Tài liệu lớp học châu âu - chiaseykhoa.com

1. Nuôi dưỡng nhân tạo
trong hồi sức
Pierre François SEINCE
• Các nhu cầu
• Nuôi dưỡng đường ruột

2. Hậu quả của suy dinh dưỡng trong hồi sức
ức chế miễn dịch
Nhiễm trùng
Chức năng hô hấp
 sức cơ hoành
Chậm liền
 tỷ lệ biến chứng và tử vong

3. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng
trong hồi sức
 Sụt cân gần đây > 10%
 Các protein tạng
 Da nhăn, vòng cơ
 Đo trở kháng toàn cơ thể

4. Các protein tạng
liên quan đến tình trạng dinh dưỡng
Giảm nồng độ huyết thanh khi suy dinh dưỡng
Fibrinogen
CRP
Haptoglobine
Albumine, RBP
Préalbumine
Transferrine
Stress
Viêm Suy dinh dưỡng
GAN
 tổng hợp  giảm tổng hợp
 dị hóa

5. Các protein tạng
liên quan đến tình trạng dinh dưỡng
Protéine Lợi ích T 1/2
Các yếu tố gây tăng
nồng độ
Các yếu tố gây giảm
nồng độ
Albumine ± 20 ngày
mất nước, insuline,
stéroïdes
phù, bỏng, xơ gan,
stress
Transferrine + 7 ngày
thiếu sắt, oestrogene,
mang thai
xơ gan, bỏng, bệnh
ruột, hội chứng viêm,
thừa sắt
Rétinol binding
protein (RBP)
++ 12 giờ suy thận
thiếu vitamin A, thiếu
kẽm, cường giáp, viêm
gan
Préalbumine +++ 2 ngày suy thận xơ gan, viêm gan

6. Phát hiện suy dinh dưỡng ở bệnh nhân hồi sức
• BMI  18,5
•  P (-): 2% trong 1 tuần / 5% trong 1 tháng / 10% trong 6 tháng
• Préalbumine < 110 mg/L
• CRP > 50 mg/L
Chỉ số nguy cơ dinh dưỡng (NRI: Nutrition Risk Index)
( 1,519 x [Alb g/L] ) + 0,417 (Trọng lượng thực tế / Trọng lượng
thường ngày X 100)
và / hoặc
 Ngày 1
 ngày 2
> 97,5
Không suy
dinh dưỡng
83,5-97,5
Suy dinh dưỡng vừa
< 83,5
Suy dinh dưỡng nặng

7. Xác định các nhu cầu
1. Các nhu cầu về năng lượng: calories
• Đo gián tiếp calo (Calorimétrie indirecte)
• Phương trình Harris và Benedict
2. Các nhu cầu về Glucides - Lipides
3. Các nhu cầu về Protéines
• Cung cấp Nitơ
4. Các nhu cầu khác
• Các điện giải
• Các vitamin
• Các yếu tố vi lượng

8. Đánh giá các nhu cầu năng lượng
A. Chi phí năng lượng lúc nghỉ ngơi (Harris và Benedict)
nam:
66 + (13,7 x cân nặng kg) + (5 x chiều cao cm) – (6,8 x tuổi năm)
nữ:
655 + (9,6 x cân kg) + (1,8 x chiều cao cm) – (4,7 x tuổi năm)
B. Các yếu tố hoạt động
lúc nghỉ ngơi (hồi sức) = 1 – trong buồng ngủ = 1,2
C. Các yếu tố stress
phẫu thuật đơn giản 1,2 bỏng 2
đa chấn thương 1,35 sốt 1,3 / ° > 37°C
nhiễm trùng nặng 1,6
D. Tính toán
Chi phí lúc nghỉ x yếu tố hoạt động x yếu tố stress x 1,2 nếu suy dinh dưỡng
Long PN. JPEN 1979

9. Các nhu cầu năng lượng
trong thực hành
• Giai đoạn cấp của hồi sức
• 20 – 30 kcal/ kg/ ngày
• 70% Glucides + 30% Lipides

