Recommended
More Related Content
What's hot
What's hot (20)
Viewers also liked
Viewers also liked (20)
Similar to Suy gan cap (ag)
Similar to Suy gan cap (ag) (20)
More from Bác sĩ nhà quê
More from Bác sĩ nhà quê (20)
Recently uploaded
Recently uploaded (20)
Suy gan cap (ag)
- 2. Đại cương
- 3. Giải phẫu – Mô học 1/4 lưu lượng tim (« giẻ xốp ») Hai hệ mạch máu đi vào gan : Động mạch gan (động mạch chủ) Tĩnh mạch cửa (hệ mạc treo) Một hệ mạch máu đi ra : Các tĩnh mạch trên gan Tổ chức Các thùy Các tiểu thùy / Các khoảng cửa
- 4. Giải phẫu – Mô học 1: Ống dẫn mật 2: Tĩnh mạch cửa Khoảng liên thùy 3: Động mạch gan 4: Các mao mạch máu 5: Các tế bào gan = Các tế bào gan xếp bè 6: Tĩnh mạch liên thùy 7: Tĩnh mạch trung tâm thùy
- 5. Các đặc điểm / Các chức năng gan Tổng hợp Các yếu tố đông máu Albumine (áp lực keo, vận chuyển, chống oxy hóa …) Tạo mật Điều hòa cân bằng nội môi Điều hòa đường máu, dự trữ glycogen Điều hòa pH (< phổi và thận ) Lọc / Chuyển hóa Vi khuẩn Lactate Thuốc Tái sinh gan
- 6. Chẩn đoán Suy gan cấp
- 8. Chẩn đoán Ít các yếu tố lâm sàng Bệnh sử (bệnh virus, cố tự tử, tiền sử bệnh gan) Không có dấu hiệu bệnh gan mạn tính (trừ phi...) Nôn,vàng da, chảy máu, rối loạn tri giác, ascite Các triệu chứng liên quan đến nguyên nhân bệnh Chẩn đoán hình ảnh : cho ít thông tin
- 9. Các dấu ấn (marqueurs) gan ASAT – ALAT PT – yếu tố V - Fibrinogene
- 10. Các dấu ấn sinh học của gan (I) Transaminases : ASAT, ALAT Thể hiện chết tế bào (hay gặp nhất) Tế bào gan (cơ vân …) Gấp 10, 25, 40 lần bình thường Không phải là một chỉ dẫn của chức năng gan Chết tế bào
- 11. Các dấu ấn sinh học của gan (II) PT +++ Định lượng tất cả các yếu tố đông máu: vô ích Yếu tố V, fibrinogene (không phải yếu tố đông máu phụ thuộc vitamine K Có giá trị tiên lượng +++ Gamma-GT, PAL, bilirubine Đường máu Lactate Suy gan
- 12. Phân loại Yếu tố V Bệnh não Thời gian từ vàng da đến bệnh não Suy gan cấp vừa 50-75% không Suy gan cấp nặng <50% không Suy gan tối cấp <50% có 0 – 15 ngày Suy gan bán tối cấp <50% có 15 – 90 ngày Benhamou
- 13. Tiến triển của suy gan cấp
- 14. Tiến triển Các biến chứng Phù não + tụt hạnh nhân +++ (EME) 30 à 50 % số tử vong Rối loạn đông máu (khối máu tụ trong não) Hạ đường máu Suy gan Liệt mạch Thiếu thể tích tuần hoàn Suy thận cấp Thiếu thể tích tuần hoàn, sốc +/- bệnh nguyên Hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) Nhiễm trùng Tỷ lệ tử vong : 45 - 95 %
- 15. Detry O, World J Gastroenterol 2006
- 16. Bệnh não do gan Hình ảnh điện não đặc trưng Phân loại lâm sàng Giai đoạn Khám thần kinh I Lấn lộn, chậm, rối loạn giấc ngủ II Ngủ gà, rối loạn hành vi III Lờ đờ IVa Hôn mê, đáp ứng phù hợp với kích thích gây đau IVb Hôn mê, ưỡn xoay ngửa cẳng tay khi kích thích đau IVc Hôn mê mất hết các phản xạ Phù não Áp lực nội sọ thời gian
- 17. Các yếu tố tiên lượng Mức suy tế bào gan PT, các yếu tố đông máu Bilirubine Phù não Khả năng tái sinh gan Tuổi, cơ địa Bệnh nguyên Suy các tạng
- 18. Bệnh nguyên
