Tài liệu lớp học châu âu - chiaseykhoa.com

1. KHÁNG SINH LIỆU PHÁP THEO
XÁC XUẤT VÀ CẤP CỨU
PF SEINCE
Service d’anesthÐsie-rÐanimation
Hôpital Bichat

2. Kháng sinh liệu pháp xác xuất
Antibiothérapie probabiliste (ATB P)
• Điều trị một bệnh nhiễm trùng được đặt ra
• Trong trường hợp cấp cứu và nặng
• Không có kết quả vi trùng
• Thường lồng ghép với các điều trị nhiễm trùng nặng không dùng
kháng sinh (dẫn lưu, mổ, tháo bỏ dụng cụ)
• Đối chiếu ban đầu với xét nghiệm vi sinh trực tiếp + màu sắc bệnh
phẩm vi sinh
• Đối chiếu sau này với các kết quả nuôi cấy các bệnh phẩm vi sinh

3. ATBP đòi hỏi cần phải biết:
• Dịch tễ học vi trùng của bệnh nhân,
• Dịch tễ học vi trùng của khoa
• Các kháng sinh: phổ, kháng thuốc, dược động học
• Vai trò các sự kết hợp kháng sinh
• Khoảng thời gian chờ điều trị
• Một kháng sinh không phù hợp có thể có tác hại

4. ATBP: các câu hỏi ?
Có cần kháng sinh liệu pháp ?
Theo dõi
Đánh giá lại
bệnh nhân
Bệnh phẩm
Xét nghiệm
trực tiếp
Có phải nạo vét
ổ nhiễm trùng ?
- Phẫu thuật
- Chọc hút
Kháng sinh liệu pháp
Kháng sinh gì ?
- Vị trí nhiễm trùng
- Tiền sử bệnh nhân
- Môi trường của khoa
Dùng phối hợp ?
Một kháng sinh ?
Liều lượng ?
Đường tĩnh mạch ?
Truyền liên tục ?
Định lượng nồng độ
Thời gian dùng bao lâu?
không
có

5. Cho bệnh nhân nào ?
Trong trường hợp có dấu hiệu nặng
Một số tình huống chỉ định kháng sinh liệu
pháp trong cấp cứu
• ChÊm xuất huyết dưới da có sốt
• Hội chứng thần kinh có sốt
• Bệnh phổi gây thiếu oxy máu
• Viêm tấy da (cellulite) lan tỏa
• Tình trạng sốc có sốt
• Sốt và suy đa tạng
• Sốt ở bệnh nhân suy tủy, không có lách, bệnh
nhân ghép
sau lấy bệnh phẩm vi trùng
O’Grady NP. Clin Infect Dis 1998

6. Nhiễm trùng nặng và suy đa tạng
• Chức năng tuần hoàn:
- Tụt HA tâm thu < 90 mmHg (hoặc giảm 40 so với giá trị nền) hoặc
HATB < 65 mmHg (hoặc tâm trương < 40 mmHg)
- Tăng lactate máu động mạch > 2 mmol/L (hoặc > 1,5 lần bình thường)
- Ở bệnh nhân đang theo dõi huyết động, xuất hiện cường động (ví dụ
tăng chỉ số tim > 3,4 L/phút/m2).
• Chức năng hô hấp
- PaO2 < 60 mmHg hoặc SpO2 < 90 % dưới khí trời (hoặc dưới O2);
- Hoặc PaO2/FiO2 < 300, hoặc giảm chỉ số này > 30% ở bệnh nhân được
hỗ trợ thông khí
• Các chức năng cao cấp:
- Có bệnh não hoặc hội chứng lẫn lộn, có thể biểu hiện bằng GCS < 14

7. Nhiễm trùng nặng và suy đa tạng
• Chức năng thận:
- Đái ít < 0,5 ml/kg/h kéo dài trong 3 h mặc dù bù dịch
- Creatinin máu > 177 mol/L (22 mg/dl) hoặc tăng > 50% so với giá
trị nền
• Đông máu:
- Giảm tiểu cầu < 100.000/mm3 hoặc PT < 50% hoặc tụt > 30%
nồng độ tiểu cầu hoặc PT qua 2 lần xét nghiệm kế tiếp;
- Hoặc điểm số ĐMRRTLM (ISTH) > 4
• Chức năng gan:
- Tăng bilirubin máu > 34 mol/L

8. Trong trường hợp chỉ có sốt
Kháng sinh liệu pháp không dùng mét c¸ch hệ thống
không cấp cứu
Trừ phi:
– suy tủy,
– không có lách,
– ghép tạng
O’Grady NP. Clin Infect Dis 1998