10. Các nhu cầu Glucides
• Là cơ chất chủ yếu cung cấp năng lượng cho chuyển
hóa tế bào
• Cung cấp glucides  giảm tân tạo glucogen gan
(néoglucogénése hépatique) từ dị hóa các protein
• 3 - 5g /kg /ngày (1g Glucose  4 kcal)
• Tối thiểu 150g /ngày – Tối đa 500g /ngày
• Các vấn đề
– Tăng sản xuất CO2
– Không dung nạp glucide và tăng đường máu  nhiễm trùng
– Dự trữ do tạo lipide (lipogénése) = gan nhiễm mỡ

11. Van den Berghe G N Engl J Med 2001;345:1359-1367
Kiểm soát đường máu trong hồi sức ngoại khoa
Nghiên cứu ngẫu nhiên một trung tâm : 1500 bệnh nhân
200 - 300 g glucose từ ngày 1 ± nuôi dưỡng nhân tạo
insuline IV: đường máu tự do (10-11,1 mM) hoặc nghiêm ngặt (4,4-6,1 mM)
nằm viện
> 5 ngày
nghiêm ngặt
tự do
0
4
8
12
16
20
%tửvong
*
* = p < 0,05
thở máy
> 14 ngày
*
0
4
8
12
16
20
%sốbệnhnhân
nhiễm trùng máu
*
0
2
4
6
8
10
%sốbệnhnhân

12. Các nhu cầu về Lipides
• Axít béo: các phân tử lớn với nhiều nguyên tử các bon,
nối với nhau nhờ các liên kết đơn / kép
• Theo số lượng liên kết képn :
– Axít béo bão hòa,
– Axít béo chưa bão hòa đơn liên kết (1 liên kết kép),
– Axít béo chưa bão hòa đa liên kết (nhiều liên kết kép)
• Vị trí của liên kết kép đầu tiên so với mẩu tận cùng C, kí
hiệu n- hoặc w (oméga).
Axít a linolenic (C18:3 n-3 hoặc w3) = Axít béo thiết yếu

13. Các nhu cầu về Lipides
• Axít béo bão hòa
– chuỗi ngắn
– chuỗi trung bình: dầu dừa
• Axít béo chưa bão hòa đơn liên kết (AGMI)
– Chuỗi dài: sữa
- w9: dầu ô liu
• Axít béo chưa bão hòa đa liên kết (AGPI)
- w6: axít linolenic: sữa đậu nành
- w3: axít linolenic: dầu cá
• Triglycérides (TG): kết hợp của 3 axít béo
– TG chuỗi dài (TCL)
– TG chuỗi trung bình (TCM)
TG

14. Các nhu cầu về Lipides trong hồi sức
Bắt buộc phải cung cấp axít béo chưa bão hòa đa liên kết
thiết yếu (AGPI) : sữa đậu nành (w6)
Trong tình trạng sốc, sản xuất quá nhiều các dạng phản ứng
của oxy = stress oxy hóa
 tấn công màng tế bào ở chỗ có axít béo thiết yếu và phá hủy tế bào
 ích lợi của axít béo chưa bão hòa đơn liên kết (AGMI) vì ít nhạy hơn
với peroxyd hóa lipide: dầu ô liu (w9) (Oliclinomel®)
 ích lợi của axít béo chưa bão hòa đa liên kết (AGPI) chống viêm
dầu cá (w3) (Omegaven®)
 ích lợi triglycerides chuỗi trung bình (TGM): sử dụng nhanh hơn và
hoàn toàn hơn triglycerides chuỗi dài (TCL).

