Tài liệu lớp học châu âu - chiaseykhoa.com

1. Héi chøng vïi lÊp vµ tiªu c¬ v©n

2. Héi chøng vïi lÊp:
• Héi chøng do ®Ì Ðp c¬ v©n vµ hËu qu¶ lµ tiªu
c¬ v©n
• Sù tiªu c¬ v©n nµy cã thÓ g©y ra c¸c biÕn chøng
toµn th©n
– rèi lo¹n ®iÖn gi¶i
– ø ®äng dÞch
– ®¸i s¾c tè c¬

3. Héi chøng vïi lÊp:
M« t¶ lÇn ®Çu tiªn
• 1941 - Bywaters & Beal
• ®øc nÐm bom Lu©n ®«n
• 5 bÖnh nh©n bÞ ®Ì Ðp nhiÒu giê díi ®èng ®æ n¸t
• Trong tinh tr¹ng sèc víi phï chi, níc tiÓu sÉm mµu
• ChÕt sau suy thËn, ®«i khi kh«ng thÊy tæn th¬ng lín râ rµng

4. DÞch tÔ häc cña héi chøng vïi lÊp:
®éng ®Êt
Tinh tr¹ng ChÕt Héi chøng vïi lÊp ThÈm ph©n
Spitak, Armenie, 1988 25000 600 385
Iran, 1990 >40000 ? 156
Kobe, Japon, 1995 5000 372 123
Marmara, Turquie, 1999 >17000 639 477
Chi-Chi, Taiwan, 1999 2405 52 32
Gujarat, Inde, 2001 20023 35 33
Algerie, 2003 2266 20 ? 15?
Bam, Iran, 2003 26000 124 96
Kashmir, Pakistan, 2005 >80000 118 65

5. BÖnh nguyªn cña héi chøng vïi lÊp
1. BÞ bÊt ®éng tú vµo mét nÒn cøng > 1h
• ngé ®éc rîu / thuèc / khÝ CO
• tai biÕn m¹ch m¸u n·o
• chÊn th¬ng sä n·o + h«n mª
• giµ + g·y khíp h¸ng
• t thÕ bÖnh nh©n trong mæ kh«ng ®óng
2. SËp nhµ
• ®éng ®Êt,
• lë ®Êt,
• nÐm bom,…

6. C¸c nguyªn nh©n cã ¶nh hëng
gièng nh héi chøng vïi lÊp
• Héi chøng tiªu huû khèi u
• Sèt cao qu¸ møc
• BÞ giËt bëi ®iÖn cao thÕ (> 1000 volts)

7. Sinh lý tÕ bµo: c¸c ions
Trong tÕ bµo
Ngoµi tÕ bµo

8. Sinh lý bÖnh cña tiªu c¬ v©n
trong héi chøng vïi lÊp
ChÌn Ðp
Ca++ vµo trong tÕ bµo
 Ca++
Activation de protéases
Dégradation de la membrane
Activation de nucléases
Peroxidation lipidique
Ischemie
Gi¶m s¶n xuÊt ATP
Ca++ trµn vµo trong tÕ bµo
Thu hót b¹ch
cÇu ®a nh©n
trung tÝnh
Tiªu huû c¬ v©n
Gi¶i ¸p
Tíi m¸u l¹i
Ho¹t ho¸ c¸c proteases
Tho¸i ho¸ mµng tÕ bµo
Ho¹t ho¸ c¸c nuclease
Peroxid ho¸ lipid
Cytokines viªm
Na+, H2O vµo :phï tÕ bµo
Lan réng ®¸p øng viªm
Suy ®a t¹ng

9. Sinh lý bÖnh cña tiªu c¬ v©n
trong héi chøng vïi lÊp
• K+
• phosphore
• myoglobine
• creatinine phophokinase
• AxÝt lactic
• AxÝt uric

10. Sinh lý bÖnh cña suy thËn cÊp (STC)
C¬ chÕ
1. T¾c trong tÕ bµo do t¹o tña
myoglobine
1. Ngé ®éc tÕ bµo thËn trùc tiÕp cña
myoglobine (heme)
2. T¾c trong tÕ bµo do c¸c tinh thÓ axÝt
uric
1. Ischemie thËn
2. Co th¾t tiÓu ®éng m¹ch thËn do
thiÕu thÓ tÝch tuÇn hoµn
Kh«ng ®îc
t¸i hÊp thu
Liªn quan ®Õn
protein Tamm-
Horsfall
myoglobine ®-
îc läc tù do
pH axÝt gãp
phÇn t¹o tña vµ
t¹o c¸c thái t¾c

