@

1. CÁC BỆNH LÝ PHỔI KẼ
TRÊN HRCT

2. LỜI MỞ ĐẦU
Slide này sẽ trình bày các dấu hiệu then chốt của các bệnh phổi kẽ thường
gặp nhất
Có rất nhiều bệnh phổi kẽ khác nhau nhưng trên thực hành lâm sàng, chỉ
có khoảng 10 bệnh chiếm tới 90% số trường hợp → Nắm được đặc điểm
lâm sàng và hình ảnh của các bệnh này là rất quan trọng để xác định và
chẩn đoán phân biệt chúng.
Một số bệnh phổi kẽ ít gặp hơn cũng được trình bày bởi vì hình ảnh trên
HRCT rất điển hình.

3. NỘI DUNG
Sarcoidosis
Silicosis
Ung thư di căn đường bạch mạch
Phù phổi do tim
Viêm phổi quá mẫn
Lao
Bệnh phổi bạch cầu ái toan
Viêm phổi do pneumocistic carrini
ARDS
Bệnh phổi do thuốc
Các bệnh mô kẽ ít gặp

4. Mẹo nhớ cho cột đầu tiên: 'SHIT FACED'

5. SARCOIDOSIS

6. SARCOIDOSIS
Sarcoidosis là bệnh hệ thống, nguyên nhân không rõ, đặc trưng bởi các u hạt
không hoại tử ở nhiều cơ quan, có thể tự biến mất hoặc tiến triển xơ hóa.
90% số bệnh nhân có biểu hiện về hô hấp. Các biểu hiện toàn thân như mệt
mỏi, ra mồ hôi trộm, sụt cân khá thường gặp.
Hội chứng Loefgren là biểu hiện cấp tính của sarcoidosis (9-34% số bệnh
nhân), bao gồm viêm khớp (thường gặp ở nam), hồng ban nút (thường gặp ở
nữ), hạch rốn phổi 2 bên.

7. 2/3 số bệnh nhân thuyên giảm
trong vòng 10 năm.
1/3 số bệnh nhân có bệnh tiến
triển dẫn tới suy tạng.
Dưới 5% số bệnh nhân tử vong,
thường do xơ phổi.
Hồng ban nút (Erythema nodosum)

8. CÁC GIAI ĐOẠN
Bệnh nhân giai đoạn I. Trên phim thấy hình ảnh
hạch rốn phổi và cạnh khí quản, không thấy dấu
hiệu của bệnh phổi.
4 giai đoạn trên phim Xquang ngực:
1) Hạch rốn phổi 2 bên
2) Hạch rốn phổi 2 bên + bệnh phổi
3) Chỉ có bệnh phổi
4) Xơ hóa không hồi phục
Các giai đoạn này không chỉ tình
trạng mạn tính của bệnh hoặc liên
quan tới thay đổi chức năng phổi.

9. CÁC DẤU HIỆU TRÊN HRCT
Các dấu hiệu thường gặp:
- Các nốt nhỏ phân bố quanh bạch mạch (dọc theo màng phổi và các rãnh,
vách liên tiểu thùy và quanh bó mạch-phế quản)
- Ưu thế ở vùng trên và giữa phổi.
- Hạch ở rốn phổi trái, phải và cạnh khí quản
- Thường có vôi hóa

10. Các dấu hiệu không thường gặp:
Các khối tập trung thành đám ở cạnh
rốn phổi.
Các nốt lớn (đường kính > 1cm, tập
trung thành đám hoặc dính với nhau
thành khối được bao quanh bởi các
nốt vệ tinh (dấu hiệu ngân hà)
Các nốt rất nhỏ và đặc, xuất hiện
dưới dạng kính mờ hoặc đông đặc
(sarcoidosis phế nang)
Các dấu hiệu điển hình của sarcoidosis: hạch rốn
phổi, các nốt nhỏ dọc theo bó mạch-phế quản (mũi
tên vàng) và dọc theo các rãnh (mũi tên đỏ)

11. Các biểu hiện điển hình trên HRCT với các nốt
dọc theo bó mạch-phế quản (mũi tên đỏ) và các
rãnh (mũi tên vàng). Đây là dạng phân bố quanh
bạch mạch điển hình.
Dấu hiệu điển hình của sarcoidosis: hạch trung thất,
và các nốt nhỏ phân bố quanh bạch mạch dọc theo
bó mạch-phế quản và các rãnh (mũi tên vàng).
Luôn phải tìm các nốt nhỏ dọc theo các rãnh bởi vì
nó rất đặc hiệu và điển hình cho sarcoidosis

12. Các dấu hiệu trên HRCT phổi của sarcoidosis biến đổi rất nhiều và giống với
nhiều bệnh lý phổi thâm nhiễm lan tỏa khác.
60 – 70% số bệnh nhân sarcoidosis có các dấu hiệu hình ảnh điển hình.
25 – 30% số bệnh nhân có các dấu hiệu hình ảnh không điển hình.
5 – 10% số bệnh nhân không có dấu hiệu bất thường.

