1. 415
BÀI 59:
HIỆU QUẢ CỦA XÉT NGHIỆM GenoType® MTBDRplus
DỰ ĐOÁN LAO ĐA KHÁNG THUỐC Ở MIỀN NAM VIỆT NAM
Huyen NTM (1), Cobelens FGJ (2), Lan NTN(1), Tiemersma E(2), Dung NH(1), Sy DN(3),
Buu TN(1), Kremer K(4), Hang PT(1), Caws M(5), O’Brien R (6), van Soolingen D(4).
1. Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch ,Tp. HCM; 2- Hiệp hội bài lao hoàng gia Hà lan – KNCV
2. Chương trình chống lao quốc gia; 3- Viện RIVM, Hà lan
3. Đại học Oxford , Anh quốc; 4- Tổ chức sinh phẩm chẩn đoán mới -FIND
TÓM TẮT
Giới thiệu :
Để kiểm soát bệnh lao đa kháng thuốc (MDR-TB), việc chẩn đoán độ nhạy cảm thuốc của vi
khuẩn lao là cần thiết để hướng dẫn điều trị.Tuy nhiên , xét nghiệm kháng sinh đồ cổ điển có thể
kéo dài 2 đến 4 tháng mới có kết quả. GenoType®MTBDRplus là một xét nghiệm sinh học phân
tử cho kết quả nhanh và có sẵn trên thị trường, dùng để phát hiện vi khuẩn lao (MTB complex)
cũng như các đột biến chính trong gien rpoB, katG và gien khởi động inhA có liên quan đến sự
đề kháng với Rifampin và Isoniazid. Năm 2008, chúng tôi đã tiến hành đánh giá độ nhạy cảm và
độ đặc hiệu của xét nghiệm trên các chủng vi khuẩn lao tại khoa Vi sinh bệnh viện Phạm Ngọc
Thạch thành phố Hồ Chí Minh .
Phương pháp:
111 chủng vi khuẩn lao đông sâu đã biết trước là lao đa kháng , kháng Rifampin, hoặc nhạy
cảm với tất cả các thuốc kháng lao theo kháng sinh đồ (KSĐ) (theo phương pháp tỉ lệ 1/100 trên
môi trường trứng Lowensten-Jensen) được cấy lại. Các chủng này sẽ được xét nghiệm mù với
test MTBDRplus .
Kết quả:
Theo phương pháp kháng sinh đồ tỉ lệ, có 55 chủng đa kháng, 4 chủng đơn kháng với
Rifampin và 52 chủng nhạy cảm với tất cả các thuốc kháng lao. Xét nghiệm MTBDRplus xác
định chính xác 49/55 chủng đa kháng (89%), 55/59 chủng kháng R (93.2%), 51/55 chủng kháng
H (92.7%) và 52/52 chủng nhạy cảm với tất cả các thuốc kháng lao. Một chủng có TUB (-) được
định danh là MTB bằng xét nghiệm Niacin và Nitrate nhưng không có sản phẩm PCR với thử
nghiệm spoligotyping. Chủng này được xác định như là MAIS (M. avium-intracellulare
complex) bằng xét nghiệm Innolipa Mycobacteria v2.
Kết luận :
Xét nghiệm MTBDRplus cho kết quả nhanh và dễ thực hiện. Giá trị tiên đoán dương của
lao đa kháng là 100% và giá trị tiên đoán âm là 89.6%. Có độ đặc hiệu cao nên xét nghiệm này
đáng được ứng dụng vào chương trình DOTSplus điều trị lao đa kháng tại Việt Nam .
GIỚI THIỆU
Lao là một trong những bệnh nhiễm trùng chủ yếu tại các nước đang phát triển và là một
nguyên nhân quan trọng gây bệnh và tử vong. Mối quan tâm chính trong kiểm soát lao là sự phát

2. 416
triển của lao kháng thuốc (DR)(21) . Vi khuẩn lao đề kháng cả Rifampin và INH, gọi là lao đa
kháng thuốc, khó điều trị và kết hợp với tỉ lệ điều trị thất bại và tái phát gia tăng. Đối với vi
khuẩn lao, sự đề kháng với thuốc thế hệ I (isoniazide, rifampin , ethambutol, streptomycin ) xảy
ra với tần suất 3x10-9
đến 1x10-7
/1 thế hệ vi khuẩn, tùy theo từng loại thuốc. Điều này có nghĩa
là đối với các bệnh nhân lao phổi chưa điều trị, có một lương nhỏ đột biến kháng thuốc tồn tại và
nếu điều trị không hiệu quả, sẽ có sự chọn lọc vi khuẩn với các đột biến kháng thuốc (14).
Phần lớn xảy ra đề kháng rifampicin là do đột biến tại vùng 81-bp của gen rpoB (18).
Đề kháng với INH thì phức tạp hơn vì đột biến kháng thuốc xảy ra ở nhiều gien và điểm (
loci ) ( katG, inhA, ahpC, và kasA (1, 9, 11, 15). Tuy nhiên, ở những vùng địa lý khác nhau,
50-100% chủng đề kháng với INH có đột biến tại codon 315 của gien katG hoặc vùng khởi
xướng của gien inhA (6, 15).
Để kiểm soát lao đa kháng thuốc , nên thực hiện kháng sinh đồ để biết các kiểu kháng, giúp
điều chỉnh trong quá trình trị liệu bệnh nhân. Tuy nhiên, xét nghiệm kháng sinh đồ theo phương
pháp thông thường cần mất nhiều thời gian vì vi khuẩn tăng trưởng chậm trong ống nghiệm, từ 2
tháng hay thậm chí còn lâu hơn nữa. Trong thời gian chưa có kết quả kháng sinh đồ , bệnh nhân
sẽ được điều trị với phác đồ chuẩn thế hệ 1 , khiến cho bệnh nhân lao đa kháng thuốc dễ bị thất
bại điều trị , tái phát , khuếch đại kháng thuốc và tíếp tục lây truyền lao đa kháng thuốc. Vì vậy
xét nghiệm kháng sinh đồ nhanh là rất quan trọng .
Chẩn đoán nhanh lao đa kháng thuốc có thể làm giảm giai đoạn điều trị không thích hợp cho
bệnh nhân, cho phép điều trị bằng thuốc thế hệ hai sớm hơn, do đó giảm nguy cơ chọn lọc vi
khuẩn kháng thuốc , thêm vào đó làm giảm số lượng người mắc bệnh và tử vong, và giảm nguy
cơ lây truyền lao đa kháng thuốc cho người tiếp xúc bệnh nhân bằng việc cách ly sớm bệnh nhân
lao đa kháng thuôc .
Xét nghiệm GenoType® MTBDR - xét nghiệm thanh DNA khuếch đại đa thành phần có
trên thị trường (Hain lifescience, Nehren, Germany), là xét nghiệm dựa trên việc lai giữa các
amplicons DNA của vi khuẩn lao với các đọan dò được gắn trên màng . Xét nghiệm này có thể
phát hiện đồng thời vi khuẩn lao cũng như các đột biến quan trọng nhất có liên quan đến sự đề
kháng Rifampin và INH trong vùng 81bp của gien rpoB và các đột biến ở codon 315 của gen
katG (7). Thế hệ hai của xét nghiệm này - GenoType® MTBDRplus- còn có thể phát hiện các
đột biến trong vùng khởi xướng inhA. Xét nghiệm này đã được đánh giá bởi nhiều phòng xét
nghiệm ở các nước khác nhau và thấy có độ nhạy cảm và độ đặc hiệu cao . Các nghiên cứu cũng
chứng minh rằng xét nghiệm thực hiện tốt khi dùng trực tiếp cho mẫu đàm AFB dương tính
(2,3,8,10,20). Một phân tích tổng hợp mới đây tập trung tất cả các nghiên cứu đã đưa ra độ nhạy
cảm chung là 99% (95% CI, 96%-100%) và độ đặc hiệu chung là 99% (95% CI, 98%-100%)
đối với kháng Rifampicin. Đối với kháng INH thì độ nhạy cảm chung và độ đặc hiệu chung lần
lượt là 96% (93-98%) và 100% (99-100%) (4).
Tháng 6, 2008 Tổ Chức Y Tế Thế Giới đã tán thành việc dùng xét nghiệm line-probe để
sàng lọc lao MDR (23) , và đúng vào thời điểm này, xét nghiệm MTBDRplus đã được giới thiệu
cho thực hành thường quy tại nhiều nước (2,3,8,10,20). Trong các khuyến cáo, Tổ Chức Y Tế
Thế Giới đã đề nghị trước khi sử dụng xét nghiệm thường quy trong kiểm sóat và điều trị lao, nên
thực hiện xét nghiệm đánh giá với các chủng vi khuẩn lao đang lưu hành tại địa phương. Vì
Chương trình chống lao quốc gia Việt Nam dự định dùng xét nghiệm này để trợ giúp chương
trình điều trị lao MDR- DOTS plus , nên chúng tôi đã đánh giá độ nhạy cảm và độ đặc hịêu của
xét nghiệm tại phòng xét nghiệm bệnh viện Phạm Ngọc Thạch , bằng cách sử dụng các chủng vi
khuẩn lao đã biết trước các kiểu hình kháng thuốc đại dịên cho miền Nam Việt Nam.

3. 417
PHƯƠNG PHÁP
Trong nghiên cứu này chúng tôi chọn các chủng lao thu thập từ cuộc điều tra khảo sát
kháng thuốc lao toàn quốc lần thứ 3 (DRS) tại Việt Nam được 2 phòng xét nghiệm lao chuẩn
quốc gia thực hiện từ 2004-2005, 1 trong số đó là Khoa Vi Sinh BV Phạm Ngọc Thạch tại
Tp.HCM. Mỗi năm, khoa Vi Sinh tham gia thực hiện kiểm tra chéo quốc tế để đánh giá kết
quả KSĐ so với các phòng xét nghiệm ở Hàn Quốc và Úc, với kết quả phù hợp từ 95% trở
lên. Nghiên cứu khảo sát kháng thuốc lao toàn quốc là một phần của dự án toàn cầu của
WHO/IUATLD về việc giám sát tình hình kháng thuốc lao và tuân theo các hướng dẫn của
WHO .
Tổng cộng, đã có kết quả kháng sinh đồ của 1826 bệnh nhân lao đàm soi dương từ 80 phòng
khám lao khác nhau trong cả nước. Trong số này, có 1044 mẫu được thực hiện tại BV Phạm
Ngọc Thạch (57%) (910 mẫu là của bệnh nhân lao mới và 134 mẫu là của bệnh nhân đã được
điều trị trước đó). Mẫu đàm được xử lý theo quy trình chuẩn, kể cả việc khử tạp với
NALC/NaOH. Sau khi ly tâm lấy cặn lắng cấy vào môi trường LJ và ủ ở 37o
C từ 4-8 tuần, sau đó
sẽ đươc định danh chuyên biệt khi có khóm trùng mọc. KSĐ được thực hiện theo phương pháp tỷ
lệ (Canetti), sử dụng môi trường LJ và các thuốc INH (0.2 ug/ml), streptomycin (4 ug/ml),
ethambutol (2 ug/ml ) và rifampicin (40ug/ml).
Các chủng phân lập từ 30 bệnh nhân mới và 29 bệnh nhân tái trị được xác định là lao đa
kháng hoặc đơn kháng Rifampicin theo phương pháp kháng sinh đồ đã được thực hiện trong
nghiên cứu này ( Bảng 1). Thêm vào đó, có 52 chủng nhạy cảm tất cả các thuốc kháng lao được
chọn lọc ngẫu nhiên từ các bệnh nhân lao mới và tái trị cũng được dùng để đánh giá độ đặc hiệu
của xét nghiệm MTBDRplus. Xét nghiệm được tiến hành mù với kết quả kháng sinh đồ. Các
chủng vi khuẩn lao được cấy lại từ các chủng lưu trữ -70o
C. Xét nghiệm MTBDRplus được tiến
hành theo hướng dẫn của nhà sản xuất (www.hain-lifescience.de).
Các amplicons của gien rpoB, katG và inhA được ủ với màng có sẵn các đoạn dò của các
gien này bao gồm 8 đoạn hoang dại rpoB và 4 đoạn đột biến rpoB ( D516V, H526Y, H526D và
S531L); 1 đoạn hoang dại katG và 2 đoạn đột biến katG (S315T1,S315T2); 2 đoạn hoang dại
inhA và 4 đoạn đột biến inhA (C15T, A16G, T8C, T8A) (17).
Theo hướng dẫn của nhà sản xuất (www.hain-lifescience.de), nhạy cảm với Rifampicin và
Isoniazid được định nghĩa là có sự lai tạo với tất cả các đoạn dò hoang dại và không lai với các
đoạn dò đột biến, đề kháng với Rifampicin và/hoặc Isoniazid được xác định khi thiếu tín hiệu của
ít nhất một đoạn dò hoang dại và/hoặc xuất hiện ít nhất một đoạn dò đột biến. Một chủng vừa có
đoạn hoang dại vừa có đoạn đột biến tương ứng được coi như là một quần thể vi khuẩn không
đồng nhất hoặc là nhiễm trùng hỗn hợp 1 chủng nhạy và 1 chủng kháng.
Để xác định các khả năng nhiễm hỗn hợp, chúng tôi thực hiện thêm 2 phương pháp
spoligotyping và RFLP (cắt đọan đa hình bằng men cắt hạn chế) cho từng khóm trùng riêng lẽ
mọc trên môi trường cấy bình thường và môi trường cấy có bổ sung thuốc kháng lao. Chúng tôi
cũng tiến hành giải trình tự gien rpoB cho các chủng có bất đồng kết quả rifampicin giữa 2 xét
nghiệm kháng sinh đồ và GenoType® MTBDRplus
Phương pháp thống kê
Phần mềm Epidata được sử dụng để nhập số liệu tại bệnh viện PNT trong suốt quá trình
nghiên cứu (http://www.epidata.dk). Tất cả số liệu đều được nhập 2 lần bởi 2 người khác nhau .
Khi có sự khác biệt, kiểm tra lại dữ liệu thô. Sử dụng Epi 6.04 để tính toán các tests chi bình
phương. Kết quả được coi là có ý nghĩa khi P<0.05.