15. Các nhu cầu về Lipides
• Là cơ chất thứ hai để cung cấp năng lượng
• Tỷ lệ calories Glucides / Lipide = 70% / 30%
• Cung cấp các axít béo chưa bão hòa đa liên kết
thiết yếu
• Triglycérides chuỗi dài và trung bình
• 0,7 - 0,9 g/kg /ngày (1g Lipide  9 kcal)

16. Các nhu cầu Protéines
• Các protides: tổ hợp các axít amin
– oligopeptides : < 10 axít amin
– polypeptides: > 10 axít amin
– proteines: trọng lượng phân tử > 104 Da
• 20 axít amin trong đó có 8 axít amin cần thiết
• Các chức năng của các protéines
– bộ khung (collagène...),
– hormones (insuline…),
– vận chuyển (albumine, hémoglobine, lipoproteine)...

17. Các nhu cầu về Protéines trong hồi sức
Chuyển hóa protein trong hồi sức ngoại
Khối lượng
Protein toàn bộ
 Dị hóa
Cơ +++
Tổng hợp
- gan
- liền sẹo
  

18. Các nhu cầu về Protéines
• 1g N2  2g urê  6,25g proteins  30 g cơ
• 1g protein  4 kcal
• Dung dịch cân bằng các axít amin
• Người lớn khỏe mạnh: 1g protein / kg / ngày
• Bệnh nhân nhiễm trùng / phẫu thuật: 1,2 - 1,8g
protein / kg / ngày
0,2 - 0,3g N2 / kg / ngày
• Tỷ lệ calo-nitơ: 120-160 kcal / g N2

19. Các nhu cầu về Protéines
Bilan nitơ = cung cấp (N2) – mất (N2)
• Cung cấp :
– 6,25g protein  1g N2
• Mất:
– chủ yếu qua nước tiểu: 80% dưới dạng urê
– ước tính bằng cách định lượng [urê] nước tiểu giữ 24 giờ khi
không có suy thận
Mất (g/ngày) = ([urê]niệu mmol/l x nước tiểu L/ngày) x 0,028 + 2 (mất
qua tiêu hóa)

20. Các nhu cầu Protéines
Bilan nitơ = cung cấp (N2) – mất (N2)
• Mất nitơ không thường gặp N2 (g/L)
Nôn 2
Dò tiêu hóa cao 2
Dò hồi tràng 5

21. Mất Nước và Điện giải
• Nước: 30 ml/kg/ngày
• Sodium (NaCl) : 4 - 6 g/ngày (1g NaCl = 17 mmol Na+)
• Potassium (KCl) : 2 -4 g/ngày (1g KCl = 13 mmol K+)
• Phosphore (Phocytan 1,25 g /20 ml) : 1.25 - 2,5 g/ngày
• Magnésium (MgSO4 1,5 g/15 ml) : 1,5 - 3 g/ngày
• Calcium : gluconate calcium (88mg/ống)
 cung cấp phù hợp với điện giải máu và niệu

22. Các vitamin
A: rétinol
D: cholécalciférol
E: tocophérol
K: quinones
B1: thiamine
B2: riboflavine
B5: ac pantothénique
B6: pyridoxine
B8: biotine
B9: ac folique
B12: cyanocobalamine
C: ac ascorbique
PP: nicotinamide
Nuôi dưỡng ruột chất tổng hợp (polymérique):
• cung cấp các vitamin cân bằng nếu bệnh nhân
khỏe mạnh + ổn định + không stress + cal  2000
kcal/24 giờ
• cung cấp glucose nhiều / nghiện rượu
thêm B1 250 mg + B6 250 mg /ngày tĩnh mạch
• hồi sức lâu ngày: thêm
- Speciafoldine 5mg/tuần đường uống hoặc
Folinate Ca 50 mg/tuần đường tĩnh mạch
- K1 10 mg
Nuôi dưỡng tĩnh mạch kéo dài:
thêm chế phẩm nhiều vitamin
Cernevit® 1 ống x 2/tuần đường tĩnh mạch