13. XƠ HÓA TRONG BỆNH SARCOIDOSIS
Xơ hóa tiến triển trong bệnh sarcoidosis dẫn tới hình thành các khối mô xơ
tập trung thành đám quanh rốn phổi (quanh mạch-phế quản)
Vị trí điển hình là phân thùy đỉnh sau, dẫn tới giảm thể tích của thùy trên và di
lệch rãnh liên thùy
Các bệnh khác thường gây xơ hóa tương tự là: silicosis, lao, talcosis

14. Các khối mô xơ tập trung thành đám trong bệnh
Sarcoidosis
Phim Xquang ngực tư thế đứng của bệnh
sarcoidosis giai đoạn IV điển hình với xơ hóa ở
vùng đỉnh và giảm thể tích thùy trên 2 bên, làm
rốn phổi bị nâng cao.
Xơ hóa gây phá hủy các mạch máu phổi, dẫn tới
tăng huyết áp.

15. Một bệnh nhân bị sarcoidosis giai đoạn IV, trên phim thấy các khối mô xơ tập trung thành đám,
phân bố ở phân thùy sau – trên của 2 phổi. Ngoài ra có nhiều nốt nhỏ, ranh giới rõ. Có nhiều nốt
phân bố sát màng phổi điển hình.

16. SARCOIDOSIS PHẾ NANG
Hình ảnh tương tự hình kính mờ nhưng khi quan sát kĩ thấy hình tăng tỉ trọng đó là do rất nhiều
các nốt nhỏ. Có cả hạch rốn phổi.

17. Bệnh nhân nữ, 47 tuổi, bị ho khan, khó thở nhẹ, các XN máu bình thường.
BN được chụp Xquang ngực, sau đó điều trị bằng thuốc kháng sinh. BN được chụp lại Xquang ngực
do không thấy tiến triển. Trên phim Xquang đầu tiên thấy đông đặc ở thùy dưới 2 bên phổi (mũi tên),
ban đầu nghĩ tới viêm phổi. Sau 2 tuần điều trị kháng sinh, BN không có cải thiện.
Chẩn đoán phân biệt đặt ra lúc này bao gồm u (ung thư phế quản-phế nang hoặc lymphoma), viêm
phổi tăng bạch cầu ái toan, viêm phổi tổ chức hóa, bệnh Wegener hoặc biểu hiện không điển hình của
sarcoidosis. Tiếp theo là phim HRCT của BN này

19. Trên phim HRCT thấy nhiều vùng đông đặc phổi, kèm hạch rốn phổi và trung thất.
Chẩn đoán phân biệt trên CT tương tự như trên phim Xquang ngực.
Kết quả mô bệnh học là sarcoidois phế nang.
Chỉ có duy nhất 1 manh mối để chẩn đoán, đó là các nốt nhỏ trên phim trên, nhưng khó để nhìn thấy.
Case này cho thấy rằng đặc điểm của sarcoidosis thật sự rất biến đổi, do đó cần được nghĩ tới trong
chẩn đoán phân biệt của các bệnh khác.

20. Xơ hóa trong sarcoidosis: trên phim thấy hình ảnh xơ, co kéo gây giãn và hẹp các phế quản liên
quan, ưu thế ở vùng quanh rốn phổi và thùy trên 2 bên.
Không thấy các nốt bất thường, nhưng sự xuất hiện và vị trí của các dải xơ rất gợi ý chẩn đoán
sarcoidosis

21. CÁC DẤU HIỆU THEN CHỐT
Hạch rốn phổi và trung thất
Các nốt nhỏ phân bố dọc theo bó mạch-phế quản và các rãnh
Bệnh bân sốt, sụt cân, mệt mỏi và hồng ban nút

22. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Hạch to:
- Lao sơ nhiễm: hạch to không có triệu chứng
- Nhiễm nấm histoplasma (Histoplasmosis)
- Lymphoma
- Ung thư phổi tế bào nhỏ với di căn nốt

23. Hình nốt:
- Bệnh phổi do bụi silic / bụi phổi: các nốt tập trung ưu thế ở trung tâm tiểu
thùy và dưới màng phổi
- Lao kê: các nốt phân bố ngẫu nhiên
Hình xơ:
- Viêm phổi kẽ thông thường: xơ đáy và ngoại vi, hình tổ ong
- Viêm phổi quá mẫn mạn tính: xơ ở vùng giữa và hình khảm
- Lao: thường 1 bên

24. MỘT SỐ BỆNH CÓ TỔN THƯƠNG DẠNG NỐT
Hình 1 và 4) Viêm phổi quá mẫn: các nốt trung tâm tiểu thùy, ranh giới
không rõ
Hình 2) Lao kê: các nốt có kích thước tương tự nhau, phân bố ngẫu nhiên
Hình 3 và 5) Sarcoidodis: các nốt phân bố quanh bạch mạch, dọc theo các
rãnh, hạch to
Hình 6) Lao: hình nụ trên cành ở lao thể hoạt động

25. Hình 7) Bệnh mô bào Langerhans:
Giai đoạn các nốt xuất hiện sớm trước
khi các nang điển hình xuất hiện
Hình 8) Viêm tiểu phế quản hô hấp
(Respiratory bronchiolitis): các nốt
trung tâm tiểu thùy ranh giới không rõ
với hình kính mờ.