- 19. Bệnh nguyên Mất bù bệnh mạn tính của gan Viêm gan tối cấp và bán tối cấp Bệnh gan của sản phụ Khác • Xơ gan • Budd-Chiari • Viêm gan rượu • Paracétamol • Thuốc chống viêm phi steroide • Virus (A, B, B delta, herpès…) • Virus + paracétamol • Nấm Amanite phalloïde • Bệnh Wilson • Các bệnh tự miễn • Hội chứng DRESS • … • SHAG (gan nhiễm mỡ cấp nặng) • HELLP (Hội chứng tan máu, tăng men gan, giảm tiểu cầu) • Sau mổ : Cắt gan rộng, rối loạn chức năng nguyên phát của gan ghép • Lưu lượng tim thấp
- 20. Bệnh nguyên Mất bù bệnh mạn tính của gan Viêm gan tối cấp và bán tối cấp Bệnh gan của sản phụ Khác • Xơ gan • Budd-Chiari • Viêm gan rượu • Paracétamol • Thuốc chống viêm phi steroide • Virus (A, B, B delta, herpès…) • Virus + paracétamol • Nấm Amanite phalloïde • Bệnh Wilson • Các bệnh tự miễn • Hội chứng DRESS • … • SHAG (gan nhiễm mỡ cấp nặng) • HELLP (Hội chứng tan máu, tăng men gan, giảm tiểu cầu) • Sau mổ : Cắt gan rộng, rối loạn chức năng nguyên phát của gan ghép • Lưu lượng tim thấp
- 21. Tỷ lệ sống Tỷ lệ sống nếu toàn bộ yếu tố V <15% + mê - Viêm gan A 45 % 15 % - Viêm gan B 26 % 10 % - Viêm gan do thuốc 15 % 6 % - Nấm Amanite phalloïde 50 % 9 % - Paracétamol 40 % 15 % - Bệnh Wilson 25 % 0 % - Không rõ nguyên nhân 12 % 9 % Tỷ lệ sống trong thống kê của bệnh viện Beaujon Tiên lượng (khi không ghép gan)
- 22. Các chỉ định ghép gan
- 23. Các vấn đề về ghép gan Không còn khả năng tái sinh gan Phẫu thuật có nguy cơ cao (ASA 5) Tiến triển về thần kinh đôi khi không chắc chắn Đợi ghép … Tỷ lệ tử vong 60 % sau 5 năm Dùng thuốc ức chế miễn dịch suốt đời Ghép gan « trợ giúp » Phẫu thuật và biến chứng sau mổ +++ Tái phát virus Ngừng thuốc ức chế miễn dịch: gan ghép chết dần
- 24. Không được quyết định ghép gan quá muộn Không được ghép cho một bệnh nhân có gan còn có thể tái sinh được Khó khăn về điều trị…
- 25. «Siêu khẩn cấp» (Super - urgence SU) Đăng ký ở Cục Y sinh (BioMédecine) Ưu tiên cho mọi gan cho để ghép (Pháp) Thời gian: nói chung < 48 giờ Khả năng trong gia đình cho gan cấp cứu
- 26. Chỉ định % Viêm gan tối cấp Không rõ nguyên nhân Độc tố/thuốc Viêm gan virus B Viêm gan virus A Tự miễn Bệnh Wilson Budd-Chiari Khác 66% 23% 18% 8% 2% 4% 3% 2% 5% Ghép gan lại 33% Các chỉ định ghép gan siêu khẩn cấp từ 1997 đến 2001 ở Pháp
- 27. « Các tiêu chuẩn của King’s » King’s College Hospital, London PT > 100 giây (INR > 6.5) hoặc 3 trong các biến số sau : Tuổi < 10 hoặc > 40 năm tuổi Bệnh nguyên: virus không A không B, do thuốc Thời gian vàng da – bệnh não < 7 ngày PT > 50 giây Creatinine máu > 300 µmol/l Trừ paracétamol O’ Grady JG, Gastroenterology 1989
- 28. « Các tiêu chuẩn của Clichy » Bệnh não và PT < 20 % nếu tuổi < 30 năm PT < 30 % nếu tuối > 30 năm Tỷ lệ sống nếu không ghép gan: 10 % Bernuau J, Hepatology 1986