23. Các yếu tố vi lượng
• Sắt
• Đồng
• Măng gan
• Flo
• Cobalt
• Iode
• Molybdène
• Chrome
• Kẽm
• Sélénium
Các yếu tố này có trong cơ
thể với nồng độ < 1 mg/kg
Các yếu tố này tham gia cấu
tạo các hormon, enzym,
protein vận chuyển kim loại
và các vitamin.
Nuôi dưỡng đường ruột chất tổng hợp
• cung cấp cân bằng nếu bệnh nhân khỏe
mạnh + ổn định + không stress + cal 
2000 kcal/24 giờ
Nuôi dưỡng tĩnh mạch kéo dài
thêm chế phẩm các yếu tố vi lượng
Nonan® hoặc Decan® 1 ống x 2/tuần
đường tĩnh mạch

24. Các yếu tố vi lượng: Kẽm trong hồi sức
• Vai trò quan trọng:
– Miễn dịch
– Liền sẹo
• Cung cấp thích hợp theo:
3 mg (cung cấp nhu cầu cơ bản)
+ 12 mg/L dịch dạ dày hoặc tá hỗng tràng
+ 17 mg/L dịch đại tràng
Saudin F. AFAR 1988

25. Nuôi dưỡng đường ruột
(NDĐR)

26. Các eu điểm của NDĐR
so với nuôi dưỡng đường tĩnh mạch
• đề phòng loét do stress
• hỗ trợ tăng trưởng các nhung mao ruột
• hỗ trợ phục hồi nhu động ruột
• giảm thẩm lậu vi khuẩn qua ruột
• tránh các biến chứng liên quan đến nuôi dưỡng đường
tĩnh mạch
• giảm giá thành nuôi dưỡng

27. Nuôi dưỡng đường ruột sớm và mổ tiêu hóa
nghiên cứu đối chứng đa trung tâm
317 bệnh nhân suy dinh dưỡng sau mổ tiêu hóa cao hoặc đại tràng
nuôi dưỡng trong vòng 24 giờ (vào ngày + 1 sau mổ)
các biến chứng ngoại khoa, nhiễm trùng, không nhiễm trùng, hồi sức
Bozzetti F, et al. Lancet 2001;358:1487-1492* = p < 0,05
0
20
40
60
80
toàn bộ các biến
chứng
các biến chứng
nhiễm trùng
tác dụng phụ
tiêu hóa
%
11
13
15
17
ngày nằm viện sau mổ
jours
**
**
*
 NDĐR  NDTM hoàn toàn

28. Nuôi dưỡng đường ruột sớm và viêm tụy cấp
Kalfarentzos J Br J Surg 1997;84:1665-1669
NDĐR
NDTM hoàn toàn
* = p < 0,05
0
4
8
12
16
Nhiễm trùng Biến chứng
Sốbệnhnhân
*
*
Giá thành
0
1000
2000
3000
4000
$
*

29. Chỉ định của nuôi dưỡng đưởng ruột
1. Bệnh lý tiêu hóa
• Thiếu một phần sự hấp thu tiêu hóa
(ruột non ngắn, viêm tụy mạn)
• Cho ống tiêu hóa nghỉ ngơi
(dò ruột, viêm mạn tính)
• Suy dinh dưỡng + hẹp đường tiêu hóa trên không hoàn toàn
(tai mũi họng, thực quản)
• Suy dinh dưỡng nặng chu phẫu
(nhịn ăn uống sau mổ > 7 ngày)
2. Bệnh lý ngoài tiêu hóa
• Tình trạng tăng chuyển hóa
(bỏng, nhiễm trùng, chấn thương, ung thư)
• Suy dinh dưỡng mạn tính
(chán ăn, bệnh thần kinh)

30. Các chống chỉ định tương đối
của nuôi dưỡng đường ruột
• Rối loạn phản xạ nuốt
• Nôn không nén được
• Hẹp thực quản / dạ dày
• Tắc tiêu hóa
• Dò tiêu hóa cao không được nối tắt
• Khâu nối đường tiêu hóa những ngày đầu
• Tình trạng sốc