26. SILICOSIS /
COAL WORKER PNEUMOCONIOSIS
(bệnh phổi do bụi silic /bụi phổi ở công nhân mỏ than)

27. SILICOSIS / COAL WORKER PNEUMOCONIOSIS
Đặc điểm của các bệnh này trên Xquang và HRCT có thể khó phân biệt
với các bệnh khác, đôi khi tương tự sarcoidosis nhưng nó hiếm gặp hơn
sarcoidosis.
Silicosis và CWP xảy ra ở nhóm bệnh nhân đặc thù: các công nhân xây
dựng, khai thác mỏ, tiếp xúc với cát bụi, thổi thủy tinh và làm đồ gốm.

28. Các nốt nhỏ, ranh giới rõ, đường kính 2 – 5 mm, phân bố ở cả 2 phổi, ưu thế
ở thùy trên
Các nốt có thể vôi hóa
Phân bố ở trung tâm tiểu thùy và sát màng phổi, đôi khi phân bố ngẫu nhiên
Các khối xơ tập trung lại thành đám, bờ không đều. Các khối này có thể bị
hoại tử tạo hang.
Thường có hạch rốn phổi và trung thất
CÁC DẤU HIỆU TRÊN HRCT

29. Bệnh nhân bị bệnh phổi do bụi silic: trên phim
thấy các khối kích thước không đều, phân bố
ngẫu nhiên và dưới màng phổi.
Một nốt có vôi hóa (mũi tên). Không thấy kiểu
phân bố quanh bạch mạch (quanh bó mạch-phế
quản và dọc các rãnh) – kiểu hình gợi ý
sarcoidosis
(Cùng bệnh nhân) Các khối tập trung thành đám
quanh rốn phổi ở thùy trên phổi phải. Phổi trái
thấy nhiều nốt kích thước khác nhau.

30. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Sarcoidosis : Có thể rất khó để phân biệt (xác định cách phân bố của các nốt)
Nhiễm trùng: lao kê, nấm
Ung thư di căn đường máu: các nốt silicotic ở dưới màng phổi và quanh bó
mạch-phế quản, nhìn có vẻ giống kiểu phân bố ngẫu nhiên và gây nhầm lẫn
với di căn và lao kê.
Bệnh mô bào Langerhans (LCH): có thể khó phân biệt với silicosis ở giai đoạn
sớm, khi mà LCH chỉ có biểu hiện duy nhất là các nốt nhỏ. Tìm các hang.

31. LYMPHANGITIC
CARCINOMATOSIS

32. LYMPHANGITIC CARCINOMATOSIS
Do u di căn theo đường máu tới phổi, xâm nhập khoảng kẽ và bạch mạch.
Các triệu chứng bao gồm khó thở, ho có thể xảy ra trước khi thấy các bất
thường trên phim chụp ngực. Tuy nhiên, trong rất nhiều trường hợp, bênh
nhân không có triệu chứng gì.
Lymphangitic Carcinomatosis gặp trong ung thư phổi, vú, dạ dày, tụy, tuyến
tiền liệt, cổ tử cung, tuyến giáp và ung thư biểu mô di căn không rõ vị trí
nguyên phát.

33. CÁC DẤU HIỆU TRÊN HRCT
Dày vách liên tiểu thùy, các rãnh và dày khoảng kẽ quanh bó mạch-phế quản.
Vách dày đều hoặc không đều tùy thuộc nó chứa đầy dịch hay tế bào ung thư
Các bất thường trung tâm hoặc một bên gặp ở 50% số bệnh nhân.
Hạch rốn phổi gặp ở 50% số bệnh nhân
Dịch màng phổi do di căn màng phổi (>50% số bệnh nhân)

34. Bệnh nhân bị lymphangitic carcinomatosis: thấy phân bố trung tâm. Đây là dấu hiệu giúp phân biệt
Lymphangitic Carcinomatosis với các nguyên nhân khác gây dày vách liên tiểu thùy như phù phổi hoặc
sarcoidosis. Bệnh nhân này có cả hạch to.

35. CÁC DẤU HIỆU THEN CHỐT
Dày đều khu trú vách liên tiểu thùy ở bệnh nhân đã được chẩn đoán ung thư

36. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Hình 1) Lymphangitic carcinomatosis: dày vách liên tiểu thùy không đều,
thường ở trung tâm hoặc 1 bên, hạch to.
Hình 2) Phù phổi huyết động: bất thường ở cả 2 bên phổi, tim to, đáp ứng tốt
với thuốc lợi tiểu, hình kính mờ do các phế nang lấp đầy dịch.
Hình 3) Lymphangitic carcinomatosis.
Hình 4) Lymphangitic carcinomatosis với hạch rốn phổi và dày khoảng kẽ
quanh bó mạch-phế quản.