11. Sinh lý bÖnh cña suy thËn cÊp
Myoglobin

12. C¸c dÊu hiÖu l©m sµng
• Da
– Næi ban, phång rép
• C¬
– YÕu mái, chuét rót
– N¾n ®au
– Phï c¬
• Níc tiÓu
– Mµu ®á sÉm
– ThiÓu v« niÖu
• HuyÕt ®éng
– ThiÕu thÓ tÝch tuÇn hoµn  Sèc
[ BèI C¶NH >> biÓu hiÖn l©m sµng ]  nghÜ ®Õn chÈn ®o¸n

13. C¸c dÊu hiÖu chuyÓn ho¸
• Myoglobin m¸u / niÖu
•  [Creatine Phospho Kinase] m¸u = (CPK)
•  Kali m¸u
• H¹ canxi m¸u -  Phosphate m¸u
• Toan chuyÓn ho¸
• C« ®Æc m¸u

14. Myoglobine
Lµ protein nhá vËn chuyÓn O2 cña c¬ tr¬n vµ c¬ v©n
Tiªu c¬
– Cao ®iÓm vµo ngµy thø 1
– T(1/2) 2 - 3 h
Myoglobin niÖu
• Mµu trong níc tiÓu
– pH niÖu kiÒm  ®á - hång
– pH niÖu toan  ®á xÉm
• Thö níc tiÓu b»ng que giÊy
– orthotoluidine:
– (+) ®èi víi hemoglobin
kh«ng ®¸i m¸u còng kh«ng tan m¸u
(+) ®¸i m¸u / ®¸i myoglobin

15. CPK
•  CPK MM: kh¼ng ®Þnh chÈn ®o¸n tiªu c¬ v©n
–   phÇn MM >> MB
– Cao ®iÓm vµo ngµy 2 råi (-35%) cø 24 h
•  CPK tû lÖ thuËn víi cßng ®é tiªu c¬
– < 7000 UI/L = võa
– > 16000 U/L = nÆng
•  CPK kh«ng dù kiÕn cho suy thËn

16. Kali m¸u cao
• sím
• ®ét ngét
• nguy hiÓm
• kh«ng t¬ng quan víi suy thËn
• t¬ng quan víi cêng ®é tiªu c¬
 Xem xÐt qu¸ trinh diÔn biÕn

17. Toan chuyÓn ho¸
1. C¸c axÝt hu c¬ / lactic gi¶i phãng ra tõ c¬ bÞ thiÕu m¸u côc bé
2. Tinh tr¹ng sèc
3. Suy thËn
Toan chuyÓn ho¸
  th«ng khÝ
suy h« hÊp
hç trî th«ng khÝ

18. C¸c biÕn chøng
C¸c nguyªn nh©n tö vong ë 50 bÖnh nh©n bÞ héi chøng vïi lÊp
sau trËn ®éng ®Êt ë Hanshin-Awaji (Japon 1995)
- ChÕt do thiÕu thÓ tÝch tuÇn hoµn vµ kali m¸u cao lµ c¸c nguyªn nh©n thêng gÆp nhÊt
trong c¸c ngµy ®Çu tiªn.
- NhiÔm trïng cã suy ®a t¹ng g©y chÕt muén h¬n
ThiÕu thÓ tÝch tuÇn hoµn
Kali m¸u cao
Suy ®a t¹ng
Suy tuÇn hoµn kh¸c
C¸c nguyªn nh©n kh¸c
Ngµy sau trËn ®éng ®Êt
SèbÖnhnh©n

19. C¸c biÕn chøng chung
• Tinh tr¹ng sèc thiÕu thÓ Ých tuÇn hoµn
•  kali m¸u xuÊt hiÖn sím
• Ho¹i tö èng thËn cÊp
• C¸c rèi lo¹n ®iÖn gi¶i kh¸c
• BÖnh lý ®«ng m¸u r¶i r¸c trong lßng m¹ch

