Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.
Viêm tụy cấp
Khoa Gây mê Hồi sức
Viện trường Bichat-Claude Bernard, Paris
Các yếu tố chuyển từ thể này sang thể kia: Chưa rõ
Các tổn thương rất khác nhau ở mỗi bệnh nhân
Độ nặng rất thay đổi
các t...
Các thái độ điều trị có nhiều và đôi khi không có cơ sở
Sự lẫn lộn trong suy nghĩ của người lâm sàng
Tính thay đổi
Hội ngh...
Đại
tràng
ĐMC
TMC
Cuống
gan
Thận
Đại tràng
Mạc nối
Tá tràng
Mạc treo
Mạc treo đại
tràng ngang
Ruột non Đại tràng ngang
Khoang sát
thận phía trước
Thận trái
Dạ dày
Gan
Lách
Thận phải
TM chủ
Khoang
trước thận
Thận tráiĐM chủ
Khoang
trước thận
Các yếu tố lâm sàng dẫn đến
nghi ngờ viêm tụy cấp ?
Biểu hiện lâm sàng
Các đợt viêm tụy cấp
Sỏi mật
Nghiện rượu mạn tính
Bệnh cảnh lâm sàng
Tiền sử
Thể điển hình Đau bụng
Các...
• Là tiêu chuẩn quan trọng của chẩn doán
• Đau thượng vị
• Cường độ đau mạnh
• Đau xuyên hoặc lan về hai vùng hạ sườn
• Nh...
Biểu hiện lâm sàng
•Đau bụng > 90% các ca
•Phả ứng thành bụng 80%
•Buồn nôn/ Nôn > 70%
•Đầy hơi > 60%
•Chướng bụng > 50%
Các dấu hiệu toàn thân
Biểu hiện lâm sàng
Số gặp trong gần 80% các ca
Một số dấu hiệu lâm sàng =
Vàng da gợi ý viêm tụy cấ...
Viêm tụy cấp có phải là một
chẩn đoán thường gặp ?
Dịch tễ học của Viêm tụy cấp
• Mỹ : 108 000 người vào viện/năm
2 250 chết/năm
4 % đau bụng phải vào viện
• Anh : 251/1 tri...
Các căn nguyên chủ yếu là gì ?
Căn nguyên của viêm tụy cấp
- Sỏi mật 45 %
- Ngộ độc rượu 35 %
(2/3 - 3/4 ở Mỹ)
- Các nguyên nhân khác 10 %
(tăng triglyce...
Căn nguyên của Viêm tụy cấp
Tắc
Sỏi mật
U tụy, u bóng Vater, dị dạng: tụy chia túi thừa (divisum, diverticule)
Dị vật gây ...
Làm Bilan gì lúc đầu ?
Bilan sinh học gì ?
Các enzymes khác khó làm thường qui
Trypsinogene typ 2 bằng que thử nước tiểu
Giá trị tiên lượng âm tính cao 
được đề ngh...
Protein C- phản ứng (PCR) không có giá trị chẩn đoán
Biểu hiện sinh học
Các dấu hiệu sinh học không đặc hiệu
•Thường tăng ...
Bilan XQ gì ?
•Xác lập độ nặng của VTC
•Định hướng chẩn đoán căn nguyên
Vai trò của chẩn đoán hình ảnh
VTC được chẩn đoán dựa vào các dấ...
Chụp XQ ngực
Tìm tràn dịch màng phổi
Là hình ảnh tham chiếu
Chụp bụng không chuẩn bị
Các nốt can xi tụy
Hơi trong ổ bụng =...
Siêu âm bụng
Ưu điểm dễ tiến hành
rẻ
sẵn có kể cả làm tại giường
Độ đặc hiệu khoảng 90 % - Độ nhạy 60 - 90 %
Là xét nghiệm...
Chụp cắt lớp vi tính
Mục đích : Xác định gianh giới tụy to không
Đánh giá độ nặng cuart VTC
Phát hiện các biến chứng
Là xé...
Chụp cắt lớp vi tính
Độ nhạy > 80 % để chẩn đoán hoại tử
3 - 21 % âm tính giả
Xét nghiệm ban đầu 48 - 72 giờ sau khi bắt đ...
Vai trò của chẩn đoán hình ảnh
• CT scan với hình ảnh cản quang
và tiêm thuốc cản quang iode
các hình ảnh sớm
Có thuốc cản...
Chẩn đoán hình ảnh Viêm tụy cấp: Hoại tử
Viêm tụy cấp + hoại tử tụy + 2 ổ đọng dịch ngoài thận
• Trong cấp cứu ở giai đoạn ban đầu
– Chẩn đoán lâm sàng và sinh học chưa chắc chắn
– Viêm tụy cấp nặng có các dấu hiệu số...
« Chỉ số độ nặng CT » tức bảng điểm Balthazar
Độ nặng Biến chứng
Điểm chụp CT của Ranson
A = tụy bình thường 0 0
B = tụy t...
« Chỉ số độ nặng CT » tức bảng điểm Balthazar
Độ nặng Biến chứng Tử vong
0-3 điểm 8 % 3 %
4-6 điểm 35 % 6 %
7-10 điểm 92 %...
• Giá trị tiên lượng của các yếu tố khác (ngoài bảng điểm Balthazar) :
– Có ascite
– Có tràn dịch màng phổi
• Kemppainen B...
Và chụp cộng hưởng từ
hạt nhân ?
Đánh giá hình thể : MRI
Chẩn đoán hình thể tụy gần như chụp CT scan
Biết chính xác hơn bản chất các rãnh dịch chảy
Hiệu qu...
Bilan bệnh căn gì ?
Sỏi mật hay không phải sỏi mật
Chẩn đoán bệnh căn đường mật
Các lý do bệnh sử : > 50 tuổi
nữ giới
Các lý do sinh học : ALAT > 3 lần bình thường,
giá trị ...
Đánh giá độ nặng như thế nào?
Tại sao phải đánh giá độ nặng ?
•Định hướng ban đầu các bệnh nhân
•Xác định « cường độ theo dõi »
tùy theo tiến triển dự k...
Viêm tụy cấp : các tiêu chuẩn độ nặng
Mức độ nặng của viêm tụy cấp không chỉ là chẩn đoán hoại tử tụy
Mức độ nặng còn phụ ...
Các tiêu chuẩn lâm sàng về độ nặng
Cơ địa của bệnh nhân:
Tuối :>70 - 80 tuổi
Các bệnh căn nguyên
Béo phì : BMI > 30
Suazo-...
Các tiêu chuẩn lâm sàng về độ nặng
Bầm máu quanh rốn
(Dấu hiệu Cullen)
Bầm máu/lan đến các mạn
sườn (Dấu hiệu Grey Turner)...
Các tiêu chuẩn lâm sàng về độ nặng
• Các dấu hiệu toàn thân
Tụt huyết áp
Nhịp tim nhanh
Suy tạng = IGS II hoặc APACHE II
C...
Các bảng điểm sinh học lâm sàng đặc hiệu
Hai chỉ số thường được dùng
Bảng điểm Ranson
Bảng điểm Imrie
- Tuổi> 55 atuổi
- Bạch cầu > 16 G/L
- Đường máu> 11 mmol/L (trừ tiểu đường)
- LDH > 350 U/L (1,5 lần bình thường)
- ASAT ...
- Tuổi > 55 tuổi
- Bạch cầu > 16 G/L
- Đường máu> 11 mmol /L (trừ tiểu đường))
- LDH > 350 U/L (1,5 lần bình thường)
- ASA...
Các bảng điểm không đặc hiệu
Các bảng điểm độ nặng dùng trong hồi sức
SAPS và APACHE II
Sử dụng đơn giản (các số liệu thườ...
Các dấu ấn sinh học
Interleukine 6
Dấu ấn của phản ứng viêm
Tăng sớm trong > 90 % các ca viêm tụy cấp
Đặc biệt cao trong v...
Được tổng hợp nhờ IL-6.
Động học song song với IL-6 và xê dịch 24 giờ
Ngưỡng 150 mg/L trong 48 giờ :
Giá trị chẩn đoán VTC...
Đánh giá độ nặng : trong thực hành
Ở giai đoạn ban đầu :
tiền sử, béo phì, tràn dịch màng phổi, suy tạng
Ở giờ thứ 48:
Các...
Chiến lược xử trí
Nặng lên
CÓ
Theo dõi tăng cường
Ban đầu có suy tạng ?
CÓ
Hồi sức
Cải thiện
Chẩn đoán viêm tụy cấp
Hội ng...
Xử trí ban đầu
• Chẩn đoán căn nguyên (tìm sỏi mật)
• Thường xuyên đánh giá tìm xem có nặng lên không
• Thiếu thể tích tuầ...
Nuôi dưỡng : như thế nào ?
Hệ tiêu hóa nghỉ = nhịn hoàn toàn
Nuôi dưỡng tĩnh mạch toàn bộ
Nuôi dưỡng đường ruột sớm
Nuôi dưỡng đường ruột so với nuôi dưỡng tĩnh mạch
toàn bộ trong viêm tụy cấp
Al-Omran M et al. The Cochrane Library, Issue...
… Mặc dù các thông tin còn hạn chế về số lượng và về chất
lượng phương pháp học, các bằng chứng hiện có không cho
phép ủng...
• Sonde dạ dày qua đường mũi để hút (nôn)
• Nhịn ăn uống (đau và không dung nạp tiêu hóa)
• Trong các thể không nặng lắm, ...
• Trong các thể nặng, nuôi dưỡng đường ruột bằng luồn sonde qua
mũi xuống hỗng tràng được bắt đầu nhanh (từ giờ thứ 48)
• ...
• Thuốc chống tiết dịch vị
• Thuốc chiết xuất từ tuyến tụy
• Atropine, acétazolamide
• Isoprotérénol
• Glucagon
• Somatost...
• VTC ít hoặc nặng vừa
Điều trị sỏi mật (nguy cơ tái phát)
- trong khi nằm viện
- CẢ sau này (bilan sinh học bình thường)
...
Grade E pancreatitis
Giãn ống mật chủ và đường mật trong gan
Điều trị kháng sinh dự phòng
có cho phép tránh bội nhiễm
tổ chức hoại tử tụy không?
Mazaki, Br J Surg. 2006 Jun;93(6):674-84
Besselink, February 23, 2008
Probiotiques ?
Chúng tôi khuyên không sử dụng thường qui dự
phòng thuốc kháng khuẩn hoặc kháng nấm iwr các
bệnh nhân viêm tụy đang hoại t...
Chúng tôi không khuyến cáo sử dụng thường
qui việc khử nhiễm tiêu hóa chọn lọc ở
đường tiêu hóa trong xử trí viêm tụy cấp
...
Tiến triển và các biến chứng
Tiến triển đơn giản
Các biến chứng đặc thù
Nhiễm trùng tổ chức hoại tử
Suy đa tạng
Các biến chứng theo thời gian
của VTC hoại tử
• Các biến chứng sớm : tuần đầu tiên
- suy đa tạng
- biến chứng phẫu thuật l...
Viêm tụy cấp : các biến chứng đặc thù
Các biến chứng tiêu hóa : thiếu máu cục bộ ruột
Các biến chứng mạch máu
giả phình mạ...
Biến chứng nhiễm trùng: Nhiễm trùng tổ chức hoại tử
30 - 70% VTC có hoại tử
Tương quan với mức lan rộng của hoại tử
Tần xu...
Nhiếm trùng tổ chức hoại tử: chẩn đoán
Các dấu hiệu lâm sàng
- sốt
- suy tạng
- tăng bạch cầu
 không đặc hiệu
Chọc qua da...
Chọc tổ chức hoại tử nghi nhiễm trùng
• Chọc qua da dưới CT scan
- cho phép chẩn đoán trong 94 % số trường hợp
- nếu tất c...
Vi khuẩn học bội nhiễm tụy
• Phản ánh dòng vi khuẩn tiêu hóa
• Bệnh phẩm đa khuẩn : 13 à 60 %
- E. coli 30 à 50 %
- Staphy...
Kháng sinh và tụy
Các số liệu lâm sàng và thực nghiệm

