Tài liệu lớp học châu âu - chiaseykhoa.com

1. Bệnh án
Suy thận

2. - Nam 44 tuổi
- Tiền sử:
- Cao huyết áp (kerlone – lercan)
- Van ĐM chủ có hai lá van gây hở chủ
mức độ vừa
- Nhổ răng cuối tháng 12/2006 (kháng
sinh dự phòng).

3. - 5/1/2007: nhập viện vì AEG, hội chứng nhiễm
trùng và khó thở khi gắng sức nặng dần lên.
- Siêu âm tim qua thành ngực + qua thực quản:
Hở chủ độ IV qua hai lá van
Áp xe hóa hai lá van và những cục sùi 14
mm
Hở hai lá độ I, Hở ba lá độ I, áp lực động
mạch phổi tâm thu: 47mmhg.
Thành sau thất trái không vận động.

4. - Chuyển đến Bichat: viêm nội tâm mạc bán cấp
với Suy tim phải và trái (Phù phổi cấp).
- Ngày 12-1-07:
Mổ lấy bỏ các cục sùi +
Thay van ĐM chủ bằng van cơ học

5. Tiến triển
- Cai catécholamines vào ngày thứ 2
- Cai thở máy vào ngày thứ 4
- Hồi phục chức năng thận (Crea 120 xuống80µmol/l)
- Số lượng bạch cầu đỡ tăng: 31800 xuống 12000
- Chống độnghiệuquản bằng heparine.
- Clamoxyl và Gentamicine [streptocoque
parasanguis]
- Ngày thứ 4 chuyển về khoa tim mạch

6. Ngày 10 sau mổ
- đau thắt lưng đột ngột
- đái ít ?
- Thông tiểu nhiều lần thất bại và đái máu
- Créat 443 µmol/l (143 µmol/l 3 ngày trước)
- Chuyển về phòng hồi sức

7. Trong phòng hồi sức :
- vô niệu
- đau thắt lương hai bên khi sờ nắn
- không sốt
- bilan sinh học

8. Các giả thuyết chẩn đoán và thái độ xử trí ?
Na+: 135 mmol/l
K+: 4,6 mmol/l
Cl- : 94 mmol/l
Bicarbonates:21 mmol/l
Protides: 83 g/l
Urê: 14,8 mmol/l
Creatinine: 691 µmol/l
BC: 22000 (ĐN tr/ tính)
Hb: 9,8g/dl
Ht: 29,9%
Tiểu cầu: 190 000g/l

9. • Chẩn đoán được gợi ý :
- Suy thận cấp chức năng ?
- Suy thận cấp do tắc ?
- Hoại tử ống thận cấp ?
- Bệnh thận kẽ miễn dịch-dị ứng ?
- Bệnh ống thận do thuốc ?
- Viêm cầu thận cấp ?
- Tổn thương thiếu máu ?

10. V- Các bước chẩn đoán:
2- Mục tiêu: phân loại suy thận cấp
Thadhani R. The New England Journal Of Medicine 1996
Nguyên nhân Nguyên nhân Nguyên nhân
trước thận tại thận sau thận
Suy thận cấp
Hoại tử Viêm thận kẽ Viêm cầu thận cấp
ống thận (10% số ca) (5% số ca)
Thiếu máu cục bộ
(50% số ca)
Các độc tố
(35% số ca)

11. Bilan bổ xung ?

14. • Siêu âm bụng:
Giãn đài bể thận phải không phát hiện vật gây
tắc trên siêu âm. Giảm trương lực đài bể thận
trái. Không thấy bất thường ở niệu quản.
Bàng quan rỗng
• Phân tích Doppler:
Cung mạch máu đều hai bên thận.

15. • CT scan bụng-khung chậu:
Giãn vừa phải các đài bể thận. Các niệu quản
nhìn thấy nhưng không giãn. Nhiễm mỡ xung
quanh niệu quản đoạn thắt lưng phải.
• Xét nghiệm tế bào vi khuẩn niệu: không làm
được do thiếu nước tiểu.
• Các lần cấy máu: âm tính
Chẩn đoán xác định là gì ?
Điều trị ?

