Hội chứng gan thận

1. H I CH NG GAN TH NỘ Ứ Ậ
(Hepatorenal syndrome-HRS)
BSNT30 NGUYỄN VĂN THANH

2. L C SƯỢ Ử
 1863: A.Flint quan sát thấy sự phối hợp xơ
gan cổ trướng và thiểu niệu, trên autopsy thấy
2 thận bình thường.
 1911: P.Claimont và F.Steinthal lần đầu tiên
báo cáo trường hợp suy thận và tử vong sau
mổ đường mật trên BN vàng da tắc mật; sau
đó suy thận /tắc mật được F.C.Helwig (1932)
mô tả gọi là “liver-kydney syndrome”.
 K/N “hepatorenal syndrome” được giới thiệu
bởi P.Merklen (1916) và được đưa ra bởi
W.Nonnenbruch (1939).

3. Đ I C NGẠ ƯƠ
 Hội chứng gan thận
(HRS) là tình trạng suy
thận cấp nằm trong
bệnh cảnh của một bệnh
gan mạn tính có suy gan
nặng, có TALTMC
(thường là xơ gan), hoặc
hiếm hơn là suy gan cấp
và viêm gan do rượu.

4. Đ I C NGẠ ƯƠ
 HRS là suy thận chức năng, mô học của thận
bình thường.
 Chủng tộc: tất cả các chủng tộc, nếu có bệnh
gan mạn tính đều là yếu tố nguy cơ.
 Giới tính: nam:nữ = 1:1
 Độ tuổi: từ 40-80 tuổi (là độ tuổi dễ có các
bệnh gan mạn tính.

5. Đ I C NGẠ ƯƠ
 HRS xảy ra đột ngột ở
khoảng 10% BN xơ gan
nhập viện với cổ
trướng.
 BN xơ gan cổ trướng
có 18% các trường hợp
xuất hiện HRS sau 1
năm và 39% sau 5
năm.

6. SINH LÝ B NHỆ

7. SINH LÝ B NHỆ
 Vasodilators:
 Nitric oxide (NO)
 Prostacyclin
 PG E2
 Atrial natriuretic peptide
 Kallikrein-kinin system
 Bilirubin, acid mật
 Chất dẫn truyền TK giả
 Calcitonin peptide…

8. SINH LÝ B NHỆ
 Vasoconstrictors:
 RAAS, SNS
 Angiotensin II
 Norepinephrine
 Neuropeptide Y
 Endothelin (1 và 3)
 Adenosine, endotoxins, arginin vasopressine
 Thromboxane A2
 Leucotrienes (C4 và D4)…

9. SINH LÝ B NHỆ
 Sự giãn mạch nội tạng
đóng vai trò rất quan
trọng trong bệnh sinh
của HRS.

10. SINH LÝ B NHỆ
 Sự co mạch rất mạnh ở
thận làm giảm dòng
máu đến thận, đặc biệt
là tuần hoàn đến lớp vỏ
thận.

11. SINH LÝ B NHỆ

12. SINH LÝ B NHỆ

13. SINH LÝ B NHỆ

14. SINH LÝ B NHỆ
CIRRHOSIS
PORTAL HYPERTENSION
SPLANCHNIC VASODILATION
REDUCED EFFECTIVE ARTERIAL BLOOD VOLUME
STIMULATION OF VASOCONSTRICTOR SYSTEMS
RENAL VASOCONSTRICTION
HEPATORENAL SYNDROME

15. SINH LÝ B NHỆ
HRS = sự mất cân bằng
giữa hệ thống co mạch và hệ
thống giãn mạch; hay là sự bất
thường về phân bố của thể
tích máu trong cơ thể.

16. LÂM SÀNG
 Các bất thường chức năng gan.
 Các bất thường chức năng thận.
 Các bất thường về tuần hoàn.

17. LÂM SÀNG
 Bất thường chức năng gan:
• Phù, cổ trướng.
• Vàng da.
• Mất dinh dưỡng.
• Xuất huyết.
• Bệnh não gan.

18. LÂM SÀNG
 Bất thường chức năng thận:
• Ure ↑, cre ↑
• MLCT ↓
• Phù.
• Cổ trướng.
• Tiểu ít.
• Natri máu hạ do pha loãng.