37. Hình 5) Bệnh tích protein phế nang:
Hình lát đá
Hình 6) Phù phổi huyết động

38. PHÙ PHỔI
HUYẾT ĐỘNG
(Cardiogenic pulmonary edema)

39. PHÙ PHỔI DO TIM (PHÙ PHỔI HUYẾT ĐỘNG)
Bệnh nhân phù phổi thường không chụp HRCT bởi vì thường được chẩn
đoán dựa trên lâm sàng và phim Xquang ngực.
Tuy nhiên đôi khi chẩn đoán nó không thật sự rõ ràng và những hiểu biết
về các dấu hiệu của phù phổi trên HRCT giúp tránh chẩn đoán sai lầm.

40. CÁC DẤU HIỆU TRÊN HRCT
Dày vách liên tiểu thùy cả 2 bên
và hình kính mờ
Phân bố quanh rốn phổi và theo
trọng lực, ưu thế ở phổi lệ thuộc
(dependent lung)
Tim to và dịch màng phổi
Dày đều vách liên tiểu thùy và vài tổn thương kính mờ
ở phần phổi lệ thuộc (the dependent part of the lungs).
Dịch màng phổi 2 bên. Ở các bệnh nhân đã được
chẩn đoán ung thư, lymphangitic carcinomatosis là
chẩn đoán phân biệt cần được nghĩ tới.

41. DẤU HIỆU THEN CHỐT
Dày đều vách liên tiểu thùy và hình kính mở ở vùng phổi phụ thuộc
trên bệnh nhân tim to và dịch màng phổi

42. Bệnh nhân bị phù phổi huyết động, được chụp CT để loai trừ
huyết khối ĐM phổi. Trên phim thấy dày đều vách liên tiểu thùy
và hình kính mờ, phân bố loang lổ.
Lưu ý: phù phổi có thể phân bố rất loang lổ: một vài vị trí được
lấp đầy bởi dịch, trái ngược với cùng lân cận bình thường.
Lymphangitic carcinomatosis
Viêm phổi kẽ (virus, mycoplasma)
ARDS
Xuất huyết phổi
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

43. VIÊM PHỔI QUÁ MẪN
(Hypersensitivity Pneumonitis)

44. Viêm phổi quá mẫn (VPQM) là bệnh phổi dị ứng do hít phải di nguyên
Các bất thường về hình ảnh và bệnh học ở bệnh nhân được chia thành
giai đoạn cấp, bán cấp và mạn tính.
Hầu hết HRCT được chụp ở giai đoạn bán cấp (vài tuần – vài tháng sau
khi tiếp xúc với dị nguyên) hoặc giai đoạn mạn tính
VIÊM PHỔI QUÁ MẪN

45. VPQM GIAI ĐOẠN BÁN CẤP
Hai bệnh nhân bị viêm phổi quá mẫn giai đoạn bán cấp:
các nốt trung tâm tiểu thùy, ranh giới không rõ
Dấu hiệu then chốt là:
- Các nốt phân bố ở trung tâm
tiểu thùy có ranh giới không rõ
của tổn thương kính mờ (80%
số trường hợp)
- Hoặc hình khảm

46. Bệnh nhân bị viêm phổi quá mẫn. Trên phim thấy hình khảm: một vài tiểu thùy thứ cấp có hình kính
mờ do thâm nhiễm phổi, trong khi đó các tiểu thùy khác sáng do viêm tiểu phế quản và bẫy khí.

47. Bệnh nhân này vào viện vì khó thở cấp. Phim Xquang ngực bình thường (không đưa phim ở đây).
Trên phim HRCT (bên trái) thấy các vùng tỉ trọng kính mờ. 10 ngày sau BN được chụp lại HRCT
(bên phải) thấy các hình kính mờ hoàn toàn biến mất dù không điều trị gì. Nguyên nhân được cho
là viêm phổi quá mẫn.

48. VPQM GIAI ĐOẠN MẠN TÍNH
Bệnh nhân VPQM mạn tính, trên phim HRCT thấy hình
khảm và dày vách liên tiểu thùy, dày dạng lưới trong
tiểu thùy, gợi ý tình trạng xơ hóa không hồi phục.
Các dấu hiệu then chốt của viêm
phổi quá mẫn mạn tính là:
- Hình khảm
- Xơ hóa nhu mô ở khu vực giữa
của phổi 2 bên

49. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Giai đoạn bán cấp:
- RB-ILD (bệnh phổi kẽ liên quan đến viêm tiểu phế quản hô hấp):
gặp ở những người nghiện thuốc lá, ưu thế ở thùy trên, thường có ứ khí
trung tâm tiểu thùy
- Bệnh tích protein phế nang

50. Hình bên trái: UTP với hình tổ ong, Hình bên phải: VPQM mạn tính
Giai đoạn mạn tính:
Viêm phổi kẽ thông thường (UTP) biểu hiện trên HRTC có thể rất giống viêm phổi
quá mẫn, phân bố chủ yếu ở thùy dưới.
Trong giai đoạn mạn tính của viêm phổi quá mẫn, xơ hóa rất điển hình, ở toàn bộ
nhu mô phổi từ ngoại vi tới trung tâm.