9. Không dùng kháng sinh liệu pháp xác xuất
mà không xét nghiệm bệnh phẩm
Hết sốt dưới kháng sinh không tạo nên
bằng chứng một nhiễm trùng tiến triển
Hết sốt mà không dùng kháng sinh không
tạo nên bằng chứng là không có nhiễm
trùng (nhiễm trùng catête, áp xe thành
bụng, viêm xoang …)

10. Khoảng thời gian chờ điều trị:
tầm quan trọng của sớm điều trị
Vãng khuẩn máu P.aeruginosa (n = 410)
Tử vong
Điều trị được bắt đầu cùng ngày 26%
Chậm điều trị 12 h 54%
Chậm điều trị  2 ngày 74%
Bodey GP. Arch Intern Med 1985

11. Điều trị:
Phẫu thuật và kháng sinh liệu pháp (AB)
Tử vong
• Điều trị phẫu thuật đúng + ABT thích hợp 6%
 giảm lîng nhiễm vi khuẩn ë tæ chøc
• Điều trị ngoại khoa không đúng + ABT thích hợp 90%
Carlet J. Nhiễm trùng trong hồi sức. Masson Paris 1986

12. Điều trị:
Nguyên nhân chậm điều trị
Các yếu tố dẫn đến chậm chẩn đoán hoặc điều trị
• Không chẩn đoán được
• Kéo dài theo dõi khi không cải thiện lâm sàng
• Mong muốn xác định chẩn đoán
• Bệnh nhân « quá ốm yếu » không chịu nổi can
thiệp
Pitcher. Arch Surg 1982

13. Ảnh hưởng của
kháng sinh liệu pháp không phù hợp
• Các yếu tố không phù hợp:
– hoạt phổ
– cách dùng
• Biểu hiện thay đổi theo bệnh nhiễm trùng,loại
nhiễm trùng, mắc tại cộng đồng hay bệnh viện

14. Ảnh hưởng
của phổ kháng sinh không thích hợp:
• 2000 bệnh nhân, tất cả các loại nhiễm trùng trong hồi sức,
655 bệnh nhân dưới kháng sinh,
Kháng sinh không thích hợp / thích hợp = phổ kháng sinh
• Tỷ lệ tử vong chung của các bệnh nhân: 15,6%
• Tỷ lệ tử vong của nhóm bệnh nhân dưới kháng sinh:
– nếu kháng sinh thích hợp (486): 12,2%
– nếu kháng sinh không thích hợp (169): 52, 1%
• Liệu pháp kháng sinh không thích hợp: nguy cơ tương đối (RR) của
tử vong:4,26
• Yếu tố nguy cơ của kháng sinh không thích hợp: Kháng sinh dùng
trước đó (nguy cơ tương đối RR: 3,39)
Kollef, Chest 1999

15. Ảnh hưởng
của phổ kháng sinh không thích hợp:
• Tăng tỷ lệ tử vong trong bệnh viện
• Suy các tạng nhiều hơn
2,5  1,5 so với 0,9  1,4 (p<0,0001)
• Ngày nằm hồi sức lâu hơn
10,2  10,2 so với 7,1  8,2 ngày (p<0,0001)
• Thời gian thở máy lâu hơn
11,1  10,6 so với 7,6  9,2 ngày (p<0,0001)
Kollef, Chest 1999

16. Ảnh hưởng
của phổ kháng sinh không thích hợp:
Viêm phúc mạc sau mổ
Montravers, CID 1996
Điều trị thích hợp Điều trị không thích hợp
(n = 46) (n = 54)
Ngày nằm hồi sức (ngày) 20  3 34  4
Mổ lại (% bệnh nhân) 45 (39%) 103 (57%)
Tử vong (% bệnh nhân) 12 (26% 27 (50%)

17. Ảnh hưởng của liệu pháp kháng sinh
không thích hợp theo mức độ nặng
399 patients – 30 réanimations - bactériémies communautaires
339 b/nhân ở 30 phòng hồi sức
Vãng khuẩn máu mắc phải
trong cộng đồng
Ngày
Sống%
NhiÔm trïng, ABT thÝch hîp
NhiÔm trïng, ABT kh«ng hîp
Sèc nhiÔm trïng, ATB thÝch hîp
Sèc nhiÔm trïng, ATB kh«ng hîp