4. 418
KẾT QUẢ
Trong số 111 chủng được xét nghiệm với test MTBDRplus theo phương pháp kháng sinh đồ
thông thường, có 55 chủng đa kháng, 4 chủng đơn kháng với Rifampin và 52 chủng nhạy cảm với
tất cả các thuốc kháng lao. Sử dụng phương pháp kiểu hình để qui chuẩn, test MTBDRplus đươc
xác định phù hợp là 49/55 chủng lao đa kháng (89%, CI 95%: 77.8-95.9%); 55/59 chủng kháng
Rif (93.2%,CI 95%: 83.5-98.1%); 51/55 chủng kháng H (92.7%, CI 95%: 82.4-98%); và 52/55
chủng nhạy với tất cả các thuốc lao (100%, CI 95%: 93.1-100%) (bảng 2,3 ).
Tiến hành giải trình tự gien rpoB bốn chủng có kết quả Rifampicin bất đồng, chúng tôi đã
phát hiện ba chủng không có đột biến và một chủng có đột biến MUT 2 ( H 526L ), đột biến này
không hiện diện trên thanh thử (bảng 5).
Có 1 chủng không có vạch TUB trên thanh giấy lai mặc dù trước đó đã đươc định danh là
MTB dựa trên phản ứng dương tính với NIACIN và NITRATE. Chúng tôi đã thực hiện
spoligotyping cho mẫu này nhưng không có sản phẩm khuyếch đại (lần đầu). Sau đó dùng xét
nghiệm Innolipa Mycobacter v2 để định danh, chủng này được xác định là M. avium-
intracellulare (MAIS) ( hình 1). Độ đặc hiệu để phát hiện lao đa kháng thuốc là 100%. Độ phù
hợp chung của xét nghiệm MTBDRplus với kháng sinh đồ thông thường là 94.6% (105/111).
Trong số 55 chủng kháng Rifampin được phát hiện bằng xét nghiệm MTBDRplus, tần suất
các đột biến (Mut) gien rpoB tìm thấy trong nghiên cứu này là : 28 Mut 3 (S531L) (50.9%), 6
Mut 2A (H526Y) (10.9%), 27 thiếu WT8 (49%), 24 thiếu WT7 (25.5%) , 7 thiếu WT2 (12.7%),
10 thiếu WT3 (18.1%), 6 thiếu WT4 (10.9%), 3 Mut 1 ( D516V) ( 5.5 %), 1Mut 2B (H526D)
(1.8%), và không có chủng nào thiếu WT1, WT5 hoặc WT6.
Trong số 51 chủng kháng Isoniazid (INH) được phát hiện bằng xét nghiệm này, tần suất các
đột biến gien katG là 44 (84.3%) , với 39 đột biến ở gien katG (80%) liên qua đến lao đa kháng
thuốc ( 78% S315T1, và 2% S315T2) và tần suất các đột biến của gien inhA là 9 (17.6%). Hai
trong 51(3.9%) chủng đột biến ở codon 315 gien katG có thêm một đột biến tại vùng khởi động
inhA.
Trong 43 chủng kháng INH có 1 đột biến tại gien katG, 39 chủng là đột biến katG MUT 1-
S315T1 (90.7%), một chủng là đột biến katG MUT 2-S315T2 (2.3%), và ba chủng (7%) chỉ thiếu
KatG WT. Trong số 9chủng kháng INH có đột biến tại vùng khởi động gien inhA, 100% đều có
đột biến gien inhA MUT 1- C15T.(bảng 4)
Có bốn chủng mang đầy đủ các đoạn WT ( hoang dại) nhưng vẫn có đột biến trên gien rpoB
và/ hoặc trên gien katG hoặc trên vùng khởi động gien inhA.
Hai mẫu trong bốn chủng đã tìm thấy nhiễm hỗn hợp; một mẫu là một hỗn hợp của một
chủng lao (kiểu spoligo U) và một chủng không lao và mẫu còn lại là một hỗn hợp của hai chủng
lao (kiểu spoligo T1 và một kiểu spoligo không xác định; kiểu RFLP T1 và Beijing
(Bảng 6, hình 2 ).
Hai mẫu còn lại chỉ có các chủng kiểu gien Beijing, do phương pháp spoligotyping có độ
phân giải rất thấp trong các chủng Beijing, nên chúng tôi đã tiến hành thêm phương pháp RFLP
cho từng khúm trùng riêng lẽ của hai mẫu này và tìm thấy chúng có các kiểu band giống nhau
(bảng 6, hình 3).
BÀN LUẬN
Trong nghiên cứu , xét nghiệm MTBDRplus xác định đúng 93.2% kháng rifampin , 91.2%
kháng INH ,và 89% đề kháng kết hợp ( lao đa kháng ), và có độ đặc hiệu 100% cho mỗi trường

5. 419
hợp . Như thế, độ nhạy cảm của xét nghiệm này hơi thấp hơn các nghiên cứu khác trong khi đó
độ đặc hịêu thì tương đương các báo cáo khác (4). Vì xét nghiệm sinh học phân tử có thể có kết
quả trong vòng 1 ngày , nên việc áp dụng xét nghiệm này rất có lợi ở những nơi có tỉ lệ đề kháng
thuốc cao trong các trường hợp lao, để điều chỉnh kịp thời những phác đồ điều trị không thích
hợp.
Với độ nhạy cảm phát hiện kháng rifampicin bằng xét nghịêm MTBDRplus như trên, kết
quả nghiên cứu chúng tôi giống với kết quả được báo cáo tại Đức , Ý, Phần Lan, Pháp, Đan
Mạch và Thổ Nhỉ Kỳ (92-100%, P> 0.05)( 2,3,7,8,10,13,20) . Tuy nhiên, xét nghiệm
MTBDRplus đã không phát hiện được bốn (6.8%) chủng kháng rifampin trong nghiên cứu của
chúng tôi . Điều này có thể do các chủng này mang những đột biến hiếm gặp (n=1) không hiện
diện trên thanh thử hoặc do những đột biến trên những vùng khác của gien rpoB( n=3).
Độ nhạy cảm phát hiện kháng INH trong nghiên cứu của chúng tôi là 91.2% , giống với kết
quả thực hiện tại Đức , Phần Lan và Đan Mạch ( 84-100%, P> 0.05)(2,6,7,9,19), nhưng cao hơn
kết quả đựoc báo cáo tại Thổ Nhỉ Kỳ, Ý và Pháp ( 67-73%, P<0.05) (2,3,12).
Sự phân bố các đột biến được xác định trong nghiên cứu của chúng tôi hơi khác với sự phân
bố các đột biến đã báo cáo ở các lục địa khác. Chúng tôi thấy rằng đột biến trong gien rpoB
S531L (MUT 3) xuất hiện nhiều nhất , chiếm tỉ lệ 50.9% các chủng kháng rifampin. Đột biến
này xuất hịên thường hơn ở các chủng phân lập tại Nam Phi (70.5%, P=0.014) (11). Trong các
trường hợp lao đa kháng, 69.4% (34/49) chủng có mang bất kỳ một đột biến trong bốn đột biến
của gien rpoB hiện diện trên thanh thử, trong khi đó các đột biến này xuất hiện ở 91% (81/89)
các chủng trong nghiên cứu của Barnard ( P=0.011). Điều này chứng tỏ rằng những đột biến đặc
hiệu trong gien rpoB được phát hiện bởi xétnghiệm này bao phủ những đột biến liên quan kháng
rifampin tại Việt nam ít hơn tại Nam Phi. Đối với kháng INH , những đột biến trong gien katG là
phổ biến nhất (84.3%) và đột biến S315T1 được tìm thấy nhiều nhất (90.7%), giống các kết quả
Van Rie A và cộng sự (19), trong khi Barnard và cộng sự (11) đã báo cáo đột biến này xuất hịên
với tần suất thấp hơn (P=0.01)
Có 19.2 % chủng vi khuẩn lao kháng INH mang 1 đột biến trong vùng khởi động gien inhA
(hằng định là C15T). Tỉ lệ 19.2% này có thể được xem là thấp hơn so với 40% đã báo cáo trong
nghiên cứu Barnard ( P=0.007). Điều này có thể bởi vì chúng tôi chỉ xét nghiệm với các chủng
lao đa kháng (MDR) trong khi nghiên cứu Barnard bao gồm luôn các chủng đơn kháng INH và
cơ bản MDR có thể liên quan với các đột biến katG thường thích ứng với kháng INH mức độ
cao.
Hơn nữa , nghiên cứu này tìm thấy có bốn chủng mang các đột biến trong gien ropB và hoặc
trong gien katG hoặc trong vùng khởi động inhA, trong khi đó không thiếu đoạn hoang dại nào
(WT). Các chủng này có thể tiêu biểu cho quần thể vi khuẩn không đồng nhất hoặc nhiễm hỗn
hợp của các chủng kháng và nhạy cảm. Hai trong bốn mẫu nhiễm hỗn hợp đã tìm được dấu vết,
kiểu gien spoligo và kiểu gien RFLP của hai chủng này cho thấy đây là một hỗn hợp giữa T1 và
Beijing. Trong một chủng chúng tôi tìm thấy kiểu gien spoligo không xác định, có thể do các
band của kiểu spoligo T1 trùng lắp lên các band kiểu spoligo Beijing nên đã tạo ra kiểu spoligo
không xác định (bảng 6, hình 2).
Có một chủng đã không phát hiện được đoạn dò TUB khi lai, và được phát hiện là một
nhiễm hỗn hợp qua xét nghiệm MDR TB plus, mặc dù chủng này được định danh như M.
tuberculosis theo phương pháp sinh hoá thường quy. Cho nên chúng tôi đã thực hiện
spoligotyping cho chủng này, nhưng không tìm thấy sản phẩm khuếch đại, và nó được định danh
là MAIS bằng phương pháp innolipa Mycobacteria v2. Chúng tôi đã cấy lại mẫu này và thực hiện
spoligotyping cho các khóm trùng riêng lẽ mọc trên môi trường cấy bình thường và môi trường

6. 420
cấy có bổ sung thuốc kháng lao và lần này chúng tôi phát hiện một hỗn hợp của M. tuberculosis
và non-tuberculous mycobacteria trong mẫu này ( bảng 6, hình 1,2).
Điều này chứng tỏ rằng ngay cả trong những vùng có tần suất lao cao như Việt Nam có một
tỉ lệ nhỏ các trường hợp lao gây ra bởi một hỗn hợp non-tuberculous mycobacteria and MTB.
Với độ đặc hiệu 100% của xét nghiệm sinh học phân tử để phát hiện lao MDR trong các
chủng vi khuẩn lao, nếu xét nghiệm này được dùng thường quy để chẩn đoán nhanh lao MDR thì
các bệnh nhân có thể được điều trị thích hợp hoàn toàn với phác đồ 4 (điều trị lao MDR ). Mặt
khác, sẽ có 11% bệnh nhân lao đa kháng không nhận được điều trị phác đồ 4 , nếu chỉ dùng xét
nghiệm MDR TB plus để chẩn đóan lao đa kháng .
KẾT LUẬN
Nhìn chung , xétnghiệm MDRTBplus đáng tin cậy, nhanh ( trong vòng 24 giờ) , dễ thực
hiện cho việc phát hiện vi khuẩn lao đồng thời kháng rifampin và kháng INH ở mức độ thấp hay
cao . Với độ nhạy cảm phát hiện kháng rifampin cao (93.2%) , lao MDR (89%) và độ đặc hiệu
cho lao MDR cao (100%), chúng tôi kết luận rằng xét nghiệm này thực sự tạo thuận lợi điều trị
thích hợp cho bệnh nhân lao MDR, sớm hơn nhiều so với kết quả kháng sinh đồ thông thường.
Nhưng do vẫn có sự không phù hợp giữa phương pháp kháng sinh đồ cổ điển và kháng sinh đồ
sinh học phân tử và tính nhạy cảm của vi khuẩn đối với thuốc được định nghĩa là sự ức chế tăng
trưởng, chúng tôi vẫn xem xét nghiệm phân tử như là một hướng dẫn điều trị sớm mà sau đó nên
được theo dõi bằng kháng sinh đồ kiểu hình chứng thực cho tất cả các bệnh nhân lao MDR. Theo
các kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi kiến nghị kết hợp xét nghiệm sinh học phân
tử vào Chương trình chống lao quốc gia như một kỹ thuật tiến tiến quan trọng trong chẩn đoán
nhanh lao đa kháng thuốc cho các bệnh nhân nghi ngờ trong chương trình DOTS plus. Việc áp
dụng xét nghiệm sinh học phân tử trực tiếp trên mẫu bệnh phẩm với đầy đủ lượng vi khuẩn trong
bước tiến hành kế tiếp có thể đẩy nhanh hơn nữa việc thay đổi hoàn toàn thời gian chẩn đoán
nhanh lao đa kháng thuốc.
LỜI CẢM ƠN
Nghiên cứu này được FIND, Geneva và Hiệp hội chống lao Hoàng Gia Hà Lan tài trợ.
Chúng tôi chân thành cảm ơn toàn thể nhân viên khoa Vi sinh Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch
đã thực hiện kháng sinh đồ và thử nghiệm MTBDRplus cũng như các nhân viên trong bệnh viện
thu nhận bệnh nhân cho nghiên cứu này .
Chúng tôi chân thành cảm ơn nhân viên khoa xét nghiệm lao tại đơn vị nghiên cứu lâm sàng
Đại Học Oxford (OUCRU) đã thực hiện giải trình tự và định danh non-tuberculous mycobacteria
Chúng tôi chân thành cảm ơn Yuli You thuộc Biomedia-Singapore; Anne Marie, Mirjam
và các nhân viên phòng xét nghiệm lao tại RIVM đã cung cấp kiến thức và hướng dẫn chúng tôi
thực hiện các kỹ thuật sinh học phân tử trong nghiên cứu này
PHỤ LỤC
Bảng 1: Số lượng các chủng vi khuẩn lao của khảo sát kháng thuốc lao toàn quốc lần thứ 3
từ bệnh nhân lao mới và tái trị kháng với ít nhất một thuốc
Mới Tái trị Tổng cộng
MDR ( đa kháng ) 28 27 55
Đơn kháng Rifampin 2 2 4
Tổng cộng 30 29 59