19. LÂM SÀNG
 Bất thường về tuần hoàn:
• Tăng cung lượng tim.
• Hạ HA.
• Giảm trở kháng mạch hệ thống.

20. TIÊU CHU N CH N ĐOÁNẨ Ẩ
Tiêu chu n chínhẩ
 Low glomerular filtration rate, as indicated by serum
creatinine >1.5 mg/dL or 24-hr creatinine clearance
<40 mL/min.
 Absence of shock, ongoing bacterial infection, fluid
losses, and current treatment with nephrotoxic drugs.
 No sustained improvement in renal function (decrease
in serum creatinine to 1.5 mg/dL or increase in
creatinine clearance to 40 mL/min) after diuretic
withdrawal and expansion of plasma volume with 1.5
L of a plasma expander.
 Proteinuria <500 mg/dL and no ultrasonographic
evidence of obstructive uropathy or parenchymal
renal disease.
Arroyo et al. Hepatology 1996;23:164

21. TIÊU CHU N CH N ĐOÁNẨ Ẩ
Tiêu chu n phẩ ụ
 Urine volume <500 mL/d.
 Urine sodium <10 mEq/L.
 Urine osmolality greater than plasma
osmolality.
 Urine red blood cells <50/high-power field.
 Serum sodium concentration <130 mEq/L.

22. TIÊU CHU N CH N ĐOÁNẨ Ẩ

23. CH N ĐOÁN PHÂN BI TẨ Ệ
BN xơ gan có chức năng thận xấu đi!
 Nghĩ tới HRS!
 Còn các nguyên nhân nào có thể giải thích
sự xấu đi này không?
 Cần phải loại trừ!

24. CH N ĐOÁN PHÂN BI TẨ Ệ
 Các nguyên nhân gây suy thận trên bệnh
nhân xơ gan:
 Suy thận chức năng.
 Suy thận thực tổn (tại thận).
 Suy thận do tắc nghẽn (sau thận).
Moreau et al. Hepatology 2003;37:233-43

25. CH N ĐOÁN PHÂN BI TẨ Ệ
 Suy thận chức năng:
 Do giảm thể tích: mất dịch qua đường tiêu
hoá (nôn, ỉa chảy), thận (lợi tiểu), xuất huyết
tiêu hoá, tình trạng sốc → đáp ứng bù dịch.
 Sepsis nặng.
 Suy tim sung huyết.
 Do thuốc: NSAIDs, ức chế ATII, chất cản
quang.
 HRS.

26. CH N ĐOÁN PHÂN BI TẨ Ệ
 Suy thận thực tổn:
 Hoại tử ống thận cấp (NTA): tất cả các suy thận
chức năng đều có thể gây NTA, thuốc (aminosides),
chất cản quang có chứa iode, sepsis, chảy máu
nặng; thường kết hợp với FENa >1% và có trụ niệu,
có thể thấy trụ hạt/ trụ biểu mô.
 Viêm thận kẽ.
 Viêm cầu thận cấp nhiễm trùng.
 Viêm mạch thận
→ RBC trong nước tiểu.

27. CH N ĐOÁN PHÂN BI TẨ Ệ

28. CH N ĐOÁN PHÂN BI TẨ Ệ
Suy thận
trước thận
HRS Hoại tử ống
thận cấp
[Na] nước tiểu <10 mmol/l <10 mmol/l >30 mmol/l
Thẩm thấu niệu >500 > 500 < 350
Cr nước tiểu/
Cr huyết tương
>30/1 > 30/1 < 20/1
FENa < 1% < 1% > 1%
Cặn nước tiểu Bình thường Bất kỳ Mảnh vỡ
hồng cầu,
trụ niệu
Bù thể tích Phục hồi (-) (-)

29. PHÂN LO IẠ
 HRS typ 1 (cấp tính):
 Suy thận xuất hiện nhanh: <15 ngày.
 Cre >220 mcmol/l (2,5 mg/dl); ClCr < 20 ml/phút.
 Suy gan nặng: PT và y/t V giảm, bilirubin tăng cao
(vàng da đậm), bệnh não gan (thường là xơ gan
Child C).
 Thiểu/vô niệu.
 Tiên lượng sống thêm: < 1 tháng (80% chết trong 15
ngày).