18. Ảnh hưởng của
Liều lượng kháng sinh không thích hợp
Brismar.
Antimicrob Agents Chemother 1992
Pip/Taz Imi
Viªm ruét thõa 36 37
Viªm phóc m¹c 23 23
¸p xe 8 5
Kh¸c 2 -
Tæng (n = 134) 69 65
Pip/Taz
§¸p øng l©m sµng
ThuËn lîi 93 % 69%
BÊt lîi 7 %
§¸p øng vi sinh
ThuËn lîi 93 % 73 %
BÊt lîi 7 %
Imi
31 %
27 %

19. ¶nh hëng cña
LiÖu ph¸p kh¸ng sinh kh«ng phï hîp
LiÖu ph¸p kh¸ng sinh x¸c xuÊt (ABTP)
qu¸ réng
–  ¸p lùc chän läc:  chän läc c¸c vi khuÈn kh¸ng
thuèc trong m«i trêng bÖnh viÖn
– Gi¸ thµnh

20. Lµm thÕ nµo ®Ó chän
LiÖu ph¸p kh¸ng sinh x¸c xuÊt (ATBP)
• Dîc lùc häc:
t¸c dông kh¸ng khuÈn
• Dîc ®éng häc:
kh¶ dông sinh häc, ph©n bè, th¶i trõ vµ do
®ã lµ nång ®é thuèc

21. LiÖu ph¸p kh¸ng sinh x¸c xuÊt (ATBP)
ph¶i cã ho¹t phæ g× ?
• VÞ trÝ nhiÔm trïng
• Dßng vi khuÈn khu tró trªn bÖnh nh©n
• Mang c¸c vi khuÈn ®a kh¸ng
• Thêi gian ®· n»m viÖn
• LiÖu ph¸p kh¸ng sinh ®· dïng tríc ®ã
• T×nh h×nh dÞch tÔ häc cña phßng håi søc
• XÐt nghiÖm trùc tiÕp +++

22. T×m vÞ trÝ nhiÔm trïng
• C¸c bíc l©m sµng ®Ó chÈn ®o¸n nhiÔm trïng
Bíc chÈn ®o¸n tríc bÖnh nh©n bÞ nhiÔm trïng hoÆc
“cã vÎ nhiÔm trïng’’ lµ nh nhau: t×m tiÒn sö vµ tiÕp
xóc Ýt nhiÒu gÇn ®©y víi m«i trêng s¨n sãc, thñ thuËt
x©m lÊn, dÞ vËt, bÖnh c¨n nguyªn hoÆc c¸c yÕu tè
nguy c¬ nhiÔm trïng hoÆc øc chÕ miÔn dÞch, c¸c triÖu
chøng gÇn ®©y vµ cã thÓ ®ang ®îc ®iÒu trÞ ®Æc biÖt lµ
chèng nhiÔm trïng, vµ t×m c¸c dÊu hiÖu æ nhiÔm
trïng b»ng l©m sµng hoÆc b»ng chÈn ®o¸n h×nh ¶nh

23. T×m vÞ trÝ nhiÔm trïng
• TriÖu chøng h« hÊp vµ héi chøng phÕ nang hoÆc ®«ng ®Æc phæi
• TriÖu chøng tiªu ho¸ (buån n«n, n«n, ®au bông, rèi lo¹n nhu ®éng ruét) vµ
dÊu hiÖu ph¶n øng thµnh bông khu tró hay lan to¶
• TriÖu chøng tiÕt niÖu cña viªm bµng quan vµ s¾c th¸i níc tiÓu (thö que giÊy,
t×m b¹ch cÇu vµ nitrites ë bÖnh nh©n kh«ng x«ng tiÓu lµ cã Ých), ®au m¹ng
sên tù nhiªn hoÆc khi Ên.
• Nh×n da vµ khíp t×m tæn h¬ng da xuÊt huyÕt d¹ng chÊm, pháng hoÆc ho¹i
tö; hoÆc c¸c vÕt th¬ng (®êng vµo, tæn th¬ng gîi ý CIVD hoÆc viªm c©n);
®au khíp, cét sèng ho¹c viªm khíp
• C¸c dÊu hiÖu khu tró kÕt hîp víi c¸c dÞ vËt nÕu cã (prothese khíp hoÆc
m¹ch m¸u, catªte cÊy hoÆc kh«ng)
• Kh¸m thÇn kinh vµ t×m dÊu hiÖu mµng n·o