7. 421
Bảng 2: So sánh kết quả đề kháng thuốc giữa MTBDRplus với phương pháp kháng sinh đồ
thông thường
Kháng sinh đồ thông thường
Đơn kháng Kháng INH Nhạy cảmGenotype
MTBDRplus MDR RIF và nhạy RiF RIF và INH
MDR 49 0 0 0
Đơn kháng RIF 2 4 0 0
Kháng INH và nhạy RiF 2 0 0 0
Nhạy cảm RIF và INH 2 0 0 52
Bảng 3 : Độ nhạy cảm, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương (PPV) và giá trị tiên đoán âm
(NPV) của thử nghiệm MTBDRplus trên các chủng cấy ở miền Nam Việt Nam
Rifampicin Isoniazide
Đa kháng
Độ nhạy cảm 93.2%(83.5- 98.1%) 92.7% (82.4-98 %) 89% (77.8-95.9)
Độ đăc hiệu 100% (93.3-100) 100% (93.3-100) 100% (93.3-100)
PPV 100%(93.5-100) 100%(93-100) 100%( 92.7-100)
NPV 93%(83- 98) 92.8%( 82.7-98) 89.8%(79.1-96.1)
Bảng 4: Các kiểu đột biến gien trong các chủng vi khuẩn lao kháng thuốc khi sử dụng test
MTBDRplus
Gien Band
Vùng gien
hoặc đột biến
Đa kháng
n=49
Đơn kháng
INH
n=2
Đơn kháng RIF
n=6
rpoB WT1 506-509 49 (100) 2 (100) 6 (100)
WT2 510-513 43 (88) 2 (100) 5 (83)
WT3 513-517 41 (84) 2(100) 4 (67)
WT4 516-519 44 (90) 2 (100) 5 (83)
WT5 518-522 49 (100) 2 (100) 6 (100)
WT6 521-525 49 (100) 2 (100) 6 (100)
WT7 526-529 36 (74) 2 (100) 5 (83)
WT8 530-533 24(49) 2 (100) 4 (67)
MUT1 D516V 3 (6) 0 0
MUT2A H526Y 5 (10) 0 1 (17)
MUT2B H526D 1(2) 0 0
MUT3 S531L 25 (51) 0 3 (50)
katG WT 315 8 (16) 1(50) 6 (100)
MUT1 S315T1 38 (78) 1(50) 0
MUT2 S315T2 1 (2) 0 0
inhA WT1 -15/-16 43 (88) 1(50) 6 (100)

8. 422
WT2 -8 49 (100) 2 (100) 6 (100)
MUT1 C15T 8 (16) 1 (50) 0
MUT2 A16G 0 0 0
MUT3A T8C 0 0 0
MUT3B T8A 0 0 0
katG +
inhA 2(4) 0 0
WT 315 1
MUT1 S315T1 1
MUT2 S315T2 0
WT1 -15/-16 1
WT2 -8 2
MUT1 C15T 2
MUT2 A16G 0
MUT3A T8C 0
MUT3B T8A 0
Bảng 5: GiảI trình tự gien rpoB vùng RRDR các mẫu có kết quả không phù hợp để xác định
kết quả MTBDRplus
Chủng Đột biến
M.tb E.Coli
12308 none
12281 none
12358 445 (CAC-->CTC) (H-->L) 526 rpoB MUT2
10357 none
Bảng 6 : Xác định nhiễm hỗn hợp bằng spoligotyping and RFLP
Rifampin INH RFLP type +
Spoligotype
Chủng TUB
Hoang
dại
Đột
biến
Hoang
dại
Đột
biến
Spoligotype
10484 + + Mut
2A&3
+ -
Beijing Beijing giống nhau
11256 + + Mut 3 + katG
Mut1 &
inhA
Mut 1
T1+ kiểu không
xác định
T1 +Beijing
11901 + + Mut 3 + inhA
Mut 1 Beijing Beijing giống nhau
12467 - - + + katG
Mut1 U + no band U+ no band

9. 423
HÌNH 1 : M.avium-intracellulare (MAIS) - chủng 12467

10. 424
HÌNH 2 : NHIỄM HỖN HỢP
Dice (Opt:1.00%) (Tol 1.0%-1.0%) (H>0.0% S>0.0%) [0.0%-100.0%]
IS6110 RFLP
100
50
0
IS6110 RFLP Spoligotyping_43
11256- T1
11256- T1
11256- T1
11256- T1
11256- undefined
12467- U
12467- MOTT
12467- MOTT
12467- MOTT
HÌNH 3 : NHIỄM ĐƠN
Dice (Opt:1.00%) (Tol 1.0%-1.0%) (H>0.0% S>0.0%) [0.0%-100.0%]
IS6110 RFLP
100
90
80
70
IS6110 RFLP Spoligotyping_43
11901- Beijing
11901- Beijing
11901- Beijing
11901- Beijing
11901- Beijing
10484 - Beijing
10484 - Beijing

11. 425
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1- Banerjee, A., E. Dubnau, A. Quemard, V. Balasubramanian, K. S. Um, T. Wilson, D. Collins, G. de
Lisle, and W. R. Jacobs, Jr. 1994. inhA, a gene encoding a target for isoniazid and ethionamide in
Mycobacterium tuberculosis. Science 263:227–230.
2- Brossier F, Veziris N, Truffot-Pernot C, Jarlier V, Sougakoff W. Performance of the genotype MTBDR
line probe assay for detection of resistance to rifampin and isoniazid in strains of Mycobacterium
tuberculosis with low- and high-level resistance. J Clin Microbiol. 2006 Oct;44(10):3659-64.
3- Cavusoglu C, Turhan A, Akinci P, Soyler I.. 2006. Evaluation of the Genotype MTBDR assay for rapid
detection of rifampin and isoniazid resistance in Mycobacterium tuberculosis isolates. J Clin Microbiol.
2006 Jul;44(7):2338-42.
4- Freddie Bwanga, Sven Hoffner, Melles Haile, and Moses L Joloba.
Direct susceptibility testing for multi drug resistant tuberculosis: A meta-analysis,
4- BMC Inf Dis 2009; 9:67
5- Glenn P. Morlock,*
Beverly Metchock, David Sikes, Jack T. Crawford, and Robert C.Cooksey . 2003.
ethA, inhA, and katG Loci of Ethionamide-Resistant Clinical Mycobacterium tuberculosis Isolates -
pubmed
6- Hillemann, D., T. Kubica, R. Agzamova, B. Venera, S. Rusch-Gerdes, and S. Niemann. 2005a.
Rifampicin and isoniazid resistance mutations in Mycobacterium tuberculosis strains isolated from
patients in Kazakhstan. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 9:1161–1167.
7- Hillemann, D., M. Weizenegger, T. Kubica, E. Richter, and S. Niemann. 2005b. Use of the Genotype
MTBDR assay for rapid detection of rifampin and isoniazid resistance in Mycobacterium tuberculosis
complex isolates. J. Clin. Microbiol. 43:3699–3703.
8- Hillemann D, Rüsch-Gerdes S, and Richter E. Evaluation of the GenoType MTBDRplus assay for
rifampin and isoniazid susceptibility testing of Mycobacterium tuberculosis strains and clinical
specimens. J Clin Microbiol 2007;45:2635-40.
9- Kelley, C. L., D. A. Rouse, and S. L. Morris. 1997. Analysis of ahpC gene mutations in isoniazid-
resistant clinical isolates of Mycobacterium tuberculosis. Antimicrob. Agents Chemother. 41:2057–
2058.
10- Mäkinen J, Marttila HJ, Marjamaki M, Viljanen MK, Soini H. Comparison of two commercially
available DNA line probe assays for detection of multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis. J Clin
Microbiol. 2006 Feb;44(2):350-2.
11- Marinus Barnard, Heidi Albert , Gerrit Coetzee , Richard O’Brien, and Marlein E. Bosman Rapid
Molecular Screening for Multidrug-Resistant Tuberculosis in a High-Volume Public HealthLaboratory
in South Africa AMERICAN JOURNAL OF RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE
VOL 177 2008
12- Mdluli, K., R. A. Slayden, Y. Zhu, S. Ramaswamy, X. Pan, D. Mead, D. D. Crane, J. M. Musser, and C.
E. Barry III. 1998. Inhibition of a Mycobacterium tuberculosis beta-ketoacyl ACP synthase by isoniazid.
Science 280: 1607–1610.
13- Miotto P, Piana F, Penati V, Canducci F, Migliori GB, Cirillo DM. Use of genotype MTBDR assay for
molecular detection of rifampin and isoniazid resistance in Mycobacterium tuberculosis clinical strains
isolated in Italy. J Clin Microbiol. 2006 Jul;44(7):2485-91.
14- Mitchison D. How drug resistance emerges as a result of poor compliance during shor course
chemotherapy for tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 1998 2, 10 15.
15- Musser, J. M., V. Kapur, D. L. Williams, B. N. Kreiswirth, D. van Soolingen, and J. D. van Embden.
1996. Characterization of the catalase-peroxidase gene (katG) and inhA locus in isoniazid-resistant and
-susceptible strains of Mycobacterium tuberculosis by automated DNA sequencing: restricted array of
mutations associated with drug resistance. J. Infect. Dis. 173:196–202
16- Ramaswamy, S., and J. M. Musser. 1998. Molecular genetic basis of antimicrobial agent resistance in
Mycobacterium tuberculosis: 1998 update. Tuber Lung Dis. 79:3–29.
17- R. Vijdea & M. Stegger & A. Sosnovskaja &Å. B. Andersen & V. Ø. Thomsen & D. Bang. Multidrug-
resistant tuberculosis: rapid detection of resistance to rifampin and high or low levels of isoniazid in
clinical specimens and isolates. Eur J Clin Microbiol Infect Dis DOI 10.1007/s10096-008-0548-9
18- Telenti, A., P. Imboden, F. Marchesi, D. Lowrie, S. Cole, M. J. Colston, L. Matter, K. Schopfer, and T.
Bodmer. 1993. Detection of rifampicin-resistance mutations in Mycobacterium tuberculosis. Lancet
341:647–650.

12. 426
19- Van Rie A, Warren R, Mshanga I, Jordaan A, van der Spuy D,Richardson M, Simpson J, Gie RP,
Enarson DA, Beyers N, et al.Analysis for a limited number of gene codons can predict drugresistance of
Mycobacterium tuberculosis in a high-incidence community.J Clin Microbiol 2001;39:636–641.
20- Vijdea R, Stegger M, Sosnovskaja A, Andersen AB, Thomsen VØ, Bang D. Multidrug-resistant
tuberculosis: rapid detection of resistance to rifampin and high or low levels of isoniazid in clinical
specimens and isolates. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2008 Nov;27(11):1079-86..
21- Wright A, Zignol M, Van Deun A, Falzon D, Gerdes SR, Feldman K, Hoffner S, Drobniewski F,
Barrera L, van Soolingen D, Boulabhal F, Paramasivan C, Kam KM, Mitarai S, Nunn P, Raviglione M;
for the Global Project on Anti-Tuberculosis Drug Resistance Surveillance. Epidemiology of
antituberculosis drug resistance 2002-07: an updated analysis of the Global Project on Anti-Tuberculosis
Drug Resistance Surveillance. Lancet. 2009 Apr 15. [Epub ahead of print]
22- WHO. Global tuberculosis contro: epidemiology, strategy, financing: WHO Report 2009.
WHO/HTM/TB/2009.411. WHO: Geneva, 2006.
23- WHO policy statement “Molecular line probe assays for rapid screening of patients at risk of
multidrug-resistanttuberculosis (MDR-TB).”
http://www.who.int/tb/features_archive/policy_statement.pdf (last accessed 28 April 2009).
24- WHO. Guidelines for the surveillance of drug resistance in tuberculosis. Geneva: World Health
Organization, 2003. WHO/HTM/TB/2003.320: pp1-21.

13. 427
BÀI 60:
NHÂN HAI TRƯỜNG HỢP LAO PHỔI ĐÁP ỨNG BAN ĐẦU
VỚI ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH THÔNG THƯỜNG
Phan Vương Khắc Thái; Nguyễn Huy Dũng
Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch
SUMMARY
A REPORT OF TWO CASES: PULMONARY TUBERCULOSIS WITH POSITIVE
SPUTUM CULTURE FOR MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS INITIALLY
RESPONDED to ANTIBIOTIC TREATMENT
In clinical practice, sometimes in few cases, it is not easy to make a differential diagnosis
between pulmonary tuberculosis and bacterial pneumonia. In these situations, a course of
empirical antibiotic therapy with broad-spectrum antibiotics is usually used and after 1-2 weeks
of treatment, if clinical and radiological improvements are noted, the diagnosis of bacterial
pneumonia would be the choice. In this report, two cases with improvements after using
antibiotics but finally they were diagnosed as pulmonary tuberculosis by positive culture for
Mycobacterium tuberculosis.
BỆNH ÁN 1
Bệnh nhân nam, nhập viện vì ho đàm. Trước đó 7 ngày ho khan sau đó ho có đàm trắng,
khàn giọng. Bệnh sử tiểu đường đã 3 năm nay điều trị không đều. Khám thấy phổi có ran nổ bên
phải. X-quang phổi thẳng (Hình 1a): mờ thâm nhiễm phổi phải vùng nách, tổn thương nốt lớn
xung quanh. Thử tổng cộng 8 mẫu đàm BK soi trực tiếp đều âm tính.
Trong khi chờ kết quả cấy BK, bệnh nhân được điều trị kháng sinh Selbazon 1g x 3/ngày
tiêm mạch chậm và Ukaject 0,5g/ngày tiêm bắp trong 26 ngày. Ngoài ra bệnh nhân cũng được
điều trị tiểu đường bằng insulin.
Sau 3 tuần, có kết quả cấy BK (+), đồng thời X-quang phổi thẳng (Hình 1b) có dấu hiệu cải
thiện mờ vùng nách phổi trái giảm nhiều so với khi nhập viện. Tuy nhiên với Cấy BK (+), bệnh
nhân được điều trị tiếp với SM ¾ lọ tiêm bắp, tuberzide (R/H/Z) 150/75/400 mg × 4 viên/ngày
uống trong 3 ngày.
BỆNH ÁN 2
Bệnh nhân nữ, 43 tuổi, nhập viện ngày 5/10/2007 vì ớn lạnh về chiều, ho đàm trắng từ 20
ngày trước. Khám thấy nhịp tim đều, phổi có ran nổ đáy phổi trái. Không phát hiện gì bất thường
ở các cơ quan khác. X-quang phổi thẳng (Hình 2a): thâm nhiễm đáy phổi trái, có tạo hang. Thử
tạp trùng, kết quả cho thấy: tế bào thượng bì <25/qt. bạch cầu ++, vi khuẩn: cầu khuẩn (+), trực
khuẩn (-). CT scan ngực (Hình 2b): tổn thương tạo hang thành dầy đều, có tổn thương vệ tinh
xung quanh ở thùy dưới phổi trái.
Bệnh nhân được điều trị 8 ngày với Augmentin uống 2g/ngày và sau đó là 14 ngày với
Ceftriaxone 2g/ngày/tiêm mạch và Dalacin 1,2 g/ngày/tiêm bắp, bệnh trạng cải thiện (Hình 2c).
Tiếp theo là 21 ngày dùng Sulperazone 2g/ngày/tiêm mạch và Unigat 0,4 g/ngày/uống và bệnh đã
cải thiện rõ (Hình 2d). Tuy nhiên 33 ngày sau có kết quả cấy BK (+), nên được chuyển qua phác

