Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nội Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...
Viem tay soc nhiem trung 2 (ag)
8. Tóm lại
DHBN viêm cơ hoại tử
Đau nhiều
Bọt khí
Hoại tử da, bầm tím
Lạo xạo / Hơi
Gianh giới không rõ (phù lan rộng)
Da mất cảm giác đau
Ảnh hưởng toàn thân
Tiến triển nhanh
Stevens CID 2005
CẮT RẠCH !!
13. • Thường đa vi khuẩn (40 à 90 % số bệnh
phẩm)
• Streptococcus pyogenes (Nhóm A) trong
50% số cấy máu trong khi sốc Stevens Emerg
Infect Dis 1995
• Các streptococcus nhóm G, C hiếm hơn
nhóm B
• 20 % cấy máu (+) với entérobactéries Brook
J Clin
DHBN – Viêm cân
VI- Vi khuẩn
14. Paty, Urol Clin
North Am 1992
(n = 194)
Hoại thư Fournier
Vi khuẩn Tỷ lệ lưu hành (%)
Staphylocoques 27
Streptocoques 42
E. coli 50
Klebsiellasp 16
Enterobactersp 27
Proteus sp 23
P. aeruginosa 26
Peptostreptococcus sp 34
Bacteroidessp 47
Clostridiumsp 12
VI- Vi khuẩn học
15. Matthieu,
CID 1995
(n = 45)
Vi khuản Tỷ lệ lưu hành (%)
Staphylocoques 7
Streptocoques 20
E. coli 9
Klebsiella sp 4
Proteus sp 4
P. aeruginosa 9
Autres aerobies 2
Peptostreptococcussp 49
Bacteroides sp 44
Clostridium sp 7
Các vi khuẩn kỵ khí khác 44
Viêm cân cổ
VI- Vi khuẩn học
16. • Viên cân type II: chỉ có Streptocoque A
• Hoại thư sinh hơi: Clostridium perfringens
• Hoại tử cơ không phải do clostridium:
– Streptocoque A
– Aeromonas hydrophyla
• Vãng khuẩn máu: P. aeruginosa, N.
meningitidis, N gonorrhoeae, Salmonella typhi
Các thương tổn khác
VI- Vi khuẩn học
18. • Ít giá trị trừ tăng hay giảm bạch cầu
• Đo CK để tìm hoại tử cơ
• Có ích để đánh giá ảnh hưởng toàn thân của nhiễm
trùng:
– cân bằng toan kiềm, khí máu
– chức năng thận
– tình trạng nước trong tế bào,
– chức năng gan,
– rối loạn đông máu …
Sinh học
VII- Xét nghiệm bổ xung
19. • Các khuyến cáo của IDSA (Stevens CID 2005) :
• Sinh học nếu:
– Sốt / Hạ thân nhiệt
– + Nhịp tim > 100
– + Tụt huyết áp (<90 mmHg)
• Bilan:
– Cấy máu
– Số lượng và công thức bạch cầu
– Creatinine
– Bicarbonates
– CK
– CRP
Sinh học
VII- Xét nghiệm bổ xung
20. • Khuyên cáo của IDSA (Stevens CID 2005) :
• Sinh học nếu:
– Sốt / hạ thân nhiệt
– + Nhịp tim > 100
– + Tụt huyết áp (<90 mmHg)
• Bilan:
– Cấy máu
– Số lượng và công thức
bạch cầu
– Créatinine
– Bicarbonates
– CK > 2-3 N
– CRP > 13 mg/L
Sinh học
VII- Xét nghiệm bổ xung
Nhập viện
Thủ thuật chẩn đoán
« mạnh mẽ »
• chẩn đoán hình ảnh
• chọc dò
21. • Ít lợi ích của chọc dò cellulites đơn giản vì không
nhất thiết cần phẫu thuật:
– 36% cấy dương tính trong số 94 bệnh nhân
(Sigurdsson, Scand J Infect Dis 1989)
– 23% trong số 64 chọc dò (Brook Arch Surg
1995)
– 24% (n = 25 bệnh nhân): Sốt cao và có bệnh căn
nguyên dương tính khi cấy (Sachs, Am J Med