31. Các đường dùng
nuôi dưỡng đường ruột
1. Ống thông dạ dày đặt qua mũi
2. Mở thông dạ dày
3. Mở thông hỗng tràng

32. Ống thông dạ dày đặt qua mũi
• silicone / polyurethane >> PVC - cản quang
• ưu tiên ống đường kính nhỏ
• đặt vào dạ dày / sau môn vị
• hút kiểm tra dịch dạ dày + nghe chưa đủ
• chụp kiểm tra một cách hệ thống
• chống chỉ đinh đặt qua mũi nếu vỡ nền sọ
• đề phòng tắc: bơm thông 10 ml cứ 8 giờ /l ần

33. Mở thông dạ dày
• Nguy cơ trào ngược / sặc phổi tương đương với ống
thông dạ dày
• Thủ thuật nội soi ++
– đơn giản
– trong hồi sức
• Các chống chỉ định
– rối loạn đông máu
– tăng áp lực tĩnh mạch cửa
– ung thư dạ dày
– hẹp môn vị
– nhiễm trùng thành bụng

34. Sử dụng nuôi dưỡng đường ruột
• Hồi sức: liên tục trong 24 giờ
• Bơm nhu động
– Bắt đầu 20 ml / giờ
– Tăng + 20ml / giờ cứ 4 giờ / lần
– Cho tới khi đạt 60 – 80 ml / giờ
• Cặn tồn dư dạ dày
– Kiểm tra xem cặn tồn dư dạ dày < 150 ml / 4 giờ
– Bơm lại cặn tồn dư vào dạ dày
• Ít gián đoạn nhất có thể được
– Lấy máu xét nghiệm
– Vận chuyển

35. Các chế phẩm nuôi dưỡng đường ruột
hiện có
• Thuộc công nghiệp dược
• Vô trùng
• 0,5 - 1,6 kcal/ ml
• 130 - 600 mOsm
• Chế phẩm 3 thành phần: glucides + lipides + protéines
• Chế phẩm tổng hợp (polymériques) / bán thô (semi
élémentaires) / thô (Elémentaires)

36. Các chế phẩm tổng hợp (polymériques)
• Hay dùng nhất: Nutrison, Fortimel , Sondalis , Renutryl 
• Protéines: từ sữa / từ đậu nành
• Lipides
– Triglycerides chuỗi dài (TCL) (100%)
– Trigycerides chuỗi dài + chuỗi trung bình (TCL + TCM) (60% - 40%)
• Độ thẩm thấu thấp nhất
• Cung cấp các vitamin + yếu tố vi lượng nếu bệnh nhân bình thường
+ ổn định + không stress + NDĐR  2000 kcal/24 giờ
• Thêm chất xơ: điều hòa nhu động ruột
• Chỉ định: cần có tiêu hóa tốt = ống tiêu hóa bình thường + ruột non
dài tối thiểu  50 cm

37. Các chế phẩm bán thô (semi-élémentaires)
• Protéines: các peptides nhỏ 2 - 10 axít amin
• Lipides: TCL + TCM (50% - 50%)
• Glucides: chất trùng hợp (polymeres) kích thước nhỏ
của glucose
• Độ thẩm thấu cao (300 – 600 mOsm/L)
• Nguy cơ ỉa chảy
• Các chỉ định hạn chế: tiêu hóa không cần thiết
– Bệnh ruột xuất tiết
– Ruột non ngắn

38. Các chế phẩm thô (élémentaires)
• Protéines: các axít amin
• Lipides: Tryglycerides chuỗi trung bình
• Glucides: oligosaccharides
• Độ thẩm thấu rất cao (500 - 900 mOsm/L)
• Nguy cơ không dung nạp ++ : ỉa cháy do thẩm thấu, chuột rút
• Không tiêu hóa được : hấp thu trực tiếp
• Chỉ định hiếm
• Giá thành rất cao