14. 428
đồ kháng lao: Rifampicin 600 mg/ngày, INH 300 mg/ngày, PZA 1500 mg/ngày, EMB 1200
mg/ngày uống.
BÀN LUẬN
Trong thực hành lâm sàng, khi gặp bệnh nhân lúc đầu nghi ngờ là viêm phổi do vi khuẩn
thường, và được điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm hay những hướng dẫn của thế giới. Sau
thời gian điều trị kháng sinh (1-2 tuần), nếu bệnh trạng cải thiện, X- quang phổi kiểm tra thấy có
bớt, các xét nghiệm huyết học sinh hóa trở về bình thường hay gần bình thường…; chẩn đoán
thường nghĩ là viêm phổi do vi khuẩn đã đáp ứng với kháng sinh. Mặt khác, tổn thương trên X-
quang thay đổi chậm hay biến mất có thể vài tuần đến vài tháng nên bệnh được chẩn đoán là viêm
phổi và cho xuất viện theo dõi mặc dù X- quang phổi có thể còn tổn thương ít.(3)
Ngoài ra, theo
khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới về việc chẩn đoán lao phổi M(-) khuyên nên dùng kháng
sinh trong 2 tuần sau đó chụp X-quang kiểm tra nếu tổn thương không giảm hay tăng thêm, chẩn
đoán lao phổi M(-) là một trong những chẩn đoán cần phải được nghĩ đến.(6)
Cả hai trường hợp được trình bày ở trên, lúc ban đầu cũng nghĩ đến viêm phổi và được dùng
kháng sinh sau 2-3 tuần chụp X-quang phổi kiểm tra thấy tổn thương giảm rõ rệt, các triệu chứng
lâm sàng cải thiện đáng kể, tuy nhiên cả 2 trường hợp đều có kết quả cấy BK trong đàm dương
tính và vì vậy chẩn đoán cuối cùng là lao phổi BK(+) (trước đó cả hai bệnh nhân được thử BK
đàm thuần nhất nhiều mẫu liên tiếp và đều âm tính).
Có hai giả thuyết giải thích: Một là bệnh nhân bị lao phổi và bội nhiễm thêm vi khuẩn
thường. Việc dùng kháng sinh thường làm giảm tổn thương do bội nhiễm gây nên. Ở trường hợp
1, xét nghiệm đàm tạp trùng xác định Klebsiella pneumonia nhạy với kháng sinh đang dùng.
Trường hợp 2 xét nghiệm đàm tạp trùng không xác định được vi khuẩn. Giả thuyết thứ hai cho
rằng bệnh nhân bị lao và việc dùng kháng sinh điều trị vi khuẩn thường mà các kháng sinh này
cũng có tác dụng lên cả vi khuẩn lao vì vậy làm bệnh trạng có cải thiện ban đầu cũng như làm trì
trệ chẩn đoán lao ở bệnh nhân (qua xét nghiệm nhiều mẫu đàm BK thuần nhất âm tính). Tổ chức
Y tế Thế giới khuyến cáo trong những trường hợp chưa loại trừ lao phổi không nên dùng kháng
sinh nhóm quinolone vì kháng sinh này có tác dụng lên vi khuẩn lao làm cải thiện một phần bệnh
trạng ban đầu và kéo dài thời gian chẩn đoán.
Trong trường hợp 1, sau khi điều trị bằng kháng sinh nêu trên, X-quang phổi cải thiện đáng
kể, và 1 tháng sau có kết quả cấy BK(+). Ở trường hợp này đã dùng Ukaject (Amikacin thuộc
nhóm Aminogly-coside có tác dụng trên vi khuẩn lao).
Trong trường hợp 2, mặc dầu có dùng Unigat là kháng sinh thuộc nhóm quinolone tuy nhiên
trong 22 ngày đầu chỉ dùng Augmentin, Ceftriaxone và Dalacin, tổn thương trên X-quang cũng
giảm đáng kể (Hình 2c).
Một số yếu tố khác nên chú ý để nghĩ đến lao như: tiền căn tiếp xúc nguồn lây lao, tiền căn
tiểu đường, công thức máu bạch cầu không tăng hay tăng nhẹ, X-quang phổi tổn thương có tạo
hang, CT scan ngực có tổn thương nốt đi kèm, IDR dương tính…. Tuy nhiên các yếu tố kể trên
cũng có thể gặp ở bệnh nhân viêm phổi thường.
Tóm lại trong tình hình nước ta có tần suất lao cao, nên nghĩ đến lao và cho bệnh nhân thực
hiện các xét nghiệm như cấy BK cũng như BK thuần nhất nhiều mẫu liên tiếp. Vì kết quả BK cấy
chỉ có sau hơn 1 tháng, do đó nên hẹn bệnh nhân tái khám sau khi điều trị như một trường hợp
viêm phổi và thấy có đáp ứng trên lâm sàng cũng như hình ảnh học để tránh bỏ sót các trường
hợp lao phổi có đáp ứng ban đầu với kháng sinh thường. Một chú ý khác là nên tránh dùng các
kháng sinh có tác dụng trên vi khuẩn lao trong trường hợp viêm phổi nhưng chưa loại trừ lao.

15. 429
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Grupper M, Potasman I. Fluoroquinolones in community-acquired pneumonia when tuberculosis is around: an
instructive case. Am J Med Sci. 2008 Feb;335(2):141-4.
2. J-Y Wang, P-R Hsueh, I-S Jan, L-N Lee, Y-S Liaw, P-C Yang, K-T Luh. Empirical treatment with a
fluoroquinolone delays the treatment for tuberculosis and is associated with a poor prognosis in endemic areas.
3. Mitt RL Jr, Schwab RJ, Duchin JS, Goin JE, Albeida SM, Miller WT. Radiographic resolution of community-
acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 1994 Mar; 149 (3Pt1):630-5.
4. Sterling TR. The WHO/IUATLD diagnostic algorithm for tuberculosis and empiric fluoroquinolone use:
potential pitfalls. Int J Tuberc Lung Dis. 2004 Dec;8(12):1396-400.
5. William J. Burman and Randall R. Reves. Review of False-Positive Cultures for Mycobacterium tuberculosis
and Recommendation for Avoiding Unnecessary Treatment. Clinical Infectious Diseases 2000;31:1390-5.
6. WHO. International Standards for Tuberculosis Care. Diagnosis, Treatment, Public Health. 2005.
7. WHO. Improving the diagnosis and treatment of smear-negative pulmonary and extrapulmonary tuberculosis
among adults and adolescents. Recommendations for HIV-prevalent and resource-constrained settings. 2008
Một số hình ảnh minh họa

16. 430

17. 431
BÀI 61
KHẢ NĂNG CHẨN ĐOÁN, TÍNH AN TOÀN CỦA SINH THIẾT PHỔI
XUYÊN THÀNH NGỰC DƯỚI HƯỚNG DẪN CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN
TRONG U PHỔI VÀ U TRUNG THẤT
Nguyễn Hữu Lân1
, Nguyễn Thị Hồng Hạnh1
, Nguyễn Đức Bằng1
,
Trần Ngọc Thạch1
,JP Homasson2
Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, thành phố Hồ Chí Minh.
Centre Hospitalier Spécialisé en Pneumologie, Chevilly- Larue.
TÓM TẮT :
Mục tiêu: đánh giá lợi ích của phương pháp sinh thiết phổi xuyên thành ngực dưới hướng
dẫn của chụp cắt lớp điện toán trong u phổi và u trung thất sau soi phế quản âm tính. Đối tượng
và phương pháp: nghiên cứu tiền cứu thực hiện trên 86 trường hợp u phổi và 10 trường hợp u
trung thất không rõ bản chất, tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch. Sinh thiết phổi xuyên thành ngực
dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp điện toán được thực hiện nếu kết quả soi phế quản ống mềm âm
tính. Kết quả: chúng tôi ghi nhận lại 96 bệnh nhân được thực hiện sinh thiết phổi xuyên thành
ngực dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp điện toán. Có 66 bệnh nhân (68.8%) được chẩn đoán bằng
sinh thiết phổi xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp điện toán; 60 bệnh nhân có tổn
thương ác tính, 5 bệnh nhân lao phổi, 1 bệnh nhân u phổi do nấm aspergillus. Trong 30 bệnh nhân
không có chẩn đoán bằng sinh thiết phổi xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp điện
toán, 11 bệnh nhân có chẩn đoán xác định bằng phẫu thuật lồng ngực, trong đó có 5 u phổi lao, 5
u lành tính, 1 u ác tính. Tổn thương lành tính được chẩn đoán bằng sinh thiết phổi xuyên thành
ngực dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp điện toán chỉ đạt được ở 6 bệnh nhân (5 u phổi lao. 1 u
phổi do nấm aspergillus). Các biến chứng bao gồm tràn khí màng phổi (14.6%) và ho ra máu
(2.1%). Kết luận: Sinh thiết phổi xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp điện toán là
một thủ thuật có giá trị trong chẩn đoán u phổi và u trung thất. Không có tử vong lien quan đến
thủ thuật.
FIELD DIAGNOSIS AND SAFETY OF PERCUTANEOUS CT - GUIDED LUNG BIOPSY
FOLLOWING NEGATIVE FIBEROPTIC BRONCHOSCOPY IN PULMONARY
AND MEDIASTINAL MASSES
Abstract:
Objective: to evaluate the utility of percutaneous CT-guided lung biopsy (PCTLB) following
negative fiberoptic bronchoscopy in pulmonary and mediastinal masses. Material and methods: a
prospective study was carried out on 86 cases of indeterminated pulmonary masses and 10 cases
of indeterminated mediastinal masses, at the Pham Ngoc Thach hospital. PCTLB is effected if
fiberoptic bronchoscopy has negative results. Results: we reviewed the records from 96 patients who
had undergone PCTLB. 66 of these (68.8%) were diagnosed by PCTLB; 60 had malignant lesions, 5
had M tuberculosis, 1 had aspergilloma. Of the remaining 30 patients, 11 went on to definitive
diagnostic procedures by surgery; 5 of these patients had a tuberculoma, 5 of these patients had a
benign tumor, 1 of these patients had a malignancy. A benign lesion was diagnosed by PCTLB in
only 6 patients (5 tuberculoma. 1 aspergilloma). Complications compose pneumothoraces (14.6%)
and hemmorages (2.1%). Conclusions: PCTLB is a valuable procedure in the evaluation of patients

18. 432
with a pulmonary and mediastinal masses and negative fiberoptic bronchoscopy. There were no
procedures-related death.
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Sinh thiết phổi xuyên thành ngực là thủ thuật được chỉ định thực hiện sau khi soi phế quản
không chẩn đoán được bản chất u phổi và trung thất [3], [5]. Sinh thiết phổi xuyên thành ngực
thường được cho là an toàn [6], mặc dù có rất ít tài liệu báo cáo đến vấn đề này [5]. Tỷ lệ các biến
chứng được công bố rất khác nhau [6]. Tỷ lệ giúp chẩn đoán xác định bản chất u phổi thay đổi rất
nhiều [4]. Sinh thiết phổi xuyên thành ngực được thực hiện theo hướng dẫn hình ảnh học của siêu
âm hoặc, cộng hưởng từ hoặc, chụp cắt lớp điện toán lồng ngực. Siêu âm chỉ hữu ích khi khối u
nằm tiếp xúc với thành ngực vì tín hiệu siêu âm không đi qua vùng chứa khí của mô phổi bình
thường. Cộng hưởng từ lồng ngực hiện có nhiều giới hạn do giá thành đắt, có chất lượng hình ảnh
xấu với tổn thương của phổi, khó thao tác với vật dụng có từ tính trong môi trường cảm từ [5].
Hầu hết thủ thuật sinh thiết phổi bằng kim nhỏ hiện nay đều thực hiện dưới hướng dẫn chụp cắt
lớp điện toán lồng ngực [3]. Vì thế, chúng tôi tiến nghiên cứu đánh giá khả năng xác định bản
chất bệnh lý, tỷ lệ biến chứng của kỹ thuật sinh thiết phổi xuyên thành ngực dưới hướng dẫn chụp
cắt lớp điện toán trong chẩn đoán u phổi u trung thất chưa rõ bản chất sau soi phế quản ống mềm.
2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
2.1 Đối tượng nghiên cứu:
Nghiên cứu tiền cứu mô tả loạt lâm sàng 96 bệnh nhân có u phổi hay u trung thất chưa rõ
bản chất sau khi xét nghiệm đàm tìm vi trùng lao âm tính, soi phế quản ống mềm không có kết
quả chẩn đoán xác định, được nhập viện tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ 11.2007 đến 11.2008.
2. 2 Thiết bị và dụng cụ nghiên cứu :
Ống soi phế quản mềm Olympus BF 1T160, Fujinon EB-270T.
Máy chụp cắt lớp điện toán Siemens Somatom Emotion Duo
Kim sinh thiết phổi xuyên thành ngực dưới hướng dẫn chụp cắt lớp điện toán (Coaxial
Quick- core Biopsy echotip Needle Set, QCS-18-15.0-20T,COOK).
2.3 Quy trình chẩn đoán:
Sau khi xác định bệnh nhân có u phổi hay u trung thất trên X quang lồng ngực chúng tôi sẽ
tiến hành ngay các phương pháp chẩn đoán theo thứ tự sau đây:
1. Xét nghiệm tìm BK trong đàm.
2. Soi phế quản. Sinh thiết tổn thương phế quản nếu quan sát được khi soi phế quản. Nếu
không phát hiện tổn thương phế quản, tiến hành sinh thiết phổi xuyên phế quản theo hướng dẫn
định vị tổn thương của phim X quang lồng ngực quy ước hay phim chụp cắt lớp điện toán lồng
ngực.
3. Nếu xét nghiệm tìm BK trực tiếp hay thuần nhất trong đàm âm tính và soi phế quản
không cho kết quả chẩn đoán xác định bản chất tổn thương u phổi hay u trung thất, chúng tôi sẽ
tiến hành sinh thiết phổi xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp điện toán lồng ngực.
4. Khi tất cả các phương pháp trên không cho chẩn đoán xác định và tổng trạng bệnh nhân
còn tốt, chúng tôi sẽ tiến hành sinh thiết phổi hở qua soi lồng ngực có trợ giúp video (VATS) hay

