giằng xé
đụng dập:
• giảm tốc đột ngột
• 1500 g = động năng
• phải > trái
• những chỗ bám
• va chạm trực tiếp
• lực lên x. sườn, cột sống
43.
44. Phân loại
• độ I :
- tụ máu dưới bao (TMDB) < 10%
- rách < 1cm
• độ II
- TMDB 10-50%; trong nhu mô <10cm
- rách 1-3 cm
• độ III
- TMDB > 50% hoặc vỡ; trong nhu mô >10cm
- rách > 3 cm
• độ IV
- rách 25-75% một thùy
• độ V
- rách >75% một thùy
- thương tổn tĩnh mạch chủ, TM dưới gan,…
• độ VI : vỡ nát rời
lâm sàng
45. Phân loại đơn giản hóa
• huyết động ổn định
• huyết động không ổn định
47. Ông F. 76 tuổi , đi bộ bị tai nạn
giao thông - VL
Mất tri giác : CGS 15; HA : 16/9; π : 92, thở : 22
/min., gãy kín cẳng chân trái
Nhiều vết thương ở mặt, máu tụ quanh mắt, chảy
máu mũi
Chuyển viện sau khi chèn meche ngách mũi trước
48. Khâu các vết thương
Xấu đi vào giờ thứ 2 cần đặt NKQ (phù +
máu)
Bác sĩ TMH chèn meche ngách mũi sau vào
giờ thứ 4 (31/12/00 lúc 22 h !!)
Truyền máu : 4 khối hồng cầu
49. Bilan :
• Gãy Lefort 1 + quai hàm phải
• Gãy chân trái
• Hộp sọ, cột sống, bụng, ngực, khung chậu : không
có gì đặc biệt
Phẫu thuật :
• Ngày 1 chấn thương chỉnh hình
• Ngày 2 hàm mặt (mở khí quản)
50. Các chấn thương hàm mặt
Ngày càng tăng : tai nạn giao thông, đánh nhau,
thể thao nguy hiểm
Nhiều phân loại
3 nguy cơ :
1. Chức năng sống : Chảy máu, đường hô hấp trên
2. Chức năng : mắt ++
3. Thẩm mỹ :biến dạng, sẹo
Bẫy : các tổn thương phối hợp
51. Các nguy cơ tắc đường thở
Các nguy cơ đặt NKQ khó
Đặt NKQ qua mũi
1. Đặt NKQ nhanh
2. Đặt NKQ ngược dòng ?
3. Mở màng giáp nhẫn ?
52. Chảy máu TMH
1. Chèn meche vùng chảy máu kẹp cầm máu
2. Khâu các vết thương
3. Chèn mét ngách mũi trước
4. Chèn meche ngách mũi sau
5. Cố định các mảnh xương
6. Chụp động mạch – nút mạch