16. • Chẩn đoán xác định: Bệnh ống thận do
lắng đọng amoxicilline
• Lý do:
- Liều cao amoxicilline
- Tính chất đột ngột
- Đau thắt lưng hai bên
- Đái máu
- Giãn các đài bể thận
- Khỏi mặc dù dùng tiếp amoxicilline
- Xác xuất thấp của các chẩn đoán khác

17. Suy thận cấp do tinh thể
amoxicilline

18. • Thái độ xử trí:
- Nước + Bù dịch nhiều
- Tiếp tục amoxicilline với liều : 12 g/ngày
- Chuyển gentamicine sang rifampicine: 800mg
x 2/ngày
• Tiến triển:
- Có lại nước tiểu
- Creatinin máu trở lại bình thường
- Đáp ứng tốt với bù dịch
- Tìm các vi tinh thể trong nước tiểu: dương tính

19. Định nghĩa suy thận cấp
Thay đổi đột ngột chức năng thận dẫn
đến không có khả năng duy trì:
lọc các cặn bã có nitơ s
cân bằng nước-điện giải

20. Định nghĩa suy thận cấp …
I- Định nghĩa: Giảm đột ngột mức lọc cầu thận (cần vài ngày
đến một tuần)
Vấn đề về định nghĩa (> 35 trong y văn ….)
↑ creatinin máu thêm 25 μmol/l hoặc 50% và nước tiểu <
0,5ml/kg/h trong 6 giơ (Mehta, J AM Soc Nephrol 2003)
II- Đặc điểm cấp tính của suy thận cấp:
Không có tiền sử (bệnh tiết niệu, bệnh thận ….)
Không biến loạn chức năng thận trước đó
2 thận kích thước bình thường trên siêu âm (>10cm), phân biệt rõi.

21. III- Tỷ lệ: 5 - 40%
Lammeire N. lancet 2005
Payen D. Ann Fr A r 2005
IV- Tiên lượng:
- Suy thận cấp: yếu tố nguy cơ độc lập làm
tăng tử vong
- Tỷ lệ tử vong ở phòng hồi sức: 30 – 80%
- 30% lọc máu ngoài thận suốt 3 năm
Uchinos. JAMA 2005

22. V- Các bước chẩn đoán:
1- Loại trừ cấp cứu cần phải lọc máu
- Tăng K+ máu với các dấu hiệu điện tim đe
dọa tính mạng
- Phù phổi cấp không đáp ứng thuốc lợi tiểu

23. V- Các bước chẩn đoán:
3- Suy thận cấp cơ phải do tắc không ?
- Bối cảnh: bệnh tiết niệu - tắc cổ tuyến tiền liệt - máu
tụ sau phúc mạc..
- Lâm sàng: đau thắt lưng + đái máu - cầu bàng
quang ..
- Bilan: Siêu âm: giãn đài bể thận
CT scan tiết niệu.
- Điều trị: Dẫn lưu nước tiểu – lấy bỏ trợ ngại gây tắc

24. V- Các bước chẩn đoán:
4- Suy thận cấp chức năng ?
- Bối cảnh: giản tưới máu thận (lưu lượng tim thấp,tụt
huyết áp, giãn động mạch, thuốc gây rối loạn huyết
động trong thận (ức chế men chuyển, chống viêm phi
steroides ...)
Lâm sàng: Rối loạn tiêu hóa, mất nước, thiểu thể tích
tuần hoàn, suy tim ..
- Bilan: Không có protein niệu, trụ niệu bình thường.
- Suy thận cấp chức năng hồi phục sau khi chữa
giảm tưới máu thận.

25. FE Na+:
Lameire N. Lancet 2005

26. V- Các bước chẩn đoán:
2- Mục tiêu: phân loại suy thận cấp
Thadhani R. The New England Journal Of Medicine 1996
Nguyên nhân Nguyên nhân Nguyên nhân
trước thận tại thận sau thận
Suy thận cấp
Hoại tử Viêm thận kẽ Viêm cầu thận cấp
ống thận (10% số ca) (5% số ca)
Thiếu máu cục bộ
(50% số ca)
Các độc tố
(35% số ca)