19. 433
mở lồng ngực. Nếu có kết quả mô học u phổi ác tính, còn chỉ định phẫu thuật, chúng tôi tiến hành
điều trị ngoại khoa cho bệnh nhân.
Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định:
• Chẩn đoán mô học ác tính là chẩn đoán xác định ung thư.
• Chẩn đoán mô học thương tổn lao đặc hiệu, hoặc kết quả xét nghiệm tìm thấy vi trùng
lao trong các loại dịch, chất tiết lấy được từ phế quản - phổi và/hoặc có đáp ứng tốt về
lâm sàng và hình ảnh X quang đối với điều trị lao đặc hiệu được xem là chẩn đoán xác
định lao.
2. 4 Thống kê:
Chúng tôi sử dụng phép kiểm chi bình phương để so sánh tỉ lệ khác biệt cho các biến định
tính, và phép kiểm Kruskal-Wallis cho các biến định lượng. Tất cả các phương pháp kiểm định
giả thuyết được thực hiện bằng cách sử dụng kiểm định 2 bên (two-sided alternatives). Ngưỡng ý
nghĩa là 0,05 (p < 0,05) để chấp nhận hay bác bỏ giả thuyết thống kê. Tất cả phân tích được thực
hiện bằng phần mềm thống kê STATA 8.0.
3. KẾT QUẢ
Tham gia nghiên cứu có 26 nữ, 70 nam. Tuổi trung bình 58 ± 14 tuổi. 10 bệnh nhân có khối
u trung thất, 86 bệnh nhân có khối u phổi. 54 u phổi phải, 32 u phổi trái. 55 u phổi ác tính, 14 u
phổi lành tính, 17 u phổi không có chẩn đoán xác định bản chất mô học. Không có sự khác biệt
về giới tính và bản chất (lành tính-ác tính) của u phổi hay u trung thất (p > 0,4). Không có sự
khác biệt về giới tính và bản chất (lành tính-ác tính) của u phổi (p > 0,4). Không có sự khác biệt
về bản chất u phổi (lành tính-ác tính) và vị trí u phổi (phải-trái) (p > 0,9). 6 u trung thất ác tính, 4
u trung thất lành tính (bảng 1). Tuổi trung bình của bệnh nhân có u phổi hay u trung thất lành tính
là 47 ± 13, ác tính là 62 ± 13 (p < 0,0001). Tuổi trung bình của bệnh nhân có u phổi lành tính là
51 ± 10, ác tính là 64 ± 12 (p < 0,0001). Tuổi trung bình của bệnh nhân có u trung thất lành tính
là 33 ± 14, ác tính là 47 ± 12 (p > 0,1). Biến chứng tràn khí màng phổi thường gặp ở u phổi có
đường kính ≤ 3cm (28,6%), u trung thất (20%) hơn là u phổi có đường kính > 3cm (11,1%), tuy
nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,2). Biến chứng tràn khí màng phổi gặp ở
2/18 u phổi hay u trung thất lành tính (11,1%), 7/61 u phổi hay u trung thất ác tính (11,5%), 5/17
u phổi hay u trung thất không rõ bản chất (29,4%), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p >
0,1). Bảng 2 ghi nhận đặc điểm bệnh lý của tổn thương phổi có kết quả sinh thiết phổi xuyên
thành ngực bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn chụp cắt lớp điện toán lồng ngực âm tính, phải chẩn
đoán xác định bằng sinh thiết phổi hở hay cấy đàm tìm BK dương tính.
Bảng 1: Đặc điểm nhân khẩu học, tổn thương, vị trí sinh thiết tổn thương, loại tế bào học
tổn thương của bệnh nhân tham gia nghiên cứu
U phổi ≤ 3cm U phổi > 3cm U trung thất
n = 14 n = 72 n = 10
n (%) n (%) n (%)
Tuổi (TB ± ĐLC) 56 ± 14 61 ± 12 41 ± 14
Giới tính nam 9 (64,3) 54 (75) 7 (70)
Kết quả cấy BK (+) 0 2 (2,8) 0
Vị trí thực hiện sinh thiết tổn thương:
Thùy trên phải 5 (35,7) 20 (27,8)

20. 434
Thùy giữa 0 11 (15,3)
Thùy dưới phải 2 (14,3) 16 (22,2)
Thùy trên trái 6 (42,9) 19 (26,4)
Thùy dưới trái 1 (7,1) 6 (8,3)
Chẩn đoán qua sinh thiết phổi dưới hướng dẫn chụp cắt lớp điện toán:
Ung thư phổi biểu mô không biệt hóa 0 1 (1,4) 0
Ung thư phổi tế bào tuyến biệt hóa kém 2 (14,3) 37 (51,4) 5 (50)
Ung thư phổi tế bào tuyến biệt hóa cao 1 (7,1) 4 (5,6) 0
Ung thư phổi tế bào vẩy biệt hóa kém 0 6 (8,3) 0
Ung thư phổi loại tế bào nhỏ 1 (7,1) 2 (2,8) 0
U tuyến ức ác tính 0 0 1 (10)
U lao 1 (7,1) 4 (5,6) 0
U nấm aspergillus 0 1 (1,4) 0
Không xác định bản chất mô học 9 (64,3) 17 (23,6) 4 (40)
Chẩn đoán xác định:
Ung thư phổi biểu mô không biệt hóa 0 1 (1,4) 0
Ung thư phổi tế bào tuyến biệt hóa kém 2 (14,3) 37 (51,4) 5
Ung thư phổi tế bào tuyến biệt hóa cao 1 (7,1) 4 (5,6) 0
Ung thư phổi tế bào vẩy biệt hóa kém 0 7 (9,7) 0
Ung thư phổi loại tế bào nhỏ 1 (7,1) 2 (2,8) 0
U tuyến ức ác tính 0 0 1
U lao 3 (21,4) 8 (11,1) 1
U nấm aspergillus 1 (7,1) 1 (1,4) 0
U bao dây thần kinh (Schwannoma) 0 0 2
U tuyến ức lành tính 0 0 1
U trung biểu mô màng phổi lành tính 0 1 (1,4) 0
Không có chẩn đoán xác định 6 (42,9) 11 (15,3) 0
Tai biến do sinh thiết phổi dưới hướng dẫn chụp cắt lớp điện toán:
Tràn khí màng phổi 4 (28,6) 8 (11,1) 2 (20)
Ho ra máu 0 2 (2,8) 0
n = số lượng bệnh nhân, TB = trung bình, ĐLC = độ lệch chuẩn
Bảng 2: Đặc điểm bệnh lý của tổn thương phổi có kết quả sinh thiết phổi xuyên thành ngực
bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn chụp cắt lớp điện toán lồng ngực âm tính, phải chẩn đoán xác
định bằng sinh thiết phổi hở hay cấy đàm tìm BK dương tính.
U phổi ≤ 3cm U phổi > 3cm U trung thất
n = 3 n = 6 n = 4
Ung thư phổi tế bào vẩy biệt hóa kém 0 1 0

21. 435
U lao 2 4* 1
U nấm aspergillus 1 0 0
U bao dây thần kinh (Schwannoma) 0 0 2
U tuyến ức lành tính 0 0 1
U trung biểu mô màng phổi lành tính 0 1 0
n = số bệnh nhân, * 2 trường hợp có chẩn đoán xác định bằng cấy đàm dương tính
4. BÀN LUẬN
Liên quan đến khả năng giúp chẩn đoán xác định bản chất tổn thương u phổi và trung thất,
của phương pháp sinh thiết phổi xuyên thành ngực bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn chụp cắt lớp
điện toán lồng ngực, Manhire cho rằng phương pháp này giúp chẩn đoán chính xác 85-90% tổn
thương ác tính có kích thước > 2 cm đường kính. Tuy nhiên, số liệu này không đề cập đến tiêu
chuẩn nội soi phế quản âm tính trước sinh thiết phổi xuyên thành ngực bằng kim nhỏ dưới hướng
dẫn chụp cắt lớp điện toán lồng ngực [5]. Forseth [1], Khouri [2] ghi nhận sinh thiết phổi xuyên
lồng ngực bằng kim giúp chẩn đoán 95% tổn thương ác tính và 88% tổn thương lành tính. Tuy
nhiên, nội soi phế quả âm tính không bắt buộc thực hiện trước khi sinh thiết phổi xuyên thành
ngực bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn chụp cắt lớp điện toán lồng ngực trong 2 nghiên cứu này.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, sau khi soi phế quản âm tính, phương pháp sinh thiết phổi xuyên
thành ngực bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn chụp cắt lớp điện toán lồng ngực chẩn đoán 60 trong
96 bệnh nhân (62,5%). Phương pháp này đặc biệt hữu ích trong u phổi có kích thước lớn > 3cm
đường kính và u trung thất với khả năng giúp chẩn đoán theo thứ tự là 76,4% và 60% trường hợp
(p > 0,2) . Khả năng giúp chẩn đoán thấp hơn trong u phổi có kích thước lớn ≤ 3cm đường kính,
chỉ đạt 35,7% trường hợp. Khả năng giúp chẩn đoán trong trường hợp u phổi có kích thước lớn >
3cm đường kính cao hơn có ý nghĩa thống kê so với u phổi có kích thước lớn ≤ 3cm đường kính
(p < 0,003). Theo chúng tôi, nếu u phổi có kích thước càng lớn, độ dài quảng đường kim sinh
thiết đi qua mô tổn thương để chọc hút càng lớn, mẫu xét nghiệm càng có nhiều mô tổn thương,
nên khả năng chẩn đoán càng cao. Biến chứng của phương pháp sinh thiết phổi xuyên thành ngực
bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn chụp cắt lớp điện toán lồng ngực thường nhẹ, 14,6% trường hợp bị
tràn khí màng phổi, 2,1% ho ra máu. Theo Levine và cộng sự, đối với một phương pháp có tần
suất biến chứng giới hạn và không gây tử vong, một phương pháp giúp chẩn đoán 43% trường
hợp nốt phổi đơn độc sau soi phế quản âm tính cũng trở nên đáng giá, là một công cụ hữu hiệu
trong chẩn đoán nốt phổi đơn độc [4].
Trong 79 trường hợp có chẩn đoán xác định, phương pháp sinh thiết phổi xuyên thành ngực
bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn chụp cắt lớp điện toán lồng ngực giúp chẩn đoán 60/61 (98,4%) u
phổi hay u trung thất ác tính, 6/18 (33,3%) u phổi hay u trung thất lành tính, trong đó có 5/12
(41,7%) trường hợp u phổi do lao. Một số báo cáo trong y văn thế giới cho rằng phương pháp
sinh thiết phổi xuyên thành ngực bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn chụp cắt lớp điện toán lồng ngực
thường không giúp ích trong chẩn đoán tổn thương lành tính đặc hiệu. Theo Levine và cộng sự,
khi sinh thiết phổi xuyên thành ngực bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn chụp cắt lớp điện toán lồng
ngực và nội soi phế quản âm tính giảm khả năng ác tính. Tuy nhiên, một kết quả âm tính không
cung cấp bằng chứng về sự lành tính [4]. Chúng tôi nhận thấy khả năng chẩn đoán tùy thuộc vào
bản chất tổn thương có hình ảnh giải phẫu bệnh đặc hiệu. Ví dụ, nếu tổn thương lao phổi, trong
6/18 trường hợp có chẩn đoán xác định tổn thương lành tính, có đến 5 trường hợp u phổi do lao, 1
trường hợp u nấm aspergillus. Trong 13 trường hợp sinh thiết phổi xuyên thành ngực bằng kim
nhỏ dưới hướng dẫn chụp cắt lớp điện toán lồng ngực âm tính, phải chẩn đoán xác định bằng sinh