1990)
• 2 - 4 % cấy máu + khi DHB (Perl CID 1999)
Vi khuẩn học
VII- Xét nghiệm bổ xung
22. • Cần lấy bệnh phẩm đê xác định DHBN: nạo vét
/ ngoáy bông Portagerm®
• Chọc dò dưới da: 1- 2 ml được tiêm F rồi
hút Guibal Lancet 1994
• Lợi ích của chọc dò như vậy khi DHBN:
– Chọc dò dưới da dương tính 80% trong 77
viêm cân type 2 Kaul Am J Med 1997
– Chọc dương tính trong 95% các trường hợp
Lebre Arch Dermatol 1996
• Lấy bệnh phẩm trong mổ +++
VII- Xét nghiệm bổ xung
23. • Có thể còn đặc hiệu hơn để chấn đoán :
(Rajan, AJR 1998)
– Cân dày lên
– Tổ chức mỡ không đồng đều
– Có hơi
• Cho phép làm bilan mức độ rộng tổn
thương
• Rất tương quan với phẫu thuật (Wysocki,
Radiology 1997)
CT scan
VII- Xét nghiệm bổ xung
27. • Cho phép xác định hoại tử một cách
chính xác: giảm tín hiệu lớp hạ bì
• Còn rất ít nghiên cứu
• Độ nhạy 92%, độ đặc hiệu 86% trong
một nghiên cứu 17 bệnh nhân, được
xác định bằng phẫu thuật (Schmid et al, AJR
1998)
MRI
VII- Xét nghiệm bổ xung
30. • Cấp cứu ngoại khoa: nặng thêm tiên lượng khi xuất
hiện kháng sinh năm 1950 ! Lortat-Jacob Med Mal Infect 2000
• Kháng sinh liệu pháp theo kinh nghiệm phụ thuộc vào
kiểu thương tổn và đặc tính vi khuẩn của những
thương tổn đó
• Kháng sinh liệu pháp phải thích hợp và sớm với phổ
rộng
• Dù sao thì kháng sinh cũng ít ngấm vào vị trí đã nhiễm
trùng.
• Có tác dụng hạn chế nhiễm trung khuyeechs tán theo
đường máu
• Các khuyến cáo dựa vào ý kiến các chuyên gia Cuche,
« Infections et antibiothérapie en réanimation, aux urgence et en
chirurgie », Arnette 2000
Kháng sinh liệu pháp
VIIT- Điều trị
31. • Hai kháng sinh được chọn bao phủ tất cả các vi khuẩn
trong liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm:
imipénem và pipéracilline-tazobactam ± vancomycine
tùy theo từng bệnh nhân.
• Acide clavulanique và tazobactam ít ngấm vào các ổ
cellulite so với métronidazole tan trong mỡ hơn: có thể
chỉ định dùng phối hợp.
• Vai trò của aminosides ít rõ ràng: ngấm rất kém
• Trở lại kháng sinh đơn giản nhất và hiệu quả nhất
ngay khi có kết quả vi khuẩn.
VIIT- Điều trị
32. • DHB / Erysipèle: Péni G (12 triệu đv/ngày - 5 - 10 ngày) tĩnh
mạch rồi uống Péni V (4-6 triệu đv/ngày) / nếu thất bại: ampicilin +
acide clavulanique (AAC), nếu thất bại: clindamycine hoặc
pristinamycine
• DHBN: Viêm cân hoại tử type I: (cổ-mặt, bụng,
Fournier…)
– Cefotaxime/ceftriaxone + Metronidazole
– AAC/TicarAC/Pipera Tazo ± Metronidazole
– Imipenem hoặc Piperacilline-Tazobactam ± vancomycine /
linezolide ± Flagyl ± aminoside (nhiễm trùng mắc phải tại bệnh
viện)
• DHBN: Viêm cân hoại tử type II: (chi) điều trị tham
chiếu vẫn là pénicilline G ± clindamycine hoặc
rifampicine nếu sốc hoặc AAC .