3 nhóm kháng sinh sau thấm vào được tổ chức tụy hoại tử
Nhóm A : c...
Tổ chức hoại tử bị nhiễm trùng = Mổ
Đường vào rộng
Thăm dò tối đa
Cắt bỏ tổ chức hoại tử - làm sạch theo yêu cầu
Dẫn lưu h...
Các chỉ định mổ
Chỉ định hàng đầu
Chỉ định thứ yếu
Khác
Hoại tử bị nhiễm trùng
Áp xe
Kén giả
Bụng ngoại khoa
Tổ chức chết ...
Dẫn lưu qua da /mổ
30 bệnh nhân
Thành công 14
Thành công tạm thời 4
Thành công phần nào 4
Thất bại 8
> 50 %
mổ thứ phát
Le...
Kết luận
Đội ngũ nội-ngoại-Xquang
Trước tiên là không gây hại cho bệnh nhân
Không có điều trị nào là phép màu
Xử trí ban đ...
Viem tuy cap (ag)
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×
Upcoming SlideShare
VIÊM PHÚC MẠC_Lê Thành Đạt _Y2009A
Next

41

Share

Viem tuy cap (ag)

Tài liệu lớp học châu âu - chiaseykhoa.com

Related Books

Free with a 30 day trial from Scribd

See all

Related Audiobooks

Free with a 30 day trial from Scribd

See all

Viem tuy cap (ag)