51. Phim chụp trong thì hít vào và thì thở ra:
Hình khảm cùng với các khu vực tỉ trọng kính
mờ, rõ hơn trong thì thở ra, thể hiện tình
trạng bẫy khí. Các dấu hiệu của xơ hóa như
là mạch máu và phế quản bị co kéo, cùng với
dày thành phế quản chủ yếu ở vùng giữa và
dưới của phổi, gợi ý viêm phổi quá mẫn.
Nếu chỉ dựa trên các dấu hiệu hình ảnh trên,
cần phải chẩn đoán phân biệt với bệnh tích
protein phế nang và các bệnh khác có tổn
thương phổi hình khảm.

52. LAO PHỔI
(Tuberculosis)

53. Lao sơ nhiễm: nhiễm lao lần đầu
Lao sau sơ nhiễm = lao hoạt động: tái hoạt động của trực khuẩn
lao sau nhiễm lao lần đầu
Lan theo đường khí phế quản
Lan theo đường máu (lao kê)

54. CÁC DẤU HIỆU TRÊN HRCT
Lao sơ nhiễm: đông đặc ở bất cứ vị trí nào, hạch to và dịch màng phổi.
Thường thoái triển tạo các nốt vôi hóa phổi và vôi hóa hạch lympho cùng bên.
Lao sau sơ nhiễm: đông đặc ở phân thùy đỉnh của thùy trên hoặc phân thùy
đỉnh của thùy dưới, tạo hang lao
Lan theo đường dẫn khí: hình nụ trên cành
Lao kê: các nốt 2-3mm, phân bố ngẫu nhiên

55. Bệnh nhân này bị lao phổi. Trên phim thấy
tổn thương hang lao và hình nụ trên cành
điển hình. Mũi tên xanh chỉ kim sinh thiết.
Lao kê
Hang lao ở phổi phải

56. LAO LAN THEO ĐƯỜNG DẪN KHÍ
Xảy ra ở cả lao sơ nhiễm và lao
sau sơ nhiễm.
Hình ảnh nụ trên cành là điển hình
của lao thể hoạt động lan theo
đường dẫn khí. Ngoài ra hình ảnh
này còn có thể gặp trong các bệnh
nhiễm trùng khác.
Hình ảnh nụ trên cành trong lao thể hoạt động lan
theo đường dẫn khí

57. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Lao sơ nhiễm: viêm phổi nhiễm khuẩn cấp tính
Lao sau sơ nhiễm: Sarcoidosis, bệnh phổi do bụi silic, bụi phổi
Lao lan theo đường dẫn khí: viêm phế quản phổi, viêm phổi quá mẫn
Lao kê: di căn ung thư tuyến giáp thể tủy, ung thư nguyên bào nuôi và u hắc tố
Trong cả lao kê và ung thư di căn, các nốt đều có kiểu phân bố ngẫu nhiên,
nhưng trong lao kê, các nốt có kích thước đồng đều nhau.

58. Hình bên trái: leo kê, hình bên phải: ung thư di căn

59. VIÊM PHỔI TĂNG BẠCH
CẦU ÁI TOAN MẠN TÍNH
(Chronic eosinophilic pneumonia)

60. Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan mạn tính là tình trạng bệnh lý không rõ
nguyên nhân, đặc trưng bởi các phế nang bị lấp đầy bởi các bạch cầu ái
toan, liên quan đến sự tăng bạch cầu ái toan trong máu ngoại vi.
Bệnh nhân có biểu hiện sốt, ho, sụt cân, thở nông. Các triệu chứng này
thường nghiêm trọng và kéo dài 3 tháng hoặc hơn.
Bệnh nhân có đáp ứng nhanh khi điều trị bằng steroids.

61. CÁC DẤU HIỆU TRÊN HRCT
Phim CT tiêm thuốc cản quang của bệnh nhân bị viêm phổi tăng bạch cầu ái toan mạn tính:
thấy các tổn thương đông đặc phân bố ở ngoại vi của phổi.
Đông đặc ở ngoại vi, ưu thế ở thùy trên.

62. DẤU HIỆU THEN CHỐT
Đông đặc ở ngoại vi phổi 2 bên với ưu thế ở đỉnh phổi trên bệnh nhân
tăng bạch cầu ái toan trong máu

63. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
- Viêm phổi tổ chức hóa
- Hội chứng Loffler
- Hội chứng Churg-Strauss (cũng tăng bạch cầu ái toan trong máu, hen,
viêm mạch hệ thống ảnh hưởng tới nhiều cơ quan: suy thận, đau khớp
và viêm cơ tim và viêm màng ngoài tim
- Nhồi máu phổi

64. Hình này cho thấy sự giống nhau giữa bệnh viêm phổi tăng bạch cầu ái toan mạn tính (hình bên trái)
và viêm phổi tổ chức hóa (hình bên phải). Sự khác nhau dựa trên đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm.