39. Không dung nạp NDĐR  Ỉa chảy
1. Đánh giá tùy theo: chiều dài ống tiêu hóa và/hoặc chỗ mở thông
2. Loại trừ nhiễm trùng: cấy trực tràng hậu môn - độc tố A và
Clostridium
3. Loại trừ sử dụng sai
– tránh tăng lưu lượng bơmt
– giảm lưu lượng bơm
– giảm độ thảm thấu chế phẩm
– Tránh chế phẩm pha trộn mà không để tủ lạnh hoặc không làm ấm
4. Loại trừ có biến chứng tiếu hóa 
5. Ngoại lệ mới có không dung nạp với lactose
6. Điều trị
– thêm H20 + NaCl (2-3 g/L)
– Chất xơ
– Ultralevure: Saccharomyces
– Chất làm chậm nhu động ruột

40. Không dung nạp NDĐR 
Thái độ xử trí
• Đo lượng cặn tồn dư dạ dày / 4 giờ
• Loại trừ một biến chứng tiêu hóa 
• Nằm nửa ngồi 30°
• Bơm liên tục – giảm tốc độ – giảm độ thẩm thấu
• Chất tăng nhu động ruột (érythromycine 250 mg x 4/ngày)
• Ngoại lệ mới có không dung nạp với lactose
cặn dạ dày,
trào ngược,
nôn, buồn nôn

41. Tư thế bệnh nhân
• 86 bệnh nhân được đặt nội khí quản và thở máy
• Nghiên cứu ngẫu nhiên nằm ngửa 45° (n = 47) hoặc đầu cao (n = 39)
• Tỷ lệ viêm phổi được chẩn đoán lâm sàng hoặc xác định vi khuẩn học
0
10
20
30
40
viêm phổi lâm sàng viêm phổi được xác định
vi khuẩn
%
* = p < 0,03
*
*
Drakulovic MB. Lancet 1999
Các yếu tố nguy cơ độc lập của
viêm phổi mắc phải trong bệnh viện
• Nằm ngửa: OR 6,8 [1,7-26,7]
• NDĐR: OR 5,7 [ 1,5-22,8 ]

42. Theo dõi nuôi dưỡng đường ruột
• Lâm sàng
– Trọng lượng
– Lượng nước tiểu
• Cận lâm sàng
– Xquang phổi: không di lệch ống thông
– Đường máu đo nhiều lần trong ngày
– Công thức máu - điện giải máu & niệu
– Urê niệu 24 giờ / tuần
– Bilan gan / tuần
– RBP (retinol binding protein) & préalbumine nếu suy
dinh dưỡng

43. Nuôi dưỡng nhân tạo chu phẫu
• Chỉ định trước mổ
– suy dinh dướng nặng (chỉ số nguy cơ dinh dưỡng NRI < 83,5)
+ mổ lớn theo chương trình
• Chỉ định sau mổ
– suy dinh dưỡng nặng
– không có khả năng ăn uống lại > 60% nhu cầu trong thời gian
1 tuần sau mỏ
– suy dinh dưỡng / biến chứng sau mổ: tăng chuyển hóa, nhịn
ăn uống kéo dài

44. Nuôi dưỡng nhân tạo chu phẫu
Thực hành
• Bắt đầu sớm  24 giờ sau mổ
• Thời gian nuôi dưỡng trước và sau mổ phải > 7 ngày mới
có hiệu quả
• Dùng đường ruột mỗi khi có thể được
• Năng lượng: 25 kcal/kg/ngày - 70% glucides / 30% lipides
• Glucides: tối thiểu 150 g
• Nitơ: 0,2 - 0,3g N2 /kg/ ngày
• Tỷ lệ calo-nitơ 150 kcal / g N2

45. Nuôi dưỡng trong hồi sức
và trường hợp đặc biệt
• Chấn thương sọ não: Theo dõi nghiêm ngặt đường máu
• Đa chấn thương
Chứng minh có lợi khi bắt đầu NDĐR trong những giờ đầu tiên
• Tình trạng sốc:
Nguy cơ suy ruột cấp tính  NDĐR được bắt đầu thận trọng sau khi
ổn định huyết động
• Viêm tụy cấp nặng:
Lợi ích của NDĐR sớm, sử dụng đường hỗng tràng
• ARDS: Nằm sấp không chống chỉ định NDĐR
• Suy hô hấp cấp: Đề phòng giảm phosphore máu