20. C¸c biÕn chøng c¬ häc t¹i chç
• Da
– VÕt th¬ng, tô m¸u, biÕn mµu
• X¬ng
– G·y, trËt
• M¹ch m¸u
– ChÌn Ðp, vì
• ThÇn kinh
– Gi¶m c¶m gi¸c ®au, liÖt tø chi

21. C¸c biÕn chøng c¬ häc t¹i chç
Héi chøng khoang
• C¬ chÕ:
– Phï c¬   ¸p lùc trong c¬
– Bao c©n c¬: lµ vá bäc kh«ng në ra ®îc
– ¸p lùc c¬ > ¸p lùc tíi m¸u ®éng m¹ch  ischemie
• HËu qu¶: Tæn th¬ng thÇn kinh c¬
• C¸c dÊu hiÖu l©m sµng
– Chi l¹nh, mÊt m¹ch ngo¹i vi xa
– Gi¶m c¶m gi¸c ®au, liÖt tø chi
– ¸p lùc khoang c¬ > 40 mmHg (binh thêng 5 - 10 mmHg)

22. Héi chøng vïi lÊp:
®iÒu trÞ
1. T¹i hiÖn trêng
2. T¹i bÖnh viÖn

23. Héi chøng vïi lÊp:
®iÒu trÞ t¹i hiÖn trêng
1. ®¶m b¶o an toµn, æn ®Þnh khu vùc tríc khi can thiÖp
y häc
2. Håi søc h« hÊp
– MÆt n¹  ®Ò phßng hÝt ph¶i bôi
– O2  khi kh«ng cã nguy c¬ ch¸y
– ë xa n¬i sinh ®iÖn  khÝ CO

24. Héi chøng vïi lÊp:
®iÒu trÞ t¹i hiÖn trêng
3. Håi søc thÓ tÝch tuÇn hoµn ban ®Çu + + + < 6 h
– sím  ®Ò phßng suy thËn
– Trước khi cứu người bệnh ra khỏi chỗ kẹt
– å ¹t
– NaCl 0,9%
• Thanh niªn: 1L/h (10-15 mL/kg/h)
• TrÎ em: 20 ml/kg/h
• Ngêi giµ: 10 ml/kh/h
– ®Æt th«ng tiÓu ngay khi cã thÓ  Níc tiÓu
• Ngêi lín > 200 ml/h
• TrÎ em > 2 ml/kg/h
– Kh«ng cho dÞch chøa K+ (Ringer lactate: 4 mmol/L)

25. Héi chøng vïi lÊp:
®iÒu trÞ: Bicarbonates Na
• Môc ®Ých: kiÒm ho¸ níc tiÓu (pH > 6,5)
 ®Ò phßng l¾ng ®äng trong èng thËn
– Myoglobine
– AxÝt uric
• LiÒu NaHCO3
– 50 mmol (1 èng) / 2 L dÞch truyÒn
– Cho ®Õn 200-300 mmol / ngµy ë ngµy 0

26. Héi chøng vïi lÊp:
®iÒu trÞ: Mannitol
• Môc ®Ých: g©y ®¸i thÈm thÊu cìng bøc
 hoµ lo·ng c¸c l¾ng ®äng myoglobine trong èng thËn
• ChØ ®Þnh
– Níc tiÓu > 20 ml/h
• Chèng chØ ®Þnh:
– ThiÕu thÓ Ých tuÇn hoµn
– V« niÖu ®· ®îc kh¼ng ®Þnh
– Suy tim nÆng
• LiÒu: Mannitol 20%
– 50 ml / L dÞch truyÒn
– Tèi ®a 2g /kg/ngµy víi tèc ®é 5 g/h

27. Héi chøng vïi lÊp:
®iÒu trÞ: Mannitol
• T¸c dông kh«ng mong muèn
– H¹ natri m¸u gia t¹o
– Lµm nÆng thªm thiÕu thÓ tÝch tuÇn hoµn
– Qu¶ t¶i tim
• Lîi Ých
– Chèng oxy ho¸  c¸c gèc tù do
– Gäi níc vµo lßng m¹ch  giai ¸p c¸c khoang c¬