  1. 1. Viêm tụy cấp Khoa Gây mê Hồi sức Viện trường Bichat-Claude Bernard, Paris
  2. 2. Các yếu tố chuyển từ thể này sang thể kia: Chưa rõ Các tổn thương rất khác nhau ở mỗi bệnh nhân Độ nặng rất thay đổi các thể rất nặng biến chứng suy đa tạng các thể nhẹ, tự khỏi các thể lành tính phù toàn thể các thể nặng hoại tử Độ nặng không liên quan đến bệnh nguyên của viêm tụy
  3. 3. Các thái độ điều trị có nhiều và đôi khi không có cơ sở Sự lẫn lộn trong suy nghĩ của người lâm sàng Tính thay đổi Hội nghị đồng thuận « Viêm tụy nặng » của Hội tiêu hóa toàn quốc Pháp Gastroenterol Clin Biol 2001; 25:1S5-1S246 Gastroenterol Clin Biol 2001; 25:177-92 về tiến triển về bệnh cảnh
  4. 4. Đại tràng ĐMC TMC Cuống gan Thận
  5. 5. Đại tràng Mạc nối Tá tràng Mạc treo Mạc treo đại tràng ngang Ruột non Đại tràng ngang Khoang sát thận phía trước Thận trái
  6. 6. Dạ dày Gan Lách Thận phải TM chủ Khoang trước thận Thận tráiĐM chủ Khoang trước thận
  7. 7. Các yếu tố lâm sàng dẫn đến nghi ngờ viêm tụy cấp ?
  8. 8. Biểu hiện lâm sàng Các đợt viêm tụy cấp Sỏi mật Nghiện rượu mạn tính Bệnh cảnh lâm sàng Tiền sử Thể điển hình Đau bụng Các dấu hiệu toàn thân
  9. 9. • Là tiêu chuẩn quan trọng của chẩn doán • Đau thượng vị • Cường độ đau mạnh • Đau xuyên hoặc lan về hai vùng hạ sườn • Nhanh chóng trở nên: rất đau trong vài giờ đau kéo dài quá 24 giờ Biểu hiện lâm sàng Đau bụng Gợi ý các cấp cứu bụng khác Bệnh cảnh đau ít điển hình hơn Phản ứng thành bụng (thường không có ở giai đoạn ban đầu)
  10. 10. Biểu hiện lâm sàng •Đau bụng > 90% các ca •Phả ứng thành bụng 80% •Buồn nôn/ Nôn > 70% •Đầy hơi > 60% •Chướng bụng > 50%
  11. 11. Các dấu hiệu toàn thân Biểu hiện lâm sàng Số gặp trong gần 80% các ca Một số dấu hiệu lâm sàng = Vàng da gợi ý viêm tụy cấp vàng da mật >30% Các dấu hiệu toàn thân khác = Tụt huyết áp Nhịp tim nhanh Suy tạng (sốc 20-30%) Một số dấu hiệu lâm sàng = Chảy máu tiêu hóa Suy tuần hoàn Các dấu hiệu độ nặng Giá trị định hướng Giá trị tiên lượng
  12. 12. Viêm tụy cấp có phải là một chẩn đoán thường gặp ?
  13. 13. Dịch tễ học của Viêm tụy cấp • Mỹ : 108 000 người vào viện/năm 2 250 chết/năm 4 % đau bụng phải vào viện • Anh : 251/1 triệu người (gấp 10 lần trong 1960 - 1980) • Pháp : 220/1 triệu người • Tỷ lệ mắc Viêm tụy cấp ngày càng tăng: - Chẩn đoán có độ nhạy tốt hơn ? - Uống nhiều rượu hơn ? - VIH (tỷ lệ mắc 4 - 22 %) • Viêm tụy cấp hoại tử chiếm 10 - 25 % viêm tụy cấp
  14. 14. Các căn nguyên chủ yếu là gì ?
  15. 15. Căn nguyên của viêm tụy cấp - Sỏi mật 45 % - Ngộ độc rượu 35 % (2/3 - 3/4 ở Mỹ) - Các nguyên nhân khác 10 % (tăng triglycerid máu, tăng can xi máu +++) - Bệnh tự thân 10 %
  16. 16. Căn nguyên của Viêm tụy cấp Tắc Sỏi mật U tụy, u bóng Vater, dị dạng: tụy chia túi thừa (divisum, diverticule) Dị vật gây tắc, giun đũa Chất độc và thuốc Cồn éthylique, méthylique Thuốc Chất trừ sâu phốt pho hữu cơ, nọc độc bọ cạp Chấn thương Chuyển hóa Tăng can xi máu (cường tuyến cận giáp), tăng mỡ máu typ I và IV Nhiễm trùng Virus : quai bị, viêm gan, rubéole, adénovirus, CMV, HIV, thủy đậu Vi khuẩn : legionelle, mycoplasme, Campylobacter jejuni Ký sinh trùng : giun đũa, sốt rét Mạch máu Thiếu máu cục bộ, sốc, dị dạng mạch máu, viêm mạch máu Do thầy thuốc gây nên Đặt ống qua nội soi, mở cơ thắt, sau mổ Hạ thân nhiệt Bệnh tự thân
  17. 17. Làm Bilan gì lúc đầu ?
  18. 18. Bilan sinh học gì ?
  19. 19. Các enzymes khác khó làm thường qui Trypsinogene typ 2 bằng que thử nước tiểu Giá trị tiên lượng âm tính cao  được đề nghị dùng cho cấp cứu  để loại trừ chẩn đoán Biểu hiện sinh học Chẩn đoán sinh học Chẩn đoán enzymes xác định chẩn đoán nồng độ bình thường trong 10 - 20 % các trường hợp Lipase máu: • Đặc hiệu hơn và nhạy hơn amylase máu • Là thông số tham chiếu • Tăng chậm so với amylase máu • Trở về bình thường chậm hơn (trên 48 giờ) • Gấp 3 giá trị bình thường = ngưỡng có ý nghĩa