22. 436
thiết phổi hở hay cấy đàm tìm BK dương tính, có 7 trường hợp u phổi lao (2 trường hợp có chẩn
đoán xác định nhờ cấy đàm tìm BK dương tính), 1 trường hợp u nấm aspergillus, 1 trường hợp u
trung biểu mô màng phổi ác tính, 1 trường hợp u tuyến ức lành tính, 2 trường hợp u bao dây thần
kinh, chỉ có 1 trường hợp u phổi ác tính có chẩn đoán xác định bằng sinh thiết phổi hở.
Liên quan đến biến chứng của sinh thiết phổi xuyên thành ngực bằng kim nhỏ dưới hướng
dẫn chụp cắt lớp điện toán lồng ngực, thường gặp nhất là tràn khí màng phổi (0-61% trường hợp),
ho ra máu gặp trong 1,25-5% trường hợp [5]. Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận biến chứng tràn
khí màng phổi trong 14,6% trường hợp, ho ra máu trong 2,1% trường hợp. Biến chứng tràn khí
màng phổi thường gặp ở u phổi có đường kính ≤ 3cm (28,6%), u trung thất (20%) hơn là u phổi
có đường kính > 3cm (11,1%). Biến chứng tràn khí màng phổi gặp ở 2/18 u phổi hay u trung thất
lành tính (11,1%), 7/61 u phổi hay u trung thất ác tính (11,5%), 5/17 u phổi hay u trung thất
không rõ bản chất (29,4%), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,1). Tuy không khác
biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,2) nhưng chúng tôi cho rằng do cỡ mẫu nhỏ, vì khi kích thước u
phổi càng nhỏ, quảng đường kim sinh thiết đi qua phần nhu mô phổi bình thường càng lớn, vì vậy
nguy cơ tràn khí màng phổi càng cao. Hai trường hợp có biến chứng ho ra máu gặp ở 2 bệnh nhân
có u phổi ác tính kích thước > 3 cm đường kính. Chúng tôi cho rằng sự tăng sinh mạch máu của u
phổi ác tính có vai trò trong việc gây ho ra máu sau sinh thiết phổi xuyên thành ngực.
5. KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu thực hiện sinh thiết phổi xuyên thành ngực bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn
chụp cắt lớp điện toán lồng ngực cho 96 bệnh nhân có u phổi hay u trung thất chưa rõ bản chất
sau khi xét nghiệm đàm tìm vi trùng lao âm tính, soi phế quản ống mềm không có kết quả chẩn
đoán xác định, chúng tôi nhận thấy đây là phương pháp chẩn đoán an toàn và hiệu quả. Phương
pháp này giúp chẩn đoán bản chất mô học cho 62,5% trường hợp u phổi hay trung thất chưa rõ
bản chất sau khi xét nghiệm đàm tìm vi trùng lao và, soi phế quản ống mềm âm tính. Tai biến chỉ
có tràn khí màng phổi (14,6%), ho ra máu (2,1%). Không có tử vong liên quan đến thủ thuật.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Forseth J, Rohwedder JJ, Levine BE, Saubolle MA. Experience with needle biopsy for
coccidiodal lung nodules. Arch Intern Med 1986; 146: 319-20.
2. Khouri NF, Mewiane MA, Zerhoni EA, Fishman EK, Siegelman SS. The solitary pulmonary
nodule. Chest 1987; 91: 128-33.
3. Klein J.S., Zarka M.A. (2000), “Transthoracic needle Biopsy, Radiologic Clinics of North
America, 38 (2), 235-266.
4. Levine M.S., Weiss J.M., Harrell J.H., Cameron T.J., Moser K.M. (1988), “Transthoracic needle
aspiration biopsy following negative fiberoptic bronchoscopy in solitary pulmonary nodules”,
Chest, 93, pp.1152-1155.
5. Manhire A., Charig M., Clelland C., Gleeson F., Miller R., Moss H., Pointon., Richardson C.,
Sawicka E. (2003), “Guidelines for radiologically guided lung biopsy”, Thorax, 58, pp. 920-936.
6. Richardson C.M., Pointon K.S., Manhire A.R., and Macfarlane J.T. Percutaneous lung biopsies:
a survey of UK practice based on 5444 biopsies. Br. J. Radiol., September 1, 2002; 75(897): 731
– 735.

23. 437
BÀI 62
ĐÁNH GIÁ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ ARV Ở BỆNH NHÂN LAO/HIV
Đặng Minh Sang, Trần Ngọc Bửu, Nguyễn Huy Dũng
Bv Phạm Ngọc Thạch
Abstract:
Objectives: to determine proportion of good adherence in using ARV among TB-HIV
patients, also determine factors affect on patient’s adherence.
Methods: cross-sectional. All TB/HIV positive patients registered for TB treatment and
having ARV during period quarter VI/2007 – quarter VI/2008 in 24 district TB units and out
patient department of Pham Ngoc Thach hospital in HoChiMinh city.
Results: of 682 registered patients, 654 (96%) enrolled to study. Among those patients, 614
shown good adherence in using ARV. Education level, risk group, marital status were not associated to
patient’s adherence. Durartion for using ARV, having routinely health education and supporting from
community are factors that affect on adherence of TB-HIV patients using ARV.
Tóm tắt:
Mục đích nghiên cứu: nhằm xác định tỷ lệ tuân thủ điều trị ARV ở bệnh nhân lao/HIV và
các nguyên nhân của việc giảm tuân thủ điều trị ARV ở bệnh nhân lao/HIV.
Phương pháp: Khảo sát cắt ngang ở những bệnh nhân lao /HIV(+) được chỉ định điều trị ARV lô bệnh
đăng ký từ quý IV/2007–Quý IV/2008 tại 24 quận huyện và phòng khám bệnh viện Phạm Ngọc Thạch
Kết quả: 654 bệnh nhân được thu thập vào nghiên cứu. 94,9 % trong số này tuân thủ tốt
điều trị. Trình độ học vấn, nghề nghiệp, nhóm nguy cơ, tình trạng hôn nhân không tác động đến
tuân thủ điều trị ARV ở bệnh nhân lao/HIV. Thời gian điều trị ARV cũng như được giáo dục sức
khỏe về kiến thức HIV thường xuyên và sự quan tâm hỗ trợ của cộng đồng là những yếu tố ảnh
hưởng đến sự tuân thủ điều trị ARV ở bệnh nhân lao – HIV.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo khuyến cáo của Liên minh phòng chống HIV/AIDS toàn cầu 8
nếu người sống chung
với HIV được điều trị và điều trị thuốc kháng vi rút (ARV) một cách đúng đắn thì sẽ cải thiện chất
lượng cuộc sống cũng như làm cho bệnh nhân sống lâu hơn. Nếu bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt thì
số lượng virus trong cơ thể bệnh nhân giảm nhanh sau vài tuần hoặc vài tháng, đồng thời hệ thống
miễn dịch bắt đầu hồi phục8
. Việc tuân thủ điều trị ARV đòi hỏi bệnh nhân phải kiên trì. Tuy nhiên
cũng có nhiều nguyên nhân làm cho bệnh nhân HIV giảm tuân thủ điều trị ARV. Theo Caraciol và
cộng sự,1
trên 1.537 bệnh nhân AIDS thì có 18,7% bệnh nhân không tuân thủ điều trị ARV, trong
đó các yếu tố liên quan với không tuân thủ điều trị là trình độ học vấn, chế độ trị liệu, số lượng tế
bào CD4, thời gian điều trị ARV, không nhớ lịch dùng thuốc. Một nghiên cứu khác của Nemes
Baptistella2
việc không tuân thủ điều trị ARV chiếm tới 31% có liên quan đến trình độ dân trí và
mức thu nhập của người dân. Cũng theo nghiên cứu của Bonolo PF và cộng sự 3
thì việc không tuân
thủ điều trị ARV cũng chiếm tỷ lệ khá cao 33%. Theo nghiên cứu của Traore A và cộng sự 4
trên
bệnh nhân HIV(+), ghi nhận 80% bệnh nhân HIV tuân thủ trong việc điều trị ARV.
Việc sử dụng ARV có thể nói là trong suốt cuộc đời bệnh nhân, vì vậy điều trị ARV đòi hỏi
bệnh nhân phải kiên trì. Và thời gian cũng là yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị của bệnh
nhân. Ahmed FA và cộng sư 5
ghi nhận trong năm thứ 1, 85% bệnh nhân tuân thủ điều trị, sau 2
năm tỷ lệ tuân thủ là 80% và sau 5 năm tỷ lệ này còn 70%.

24. 438
Thành Phố Hồ Chí Minh là một trong số các tỉnh thành có số người nhiễm HIV cao nhất nước.
Theo báo cáo của UBPC AIDS/HIV tính đến 30/12/2006 đã phát hiện 34.909 người nhiễm HIV và
hàng năm có thêm 10.000 người nhiễm HIV mới. 9
Số người nhiễm HIV trong số bệnh nhân lao cũng
tăng lên rất nhanh, theo báo cáo của Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, tỷ lệ HIV/ bệnh nhân lao năm
2005 là 7,7%; năm 2006: 12,2%; và năm 2007: 14,2%10
. Trước đây, do thiếu thuốc kháng virút cũng
như thuốc điều trị nhiễm trùng cơ hội nên tỷ lệ tử vong những bệnh nhân lao/HIV tại Hồ Chí Minh
rất cao, trung bình khoảng 35 – 40%. Từ 2006 đến nay, chương trình điều trị ARV và điều trị nhiễm
trùng cơ hội cho người nhiễm HIV đã dần trở nên phổ biến và được xem là một phần trong tổng thể
các biện pháp chăm sóc và hỗ trợ về y tế, tâm lý và xã hội cho người có HIV.
Yếu tố quan trọng quyết định thành công của điều trị kháng retrovirus chính là sự tuân thủ
điều trị của chính người nhiễm HIV. Tuân thủ điều trị ARV là uống đủ liều thuốc được chỉ định
và uống đúng giờ 11
nhằm bảo đảm sự thành công của điều trị, tránh xuất hiện kháng thuốc. Theo
số liệu của các đơn vị điều trị ngoại trú HIV (OPC) thì tỷ lệ tuân thủ điều trị ARV tại Tp.HCM
vào khoảng trên 90%12
, tuy nhiên theo báo cáo của một số đơn vị quản lý điều trị HIV thì có tới
20% - 25% bệnh nhân HIV có biểu hiện giảm tuân thủ điều trị ARV.
Hiện nay chưa có nghiên cứu nào tại Việt Nam đề cập đến nguyên nhân làm giảm tuân thủ
điều trị. Nghiên cứu này nhằm:
- Xác định tỷ lệ giảm tuân thủ điều trị ARV ở bệnh nhân lao/HIV.
- Xác định các nguyên nhân của việc giảm tuân thủ điều trị ARV ở bệnh nhân lao/HIV.
II. PHƯƠNG PHÁP
- Chúng tôi áp dụng phương pháp mô tả cắt ngang, khảo sát trên những bệnh nhân lao
/HIV(+) được chỉ định điều trị ARI thu dung từ quý IV/2007 – Quý IV/2008 tại 24 quận huyện và
phòng khám bệnh viện Phạm Ngọc Thạch
- Các bệnh nhân được phỏng vấn theo mẫu soạn sẳn, các yếu tố sau được thu thập:
• Yếu tố liên quan bệnh nhân: Tuổi, giới, nghề nghiệp, nhóm nguy cơ, tình trạng hôn
nhân, trình độ học vấn
• Các thông tin liên quan đến tình hình dùng ARV của bệnh nhân như: uống thuốc ARV
và thuốc lao hàng ngày? Uống thuốc có theo giờ quy định không ? Số lần uống ARV
trong ngày? Thời điểm xuất hiện các tác dụng phụ….
Xử lý số liệu: Số liệu được nhập bằng phần mềm EPI-INFO. Phân tích và xử lý bằng phần
mềm Epi- info 6 – SPSS. Phép tính Chi bình phương được dùng để so sánh sự khác biệt giữa các
tỷ lệ, ý nghĩa thống kê được kết luận ở ngưỡng sai số 5%.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1. Đặc tính bệnh nhân tham gia nghiên cứu
Cỡ mẫu ban đầu trong nghiên cứu này là 682 bệnh nhân, trong thời gian nghiên cứu 17 bệnh
nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu, 10 bệnh nhân tiếp tục bị loại do thiếu nhiều thông tin
trong phiếu phỏng vấn, vì vậy còn 654 phiếu phỏng vấn (96,0%).
2. Đặc tính chung
Bệnh nhân Nam chiếm 85,9% tổng số phỏng vấn. Tuổi bình quân 30,67 + 6,45, trong đó
tuổi bình quân bệnh nhân Nam cao hơn Nữ (30,8 + 6,49 so với 29,84 + 6,17). Độ tuổi từ 15 – 24
chiếm 15,9%, từ 25 – 34 chiếm 66,8% và trên 35 chiếm 17,3%.