30. PHÂN LO IẠ
 HRS typ 2 (mạn tính):
 Tiến triển chậm, ổn đinh.
 Cre < 180 mcmol/l, Clcr < 40 ml/ph; ure < 10
mmol/l.
 Chức năng gan còn bảo tồn.
 Ứ natri (+++).
 Cổ trướng kháng lợi tiểu.
 Tiên lượng sống thêm: 3-6 tháng.

31. PHÂN LO IẠ

32. PHÂN LO IẠ

33. Y U T TIÊN L NG XU T HI NẾ Ố ƯỢ Ấ Ệ
Trên BN xơ gan có:
 Tình trạng dinh dưỡng nghèo nàn.
 Không có gan to.
 Giảm thải nước sau khi đưa vào.
 HA ĐM thấp.
 Tiền sử cổ trướng.
 Có varices thực quản.
 Giảm mức độ vừa MLCT (< 50 ml/ph).

34. Y U T TIÊN L NG XU T HI NẾ Ố ƯỢ Ấ Ệ
 Tăng mức độ vừa Ure (>30 mg/dl) và Cre huyết
tương (>1,5 mg/dl).
 ALTT huyết tương thấp.
 ALTT niệu cao.
 Hạ Na huyết tương do pha loãng.
 Kali máu cao.
 Giảm tiết Na qua nước tiểu (< 5 mEq/l).
 Tăng hoạt tính rénine huyết tương.
 Tăng nồng độ noradrenaline huyết tương.
 Chỉ số trở kháng mạch thận tăng (trên siêu âm
Doppler).

35. CÁC Y U T KH I PHÁTẾ Ố Ở
 NK dịch cổ trướng (+++++)
 Chọc tháo dịch cổ trướng mà không
có bù thể tích (+++).
 XHTH (++).
 Các nhiễm khuẩn khác (sepsis).
 Giảm thể tích tuần hoàn.
 Tình trạng shock.

36. CÁC Y U T KH I PHÁTẾ Ố Ở
 Các thuốc độc thận, chất cản quang
(gây NTA).
 Có viêm thận kẽ, viêm cầu thận.
 Suy tim sung huyết.
 Tắc nghẽn đường bài niệu.
 Can thiệp phẫu thuật.

37. ĐI U TRỀ Ị
CIRRHOSIS
PORTAL HYPERTENSION
SPLANCHNIC VASODILATION
REDUCED EFFECTIVE ARTERIAL BLOOD VOLUME
STIMULATION OF VASOCONSTRICTOR SYSTEMS
RENAL VASOCONSTRICTION
HEPATORENAL SYNDROME
Liver Transplantation
TIPS
Vasoconstrictors
+ Albumin
Renal Vasodilations

38. ĐI U TRỀ Ị
 Treatment medical
 Treatment nonmedical:
 Peritoneovenous shunt
 TIPS
 Dialysis
 Liver transplantation

39. THÁI Đ X TRÍ BAN Đ UỘ Ử Ầ
 Chế độ giảm muối (1 g/ngày).
 Dừng lợi tiểu ở týp 1 và tiếp tục lợi tiểu ở týp
2 nếu thải Na tốt (> 30 mEq/ngày).
 Bù thể tích tuần hoàn: Albumin hoặc dung
dịch muối đẳng trương 1500 ml/ngày.
 Thuốc gây co mạch hệ thống (ornipressin,
vasopressin, noradrenalin) nếu HA <70 để
HA 85-90 mmHg và/hoặc tiểu được.
 Tìm các yếu tố nguyên nhân.

40. TREATMENT MEDICAL
 Các chất co mạch nội tạng: đồng vận V1 của
vasopressin (mạch máu), ít tác động đến V2 ở
thận → cải thiện MLCT và bình thường hoá
creatinine huyết tương.
 Vasopressine.
 Ornipressine: nguy cơ thiếu máu cơ quan tiêu
hóa.
 Terniprssine (Glypressine):
 Dung nạp tốt hơn,giảm nguy cơ tái phát.
 CĐ chỉ cho typ 1 do nguy cơ nhồi máu mạc
treo.

