Tài liệu ôn thi bác sĩ nội trú Ngoại khoa - máu tụ ngoài màng cứng - chiaseykhoa.com

1. 1
Máu Tụ Ngoài Màng Cứng ( Chẩn đoán và thái độ xử trí)
 CTSN kín là CTSN nhưng không gây thủng hay rách màng cứng nghĩa là khoang dưới nhện
không thông với môi trường bên ngoài.
 MTNMC là khối máu tụ nằm giữa mặt trong xương sọ và mặt ngoài màng não cứng.
 MTNMC thuộc loại máu tụ tối cấp (6-12h sau chấn thương). Tiên lượng tốt nếu xử trí sớm và
kịp thời.
 Vị trí hay gặp là vùng thái dương và thái dương đỉnh.
 Nguồn chảy máu:
o ĐM não giữa và các nhánh của nó.
o Xoang TM và các hạt Pacchioni ở 2 bên.
o Máu chảy do vỡ xương sọ.
1. LS (xem bài cách khám và theo dõi BN CTSN)
2. CLS (xem bài cách khám và theo dõi BN CTSN)
3. Chẩn đoán xác định thể điển hình
 LS: 1- Khoảng tỉnh hoặc tri giác xấu dần
2- Có dấu hiệu TK khu trú
 CLS: 1- XQ: có đường vỡ xương sọ
2- CT Scanner: hình ảnh khối máu tụ NMC
4. Chẩn đoán phân biệt
4.1. Máu tụ DMC và trong não
o LS: Khoảng tỉnh thường không rõ, thường mê sâu ngay sau tai nạn
o CLS: CT Scanner
o MT DMC: khối tăng tỷ trọng, hình liềm, ngoài tổ chức não
o MT trong não: Khối tăng tỷ trọng nằm trong tổ chức não, đa hình dạng, bờ không đều.
4.2. Phù não
o LS: có HC tăng áp lực nội sọ
o CT Scanner: mất vân não, đè đầy đường giữa và não thất, ko có khối máy tụ trong sọ.
5. Chẩn đoán thể lâm sàng
5.1. Máu tụ NMC ở trẻ em
Tr/ch MTNMC kèm tổn thương thiếu máu => tri giác giảm rất nhanh
5.2. MTNMC ở người già
o LS không điển hình.
o Thường tiên lượng nặng
5.3. MTNMC thể vòm sọ
o Chảy máu trong xoang TM dọc
o Chẩn đoán xác định: CT và chụp mạch não