24. Ho¹t phæ c¸c kh¸ng sinh
Streptocoque Staph.
metiS
Staph.
metiR
Entéro
bactéries
Acineto
bacter
P.
aeruginosa
Kþ khÝ
Péni A+ ilactamase
Amoxicilline+ac.clavu.
++ ++ -  - - ++
Peni M
Oxacilline
- +++ - - - - 
Ureidopenicilline
Piperacilline
++ - - ++ - + 
Carboxypeni+ilactamase
Ticarcilline+tazobactam
++ + - ++ -/+ + ++
Cephalosporine 3e g
Cefotaxime
  - ++ - + -
Ceftazidime - - - +++ + +++ -
Imipénème ++ + - +++ ++ +++ ++
Fluoroquinolone
Pefloxacine
 ++ - ++ - -/+
ciprofloxacine)

Aminoside
Gentamycine
Amikacine
-
(hiÖp ®ång +
lactamine)
+ - ++ ++
(amikacine)
++
(amikacine)
-
Glycopeptides
Vancomycine
++ ++ ++ - - - +
ilactamase: chÊt øc chÕ  lactamase -

25. C¸ch dïng thÕ nµo lµ tèt ?
Phô thuéc nång ®é kh¸ng sinh (AB concentration dependant)
– Tèc ®é diÖt khuÈn t¨ng khi ta t¨ng c¸c nång ®é kh¸ng sinh
– Aminosides - Fluoroquinolones
Phô thuéc thêi gian dïng kh¸ng sinh (AB temps dependant)
– Tèc ®é diÖt khuÈn kh«ng t¨ng thªm khi vît qu¸ mét nång
®é ngìng
– Tèc ®é diÖt khuÈn t¨ng theo thêi gian cã nång ®é thuèc cao
h¬n nång ®é øc chÕ tèi thiÓu (CMI)
– Betalactamines - Glycopepetides

26. T¬ng quan: Dîc ®éng häc Dîc lùc häcNång®éthuèc
Giê
0 4 8 12 16 20 24
5
10
0
Nång ®é ®Ønh (Pic)
Thung lòng
CMI
DiÖn tÝch díi ®êng biÓu diÔn
(AUC)
Thêi gian > CMI
Pic / CMI
CMI = nång ®é øc chÕ tèi thiÓu
Pic/CMI = diÖt khuÈn cña kh¸ng sinh phô thuéc nång ®é (aminosides)
AUC = diÖt khuÈn cña kh¸ng sinh phô thuéc nång ®é (fluoroquinolones)
Thêi gian/CMI = diÖt khuÈn cña kh¸ng sinh phô thuéc thêi gian sö dông (betalactamines)

27. C¸ch dïng thÕ nµo lµ tèt ?
LiÒu lîng vµ kho¶ng c¸ch dïng ph¶i ®ñ:
• Nång ®é cao ë ®Ønh (Pic) ®èi víi aminosides
(Phô thuéc nång ®é kh¸ng sinh) = tû lÖ nång ®é tèi ®a Cmax/CMI)
• LiÒu cao ®èi víi fluoroquinolones
(Phô thuéc nång ®é kh¸ng sinh = DiÖn tÝch díi ®êng biÓn diÔn AUC/CMI)
• Nång ®é tån d (residuel) cao ®èi víi glycopeptides
(Phô thuéc thêi gian dïng kh¸ng sinh = Thêi gian (% 24 h) cao h¬n CMI)
• Dïng víi kho¶ng c¸ch nh¾c l¹i ®èi víi betalactamines
(Phô thuéc thêi gian dïng kh¸ng sinh = Thêi gian (% 24h) cao h¬n CMI)

28. C¸ch dïng kh¸ng sinh
vÝ dô: aminosides
• HiÖu qu¶ (diÖt khuÈn) phô thuéc vµo
– Cmax/CMI (nång ®é tèi ®a/nång ®é øc chÕ tèi thiÓu)
– Cmax ®Çu tiªn +++
• Cmax: phô thuéc vµo liÒu ®¬n vÞ (mçi lÇn dïng) vµ thÓ tÝch
ph©n bè
• LiÒu ‘’chuÈn’’: ®Þnh lîng nång ®é thuèc ®óng ë < 50% sè
bÖnh nh©n ë phßng håi søc
• LiÒu duy nhÊt hµng ngµy cao mçi lÇn dïng
• §Þnh lîng Cmax: 30 phót sau khi kÕt thóc truyÒn trong 30
phót

29. ë bÖnh nh©n håi søc, thÓ tÝch ph©n bè (Vd) cña
Amikacine tû lÖ thuËn víi ®iÓm sè ®é nÆng
.
.
.
..
.
. .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
MARIK, Anaesth. intens. Care, 1993
.
.
.
.
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0 4 8 12 16 20 24
§iÓm APACHE II
Vd(l/kg)