28. Héi chøng vïi lÊp:
®iÒu trÞ: Rèi lo¹n níc - ®iÖn gi¶i
• Kali m¸u cao
– Thêng gÆp, nguy hiÓm chÕt ngêi
– ®iÒu trÞ sím vµ tÝch cùc
• H¹ canxi m¸u
– Kh«ng cÇn söa trõ phi cã triÖu chøng
•  phosphate m¸u
•  canxi m¸u
• H¹ /  natri m¸u
• H¹ kali m¸u

29. Héi chøng vïi lÊp
Håi søc thÓ tÝch tuÇn hoµn thø ph¸t
 Ph¸c ®å cña Better & Stein (Nephron 1990)
• Dung dÞch ¸p lùc thÈm thÊu thÊp chøa muèi
– G5% + [Na] 110 mmol/L + [Cl] 70 mmol/L
+ [NaHCO3] 40 mmol/L
• Nam 75 kg
– TruyÒn 12 L /ngµy
– Lîi tiÓu câng bøc 8 L /ngµy víi pH > 6,5
– Cho ®Õn khi hÕt myoglobin niÖu (ngµy 3)
• C¸c t¸c ông kh«ng mong muèn:
– Viªm   tÝnh thÊm mao m¹ch   phï c¬
–  níc phæi  thiÕu oxy m¸u

30. Héi chøng vïi lÊp:
Theo dâi ban ®Çu ë bÖnh viÖn
• Níc tiÓu + pH niÖu /h
• ®iÖn giai m¸u / 6 h lóc ban ®Çu (K+ !!!)
• CPK, Creatinin m¸u, c«ng thøc m¸u / 8 - 12 h
• KhÝ m¸u (nÕu toan m¸u hoÆc th«ng khÝ c¬ häc) / 4h
• ¸p lùc tÜnh m¹ch tung t©m / Swan Ganz / Siªu ©m tim
• ¸p lùc c¸c khoang c¬ / 4h lóc ban ®Çu

31. Héi chøng vïi lÊp:
Läc m¸u ngoµi thËn
• C¸c chØ ®inh ®iÒu trÞ
– ThiÓu niÖu / v« niÖu
– Qu¸ ¶i thÓ tÝch tuÇn hoµn
– Rèi lo¹n níc ®iÖn gi¶i nÆng
+ Kali m¸u cao /
+ Toan m¸u
+ Urª m¸u cao nÆng
• ChØ ®Þnh dù phßng:
– Nguy c¬ kali m¸u cao
• ®¸nh gi¸ c¸c nhu cÇu les besoins ultérieurs
– TÇn xuÊt läc: 2 thËm chÝ 3 phiªn thÈm ph©n / ngµy / bÖnh nh©n STC
– Thêi gian läc: 13 - 18 ngµy thÈm ph©n / bÖnh nh©n STC

32. Héi chøng vïi lÊp :
C¸c ®iÒu trÞ thªm
• LiÖu ph¸p oxy
– Ngay c¶ khi bÖnh nh©n kh«ng thiÕu oxy m¸u th× b¶n th©n c¸c c¬
vÉn thiÕu oxy m¸u
• Dù phßng uèn v¸n
• TruyÒn m¸u
– hematocrit 30 - 35%  vËn chuyÓn O2 tèi u
• Acetazolamide (DIAMOX 250 mg x2/ngµy)
– NÕu pH m¸u > 7,5   [HCO3] níc tiÓu
• Furosemide (LASILIX)
– Khëi ®éng ®¸i / qu¸ t¶i tim
– Nhng  [H+] níc tiÓu

33. ®iÒu trÞ t¹i chç: Héi chøng khoang
• Më c©n c¬
• ChØ ®Þnh
¸p lùc khoang c¬ > 40 mmHg trong > 6 h
hoÆc > HA t©m tr¬ng - 30 > 6 h
• T¸c dông kh«ng mong muèn
r¸ch da = nguån nhiÔm trïng tiÒm tµng
C¾t läc c¸c c¬ ho¹i tö kh«ng nhiÔm trïng kh«ng bao
giê lµ cÊp cøu

34. Malinoski, et al.
(2004)
Ph¸c ®å ®iÒu trÞ
®Ó dù phßng
suy thËn cÊp