41. C CH TÁC D NGƠ Ế Ụ

42. TREATMENT MEDICAL
 Ornipressine (6 UI/h IV trong 4h): tăng có ý
nghĩa lưu lượng máu đến thận, ClCr, sự bài
niệu và thải Na; giảm có ý nghĩa lượng
adrenalin, noradrenalin và hoạt tính renin huyết
tương.
 Terlipressine (1mg/12h *15 ngày): cải thiện có
ý nghĩa lượng Cr huyết tương, ClCr và sự bài
niệu; cải thiện tiên lượng sống thêm (41,7% so
với 0 % ở nhóm placebo).

43. TREATMENT MEDICAL
 Ternipressine + Albumin (1 g/kg/ngày): là
thuốc được chứng minh có hiệu quả nhất đối
với HRS.
• Tác dụng cải thiện thải Na, nồng độ Na huyết
tương, HAĐM trung bình, CVP, hoạt tính
renin huyết tương, nồng độ aldosteron,
norepinephrine và creatinin huyết tương; tăng
ANP, MLCT và sự bài niệu.
• Ortega (2002): tiên lượng sống thêm là 69,2%
(1 tháng) và 61,9% (3 tháng).

44. TREATMENT MEDICAL

45. TREATMENT MEDICAL
 Yếu tố dự báo đáp ứng điều trị gồm: truyền
albumin phối hợp, BN trẻ tuổi và điểm Child <
13.
 Tác dụng không mong muốn:
 Thiếu máu ở ngón tay, hoại tử da nơi tiêm.
 Tim mạch: tăng HA, tim nhanh hoặc chậm,
rung nhĩ.
 Đau ngực, khó thở.
 Đau bụng, tiêu chảy, buồn nôn.
 NK nặng, bệnh não gan, XHTH cao.

46. TREATMENT MEDICAL
 Các thuốc khác:
 Noradrenalin và Midodrine (chủ vận alpha
adrenergic).
 Bosentan, BQ123: đối kháng chọn lọc receptor
typ A của endothéline.
 Octreotide (đồng đẳng Somatostatin): ức chế
tiết glucagon (là chất gây giãn mạch).
 Misoprostol (chất tổng hợp tương tự PGE1).
 N-acétyl-cystéine.

47. TREATMENT MEDICAL
 Dopamine:
• Sử dụng vì tác dụng giãn ĐM thận ở liều thấp?
• Cải thiện thải Na nhưng không thay đổi MLCT
và bài niệu. Hiện nay chưa có n/c cho thấy lợi
ích của Dopamine trong điều trị HRS.
 ACEI: không sử dụng do làm nặng thêm tình
trạng hạ HA ĐM; ngay cả với liều không hạ HA
cũng gây giảm lọc cầu thận.

48. TREATMENT MEDICAL
 Bù thể tích: Albumin
 Không có hiệu qủa đơn
độc.
 Tác dụng cộng hợp với
Terlipressine.
 Chọc tháo dịch: không
phải là CĐ đặc biệt,
luôn phối hợp bù
Albumin.

49. TREATMENT NONMEDICAL
 Shunt de Le Veen:
 Shunt màng bụng - TM cảnh → tăng thể tích huyết
tương, cải thiện MLCT (không thường xuyên).
 Tuy nhiên chưa có một n/c chứng minh lợi ích trên
chức năng thận và tiên lượng sống thêm.
 Nguy cơ: huyết khối TM chủ trên, NK và tắc nghẽn
thứ phát cần phải can thiệp lại.
 CĐ: typ II, không có CĐ ghép gan, chọc tháo dịch
hiệu quả kém.

50. TREATMENT NONMEDICAL
 TIPS (Transjugular
intrahepatic
portosystemic shunt)

51. TREATMENT NONMEDICAL
 TIPS
 Lợi ích trong điều trị HRS, nhất là HRS typ 2 và
không có suy tế bào gan nặng quá (lượng bilirubin
huyết tương không quá cao).
 T/d giảm ALTMC, cải thiện MLCT và giảm đáp ứng
hormon co mạch.
 Cải thiện tốt chức năng thận ở HRS typ II, nhưng
chậm và không hằng định với typ I.
 Nguy cơ: ngộ độc thận do thuốc cản quang, nặng
thêm chức năng gan, bệnh não - gan.