30. Kh¸ng sinh chñ yÕu trong liÖu ph¸p kh¸ng sinh x¸c xuÊt (ABTP)
(liÒu tiªm mòi ®Çu vµ c¸ch dïng)
Dßng hä C¸c kh¸ng sinh LiÒu mòi tiªm
®Çu tiªn
C¸ch dïng
ivl: tiªm tÜnh m¹ch chËm

31. LiÒu ®îc ®Ò nghÞ ë ngêi lín, trong hÇu hÕt c¸c t×nh tr¹ng nhiÔm trïng nÆng

32. LiÖu ph¸p kÕt hîp hai kh¸ng sinh?
BiÖn hé vÒ lý thuyÕt
• Më réng phæ kh¸ng sinh
• §¹t t¸c dông hiÖp ®ång, t¨ng tèc ®é vµ cêng ®é diÖt
khuÈn
• Gi¶m sù trçi dËy cña c¸c chñng kh¸ng thuèc
• Gi¶m ®éc tÝnh cña ®iÒu trÞ

33. • Më réng phæ
– Kh¸ng sinh x¸c xuÊt
– NhiÔm trïng ®a vi khuÈn
– NhiÔm trïng m¾c ph¶i t¹i bÖnh viÖn
• T×m kiÕm t¸c dông hiÖp ®ång :
– Betalactamine + Aminoside / Vancomycine + Aminoside:
aminoside t¨ng g¾n vµo vi khuÈn
– Betalactamine + Betalactamine :
øc chÕ c¸c betalactamases
– Betalactamine + Fosfomycine
• Gi¶m sù trçi dËy cña c¸c chñng kh¸ng thuèc:
– Tû lÖ c¸c chñng ®ét biÕn kh¸ng cïng lóc víi c¶ hai kh¸ng sinh lµ rÊt thÊp
– C¸c yÕu tè gãp phÇn
• Mét sè kh¸ng sinh
• Mét sè vi khuÈn
• Mét sè hoµn c¶nh: lîng vi trïng rÊt nhiÒu ë tæ chøc
LiÖu ph¸p kÕt hîp hai kh¸ng sinh?
BiÖn hé vÒ lý thuyÕt

34. C¸c yÕu tè gãp phÇn lµm trçi dËy
c¸c vi khuÈn kh¸ng thuèc
• C¸c kh¸ng sinh
– AxÝt fusidique, fosfomycine, rifampicine, fluroroquinolone
• C¸c vi khuÈn
– Pseudomonas, Xanthomonas, Acinetobacter
– Serratia
– Staphylococcus
– Mycobacteries
• C¸c hoµn c¶nh
– Tû lÖ: [nång ®é kh¸ng sinh] tæ chøc / Nång ®é øc chÕ tèi thiÓu (CMI)
thÊp (<10)
– DÞ vËt
– æ nhiÔm trïng s©u (néi t©m m¹c, x¬ng khíp, thÇn kinh mµng n·o)
– Lîng vi trïng nhiÒu ë tæ chøc

35. LiÖu ph¸p mét thuèc Betalactam so víi kÕt hîp
Betalactam-Aminoglycoside cho nhiÔm trïng
ë bÖnh nh©n cßn søc miÔn dÞch: ph©n tÝch l¹i c¸c thö
nghiÖm l©m sµng ngÉu nhiªn
Paul M, Benuri-Silbiger I, Soares-Weiser K, Leibovici L.
BMJ 2004
64 nghiªn cøu, > 7500 bÖnh nh©n
Betalactamin dïng mét m×nh so víi betalactamine + aminoside
trong qu¸ tr×nh nhiÔm trïng nÆng ë bÖnh nh©n cßn sc miÔn dÞch:
Ph©n tÝch l¹i c¸c thö nghiÖm l©m sµng ngÉu nhiªn

36. BMJ 2004
+-

37. LiÖu ph¸p kh¸ng sinh x¸c xuÊt
KÕt luËn
Hoµ gi¶i
• Lîi Ých riªng cña bÖnh nh©n:
– ®iÒu trÞ hiÖu qu¶: sím, ®ñ vµ kª ®¬n râ rµng
• Lîi Ých tËp thÓ :
– ¶nh hëng lªn m«i trêng vi khuÈn
– gi¸ thµnh

38. • LiÖu ph¸p kh¸ng sinh réng nhng cã suy xÐt
• Chän c¸c thuèc tuú theo sù ph©n bè cña chóng
• B¾t ®Çu nhanh
• C¸c liÒu cao vµ thÝch hîp
• §iÒu chØnh ®Ó thÝch hîp l¹i ++
LiÖu ph¸p kh¸ng sinh x¸c xuÊt
KÕt luËn