  20. 20. Protein C- phản ứng (PCR) không có giá trị chẩn đoán Biểu hiện sinh học Các dấu hiệu sinh học không đặc hiệu •Thường tăng bạch cầu điểm số tiên lượng •Thiếu máu ± che lấp bởi cô đặc máu •Giảm tiểu cầu tìm xem có ĐMRRTLM •Giảm can xi máu dấu hiệu tiên lượng xấu phải đánh giá trong 48 giờ đầu Phát hiện sớm suy đa tạng Thiếu oxy máu Tăng creatinin máu Giá trị tiên lượng
  21. 21. Bilan XQ gì ?
  22. 22. •Xác lập độ nặng của VTC •Định hướng chẩn đoán căn nguyên Vai trò của chẩn đoán hình ảnh VTC được chẩn đoán dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và sinh học Chẩn đoán hình ảnh để •Chụp XQ •Siêu âm •CT scan •Cộng hưởng từ hạt nhân
  23. 23. Chụp XQ ngực Tìm tràn dịch màng phổi Là hình ảnh tham chiếu Chụp bụng không chuẩn bị Các nốt can xi tụy Hơi trong ổ bụng = thủng hoặc thiếu máu ruột Chướng các quai ruột
  24. 24. Siêu âm bụng Ưu điểm dễ tiến hành rẻ sẵn có kể cả làm tại giường Độ đặc hiệu khoảng 90 % - Độ nhạy 60 - 90 % Là xét nghiệm nhạy nhất để đánh giá đường mật tìm sỏi mật giãn đường mật chính Siêu âm qua nội soi để tìm sỏi mật trước kia để sót Đọc siêu âm rất phụ thuộc vào kinh nghiệm người làm Không thể thăm dò được vùng tụy trong gần 40 % các trường hợp VTC hoại tử nhu mô và vùng lân cận không đồng đều các ổ đọng dịch lớn không rõ gianh giới
  25. 25. Chụp cắt lớp vi tính Mục đích : Xác định gianh giới tụy to không Đánh giá độ nặng cuart VTC Phát hiện các biến chứng Là xét nghiệm tham chiếu CT xoắn ốc Tiêm chất cản quang có iode Cắt lớp mỏng Cho các hình ảnh sớm của VTC Đọc kết quả ít phụ thuộc vào người làm Đắt Di chuyển bệnh nhân Có thể độc thận (thuốc cản quang)
  26. 26. Chụp cắt lớp vi tính Độ nhạy > 80 % để chẩn đoán hoại tử 3 - 21 % âm tính giả Xét nghiệm ban đầu 48 - 72 giờ sau khi bắt đầu các dấu hiệu nếu làm sớm hơn: đánh giá thấp các tổn thương Độ đặc hiệu của các dấu hiệu theo mức độ hoại tử : 100 % nếu hoại tử đạt 30% tuyến tụy Chỉ 50% đối với hoại tử ít hơn.
  27. 27. Vai trò của chẩn đoán hình ảnh • CT scan với hình ảnh cản quang và tiêm thuốc cản quang iode các hình ảnh sớm Có thuốc cản quangKhông có thuốc cản quang
  28. 28. Chẩn đoán hình ảnh Viêm tụy cấp: Hoại tử
  29. 29. Viêm tụy cấp + hoại tử tụy + 2 ổ đọng dịch ngoài thận
  30. 30. • Trong cấp cứu ở giai đoạn ban đầu – Chẩn đoán lâm sàng và sinh học chưa chắc chắn – Viêm tụy cấp nặng có các dấu hiệu sốc • Sau 48 - 72 giờ tiến triển và chụp lại (cứ 10 - 15 ngày) – Ranson > 3 hoặc APACHE II > 8 – Lâm sàng không cải thiện và/hoặc xấu đi (tìm nhiễm trùng tổ chức hoại tử bằng chọc hút +++) Hội nghị đồng thuận Tiêu hóa Clin Biol 2001 Các chỉ định chụp CT
  31. 31. « Chỉ số độ nặng CT » tức bảng điểm Balthazar Độ nặng Biến chứng Điểm chụp CT của Ranson A = tụy bình thường 0 0 B = tụy to từng chỗ hoặc lan tỏa 1 điểm 0 C = viêm, giới hạn ở tụy hoặc ở tổ chức mỡ 2 điểm 7 % D = ổ đọng dịch ngoài tụy 3 điểm 42 % E = nhiều ổ đọng dịch, khí 4 điểm 60 % Lan rộng hoại tử 0 0 12 % 30 % 2 điểm 40 % 30-50 % 4 điểm 75 % > 50 % 6 điểm 100%
  32. 32. « Chỉ số độ nặng CT » tức bảng điểm Balthazar Độ nặng Biến chứng Tử vong 0-3 điểm 8 % 3 % 4-6 điểm 35 % 6 % 7-10 điểm 92 % 17 %
  33. 33. • Giá trị tiên lượng của các yếu tố khác (ngoài bảng điểm Balthazar) : – Có ascite – Có tràn dịch màng phổi • Kemppainen Br J Surg 1996 Phân tích 161 CT scan chụp ban đầu (2,9 ngày/bắt đầu các triệu chứng) - hoại tử đuôi tụy  tiên lượng tốt, ít biến chứng - hoại tử đầu tụy hoặc lan tỏa  tiên lượng xấu Vị trí ban đầu của hoại tử là một chỉ số tiên lượng tốt hơn độ rộng hoại tử Vị trí hoại tử chắc tham gia vào bảng điểm tiên lượng.
  34. 34. Và chụp cộng hưởng từ hạt nhân ?
  35. 35. Đánh giá hình thể : MRI Chẩn đoán hình thể tụy gần như chụp CT scan Biết chính xác hơn bản chất các rãnh dịch chảy Hiệu quả hơn trong chẩn đoán sỏi mật Không có chất cản quang độc thận Ít thực tế, ít khi sẵn có
  36. 36. Bilan bệnh căn gì ? Sỏi mật hay không phải sỏi mật