25. 439
Đối tượng nghiện xì ke chiếm 64,0% kế đến khác chiếm 19,9%, mại dâm chiếm 16,1 %. Tỷ
lệ bệnh nhân có gia đình chiếm 46,6%.
Trình độ học vấn từ cấp 1 trở xuống chiếm 65,3%, từ Cấp 2 trở lên chiếm 34,7%.
232 bệnh nhân (35,5%) đã điều trị ARV trước khi điều trị lao. 64,6% bệnh nhân được điều
trị ARV từ tháng thứ 3 trở đi trong liệu trình trị lao .
3. Giảm tuân thủ điều trị ARV ở bệnh nhân lao/HIV
Có 40 bệnh nhân (6,1%) giảm tuân thủ điều trị ARV và 614 bệnh nhân (93,9%) tuân thủ
ARV theo quy định ở thời gian khảo sát.
Tỷ lệ giảm tuân thủ điều trị ARV không liên quan với giới tính, nhóm tuổi, nghề nghiệp,
nhóm nguy cơ, trình độ học vấn, tình trạng hôn nhân; nhưng liên quan có ý nghĩa thống kê với:
• Được điều trị ARV trước lúc điều trị lao thì giảm tuân thủ điều trị ARV chiếm 10,5%
gấp 3,28 lần so với nhóm bệnh nhân bắt đầu điều trị ARV trong thời gian điều trị lao
3,6% (P=0,0004<0,05, KTC 95%: 1,62~6,69).
• Những bệnh nhân không được nhân viên y tế tham vấn về HIV thì giảm tuân thủ
(65,5%) gấp 564,3 lần so với nhóm bệnh nhân được nhân viên y tế cung cấp kiến thức
HIV (0,3%), khác biệt có ý nghĩa thống kê (P<0,0001, KTC 95%: 119,8~3648,8).
• Những bệnh nhân không được cộng đồng hỗ trợ chăm sóc thì giảm tuân thủ điều trị
ARV chiếm 13,9% gấp 30,43 lần so với nhóm bệnh nhân được cộng đồng hỗ trợ chăm
sóc (0,5%). Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P<0,001, KTC 95%: 7,09 ~ 184,1), tỷ
lệ giảm tuân thủ điều trị ARV ở bệnh nhân lao/HIV
4. Nguyên nhân giảm tuân thủ điều trị ARV ở bệnh nhân lao/HIV
Nguyên nhân giảm tuần thủ điều trị trong nghiên cứu này phần lớn được ghi nhận là do bệnh
nhân quên uống thuốc chiếm 62,5%; lý do khác chiếm 15%, không có lý do chiếm 10%; tác dụng
phụ và bệnh nặng hơn chiếm 5%; còn lại 2,5% là bệnh nhân thấy khỏe hơn. Trong nghiên cứu này
chúng tôi cũng ghi nhận rằng không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa nguyên nhân giảm tuân thủ điều
trị ARV với giới tính, nhóm tuổi, nghề nghiệp, nhóm nguy cơ, trình độ học vấn, tình trạng hôn nhân.
5. Bàn luận
Trong nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy tỷ lệ giảm tuân thủ điều trị ARV chiếm 6,1% phù
hợp với số liệu báo cáo của các OPC Tp. HCM. Mặc dù theo nhiều nghiêu cứu khác như Theo
Caraciol và cộng sự,2
thì có 18,7% bệnh nhân không tuân thủ điều trị ARV.
Nữ giới giảm tuân thủ điều trị ARV 7,3% gắp 1,25 lần so với nam giới (5,9%). Trong
nghiên cứu này bệnh nhân giảm tuân thủ phần lớn là do bệnh nhân quên uống thuốc ARV và nữ
quên uống thuốc chiếm 75% cao hơn nam giới 59,4%. Có sự khác biệt nhưng không có ý nghĩa
thống kê (P>0,05) và chưa có 1 nghiên cứu nào đề cặp đến vấn đề này.
Nhóm tuổi: bệnh nhân càng lớn tuổi thì càng giảm tuân thủ điều trị ARV, theo kết quả
nghiên cứu thì những bệnh nhân có nhóm tuổi 15 – 24 tuổi thì giảm tuân thủ điều trị 4,8%, nhóm
bệnh nhân từ 25 – 34 tuổi thì giảm tuân thủ 5,7% và những bệnh nhân > 35 tuổi thì giảm tuân thủ
điều trị ARV 8,8%. Khác biệt giữa các tỷ lệ nhưng không có ý nghĩa thống kê (P>0,05) và cũng
chưa có 1 nghiên cứu nào đề cập vấn đề này.
Nghề nghiệp: Những bệnh nhân thuộc nhóm nghề chuyên nghiệp thì giảm tuân thủ thấp nhất
3,4%, nghề tự do giảm tuân thủ điều trị cao hơn 6,2% và nhóm bệnh nhân thất nghiệp giảm tuân
thủ điều trị cao nhất 8,6%. Có thể những bệnh nhân thuộc nhóm nghề chuyên nghiệp thì tiếp cận
được những thông tin về việc điều trị từ xã hội và công sở nên họ giảm tuân thủ điều trị thấp hơn
2 nhóm nghề nghiệp còn lai. Có sự khác biệt nhưng không có ý nghĩa thống kê (P>0,05).

26. 440
Nhóm nguy cơ – trình độ học vấn và tình trạng hôn nhân cũng được nhóm nghiên cứu ghi
nhận là có sự khác biệt nhưng không có ý nghĩa thống kê (P>0,05).
Nếu bệnh nhân được điều trị ARV lâu thì nguy cơ giảm tuân thủ điều trị hơn những nhóm
bệnh nhân được điều trị gần đây, trong nghiên cứu này nếu bệnh nhân được điều trị ARV trước
khi điều trị lao thì giảm tuân thủ 9,5% còn nếu điều trị ARV trong thời gian điều trị lao thì giảm
tuân thủ 4,3%, kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Ahmed FA và cs.6
. Lý do có thể là những
bệnh nhân lao/HIV được điều trị ARV trong thời gian điều trị lao đã trải qua thời gian tiếp xúc
với nhân viên tổ chống lao (TCL) và tại đây họ được nhân viên y tế TCL cung cấp thêm kiến
thức, được giải thích và đủ thời gian nhận thức về lợi ích của tuân thủ điều trị vì vậy mà việc
giảm tuân thủ điều trị ARV của bệnh nhân sẽ rất thấp.
Một điều đáng được quan tâm trong nghiên cứu này nữa là khi bệnh nhân được nhân viên y
tế hỗ trợ cung cấp kiến thức về HIV thì việc giảm tuân thủ chiếm 0,5% còn khi không được cung
cấp kiến thức HIV thì giảm tuân thủ chiếm 63,8% và khi bệnh nhân được cộng đồng hỗ trợ chăm
sóc thì giảm tuân thủ chiếm 0,3% còn khi không được hỗ trợ chăm sóc từ cộng đồng thì giảm
tuân thủ chiếm 14,2%. Đây là đều mà chúng tôi chưa thấy nghiên cứu nào đề cập đến.
6. Kết luận
Tỷ lệ giảm tuân thủ điều trị ARV tại Tp.HCM khá thấp, vào khoảng 6,1%. Các yếu tố như:
trình độ học vấn, nghề nghiệp, nhóm nguy cơ, hôn nhân không có tác động đến việc tuân thủ điều
trị ARV ở bệnh nhân lao/HIV. Thời gian điều trị ARV cũng như được giáo dục sức khỏe về kiến
thức HIV thường xuyên và sự quan tâm hỗ trợ của cộng đồng là những yếu tố ảnh hưởng đến sự
tuân thủ điều trị ARV ở bệnh nhân lao – HIV.
Hình 1: Sơ đồ thu thập mẫu vào nghiên cứu
Mẫu thu thập nghiên
cứu
Phỏng vấn nghiên cứu
665
Phân tích
654
Giảm tuân thủ điều trị
ARV
Nguyên nhân giảm tuân
thủ
Tuân thủ điều trị ARV
93,9%
Từ chối tham gia 17
Loại 10 do thu
thập không đủ
Quên
uống
Lý do
khác
Ko lý do
10%
Nặng 5%
&TDP
Khỏe
hơn

27. 441
Phụ lục 2
Bảng 1: Các đặc điểm liên quan đến điều trị ARV
Đặc tính Giá trị Tỷ lệ
Theo giới
Nam 544 83.2
Nữ 110 16.8
Nhóm tuổi
15-24 104 15.9
25-34 437 66.8
35+ 113 17.3
Tuổi bình quân
Nam 30,8 + 6,49
Nữ 29,84 + 6,17
Nghề nghiệp
Nghề Tự do 404 61.8
Nghề chuyên nghiệp 89 13.6
Thất nghiệp 161 24.6
Nhóm nguy cơ
Tiêm chích ma túy 419 64.0
Mại dâm 105 16.1
Khác 130 19.9
Trình độ học vấn
Dưới sơ cấp 427 65.3
Trên cấp II 227 34.7
Tình trạng hôn nhân
Có gia đình 305 46.6
Độc thân 349 53.4
Thời điểm điều trị ARV
Trước điều trị lao 232 35.5
Trong TG điều trị lao 422 64.5
NVYT cung cấp kiến thức HIV
Có cung cấp 596 91.1
Không cung cấp 58 8.9
Chăm sóc hỗ trợ từ cộng đồng
Có chăm sóc 379 58.0
Không chăm sóc 275 42.0
Bảng 2: Các yếu tố liên quan đến giảm tuân thủ điều trị ARV

28. 442
Đặc tính
Tuân
thủ
Giảm
tuân
thủ
%
Giảm
tuân
thủ
OR KTC 95% P
Theo giới
Nam 512 32 5,9% 1
Nữ 102 8 7,3% 1,25 0.52~2,95 0,73
Nhóm tuổi
15-24 99 5 4,8% 1
25-34 412 25 5,7% 1,20 0,42~3,67 0,899
35+ 103 10 8,8% 1,92 0,58~6,73 0,366
Nghề nghiệp
Nghề chuyên nghiệp 86 3 3,4% 1
Nghề Tự do 379 25 6,2% 1,20 0,53~8,05 0,432
Thất nghiệp 149 12 7,5% 1,92 0,58~10,62 0,306
Nhóm nguy cơ
Khác 125 5 3,8% 1
Tiêm chích ma túy 393 26 6,2% 1,65 0,59~5,02 0,423
Mại dâm 96 9 8,6% 2,34 0,69~8,34 0,213
Trình độ học vấn
Trên cấp II 217 10 4,4% 1
Từ cấp II trở lại 397 30 7% 1,64 0,75~3,66 0,24
Tình trạng hôn nhân
Có gia đình 291 14 4,6% 1
Độc thân 323 26 7,4% 1,67 0,82~3,44 0,174
Thời điểm điều trị ARV
Trong TG điều trị lao 407 15 3,6% 1
Trước điều trị lao 207 25 10,8% 3,28 1,62~6,69 0,0004
NVYT cung cấp kiến thức
HIV
Có cung cấp 594 2 0,3% 1
Không cung cấp 20 38 65,5% 564,3 119,8~3648,8 0,0000
Chăm sóc hỗ trợ từ cộng
đồng
Có chăm sóc 378 2 0,5% 1
Không chăm sóc 236 38 13,9% 30,43 7,09~184,1 <0,0001

29. 443
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Caraciolo J, Souza MF, Souza RA, Basso CR, Gianna MC, Kalichman AO; International Conference on AIDS.
IntConfAIDS.2000Jul9-14;13:abstractno.ThPeB5015.
2. Nemes Baptistella MI; International Conference on AIDS; National Program STD/AIDS
Brazilian; State Program STD/AIDS Sao Paulo.
Int Conf AIDS. 2000 Jul 9-14;13:abstract no. ThPeB4973.
3. Bonolo PF, Cesar CC, Acurcio FA, Ceccato MG, Menezes-Padua C, Alvares J, Campos LN,
Guimaraes MD; International Conference on AIDS (15th
: 2004 : Bangkok, Thailand).Int Conf
AIDS. 2004 Jul 11-16;15:abstract no. B12060.
4. Traore AA, Nguyen VK, Fakoya A, McCarrick P, Dhaliwal M, Tioendrebeogo I, Ilboudo A;
International Conference on AIDS (15th
: 2004 : Bangkok, Thailand). Int Conf AIDS. 2004 Jul 11-
16; 15: abstract no. WePeB5824.
5. Ahmed FA, Mthiyane TC, Rustomjee R; International Conference on AIDS (15th
: 2004 :
Bangkok, Thailand).Int Conf AIDS. 2004 Jul 11-16;15:abstract no. ThPeB7160.
6. Srisongsom S, Supawitkul S, Siraprapasiri T, Kengtrong A, Poomirachayakul U, Thepsarn K, Ratchakij R,
Piyaworawong S, Tappero JW, Levine WC; International Conference on AIDS (15th
: 2004 : Bangkok,
Thailand).Int Conf AIDS. 2004 Jul 11-16;15:abstract no. ThPeB7254.
7. DanielOJ,OgunSA,OdusogaOL,FalolaRL,OgundahunsiOA,SalakoAA,OladapoOT,OshoOB,AdenekanAA,
Kolapo KO, Oluwole FA, Krain A, Boyle BA, Jacobs JL; International Conference on AIDS (15th
: 2004 : Bangkok,
Thailand).IntConfAIDS.2004Jul11-16;15:abstractno.WePeB5768.
8. Liên minh phòng chốngHIVtoàncầu,Alliance;Antiretroviral(ARV) treatment Fact Sheet 04.
9. Báo cáo tổng kết UBPC – HIV 2007.
10. Báo cáo tổng kết CTCL Tp. HCM 2006 – 2007
11. Quy trình điều trị HIV/AIDS bằng thuốc kháng virus HIV (ARV)- BYT, Hà Nội năm 2007.
12. Các vấn đề thường gặp trong việc tuân thủ điều trị ARV tại OPC Tp. HCM. “Bs Nguyễn Thanh
Liêm – Vũ Nguyên Thanh

30. 444
BÀI 63
TÌM HIỂU NGUYÊN NHÂN BỆNH NHÂN HIV ĐƯỢC TƯ VẤN SÀNG LỌC
LAO KHÔNG ĐẾN CƠ SỞ CHỐNG LAO KHÁM
Bs Đặng Minh Sang, Ths BsTrần Ngọc Bửu, Ths. Bs Nguyễn Huy Dũng
Bv Phạm Ngọc Thạch
TÓM TẮT
Mục đích nghiên cứu: Xác định các nguyên nhân bệnh nhân HIV không đi khám phát hiện
lao sau khi được tham vấn và mối quan hệ giữa các yếu tố xã hội với các nguyên nhân làm cho
bệnh nhân không đi khám phát hiện lao tại các tổ chống lao.
Phương pháp: Khảo sát cắt ngang ở những người HIV(+) có triệu chứng nghi lao và
chuyển gửi phòng khám lao trong thời gian 03 tuần mà bệnh nhân không đến khám tại Tp. HCM,
BRVT và Tây Ninh
KỂT QUẢ:
- 30% những người nhiễm HIV có triệu chứng nghi lao không đi khám phát hiện lao.
- Tình trạng mặc cảm xã hội ở những người nhiễm HIV khi có triệu chứng nghi lao không đi
khám phát hiện lao có liên quan đến nơi cư ngụ, giới tính, tiếp cận mạng lưới chống lao và các
thông tin của nhân viên y tế.
- Tăng cường công tác giáo dục truyền thông, nhằm mục đích giảm mặc cảm xã hội cho
những người nhiễm HIV, từ đó tăng tỷ lệ những người nhiễm HIV có triệu chứng nghi lao đi
khám phát hiện lao và từ đó mới phản ánh mức độ chính xác về tỷ lệ bệnh nhân lao/HIV( cần chú
ý các đối tượng Nữ, trình độ học vấn < cấp 2, cư ngụ tại nông thôn).
- Nhân viên y tế nên cung cấp đầy đủ thông tin cho những người nhiễm HIV khi có triệu
chứng nghi lao về tình trạng mắc lao và chỉ dẫn cụ thể về nơi khám phát hiện lao
- Cần chú ý khảo sát sâu hơn đến nhóm nguyên nhân do bận công việc nên không đi khám
phát hiện lao.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo tổ chức y tế thế giới (WHO), lao là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong ở những người
nhiễm HIV, theo báo cáo của TCYT thế giới năm 2008 thì có 9,2 triệu trường hợp lao mới và 1,7
triệu người chết do lao trong năm 2006 và có khoảng 0,7 triệu người lao đồng nhiễm HIV trong
đó có 0,2 triệu người lao đồng nhiễm HIV bị chết 1,2
.
Theo TCYTTG 2008, Việt Nam đứng hàng thứ 12/22 quốc gia có tình hình bệnh lao đáng
quan tâm. Tỷ lệ lao mới các thể 173/100.000 dân, lao phổi mới có vi trùng lao trong đờm
77/100.000 dân, tỷ lệ mắc lao/ nhiễm HIV 5% và tỷ lệ tử vong do lao 23/100.000 dân [1]
. Trong
năm 2008, Chương trình chống lao quốc gia thu nhận 98.668 bệnh nhân lao các thể và 60.089
bệnh nhân lao phổi có vi trùng lao trong đờm [9]
.
Tại các tỉnh khu vực phía Nam, tổng số bệnh nhân lao các thể thu nhận điều trị trong năm
2008 là 51.284 bệnh nhân, trong đó lao phổi có vi trùng lao trong đờm 33.757 bệnh nhân. Bệnh