52. TREATMENT NONMEDICAL
 Dialysis

53. TREATMENT NONMEDICAL
 Lọc máu và lọc màng bụng ít hiệu quả do
nguy cơ: hạ HA, RL đông máu, chảy máu,
XHTH, có thể tăng tỉ lệ tử vong.
 Chỉ định khi không đáp ứng thuốc co mạch
hoặc TIPS; hoặc khi có biến chứng sống còn:
quá tải dịch (OAP), toan chuyển hóa, tăng
kali máu.
 CVVH (Continuous Veno-Venous Hemofiltration):
hiệu quả còn đang xác định.

54. TREATMENT NONMEDICAL
 MARS (molecular adsorbents recirculation system):
 Thẩm tách có làm giàu Albumin→ lọc bỏ các
chất gắn Albumin mà có thể đóng vai trò
trong sinh lý bệnh của HRS.
 Hiệu quả làm giảm bilirubine, creatinin và ure
huyết tương; cải thiện điểm Child; làm tăng
nồng độ Na huyết tương, tăng lượng
prothrombin và tăng bài niệu.

55. LIVER TRANSPLANTATION
 Là điều trị triệt để cả suy
gan và suy thận trong HRS.
 Phục hồi chức năng thận
sau ghép tăng dần và chậm
(10-15 ngày).
 Sau ghép vẫn có thể cần
phải lọc máu nhưng dần
dần MLCT được cải thiện,
các bất thường và huyết
động và thần kinh - nội tiết
sẽ biến mất.

56. LIVER TRANSPLANTATION
 Tiên lượng sống thêm 5 năm gần 60 % (nếu
không ghép gan là 0%)
 Khoảng 5% BN không hồi phục chức năng
thận, cần lọc máu kéo dài.
 Suy thận cấp là một yếu tố tiên lượng xấu
trong ghép gan (tác dụng gây độc cộng hợp
với các thuốc ức chế MD).
 BN ghép gan có HRS tiên lượng xấu hơn là
không có HRS.

57. PHÒNG NG AỪ
 Phòng và điều trị các yếu tố gây HRS: NK,
XHTH, viêm gan cấp do rượu, chọc tháo dịch
toàn bộ, ứ mật.
 Lọai bỏ các thuốc gây độc cho thận, dùng lợi
tiểu thận trọng,
 Sửa chữa các tình trạng giảm thể tích tuần
hoàn có thể góp phần làm nặng thêm tình
trạng giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng trong
xơ gan: dùng lợi tiểu quá mạnh, XHTH, tiêu
chảy.

58. PHÒNG NG AỪ
 Bù thể tích khi chọc tháo ascite: dùng Albumin
20% (8-10 g/ lít dịch chọc ra) làm giảm biến
chứng thận.
 Albumin truyền TM khi có NK ascite: 1,5 g/kg
ngày đầu có chẩn đoán rồi 1 g/kg trong ngày
3→ giảm nguy cơ xuất hiện HRS và cải thiện
tiên lượng sống thêm.
 Pentoxifylline (ức chế tổng hợp TNFα): ở BN
viêm gan cấp do rượu, uống 400mg*3 lần/ngày
trong 28 ngày giúp ngăn ngừa xuất hiện HRS
và cải thiện tiên lượng sống thêm.

59. K T LU NẾ Ậ
 HRS là biến chứng nặng của xơ gan do sự co
mạch ở thận “cảm ứng” với sự giãn mạch ở
nội tạng.
 Tiên lượng xấu, tỷ lệ tử vong cao.
 Chẩn đoán HRS là chẩn đoán loại trừ.
 Điều trị còn khó khăn, điều trị tốt nhất là điều
trị phòng ngừa, nhất là truyền albumin trong
giai đoạn NK và XHTH.
 Điều trị hiệu quả HRS trong thì đầu là
terlipressin + albumin, thì sau là TIPS và/hoặc
ghép gan.

60. XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN!

61. ANY
QUESTION
?