  37. 37. Chẩn đoán bệnh căn đường mật Các lý do bệnh sử : > 50 tuổi nữ giới Các lý do sinh học : ALAT > 3 lần bình thường, giá trị tiên lượng dương tính >95 % Các lý do hình thể : Siêu âm túi mật : độ nhạy chẩn đoán sỏi đường mật tụy : 30% Siêu âm qua nội soi : độ nhạy chẩn đoán sỏi đường mật tụy : 100%
  38. 38. Đánh giá độ nặng như thế nào?
  39. 39. Tại sao phải đánh giá độ nặng ? •Định hướng ban đầu các bệnh nhân •Xác định « cường độ theo dõi » tùy theo tiến triển dự kiến •Có sự phân loại đồng đều các bệnh nhân
  40. 40. Viêm tụy cấp : các tiêu chuẩn độ nặng Mức độ nặng của viêm tụy cấp không chỉ là chẩn đoán hoại tử tụy Mức độ nặng còn phụ thuộc vào thể trạng, suy đa tạng kèm theo Mức độ nặng của viêm tụy cấp có thể được đánh giá bằng : Các điểm số sinh học lâm sàng đặc hiệu hoặc khái quát Các dấu ấn sinh học Các dấu ấn hình thể
  41. 41. Các tiêu chuẩn lâm sàng về độ nặng Cơ địa của bệnh nhân: Tuối :>70 - 80 tuổi Các bệnh căn nguyên Béo phì : BMI > 30 Suazo-Barahona, Am J Gastroenterol, 1998
  42. 42. Các tiêu chuẩn lâm sàng về độ nặng Bầm máu quanh rốn (Dấu hiệu Cullen) Bầm máu/lan đến các mạn sườn (Dấu hiệu Grey Turner) = Hoại tử lan rộng Talamini, Am J Surg, 1999 Tràn dịch màng phổi
  43. 43. Các tiêu chuẩn lâm sàng về độ nặng • Các dấu hiệu toàn thân Tụt huyết áp Nhịp tim nhanh Suy tạng = IGS II hoặc APACHE II Chảy máu tiêu hóa Suy tuần hoàn • Không có đơn thuần một thông số sinh hóa nào để nhận biết các thể viên tụy cấp nặng • CRP < 150 mg/L(48 giờ) loại trừ thể viêm tụy cấp nặng
  44. 44. Các bảng điểm sinh học lâm sàng đặc hiệu Hai chỉ số thường được dùng Bảng điểm Ranson Bảng điểm Imrie
  45. 45. - Tuổi> 55 atuổi - Bạch cầu > 16 G/L - Đường máu> 11 mmol/L (trừ tiểu đường) - LDH > 350 U/L (1,5 lần bình thường) - ASAT > 250 U/L (6 lần bình thường) - Tụt hematocrit > 1 0% - Tăng urê máu > 1,8 mmol/L - Can xi máu < 2 mmol/L - PaO2 < 60 mm Hg - BE > 4 mmol/L - Ứ dịch ước tính > 6 L Bảng điểm Ranson VTC lành tính < 3 thông số VTC nặng ≥ 3 thông số Tỷ lệ tử vong Điểm < 3 < 3 % décès Điểm 3 - 5 15 % décès Điểm ≥ 6 50 % décès Lúc vào viện hoặc vào thời điểm chẩn đoán Trong 48 giờ đầu
  46. 46. - Tuổi > 55 tuổi - Bạch cầu > 16 G/L - Đường máu> 11 mmol /L (trừ tiểu đường)) - LDH > 350 U/L (1,5 lần bình thường) - ASAT > 250 U/L (6 lần bình thường) - Tụt hematocrit > 1 0% - Tăng urê máu > 1,8 mmol/L - Can xi máu < 2 mmol/L - PaO2 < 60 mm Hg - BE > 4 mmol/L - Ứ dịch ước tính > 6 L Bảng điểm Ranson Lúc vào viện hoặc vào thời điểm chẩn đoán Trong 48 giờ đầu - Tuổi > 55 tuổi - Bạch cầu > 15 G/L - Đường máu > 10 mmol/L (trừ tiểu đường) - LDH > 600 U/L (3,5 lần bình thường) - Urê máu > 16 mmol/L - Can xi máu < 2 mmol/L - PaO2 < 60 mmHg - Albumin máu < 32 g/L - ASAT > 100 U/L (2 lần bình thường) Đánh giá ngay lập tức Score d’Imrie
  47. 47. Các bảng điểm không đặc hiệu Các bảng điểm độ nặng dùng trong hồi sức SAPS và APACHE II Sử dụng đơn giản (các số liệu thường qui) Theo tiến triển của bệnh nhân So sánh các kết quả Dự kiến tỷ lệ sống Các chỉ số khác Rối loạn chức năng các tạng Đánh giá liên tục SOFA
  48. 48. Các dấu ấn sinh học Interleukine 6 Dấu ấn của phản ứng viêm Tăng sớm trong > 90 % các ca viêm tụy cấp Đặc biệt cao trong viêm tụy cấp nặng Ít được dùng trong thực hành
  49. 49. Được tổng hợp nhờ IL-6. Động học song song với IL-6 và xê dịch 24 giờ Ngưỡng 150 mg/L trong 48 giờ : Giá trị chẩn đoán VTC hoại tử: độ nhạy và độ đặc hiệu = 80% Giá trị tiên lượng dương tính = 86% CRP < 150 mg/L ở giờ thứ 48 : giá trị tiên lượng âm tính 94% Protein C phản ứng (CPR) Các dấu ấn sinh học
  50. 50. Đánh giá độ nặng : trong thực hành Ở giai đoạn ban đầu : tiền sử, béo phì, tràn dịch màng phổi, suy tạng Ở giờ thứ 48: Các bảng điểm sinh học lâm sàng đặc hiệu CRP Giữa 48 và 72 giờ, chụp CT scan bụng có tiêm thuốc cản quang Hội nghị đồng thuận Pháp, 2001 J Gastroenterol and Hepatol, 2002