• Hoại thư sinh hơi: kết hợp tốt nhất = pénicilline G +
clindamycine (Stevens, JID 1989)
VIIT- Điều trị
33. Vai trò của các kháng sinh mới…
• Ertapenem
– SIDESTEP: Ertapenem 1g so với Pip-Taz
8g n = 576; thành công = 94,3 so với
92,3%
• Moxifloxacine:
– Moxiflo 400 mg so với Pip-Taz 12g rồi AAC
2g; n = 601; thành công 79 so với 82%
• Tigecycline
– Tige so với Vanco + Astreonam; n = 557;
thành công 84 so với 87%
VIIT- Điều trị
ICAAC 2004 / 2005
34. Vai trò của các kháng sinh mới…
• Ertapenem
– SIDESTEP: Ertapenem 1g so với Pip-Taz 8g n=576; thành công =
94,3 so với 92.3%
• Moxifloxacine:
– Moxiflo 400 mg so với Pip-Taz 12g rồi AAC 2g; n = 601; thành công
79 so với 82%
• Tigecycline
– Tige so với Vanco+Astreonam; n = 557; thành công 84 so với 87%
• Các kết quả tương đương nhau
• Các nghiên cứu Mỹ: nhiều bệnh nhân tiểu
đường (không phải viêm cân thực sự) …
… Không có bằng chứng
VIIT- Điều trị
ICAAC 2004 / 2005
36. • Là điều trị cơ bản cho loại nhiễm trùng này
• Cắt rạch = chẩn đoán tổn thương hoại tử (± sinh
thiết nếu nghi ngờ)
• Xử trí đã được chuẩn hóa:
– Cắt lọc sớm và hoàn toàn tất cả cacxs tổ chức hoại tử
– Dẫn lưu và cắt bỏ tất cả các cân bị tổn thương đến khi
chảy máu rõ từ diện cắt
– Lấy nhiều bệnh phẩm xét nghiệm vi khuẩn học
Mục đích = phẫu thuật triệt để
(Burge, BMJ 1994)
• Điều trị sớm và thích hợp kết hợp với cải thiện tỷ
lệ sống so với điều trị phẫu thuật muộn (Green,
Chest 1996)
Phẫu thuật
VIIT- Điều trị
37. • Mổ lại một cách hệ thống Afzar, BJS 1991 rồi thay
băng nhiều lần trong ngày
• Thảo luận cắt cụt chi, nhất là ở bệnh nhân tiểu
đường và bệnh nhân có biểu hiện viêm động
mạch các chi.
• Cellulites cổ : Điều trị áp xe răng (78%), dẫn
lưu trung thất (40%) Mathieu CID 1995
• Cellulites bụng : tìm nguyên nhân +++
• Không quên dẫn phân ra ngoài trong trường hợp
Fournier và có thể phải dẫn lưu nước tiểu qua
catête trên xương mu Paty, Urol Clin North Am 1992
Phẫu thuật : các đặc điểm
VIIT- Điều trị
38. • Không có nghiên cứu ngẫu nhiên nào chứng
tỏ hiệu quả
• Có tính diệt khuẩn đối với kỵ khí, kìm khuẩn
đối với Pseudomonas và E. coli, PN và tái
tạo mạch máu
• Số liệu thực nghiệm ủng hộ oxy cao áp trong
hoại thư sinh hơi :
– Oxy cao áp + kháng sinh: tốt hơn kháng sinh đơn thuần
trong nghiên cứu trên chuột Stevens, CID 1993
– Oxy cao áp + phẫu thuật + kháng sinh (95% sống) > phẫu
thuật + kháng sinh (70% sống) trong nghiên cứu trên chó
Demello, Surgery 1973
– Oxy cao áp + phẫu thuật + kháng sinh (63% sống) > phẫu
thuật + kháng sinh (53% sống) > kháng sinh đơn thuần
(0% sống) trong nghiên cứu trên thỏ Hirn, Eur J Surg 1993
Liệu pháp Oxy Cao áp
VIIT- Điều trị
39. • Các số liệu lâm sàng rất nghèo nàn (độ nặng,
bệnh căn nguyên ... của các nhóm không được
so sánh) và đã cũ.