31. 445
nhân lao đồng nhiễm HIV chiếm 6,9% trong đó nam giới chiếm 84,6% và nữ giới chiếm
15,4%[10]
. Tại Tp. HCM tỷ lệ lao đồng nhiễm HIV theo giới (84,4% nam, 15,6% nữ), Tại Tây
Ninh tỷ lệ lao đồng nhiễm HIV ở nam chiếm 91,5% và nữ chiếm 8,5%. Tại Bà Rịa - Vũng Tàu tỷ
lệ lao đồng nhiễm HIV ở nam chiếm 91,1% và nữ chiếm 8,9%[10]
.
Một khảo sát khác tại Tp. HCM về tình hình lao – HIV tại 13 quận nội thành từ 1996 –
2007, qua khảo sát năm 2007, chúng tôi ghi nhận như sau: nam giới chiếm 87,2%, nữ chiếm
12,8%; nhóm tiêm chích ma túy chiếm 50,6%, mại dâm chiếm 8,5% và nhóm nguy cơ khác
chiếm 40,9%; Dưới 35 tuổi chiếm 73,8% và > 35 tuổi chiếm 26,2%[11]
Những người lao đồng nhiễm HIV không được phát hiện chẩn đoán và điều trị lao kịp thời
sẽ tử vong 100% và nếu điều trị lao mà không điều trị thuốc ARV thì tỷ lệ tử vong khoảng 25-
50%, theo báo cáo của Chương Trình Chống Lao Tp. HCM (CTCL Tp. HCM) từ lúc chưa điều
trị ARV ở bệnh nhân lao HIV thì tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân này 35% – 50%[12]
. Còn đối
với những trường hợp lao đồng nhiễm HIV được điều trị lao và ARV thì tỷ lệ tử vong dưới 20%.
Qua báo cáo của CTCL Tp.HCM năm 2008 thì tỷ lệ tử vong lứa bệnh 2007 ở những bệnh nhân
lao đồng nhiễm HIV có điều trị ARV là 18%[12]
.
Trong năm 2004, tổ chức YTTG đã khuyến cáo những người nhiễm HIV nên được khám
sàng lọc lao để phát hiện và điều trị sớm bệnh lao, từ đó làm giảm tỷ lệ tử vong bệnh nhân
lao/HIV và ngăn chặn nguồn lây trong cộng đồng, đặc biệt không để bùng phát dịch lao cho
người nhiễm HIV 3,4
.
Tuy nhiên trong những năm gần đây, tình hình tầm soát lao cho bệnh nhân HIV trên toàn
cầu rất thấp, đến tháng 12/2006 chỉ 0,96% người nhiễm HIV được tư vấn tầm soát lao1
. Nguyên
nhân là do thiếu kinh phí, mạng lưới y tế còn yếu, thiếu cơ chế phối hợp giữa 2 chương trình lao
và HIV. Vì vậy tại hội nghị “WHO Three I’s” từ ngày 02-04/4/2008 tổ chức tại Thụy Sỹ nhấn
mạnh việc tầm soát bệnh lao ở bệnh nhân nhiễm HIV là nhân tố cơ bản quan trọng nhất cho việc
làm giảm bùng phát bệnh lao ở người nhiễm HIV cũng như là một quá trình quan trọng nhằm để
đạt mục tiêu của tổ chức YTTG5
.
Tại Việt Nam, theo thông báo của Cục Phòng Chống HIV Việt Nam từ trường hợp nhiễm
HIV đầu tiên vào năm 1990, dịch HIV đã gia tăng nhanh chóng, năm 2006, ước tính 0,53% dân
số nhiễm HIV, tính đến ngày 30/08/2007, số tích lũy qua báo cáo là 132.628 người nhiễm, 26.828
bệnh nhân chuyển qua giai đoạn AIDS và 15.007 tử vong do HIV[13]
.
Báo cáo tại hội nghị triển khai quy trình phối hợp lao/HIV tại Hà Nội vào 6/2008 cho thấy
đến thời điểm 30/03/2008 số người bị nhiễm HIV được khám tầm soát lao chỉ có 4,8%. Tỷ lệ này
tại Tp.HCM năm 2007 là 7,2%, năm 2008 là 10,2%; Hải Phòng là 21,7%; Hà Nội là 12,3%; Cần
Thơ là 17,2%[14]
. Nhìn chung tỷ lệ người HIV được tầm soát lao còn rất thấp trong khi tỷ lệ hiện
mắc bệnh lao rất cao. Qua báo cáo của CTCL Tp. HCM tỷ lệ lao đồng nhiễm HIV năm 2005: 8%;
năm 2006: 12,4%; năm 2007: 14,5%; năm 2008: 15,9%. Năm 2008, tại Tây Ninh 2,8% và Bà Rịa
- Vũng Tàu 13,1%[10]
, tỷ lệ này cũng chiếm khá cao so với các tỉnh khác trong khu vực miền B2.
Qua ghi nhận của các OPC tại Tp. HCM[15]
thì có nhiều nguyên nhân khiến bệnh nhân HIV
không đến khám sàng lọc lao cụ thể như bệnh nhân sợ người khác biết, do công việc đi làm
không có thời gian đi khám và không có kinh phí đi lại ...v...v.. vì vậy việc xác định tỷ lệ các
nguyên nhân người nhiễm HIV được tư vấn sàng lọc lao không đến cơ sở chống lao khám, nhằm
đề ra các giải pháp thích hợp để tất cả những người nhiễm HIV có triệu chứng nghi lao đến khám
tại tổ lao, phát hiện sớm và điều trị kịp thời bệnh lao, nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống người
bệnh, giảm tỷ lệ tử vong bệnh nhân lao đồng nhiễm HIV, giảm gánh nặng cho bản thân người
bệnh và gia đình, đồng thời làm giảm tác động của đại dịch HIV lên dịch lao, để từng bước khống

32. 446
chế đến khống chế hoàn toàn 02 căn bệnh này trong cộng đồng, đó cũng chính là mục tiêu của
nghiên cứu này.
Mặc dù có hơn 90% những người nhiễm HIV có triệu chứng nghi lao đều được nhân viên y
tế tại các OPC khám và thông báo cho bệnh nhân biết có dấu hiệu nghi lao cũng như giới thiệu
qua các tổ chống lao để khám và phát hiện lao [15]
.
Hiện nay chưa có nghiên cứu nào tại Việt Nam đề cập đến nguyên nhân làm cho bệnh nhân
không đi khám lao khi có triệu chứng nghi lao. Nghiên cứu này nhằm:
1. Xác định các nguyên nhân bệnh nhân HIV không đi khám phát hiện lao sau khi được
tham vấn.
2. Mối quan hệ giữa các yếu tố xã hội với các nguyên nhân làm cho bệnh nhân không đi
khám phát hiện lao tại các tổ chống lao.
II. PHƯƠNG PHÁP
- Khảo sát cắt ngang ở những người HIV(+) có triệu chứng nghi lao và chuyển gửi phòng
khám lao trong thời gian 03 tuần mà bệnh nhân không đến khám tại Tp. HCM, BRVT và Tây
Ninh
- Các bệnh nhân được phỏng vấn theo mẫu soạn sẳn, các yếu tố sau được thu thập:
• Yếu tố liên quan bệnh nhân: Tuổi, giới, nghề nghiệp, nhóm nguy cơ, tình trạng hôn
nhân, trình độ học vấn
• Các thông tin liên quan đến nguyên nhân không đi khám phát hiện lao: thầy thuốc phòng
khám có thông báo các triệu chứng nghi lao? Hướng dẫn nơi khám lao? Sợ người khác
biết tình trạng bệnh lao? Thái độ của nhân viên y tế?
Xử lý số liệu: Số liệu được nhập bằng phần mềm EPI-INFO. Phân tích và xử lý bằng phần
mềm Epi- info 6 – SPSS. Phép tính Chi bình phương được dùng để so sánh sự khác biệt giữa các
tỷ lệ, ý nghĩa thống kê được kết luận ở ngưỡng sai số 5%.
III. KẾT QUẢ
1. Đặc tính bệnh nhân tham gia nghiên cứu
Cỡ mẫu ban đầu trong nghiên cứu này là 120 bệnh nhân, 100% bệnh nhân được tìm ra nơi
cư ngụ, tuy có khó khăn nhưng 100% bệnh nhân đồng ý trả lời phỏng vấn.
2. Đặc tính chung
1. Đặc tính chung
- Bệnh nhân nam giới chiếm 76,7% tổng số phỏng vấn, tuổi bình quân 29,5 + 5,8 trong đó
tuổi bình quân bệnh nhân nam giới cao hơn nữ giới (29,9 + 5,9 so với 28,2 + 5,6). Nam giới ở
Tp. HCM và Tây Ninh trong nghiên cứu này tương đương nhau (80%), riêng tỉnh Bà Rịa - Vũng
Tàu thì nam giới chiếm 70%, nữ giới chiếm 30%.
- Độ tuổi < 35 tuổi chiếm 85% và những bệnh nhân trên 35 tuổi chiếm 15%.
- Bệnh nhân có nghề tự do chiếm 76,7%, nhóm bệnh nhân có nghề chuyên nghiệp chiếm
7,5% và nhóm thất nghiệp chiếm 15,8% và có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê theo từng tỉnh
(P=0,003<0,05).

33. 447
- Bệnh nhân có trình độ học vấn dưới cấp II chiếm 80,8%, còn trình độ học vấn từ cấp II trở
lên chiếm 19,2%.
- Trong nghiên cứu này chúng tôi ghi nhận bệnh nhân tiêm chích ma túy chiếm tỷ lệ cao
nhất 69,2%, nhóm nguy cơ khác chiếm 19,2% và nhóm mại dâm chiếm 11,6%.
- Thầy thuốc thông báo cho bệnh nhân biết có các triệu chứng nghi lao: Qua nghiên cứu
nhận thấy có 85% bệnh nhân HIV được nhân viên y tế thông báo có triệu chứng nghi lao phổi cần
phải đi khám chuyên khoa lao để xác định chẩn đoán và 15% bệnh nhân không nhận được thông
báo của nhân viên y tế.
- Thầy thuốc hướng dẫn cho bệnh nhân HIV biết nơi khám lao: Trong nghiên cứu này
chúng tôi ghi nhận 105 bệnh nhân nói có được nhân viên y tế (NVYT) hướng dẫn nơi khám và
phát hiện lao chiếm (87,5%) và 12,5% bệnh nhân nói đã không nhân được sự hướng dẫn của
NVYT.
- Điều trị bệnh lao: Trong 120 bệnh nhân HIV có 119 bệnh nhân cho rằng bệnh lao điều trị
lành được, chiếm 99,2% và chỉ có 0,8% bệnh nhân HIV cho rằng bệnh lao điều trị không được.
- Bệnh lao được điều trị miễn phí: Trong 120 bệnh nhân HIV chúng tôi ghi nhận có 118
bệnh nhân cho rằng bệnh lao được điều trị miễn phí, chiếm 98,3% và chỉ có 1,7% bệnh nhân HIV
cho rằng bệnh nhân phải trả tiền khi điều trị lao.
2. Nguyên nhân làm cho bệnh nhân HIV có triệu chứng nghi lao không đi khám lao: Qua
phân tích số liệu chúng tôi ghi nhận có 2 nguyên nhân chính làm cho bệnh nhân HIV có triệu
chứng nghi lao không đến các tổ chống lao để khám. Trong đó có 70% bệnh nhân HIV do bận
việc riêng nên không đi khám bệnh, 30% bệnh nhân HIV mặc cảm với xã hội. khi phân tích
nguyên nhân theo từng tỉnh thì nhận thấy Tp. HCM tỷ lệ có việc riêng chiếm >90%, có sự khác
biệt và có ý nghĩa thống kê P<0,05.
3. Các yếu tố xã hội liên quan nguyên nhân khiến bệnh nhân HIV không đi khám phát hiện
lao.
Nguyên nhân làm cho bệnh nhân HIV có triệu chứng nghi lao không đi khám lao không liên
quan với giới tính, nhóm tuổi, nghề nghiệp, nhóm nguy cơ, tình trạng hôn nhân; nhưng liên quan
có ý nghĩa thống kê với:
Trình độ học vấn
• Những bệnh nhân có trình độ học vấn trên cấp II thì có 2 nguyên nhân khiến bệnh nhân
không đi khám phát hiện lao. Trong đó 87% bệnh nhân có việc riêng nên không đi khám
phát hiện lao và 13% bệnh nhân trên cấp II mặc cảm với xã hội.
• Đối với những bệnh nhân có trình độ học vấn dưới cấp II thì có 2 nguyên nhân làm cho
bệnh nhân không đi khám phát hiện lao. Trong đó có 66% bệnh nhân có việc riêng nên
không đi khám phát hiện lao và 34% bệnh nhân HIV mặc cảm với xã hội.
Ghi nhận trong nghiên cứu này có sự khác biệt giữa trình độ học vấn với các nhóm nguyên
nhân và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (P=0,08).
Thầy thuốc hướng dẫn cho bệnh nhân HIV biết nơi khám lao
Những bệnh HIV có triệu chứng nghi lao mà không đi khám lao khi không được nhân viên y
tế hướng dẫn thì có 66,7% bệnh nhân HIV mặc cảm xã hội cao hơn những bệnh nhân HIV được
thầy thuốc hướng dẫn (24,8%). Khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05).