  51. 51. Chiến lược xử trí Nặng lên CÓ Theo dõi tăng cường Ban đầu có suy tạng ? CÓ Hồi sức Cải thiện Chẩn đoán viêm tụy cấp Hội nghị đồng thuận, 2001 KHÔNG KHÔNG Bệnh nhân có nguy cơ ? Theo dõi thông thường Khỏi bệnh cơ địa (béo phì, suy thận mạn, > 80 tuổi, bệnh lý các tạng), Ranson hoặc Imrie > 3, Chỉ số độ nặng CT scan > 4 Suy tạng hoặc các biến chứng tại chỗ Creatinin >170 mol/L, Huyết áp < 90 mmHg, PaO2< 60 mmHg, Glasgow< 13, Tiểu cầu <80 000/mm3
  52. 52. Xử trí ban đầu • Chẩn đoán căn nguyên (tìm sỏi mật) • Thường xuyên đánh giá tìm xem có nặng lên không • Thiếu thể tích tuần hoàn và mất nước ngoại bào (Khoang thứ ba) = Bù dịch và điện giải • Giảm đau Paracetamol Morphine và dòng họ morphine nếu cần Chống chỉ định : Aspirine và chống viêm giảm đau phi steroide Tác dụng không mong muốn (thận, đông máu,…) Lidocain tĩnh mạch không khuyến cáo dùng Không có vai trò của giảm đau ngoài màng cứng Gastroenterol Clin Biol 2001; 25:1S5-1S246 Gastroenterol Clin Biol 2001; 25:177-92
  53. 53. Nuôi dưỡng : như thế nào ? Hệ tiêu hóa nghỉ = nhịn hoàn toàn Nuôi dưỡng tĩnh mạch toàn bộ Nuôi dưỡng đường ruột sớm
  54. 54. Nuôi dưỡng đường ruột so với nuôi dưỡng tĩnh mạch toàn bộ trong viêm tụy cấp Al-Omran M et al. The Cochrane Library, Issue 3, 2004 Phân tích lại 104 nghiên cứu được phân tích 5 nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh NDĐR với NDTMTB 2 nghiên cứu ủng hộ (nuôi dưỡng chỉ đường ruột qua sonde đặt bằng nội soi hoặc nuôi dưỡng tĩnh mạch) Kalfarentzos BJS 1997, McClave JPEN 1997 Mặc dù thấy giảm biến chứng của viêm tụy cấp sau nuôi dưỡng đường ruột nhưng chưa đủ số liệu để kết luận hiệu quả và an toàn của nuôi dưỡng đường ruột so với nuôi dưỡng tĩnh mạch toàn bộ. Cần các nghiên cứu thêm …..
  55. 55. … Mặc dù các thông tin còn hạn chế về số lượng và về chất lượng phương pháp học, các bằng chứng hiện có không cho phép ủng hộ sử dụng nuôi dưỡng tĩnh mạch toàn bộ ở các bệnh nhân bị viêm tụy cấp. Kết luận này dựa trên nhiều luận cứ lâm sàng và thực nghiệm, và dựa trên sinh lý bệnh của viêm tụy … Marik PE et Zaloga GP. BMJ 2004; 328:1407
  56. 56. • Sonde dạ dày qua đường mũi để hút (nôn) • Nhịn ăn uống (đau và không dung nạp tiêu hóa) • Trong các thể không nặng lắm, cho ăn uống lại tăng dần sau 48 giờ nếu không đau và lipase máu < 3 lần bình thường Xử trí ban đầu = Nuôi dưỡng Gastroenterol Clin Biol 2001; 25:1S5-1S246 Gastroenterol Clin Biol 2001; 25:177-92
  57. 57. • Trong các thể nặng, nuôi dưỡng đường ruột bằng luồn sonde qua mũi xuống hỗng tràng được bắt đầu nhanh (từ giờ thứ 48) • Mở thông hỗng tràng chỉ nếu phẫu thuật vì một lý do khác • Nuôi dưỡng đường ruột >> nuôi dưỡng tĩnh mạch (dung nạp, giá thành, tỷ lệ biến chứng thấp hơn mà hiệu quả tương tự nhau) • Nuôi dưỡng tĩnh mạch khi không dung nạp được nuôi dưỡng đường ruột Xử trí ban đầu = Nuôi dưỡng Gastroenterol Clin Biol 2001; 25:1S5-1S246 Gastroenterol Clin Biol 2001; 25:177-92
  58. 58. • Thuốc chống tiết dịch vị • Thuốc chiết xuất từ tuyến tụy • Atropine, acétazolamide • Isoprotérénol • Glucagon • Somatostatine hoặc octréotide • Aprotinine • Gabexate • Kháng cytokines hoặc kháng PAF (yếu tố hoạt hóa tiểu cầu) • .... Xử trí ban đầu : Điều trị theo sinh bệnh học Không có nghiên cứu nào chứng minh có hiệu quả Gastroenterol Clin Biol 2001; 25:1S5-1S246 Gastroenterol Clin Biol 2001; 25:177-92
  59. 59. • VTC ít hoặc nặng vừa Điều trị sỏi mật (nguy cơ tái phát) - trong khi nằm viện - CẢ sau này (bilan sinh học bình thường) • VTC hoại tử nặng Mổ mật sớm (mở bụng hoặc mổ nội soi)  tăng tỷ lệ tử vong do nhiễm trùng tổ chức hoại tử • Nội soi mật tụy ngược dòng + mở cơ thắt (CPRE + SE) - CÓ nếu viêm đường mất và/hoặc vàng da do tắc mật - KHÔNG nếu VTC không nặng lắm có tiến triển thuận lợi - Chưa thống nhất nếu VTC nặng : có thể mở cơ thắt nhưng trước 72 giờ + có đội ngũ thành thạo - VTC < 12 giờ : không thể dự kiến được tiến triển  chưa thể có khuyến cáo nào Xử trí ban đầu : Sỏi mật
  60. 60. Grade E pancreatitis Giãn ống mật chủ và đường mật trong gan