2. 2
o Thuốc cản quang thoát ra ngoài mạch não, có bóc tách xoang TM khỏi xương sọ
5.4. MTNMC vùng chẩm
o Khi có đường vỡ xương nghi ngờ tổn thương xoang TM ngang
o Đôi khi phát hiện máu tụ dưới lều.
5.5. MTNMC hố sau (dễ bỏ sót)
o Nguồn chảy máu: vỡ xương chẩm, tt xoang TM bên, tt hội lưu Herophilie.
o Diễn biến nhanh (tối cấp) hoặc thể bán cấp: với dh sớm của RLTKTV và suy giảm tri
giác
6.Thái độ xử trí BN MTNMC
6.1. Nguyên tắc chung
o Là 1 mổ cấp cứu không trì hoãn => mổ càng sớm càng tốt, hạn chế di chứng.
o CĐ mổ:
 Khoảng tỉnh rõ
 Có RL tri giác
 Có DH TK khu trú phù hợp.
 CT: khối máu tụ to, đè đẩy nhiều, kích thước tănng dần trên các phim
o Chỉ chuyển BN lên tuyến TW nếu G > 8đ và thời gian vận chuyển < 3h.
o Quá trình vận chuyển BN phải đảm bảo:
 Hô hấp: tư thế, thông thoáng đường thở, hỗ trợ hô hấp.
 Tuần hoàn: đặt đường truyền lớn, duy trì huyết động ổn định (M,HA)
 Sonde DD: hút dịch, chống trào ngược
 Nếu có đk: trước khi vận chuyển BN nên khoan hộp sọ (giải phóng chèn ép, giảm
ALNS)
6.2. Điều trị ngoại khoa
6.2.1. Nguyên tắc mổ
o Mở cửa sổ xương nếu có CT hoặc khoan thăm dò nếu không có CT.
o Lấy máu tụ, cầm máu, khâu treo màng cứng tránh máu tụ tái phát.
o Ktra xem có máu tụ, dập não phía dưới không
o Dẫn lưu NMC.
o Đặt lại xương sọ, đóng vết mổ 2 lớp: Galéa, da đầu.
6.2.2. Mổ trong TH chưa có CT, LS chẩn đoán xác định
o Cạo đầu
o Gây mê NKQ
o Rạch da vùng thái dương trước tai (bên giãn đồng tử, cắt cơ TD bằng dao điện, mở rộng
vết mổ)
o Khoan 1 lỗ ở xương sọ cách lỗ tai ngoài khoảng 2cm, trên cung xương gò má 2cm ( cung
Zygoma )
o Sau khi khoan thủng xương, mở rộng lỗ khoan, thấy máu tụ đóng bánh đen ở đáy lỗ
khoan (nếu không thấy máu tụ, khoan thêm 1 lỗ ở vùng đỉnh, lỗ số 2 ở vùng chẩm đỉnh,
lỗ số 4 vùng chẩm => nếu không thấy máu tụ, khoan thêm các lỗ ở vị trí đối diện)
o Mở rộng lỗ khoan để lấy máu tụ
o Cầm máu: đốt điện các mạch nhỏ, clipe bạc đối với mạch lớn và sáp ong đối với xương.
o Ktra màng cứng: nếu màng cứng thâm tím => có thể kèm máu tụ DMC hoặc máu tụ
trong não

3. 3
o Khâu treo màng cứng vào cân Galea: tránh tụ máu tái phát.
o Đặt dẫn lưu NMC (vị trí cách xa vết mổ và rút sau 24-48h)
o Khâu đóng 2 lớp: cân Galea, da đầu.
6.2.3 Mổ trong TH có CT
o Cạo đầu, gây mê NKQ
o Mở cửa sổ xương vào thẳng vị trí có máu tụ
o Lấy máu tụ.
o Cầm máu:
 Nếu máu từ ĐM, kẹp elipe bạc.
 Rách xoang TM: lấy cơ thái dương dập nát rồi bịt vào.
 Chảy máu từ xương: dùng sáp ong miết chặt.
o Ktra dưới màng cứng xem có MT ko
o Khâu treo màng cứng
o Đặt lại xương sọ
o Dẫn lưu NMC, rút sau 24-48h
o Khâu đóng 2 lớp: cân galea và da đầu
6.2.4. Chăm sóc sau mổ
Quan trọng nhất là chống phù não và chống NK
1. Chống phù não:
 Tư thế đầu ngay ngắn, cao 300
 Đảm bảo lưu thông hô hấp.
 Duy trì lượng máu lên não (đảm bảo HA, theo dõi sát M, HA, PVC )
 Mannitol 20% 1g/kg cân nặng.
 Lasix chỉ dùng khi HA tốt
 Sonde BQ: theo dõi nước tiểu
 Sonde dd: tránh trào ngược
 An thần: Thiopental (giảm nhu cầu O2 não => giảm lưu lượng máu não => tránh
TM não)
2. Chống NK
 Rút dẫn lưu sau 24 – 48h, theo dõi tính chất dịch chảy ra.
 KS toàn thân
 Chống loét do tỳ đè, bội nhiễm, NK tiết niệu, viêm phổi
3. Theo dõi tri giác, dh TK khu trú => phát hiện máu tụ tái phát.
6.3. Điều trị nội:
 CĐ: CTSN nhẹ, ko có tr/ch LS, G14 – 15 điểm, trên CLVT khối máu tụ nhỏ, không đè
đẩy đường giữa, não thất.
 Giảm đau, nghỉ ngơi tại giường, tránh đi lại nhiều.
 Cần theo dõi sát G 1h/1 lần để phát hiện sớm khoảng tỉnh.
 Chụp CT kiểm tra sau 48-72h