65. VIÊM PHỔI DO
Pneumocystis carinii

66. CÁC DẤU HIỆU TRÊN HRCT
Hình kính mờ quanh rốn phổi hoặc lan tỏa, đôi khi dày vách liên thùy liên
quan với vùng kính mờ.
Các nang xuất hiện muộn : 10 – 35% số bệnh nhân, thường ở thùy trên,
có hình kì quái và thành dày.
Sau điều trị, các tổn thương này có thể bị thoái triển, biến mất hoàn toàn
hoặc để lại các nốt, sẹo.
Tràn khí khoang màng phổi

67. Viêm phổi do pneumocystic carinii
gặp ở người suy giảm miễn dịch:
- Người nhiễm HIV
- Dùng các thuốc ức chế miễn dịch
như ghép tạng, điều trị hóa chất
Bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, mắc viêm phổi
do Pneumocystic carinii (PCP). Trên CT thấy tổn
thương kính mờ lan tỏa. Dấu hiệu không đặc hiệu
cho PCP nhưng trong tình huống lâm sàng này thì
PCP là chẩn đoán phù hợp nhất.

68. HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP
TIẾN TRIỂN
(Acute respiratory distress syndrome – ARDS)

69. ARDS
ARDS là tình trạng suy giảm chức năng phổi đột ngột, đe dọa tính mạng, cần
phải được hỗ trợ thông khí.
ARDS là thường là kết quả của tăng tính thấm cùng với tổn thương biểu mô
đường hô hấp, do nhiều nguyên nhân khác nhau, từ viêm nhiễm tới đa chấn
thương.
Thể nhẹ của ARDS có thể điều trị khỏi hoàn toàn, trong khi thể nặng sẽ dẫn
tới xơ hóa phổi không hồi phục.

70. Các yếu tố nguy cơ ngoài phổi bao gồm nhiễm trùng, viêm tụy cấp, truyền máu,
chấn thương, sử dụng các chất như heroin.
Bệnh nhân này bị tai nạn giao thông, trong vòng vài giờ sau đó xuất hiện ARDS. Tổn thương hình
kính mờ chiếm ưu thế. Ở các vùng phổi lệ thuộc có vài hình đông đặc, phân bố theo gradient từ trước
ra sau. Dấu hiệu quan trọng của ARDS do nguyên nhân ngoài phổi là các bất thường đối xứng 2 bên.

71. Các yếu tố nguy cơ tại phổi bao gồm viêm phổi, hít phải độc chất, giập phổi.
Bệnh nhân bị ARDS do viêm phổi, được thông khí bằng PEEP, dẫn tới chấn thương nhu mô phổi:
nhiều kén khí cạnh màng phổi và tràn khí khoang màng phổi 2 bên, tổn thương đông đặc phân bố
không đều ở 2 bên phổi. Tổn thương đông đặc có tác dụng bảo vệ nhu mô phổi dưới tác động của
thông thí PEEP, trong khi đó khu vực trung tâm của phổi là nơi chịu tác động nhiều nhất, do đó có
thể thấy phá hủy dạng nang dẫn tới xơ hóa thường gặp nhất ở khu vực trung tâm của phổi.

72. Hình bên trái: ARDS, Hình bên phải: xơ hóa ở phần trước của phổi do chấn thương nhu mô phổi
liên quan đến thông khí PEEP.

73. VIÊM PHỔI KẼ VÔ CĂN
(Idiopathic interstitial pneumonias)

74. Viêm phổi kẽ vô căn gồm 7 bệnh
khác nhau
Chúng có đặc điểm đặc hiệu trên
HRCT và mô bệnh học.

75. VIÊM PHỔI KẼ THÔNG THƯỜNG (Usual Interstitial Pneumonitis-UIP)
UIP là chẩn đoán mô bệnh học
Khi UIP vô căn, bệnh này được gọi là xơ phổi vô căn (Idiopathic pulmonary
fibrosis-IPF). IPF chiếm hơn 60% tổng số trường hợp UIP
Chẩn đoán loại trừ IPF với các nguyên nhân gây UIP như ngộ độc các
thuốc (bleomycin, busulfan, vincristine, methotrexate, adriamycin, và
carmustine) , tiếp xúc amiang, bệnh tạo keo như viêm khớp dạng thấp,
lupus ban đỏ hệ thống, …

76. Bệnh nhân bị xơ phổi vô căn. Trên phim Xquang ngực thấy giảm thể tích phổi và xơ hóa đáy phổi.
Thành nang dày tạo hình lưới, tổ ong. Bất cứ khi nào thấy tổn thương dạng lưới ở thùy dưới và ngoại vi
phổi cần nghĩ tới viêm phổi kẽ thông thường (UIP)

77. CÁC DẤU HIỆU TRÊN HRCT CỦA UIP
- Hình tổ ong bao gồm nhiều nang
thành dày
- Co kéo gây giãn phế quản do xơ
hóa
- Ưu thế ở đáy phổi và vùng sát
màng phổi
- Hạch trung thấy to nhẹ UIP điển hình

78. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Bệnh nhân bị UIP. Trên phim thấy hinh tổ ong,
ưu thế ở vùng sát màng phổi và đáy phổi.
- Viêm phổi quá mẫn mạn tính:
hình khảm kèm sparing of the
lung bases, hoặc các nốt trung
tâm tiểu thùy
- Sarcoidosis giai đoạn cuối: xơ
nằm ở phần sau của thùy trên
hoặc cạnh rốn phổi, các nốt
phân bố quanh bạch mạch
hoặc hạch trung thất to.