  61. 61. Điều trị kháng sinh dự phòng có cho phép tránh bội nhiễm tổ chức hoại tử tụy không?
  62. 62. Mazaki, Br J Surg. 2006 Jun;93(6):674-84
  63. 63. Besselink, February 23, 2008 Probiotiques ?
  64. 64. Chúng tôi khuyên không sử dụng thường qui dự phòng thuốc kháng khuẩn hoặc kháng nấm iwr các bệnh nhân viêm tụy đang hoại tử do chưa có bằng chứng kết luận và ý kiến chuyên gia còn phân tán Cần nghiên cứu thêm để xác định những bệnh nhân nào có thì dùng kháng sinh có thể có lợi. Mức độ bằng chứng 2b, khuyến cáo mức B Critical Care Medicine 2004,32;2524
  65. 65. Chúng tôi không khuyến cáo sử dụng thường qui việc khử nhiễm tiêu hóa chọn lọc ở đường tiêu hóa trong xử trí viêm tụy cấp đang hoại tử. Cần nghiên cứu thêm chiến lược hứa hẹn này trong VTC nặng. Mức độ bằng chứng 2b, khuyến cáo mức B Critical Care Medicine 2004,32;2524
  66. 66. Tiến triển và các biến chứng Tiến triển đơn giản Các biến chứng đặc thù Nhiễm trùng tổ chức hoại tử Suy đa tạng
  67. 67. Các biến chứng theo thời gian của VTC hoại tử • Các biến chứng sớm : tuần đầu tiên - suy đa tạng - biến chứng phẫu thuật liên quan đến hoại tử lan rộng vấn đề phẫu thuật và nội khoa thường chồng chéo :  suy tạng  tìm các biến chứng phẫu thuật. Thủng đại tràng, loét động mạch mạc treo, động mạch lách, … • Các biến chứng muộn > 7 ngày - hậu quả của hoại tử tụy trên các tổ chức lân cận của nhiễm trùng tổ chức hoại tử - các kén giả (8 %) từ 2 - 3 tháng (nguy cơ nhiễm trùng ++)
  68. 68. Viêm tụy cấp : các biến chứng đặc thù Các biến chứng tiêu hóa : thiếu máu cục bộ ruột Các biến chứng mạch máu giả phình mạch, loét chảy máu trong lòng kén Kén giả : đè ép, bội nhiễm muộn sau tuần thứ tư
  69. 69. Biến chứng nhiễm trùng: Nhiễm trùng tổ chức hoại tử 30 - 70% VTC có hoại tử Tương quan với mức lan rộng của hoại tử Tần xuất xảy ra 0 20 40 60 80 100 Tuần 1 Tuần 2 Tuần 3 • Ba vị trí có thể: – hoại tử tụy – các rãnh dịch đọng ngoài tụy – ascite phản ứng
  70. 70. Nhiếm trùng tổ chức hoại tử: chẩn đoán Các dấu hiệu lâm sàng - sốt - suy tạng - tăng bạch cầu  không đặc hiệu Chọc qua da vào tổ chức hoại tử (scanner hoặc siêu âm) Để tìm vi khuẩn và nấm
  71. 71. Chọc tổ chức hoại tử nghi nhiễm trùng • Chọc qua da dưới CT scan - cho phép chẩn đoán trong 94 % số trường hợp - nếu tất cả các ổ dịch nhìn thấy được chọc: độ nhạy 100 % độ đặc hiệu 98 % Gerzof Gastroenterology 1987
  72. 72. Vi khuẩn học bội nhiễm tụy • Phản ánh dòng vi khuẩn tiêu hóa • Bệnh phẩm đa khuẩn : 13 à 60 % - E. coli 30 à 50 % - Staphylococcus sp 2 à 57 % - Entérocoques 5 à 40 % - Pseudomonas sp 0 à 20 % - Anaérobies 4 à 15 % - Candida sp 4 à 20 % Montravers Gastroenterol Clin Biol 2001
  73. 73. Kháng sinh và tụy Các số liệu lâm sàng và thực nghiệm  3 nhóm kháng sinh sau thấm vào được tổ chức tụy hoại tử Nhóm A : các nồng độ thấp < nồng độ ức chế tối thiểu (CMI) Aminosides, aminopénicillines, cephalosporine thế hệ 1 Nhóm B : các nồng độ thay đổi theo từng bệnh nhân Mezlocilline, pipéracilline, cephalosporine thế hệ 3 (céfotaxime) Nhóm C : các nồng độ cao > nồng độ ức chế tối thiểu (CMI) Imipénème, fluoroquinolones, céfopérazone, imidazolés, fluconazole
  74. 74. Tổ chức hoại tử bị nhiễm trùng = Mổ Đường vào rộng Thăm dò tối đa Cắt bỏ tổ chức hoại tử - làm sạch theo yêu cầu Dẫn lưu hiệu quả nhưng không gây chấn thương Dẫn lưu còn hoạt động lâu dài
  75. 75. Các chỉ định mổ Chỉ định hàng đầu Chỉ định thứ yếu Khác Hoại tử bị nhiễm trùng Áp xe Kén giả Bụng ngoại khoa Tổ chức chết (Séquelles) Cắt túi mật
  76. 76. Dẫn lưu qua da /mổ 30 bệnh nhân Thành công 14 Thành công tạm thời 4 Thành công phần nào 4 Thất bại 8 > 50 % mổ thứ phát Lee - Radiology, 1992
  77. 77. Kết luận Đội ngũ nội-ngoại-Xquang Trước tiên là không gây hại cho bệnh nhân Không có điều trị nào là phép màu Xử trí ban đầu không đặc hiệu Nguy cơ nhiễm trùng khi phẫu thuật Can thiệp lại nhiều lần Điều trị từng bước một
  • ThyLinh192