• Một số kết quả:
– Oxy cao áp làm giảm tử vong từ 66% xuống 23%
trong viêm cơ hoại tử (n = 29) và giảm số lần mổ lại
(Riseman, Surgery 1990)
– Xu hướng cải thiện tỷ lệ sống trong viêm cân hoại tử
(n = 54) từ 58% lên 70% bằng oxy cao áp, nhưng
mổ lại nhiều hơn (Brown, Am J Surg 1994)
– Tử vong 19% trong nghiên cứu 139 hoại thư sinh
hơi được điều trị bằng oxy cao áp + kháng sinh +
phẫu thuật (Hart, J Trauma 1983)
VIIT- Điều trị
40. Trên thực tế, không khuyến cáo dùng oxy
cao áp
một cách hệ thống:
• Phẫu thuật + kháng sinh là cơ bản và phải sớm
• Oxy cao áp có thể nguy hiểm: thủng màng nhĩ,
tràn khí màng phổi …
• Chỉ định hợp lý nhất có lẽ là hoại thư sinh hơi
nhưng chỉ nếu có buồng oxy cao áp ở trung tâm
KHÔNG chuyển viện để nằm
« buồng oxy cao áp »
VIIT- Điều trị
41. • Hồi sức tăng cường bằng xử trí các triệu chứng
sốc nhiễm trùng
• Nuôi dưỡng đường ruột sớm và giàu năng lượng
để giúp mọc tổ chức hạt
• Vai trò của glutamine cần được đánh giá nhưng
thấy có lợi ở bệnh nhân bỏng
• Xử trí đa chuyên khoa sau đó: lý liệu pháp, phẫu
thuật thẩm mỹ …
Các điều trị khác của DHBN
VIIT- Điều trị
43. DHB - Erysipèle
• Tái phát :
– 12 % - 3 tháng
– 30% - 3 năm
• Các biến chứng của điều trị: Độc da của
Peni (<5%)
IX- Evolution
44. • Tỷ lệ tử vong:
– Viêm cân hoại tử type I : 25 - 30%
Elliot, Ann Surg 1996 - McHenry, Ann Surg 1995
– Viêm cân hoại tử type II : 18% McHenry, Ann Surg
1995
– Hoại thư sinh hơi: 20 - 30% Hirn, Eur J Surg 1993
– Hoại thư Fournier: 16% Eke, Br J Surg 2000
• Yếu tố nguy cơ tử vong: 2 nghiên cứu hồi cứu:
– Chỉ có thời gian chờ phẫu thuật kết hợp với tử
vong trong một nghiên cứu trên 68 bệnh nhân (90h
ở người chết so với 25h ở người sống) McHenry,
Ann Surg 1995
DHBN – Viêm cân
IX- Tiến triển
45. Phân tích đa thông số các yếu tố nguy cơ tử
vong
ở 198 bệnh nhân
Các yếu tố nguy cơ OR [KTC 95%]
> 60 tuổi 5,19 [1,97-13,65]
Nữ 2,94 [1,17-7,39]
Creatinine cao 1,24 [1,01-1,51]
Lactate cao (%) 1,45 [1,11-1,89]
Thời gian chờ mổ (ngày) 1,27 [1,1-1,48]
% cơ thể bị thương tổn 1,12 [1,04-1,21]
OSF admission 1,44 [1,06-1,96]
Elliott, Ann Surg 1996
IX- Tiến triển
46. Phân tích đa thông số các yếu tố nguy cơ tử
vong ở 198 bệnh nhân
Các yếu tố nguy cơ OR [KTC 95%]
> 60 tuổi 5,19 [1,97-13,65]
Nữ 2,94 [1,17-7,39]
Creatinine cao 1,24 [1,01-1,51]
Lactate cao (%) 1,45 [1,11-1,89]
Thời gian chờ mổ
(ngày)
1,27 [1,1-1,48]
% cơ thể bị thương tổn 1,12 [1,04-1,21]
OSF admission 1,44 [1,06-1,96]
Elliott, Ann Surg 1996
IX- Tiến triển
47. Kết luận
Nhiễm trùng nặng, với tỷ lệ tử vong cao
cần xử trí sớm và nhiều chuyên khoa:
• Phẫu thuật triệt để khẩn cấp thậm chí cả
khi rất suy sụp
• Liệu pháp kháng sinh phổ rộng, thích hợp
với các kết quả
• Hồi sức tăng cường
• Oxy cao áp ít hoặc không có vai trò
48. Hệ thống kín hỗ trợ hút
bằng chân không (VAC)
• Hệ thống kín hỗ trợ hút bằng chân không: giải áp (125 mmHg)
trên vết thương (thí nghiệm trên lợn):
lượng máu mủ, mọc tổ chức hạt, sạch vi khuẩn Morykwas
Ann Plast Surg 1997
• Kinh nghiệm ở người: 300 vết thương thì 296 có đáp ứng
Argenta Ann Plast Surg 1997
VIIT- Điều trị