79. VIÊM PHỔI KẼ KHÔNG ĐẶC HIỆU
(Nonspecific interstitial pneumonia-NSIP)
- Có đặc điểm mô bệnh học đặc trưng: các tổn thương viêm khoảng kẽ
đồng nhất, đồng dạng với các mức độ xơ hóa khác nhau
- NSIP có nhiều typ, từ typ I (hình kính mờ trên HRCT) tới typ IV (xơ hóa, có
thể khó phân biệt với UIP)
- Vai trò của chẩn đoán hình ảnh là loại trừ UIP hơn là chẩn đoán NSIP, tất
cả các chẩn đoán NSIP đều yêu cầu kết quả mô bệnh học.
- Ở tất cả các bệnh nhân NSIP, bác sĩ lâm sàng cần phải tìm bệnh mô liên
kết, viêm phổi quá mẫn

80. 2 ca bệnh NSIP, thấy hình kính mờ và xơ hóa (co kéo gây giãn phế quản) nhưng không có hình tổ ong

81. Cả 3 bệnh nhân này đều bị bệnh mô liên kết, đều được sinh thiết phổi.
Ảnh trên bên trái thấy tổn thương kính mờ rất kín đáo.
Ảnh trên bên phải thấy hình kính mờ rõ hơn kèm tổn thương hình lưới do dày vách trong tiểu thùy.
Ảnh dưới cùng thấy hình kính mờ kèm tổn thương lưới rõ.
Lưu ý là không thấy hình tổ ong ở cả 3 bệnh nhân này, loại trừ chẩn đoán UIP

82. Phim HRCT của bệnh nhân bị xơ cứng bì và NSIP thấy tổn thương lưới sát màng phổi ở thùy trên
và rõ hơn ở thùy dưới của phổi, các vùng kính mờ và co kéo gẫy giãn phế quản nhưng không thấy
hình tổ ong.

83. VIÊM PHỔI TỔ CHỨC HÓA VÔ CĂN
(Cryptogenic organizing pneumonia-COP)
Viêm phổi tổ chức hóa (Organizing pneumonia – OP) đặc trưng bởi sự xuất
hiện các nút tổ chức viêm hạt trong lòng tiểu phế quản, phế nang
Hầu hết là không rõ nguyên nhân, nhưng thường thấy ở bệnh nhân viêm phổi,
dị ứng thuốc, bệnh tạo keo, u hạt Wegener, sau hít phải độc chất
Lâm sàng: ho khan vài tháng, sốt nhẹ, mệt mỏi, thở nông, đáp ứng tốt với
corticoid và có tiên lượng tốt
Là chẩn đoán loại trừ, thường cần sinh thiết để xét nghiệm mô bệnh học

84. ĐẶC ĐIỂM TRÊN HRCT CỦA VP TỔ CHỨC HÓA
Đông đặc ngoại vi phổi 2 bên, ranh giới rõ, đông đăc có thể di chuyển
Lesions may show pleural tags or spiculae and give the impression of volume
loss and slight retraction of the surrounding parenchyma (DD bronchogenic
carcinoma).
Giãn và dày thành phế quản, giới hạn ở vùng đông đặc hoặc kính mờ
Dày màng phổi và ít dịch màng phổi,

85. Bệnh nhân có đông đặc ngoai vi 2 bên phổi điển hình của viêm phổi tổ chức hóa. Sau khi loại trừ
các bệnh khác như lymphoma, nhiễm trùng, ung thư tiểu phế quản-phế nang, chẩn đoán viêm phổi
tổ chức hóa vô căn được đặt ra.

86. Bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp, trên phim HRCT phổi thấy các tổn thương đông đặc ở
ngoại vi cả 2 bên phổi do viêm phổi tổ chức hóa. Các bệnh nhân bị viêm phổi tổ chức hóa liên
quan đến bệnh tạo keo thường đáp ứng với steroid kém hơn.

87. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Sự giống nhau giữa viêm phổi tăng bạch cầu ái
toan mạn tính (bên trái) và viêm phổi tổ chức hóa
(bên phải) trên phim. Sự khác nhau dựa trên lâm
sàng và xét nghiệm.
Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan
mạn tính
Ung thư tiểu phế quản – phế nang
Viêm phổi do hít
Nhồi máu phổi
Lymphoma

88. RB-ILD VÀ DIP
Viêm tiểu phế quản hô hấp (respiratory bronchiolitis-RB)
Bệnh phổi kẽ liên quan đến viêm tiểu phế quản hô hấp (respiratory bronchiolitis-
associated interstitial lung disease-RB-ILD),
Viêm phổi kẽ bong vảy (desquamative interstitial pneumonia - DIP)
→ là các mức độ nghiêm trọng khác nhau của phản ứng đường thở nhỏ và nhu
mô phổi với thuốc lá.
Tất cả những người hút thuốc lá đều bị viêm tiểu phế quản hô hấp ở các mức
độ khác nhau nhưng thường không có triệu chứng. Tuy nhiên khoảng 5 – 10%
số người hút thuốc lá có bệnh phổi nghiêm trọng trên lâm sàng.