    Sep. 10, 2020
  • HuynH58

    Mar. 16, 2020
  • Huyt17

    Feb. 23, 2020
  • ThngNguyn282

    Jan. 20, 2020
  • CuBim1

    Aug. 15, 2019
  • lethinhung020296

    May. 3, 2019
  • huyenvubl

    Apr. 11, 2019
  • cHiu20

    Apr. 9, 2019
  • quangthinh5074

    Apr. 9, 2019
  • Mytra12

    Apr. 2, 2019
  • DngQuc6

    Oct. 2, 2018
  • cuongluu79

    Sep. 6, 2018
  • b0yhandsome96

    Oct. 15, 2017
  • phanthong6

    Jul. 17, 2017
  • tranthithuyDuong2

    Apr. 9, 2017
  • tamtambui1

    Mar. 15, 2017
  • PhongKiu3

    Feb. 17, 2017
  • eragontuan

    Feb. 15, 2017
  • Thanhtam1980

    Feb. 6, 2017
  • toannguyenthanh9256

    Feb. 5, 2017

Tài liệu lớp học châu âu - chiaseykhoa.com

Views

Total views

6,834

On Slideshare

0

From embeds

0

Number of embeds

1,324

Actions

Downloads

0

Shares

0

Comments

0

Likes

41

×