- 30. Bối cảnh Cố tình : toan tự tử Dùng một lần liều cao (> 125 – 150 mg/kg) Khoảng thời gian yên lặng 48 giờ Không hôn mê nếu không ngộ độc tâm thần kèm theo và nếu xử trí sớm Vô tình Dùng nhiều lần các liều điều trị « hoặc cao hơn chút ít » Bối cảnh bệnh virus Vai trò gây nặng thêm của nhịn ăn uống, nôn, suy dinh dưỡng (thiếu glutathion) Tổn thương thận phối hợp 150 mg/kg x 70 kg = 10,5 g
- 31. Paracétamol Phản ứng liên hợp Cytochrome P450 Chất chuyển hóa có phản ứng gây độc Chất chuyển hóa không độc Glutathion N-Acétyl- cystéine Chất chuyển hóa không độc
- 32. N-acétyl cystéine Cho phép quay vòng glutathion (GSH) nhờ cung cấp cystéine + hiệu quả hơn cystéine đơn thuần (độc tế bào) Khả dụng sinh học 5 % 150 mg/kg tĩnh mạch, pha G5% trong 15 phút rồi 50 mg/kg/4 giờ tĩnh mạch chậm GSH GS-SG GSSG reductase GSH - paracétamolNAC cystéine
- 33. Biểu đồ Prescott (dùng chỉ một lần duy nhất )
- 34. Viêm gan do paracétamol : các tiêu chuẩn của « King’s » (London) pH < 7,30 (≥ 24 giờ sau khi uống) hoặc Lactate máu > 3 mmol/l (sau khi bù dịch) hoặc PT > 100 giây Creatinine máu > 300 µmol/l Bệnh não giai đoạn III-IV
- 35. Viêm gan / ăn nấm độc Xảy ra theo mùa Khoảng yên lặng 6 - 12 giờ Bệnh não xảy ra hiếm và muộn
- 36. Các chỉ định của hệ thống tái tuần hoàn hấp phụ phân tử (MARS) Molecular Adsorbents Recirculating System
- 37. MARS Được lắp vào máy lọc máu ngoài thận « Thẩm phân gan » : loại các chất gắn vào albumine Các chỉ định đang được đánh giá Trong khi đợi ghép gan ? Trước khi chỉ định ghép gan ?
- 40. Khi nào mời bác sỹ chuyên khoa về gan, khi nào chuyển viện ?
- 41. SỚM Xin ý kiến về tiên lượng và bệnh nguyên Tổ chức cuộc chuyển viện Bilan về bệnh nguyên Quyết định ghép gan
- 42. Chẩn đoán suy gan cấp Chẩn đoán bệnh nguyên Tiên lượng Quyết định ghép gan ? Chuyển khẩn cấp đến trung tâm chuyên sâu Hồi sức THÁI ĐỘ XỬ TRÍ
- 43. Trong khi chờ ý kiến, chờ chuyển viện…
- 44. Điều phải làm… Điều trị một nguyên nhân có thể chữa khỏi N-acétyl cystéine (không có tác dụng phụ) Zovirax (ít tác dụng phụ) Ngừng mang thai (Gan nhiễm mỡ cấp nặng SHAG, HELLP…)
- 45. Điều không nên làm… Cho thuốc hướng thần Benzodazepines, neuroleptiques… Làm hôn mê nặng thêm Không cho phép theo dõi bệnh não liên quan đến suy gan Truyền các yếu tố đông máu (trừ chảy máu…) Che lấp diễn biến của suy gan
- 46. Điều không nên làm… Cho thuốc hướng thần Benzodazepines, neuroleptiques… Làm hôn mê nặng thêm Không cho phép theo dõi bệnh não liên quan đến suy gan Truyền các yếu tố đông máu (trừ chảy máu…) Che lấp diễn biến của suy gan
- 47. Các thể nặng Đầu cao 45 ° Tôn trọng trục đầu - cổ - thân Theo dõi tri giác và đường kính đồng tử Đặt NKQ nếu cần, thông khí cho nhược thán nhẹ Mannitol 20 % 0,4 g/kg nếu giãn đồng tử, thậm chí pentothal Bù nước, catécholamines Lọc ngoài thận nếu cần Cung cấp glucose (G 5% - G 30%) Đo đường máu hàng giờ +++ Bilan / 6 giờ
- 48. Kết luận
- 49. Suy gan cấp : thường tử vong Các mục tiêu xử trí suy gan cấp Chuyển viện sớm Chẩn đoán bệnh nguyên Không làm tình trạng nặng thêm Phát hiện tái sinh gan Phát hiện chỉ định của ghép gan Hạn chế xuất hiện suy đa tạng trước khi ghép gan Thời gian Hồi sức theo triệu chứng