28. Hậu quả của suy thận cấp
•Hội chứng urê máu cao Buồn nôn/Nôn
Loét dạ dày
Viêm màng ngoài tim
Bệnh tiểu cầu
Bệnh não
•Quá tải nước-muối/Cao huyết áp/Phù phổi cấp
•Tăng K+ máu
•Toan máu
•Giảm Na+ máu
•Tăng phosphore máu
•Giảm canxi máu
•Thiếu máu

29. Các chỉ định của lọc máu ngoài thận
•Tăng K+ máu
•Quá tải
•Toan máu
Không đáp ứng điều trị nội khoa
+/- urê… Nhiều kỹ thuật
Lọc máu liên tục / Thẩm phân

30. Thẩm phân (Hemodialyse=HD) so với
Lọc máu (Hemofiltration=HFC)
Meyer T and Hostetter T. N Engl J Med 2007;357:1316-1325

31. Lọc máu (Hemofiltration)
Kỹ thuật lọc liên tục
(24 - 48 h)
LỌC máu
(hemoFILTRATION)
Bù bằng dung dịch
Lấy ra từ từ

32. Thẩm phân máu (Hémodialyse)
Kỹ thuật lọc không liên
tục (4 - 6 h)
THẨM PHÂN (DIALYSE)
Lọc hiệu quả hơn, nhanh
hơn
Lấy ra ít nhiều dung nạp
tốt

33. UF
Dialysat
500-750 ml/mn
Mềm nước
Thẩm thấu
Lọc khuẩn
Axít
Na
K
Ca
Glucose
Máy
Bicar
Thẩm phân máu (Hémodialyse)

34. Các bằng chứng nào năm 2008 ?

35. Pannu, JAMA, February 20, 2008

37. Khi nào bắt đầu lọc ngoài thận ?
?
Cân bằng lợi ích / nguy cơ

38. Lọc máu (Hémofiltration) >
Thẩm phân (Dialyse) ?
Lọc máu liên tục so với Thẩm phân : 9 nghiên cứu
Tỷ lệ tử vong : khác nhau không ý nghĩa
Suy thận giai đoạn cuối: khác nhau không ý nghĩa
Tụt huyết áp : khác nhau không ý nghĩa
Giá thành
– Lọc máu nhân tạo đắt hơn thẩm phân máu
– Mất thêm $1100 - $3700

39. Vinsonneau, lancet 2006

40. Liều tối ưu của thẩm phân máu ?
Nếu lọc máu liên tục : 35 mL/kg (3L/h nếu 70 kg)
Ronco, Lancet, 2000
Nếu thẩm phân máu : > 250mL/min

41. Vinsonneau, lancet 2006

42. Meyer T and Hostetter T. N Engl J Med 2007;357:1316-1325
Blood Urea Nitrogen Levels in Two Theoretical Patients Undergoing Conventional Thrice-Weekly
Hemodialysis for 3 Hours on Monday, Wednesday, and Friday

43. Suy thận cấp
Điều trị triệu chứng = Lọc ngoài thận (EER)
Các chỉ định :
– Tăng K+ máu đe dọa (điều trị nội + EER)
– Quá tải nước-muối, phù phổi cấp
– +/- urê …
Nhiều kỹ thuật: Lọc máu liên tục/ Thẩm
phân máu

44. Suy thận cấp
EER = đường vào mạch máu
– Désilet
– Shunt động – tĩnh mạch

45.  Catête
- Hai nòng đồng trục
tái tuần hoàn < 10%
- 13,5 Fr
lưu lượng máu 100 -
450 ml/min
- Chiều dài phụ thuộc vị trí đặt
20 cm với tĩnh mạch cảnh trong phải
24 cm với tính mạch đùi phải

46. Tái tuần hoàn
Tối thiểu 25 % hiệu suất

47. Vị trí đặt
Tối khẩn cấp Có Tĩnh mạch đùi
24 cm
Không
EER? Có Tĩnh mạch cảnh
trong phải
20 cm

48. Màng thẩm phân

49. Chuyển động khuyếch tán = chênh lệch nồng độ
Urê
Créat
Ph
K+
Na+
Glucose
K+
Na+
Glucose
Bicar
Ca++
Máu Dialysat (chất thẩm phân)

50. 30 mmol
15 mmol
5 mmol
20 mmol
5 mmol
0 mmol
Máu Dialysat

51. Các mục tiêu của EER trong hồi sức
Sửa chữa rối loạn chuyển hóa
Đề phòng hội chứng tăng urê máu
Kiểm soát thể tích tuần hoàn
Cho phép bệnh nhân sống mà không gây hại
trong khi chờ đợi chức năng thận hồi phục

52. Cải thiện sự dung nạp
và/hoặc tiên lượng
của thẩm phân máu ngắt quãng
(hémodialyse intermittente)
Tối ưu hóa
Liều thẩm phân
Tối ưu hóa
Huyết động

53. Tối ưu hóa huyết động
 Bảo vệ thể tích huyết tương
 Bảo vệ sức co bóp cơ tim
 Bảo vệ hoạt tính mạch máu

54. Bảo vệ thể tích huyết tương
Nhánh
Nhánh
«đồng thể tích»
Trích máu 250 ml

55. Bảo vệ thể tích huyết tương
Nhánh nối cùng lúc đường đồng mạch và
đường tĩnh mạch
Không siêu lọc (UF) ở giai đoạn cấp của sốc
nhiễm trùng trừ khi ARDS kèm thiếu oxy máu
nặng
Nồng độ Na+ cao trong chất thẩm phân dialysat

56. Bảo vệ chức năng cơ tim
Chọn dung dịch đệm tampon:
Dialysat chứa bicarbonate so với acétate
[JL Vincent Kidney 1982]
Nồng độ calcium của dialysat:
Dialysat giàu calcium 1,75 mmol/l so với 1,25 mmol/l
[van der Sand Am j Kidney Dis 1998

57. Bảo vệ hoạt tính mạch máu
Ngừng các thuốc giãn mạch (nitrates, loxen, an thần)
Giảm T0 của bồn thẩm phân
Siêu lọc đơn thuần (Siêu lọc không khuyếch tán)

58. Đề phòng loạn nhịp tim
Đề phòng thiếu thể tích tuần hoàn
Đề phòng hạ K+ máu
Nếu K+ máu  4mmol/l: đặt bồn ở 3 mmol/l
Nếu K+ máu  3,5 mmol/l: đặt bồn ở 4 mmol/l

59. Schotgen et al. AJRCCM, 2000
%
1995: trước tối ưu hóa
huyết động (45 BN/248 thẩm phân
máu ngắt quãng HDI)
SAPS II 50+17
%HDI có thuốc trợ tim 30%
%HDI có thở máy 74%
1997: sau tối ưu hóa
huyết động (75 BN/289 HDi)
SAPS II 59+24
%HDI có thuốc trợ tim 50%
%HDI có thở máy 67%
%sốHDi
0
5
10
15
20
*
Bù dịch
0
10
20
30
*
Tụt huyết áp / phiên lọc

60. ETIQUETTE: DATE : INTEGRA N°:
PRESCRIPTEUR : IDE :
Bain de dialyse
 Conductivité en Na+
: 145 mmol/l 150 mmol/l >150 mmol/l :_______
 K+
: 1 mmol/l 2 mmol/l 3 mmol/l 4 mmol/l
(Ajouter 1 flacon de 25g de KCl/10L ou 12,5g/5L d’acide pour augmenter la concentration d’1 mmol/l)
 Bicar (mmol/l): 31 mmol/l 35 mmol/l
 Température : 34° 35° 36° 37°
Séance
 Voie d’abord : Fistule
KT JUG FEM SC D G
 Débit sang (ml/mn) : 150 200 250
 Débit dialysat (ml/mn) : 500 750
 Anticoagulation : Purge :_______________________________________
Branchement :_________________________________
En cours de séance :_____________________________
Rinçages : Volume: 100 ml 250 ml
Fréquence: 30 mn 1 H
Modalités
UF SEULE
avant dialyse
DIALYSE UF SEULE
après dialyse
Durée
UF/heure
UF minimale au branchement (10 mn) OUI O NON O
Surveillance HGT : Standard (Début/Mi/Fin séance) O HGT/h O
Bilan après la séance :
Antibiotiques après la séance :
Ablation du cathéter : OUI O NON O
Peroxid-Test (bandelette réactive) O
Heure
PA
Patient
FC
Débit
sang
UF/h UF totale
PV
PTM
Rinçages
Anticoagulants
Remplissage HGT  °
UF Totale :__________ml - Rinçages :__________ml - Remplissages :_________ml=UF réelle ml
Début ou augmentation des drogues OUI O NON O
Inversion des lignes OUI O NON O
Coagulation du circuit et/ou restitution impossible OUI O NON O
Remarques :
Désinfection O IDE_______________________
Heure Modifications
en cours de séance
Données AVANT branchement
PA :____/____ mmHg Dobu/Dopa O
FC :_____/ mn Adré/NorAdré O
 ° :______ Ventilation mécanique O
Cathéter
J=______
Résistance à l’aspiration et/ou caillots
OUI O NON O
OUI O NON O
OUI O NON O
OUI O NON O
Không trừ phi chống chỉ định chống đông
và đông máu của hệ thống dây máy
Lovenox 0.2 nếu < 70 kg
Lovenox 0.4 nếu > 70kg
Heparine bơm tiêm điện vào hệ thống dây máy
Lovenox 0.1 nếu < 70 kg
Lovenox 0.2 nếu > 70kg
Nếu phiên lọc > 4-5 giờ
Nếu chống chỉ định với chống đông.
Lưu lượng máu 100 ml/mn tính đến:
1 mn cho 100 ml
2 mn 30 s cho 250 ml

61. ETIQUETTE: DATE : INTEGRA N°:
PRESCRIPTEUR : IDE :
Bain de dialyse
 Conductivité en Na+
: 145 mmol/l 150 mmol/l >150 mmol/l :_______
 K+
: 1 mmol/l 2 mmol/l 3 mmol/l 4 mmol/l
(Ajouter 1 flacon de 25g de KCl/10L ou 12,5g/5L d’acide pour augmenter la concentration d’1 mmol/l)
 Bicar (mmol/l): 31 mmol/l 35 mmol/l
 Température : 34° 35° 36° 37°
Séance
 Voie d’abord : Fistule
KT JUG FEM SC D G
 Débit sang (ml/mn) : 150 200 250
 Débit dialysat (ml/mn) : 500 750
 Anticoagulation : Purge :_______________________________________
Branchement :_________________________________
En cours de séance :_____________________________
Rinçages : Volume: 100 ml 250 ml
Fréquence: 30 mn 1 H
Modalités
UF SEULE
avant dialyse
DIALYSE UF SEULE
après dialyse
Durée
UF/heure
UF minimale au branchement (10 mn) OUI O NON O
Surveillance HGT : Standard (Début/Mi/Fin séance) O HGT/h O
Bilan après la séance :
Antibiotiques après la séance :
Ablation du cathéter : OUI O NON O
Peroxid-Test (bandelette réactive) O
Heure
PA
Patient
FC
Débit
sang
UF/h UF totale
PV
PTM
Rinçages
Anticoagulants
Remplissage HGT  °
UF Totale :__________ml - Rinçages :__________ml - Remplissages :_________ml=UF réelle ml
Début ou augmentation des drogues OUI O NON O
Inversion des lignes OUI O NON O
Coagulation du circuit et/ou restitution impossible OUI O NON O
Remarques :
Désinfection O IDE_______________________
Heure Modifications
en cours de séance
Données AVANT branchement
PA :____/____ mmHg Dobu/Dopa O
FC :_____/ mn Adré/NorAdré O
 ° :______ Ventilation mécanique O
Cathéter
J=______
Résistance à l’aspiration et/ou caillots
OUI O NON O
OUI O NON O
OUI O NON O
OUI O NON O
Theo dõi bệnh nhân …và máy !
Ghi chép những điều chỉnh
Siêu lọc hàng giờ +++
Siêu lọc UF/h
Nếu tụt huyết áp
Siêu lọc tối thiểu
Nâng hai chân

62. Áp lực xuyên màng (PTM)
Áp lực cao Áp lực thấp
Áp lực xuyên màng (PTM)
Pompe
Sang
Pompe
UF

63. Áp lực xuyên màng (PTM)
Áp lực cao Áp lực thấp
PTM
Pompe
Sang
Pompe
UF

64. Chống đông :
– Heparin thường (HNF) được khuyến cáo nếu
TCA < 1,4 lần chứng
– Heparin trọng lượng phân tử thấp (HBPM) ?
– Citrate ?