89. RB-ILD tổn thương chủ yếu ở trung tâm tiểu thùy còn DIP có tổn thương lan
tỏa hơn. Tuy nhiên đặc điểm các bệnh này trên CT không hoàn toàn tách biệt.
Đặc điểm trên HRCT của RB-ILD:
- Hình kính mờ, có các nốt trung
tâm tiểu thùy, ưu thế ở thùy trên
- Dày thành phế quản
- Bẫy khí
Bệnh nhân này bị RB-ILD: tổn thương chủ yếu là
hình kính mờ và dày vách liên tiểu thùy (mũi tên),
kèm ứ khí trung tâm tiểu thùy

90. Dựa trên các dấu hiệu CT không điển hình như
này, có rất nhiều chẩn đoán phân biệt.
Bởi vì bệnh nhân hút thuốc lá nên chẩn đoán
đầu tiên nghĩ tới là RB-ILD.
Nếu bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, viêm
phổi do Pneumocystic carinii là chẩn đoán nghĩ
tới đầu tiên.
Nếu bệnh nhân ho máu, có thể nghĩ tới xuất
huyết phổi.
Nếu bệnh nhân là người nuôi chim thì chẩn
đoán nghĩ tới đầu tiên là viêm phổi quá mẫn
nhưng hầu hết những BN này không hút thuốc.
Bệnh nhân hút thuốc lá, được chẩn đoán là
RB-ILD với các dấu hiệu kín đáo trên HRCT:
tổn thương ưu thế là hình kính mờ, ngoài ra
thấy khí thũng cạnh vách ở thùy trên và dày
vách kín đáo ở thùy dưới

91. Hình trái: RB-ILD ở người hút thuốc. Hình phải: viêm phổi quá mẫn ở người không hút thuốc.
Hình ảnh của chúng tương tự nhau. Tuy nhiên có thể thấy viêm phổi quá mẫn có tổn thương kính mờ
nghiêm trọng hơn và có các vùng ứ khí ranh giới rõ.

92. Bệnh nhân bị viêm phổi kẽ bong vảy. Trên phim HRCT thấy tổn thương kính mờ lan tỏa ở thùy
dưới và vài hình khảm, không thấy tổn thương mờ dạng lưới và các dấu hiệu của xơ hóa. Những
tổn thương này có thể hồi phục và biến mất nếu bệnh nhân bỏ thuốc.

93. VIÊM PHỔI KẼ CẤP TÍNH (Acute interstitial pneumonia-AIP)
Viêm phổi kẽ cấp tính, trước đây được gọi là viêm phổi Hamman Rich, là
bệnh phổi vô căn hiếm gặp đặc trưng bởi sự phá hủy phế nang lan tỏa dẫn
tới xơ hóa
Tổn thương trên mô bệnh học và HRCT của AIP khó phân biệt với ARDS
Đặc điểm trên HRCT là tổn thương đông đặc lan tỏa hoặc loang lổ, thường
có hình lát đá

94. Các vùng đông đặc và kính mờ với hình lát đá. Triệu chứng lâm sàng xuất hiện trong vòng vài ngày,
tiến triển nhanh kết hợp với những dấu hiệu hình ảnh trên rất gợi ý chẩn đoán AIP

95. VIÊM PHỔI MÔ KẼ BẠCH CẦU LYMPHO
(Lymphocytic interstitial pneumonitis -LIP)
LIP hiếm gặp, chủ yếu ở những
bệnh nhân mắc bệnh tự miễn, đặc
biệt trong hội chứng Sjogren, ở
các bệnh nhân AIDS.
Các triệu chứng lâm sàng và hình
ảnh HRCT thường không đặc hiệu
Bệnh nhân mắc hội chứng Sjogren và LIP

96. Trên phim chụp của 3 bệnh nhân khác nhau đều thấy kén khí ở phổi.
Từ trái qua phải: bệnh u cơ trơn bạch mạch ở phổi , viêm phổi mô kẽ bạch cầu lympho ,
bệnh mô bào Langerhans

97. BỆNH PHỔI DO THUỐC
(Drug-induced lung disease)

98. Bệnh nhân này dùng thuốc gây độc tế bào để
điều trị ung thư máu.
Trên phim chụp thấy các vùng tổn thương kính
mờ, co kéo phế quản và tổn thương hình tổ ong
kín đáo ở thùy dưới phổi trái.
Đây có thể là kết quả của quá trình xơ hóa trong
xơ phổi vô căn và viêm phổi kẽ không đặc hiệu
hoặc xơ hóa trong viêm phổi quá mẫn mạn tính,
sarcoidosis. Tuy nhiên, đây không phải làm một
trong các dạng điển hình của xơ hóa phổi – mà
chúng ta thường gặp trong UIP hoặc NSIP.
Nếu thấy xơ hóa mà không phù hợp với bất cứ
bệnh gây xơ phổi nào thường gặp thì luôn phải
nghĩ tới bệnh phổi do thuốc.
Đây thường là chẩn đoán loại trừ vì các hình ảnh tổn thương trên phim chụp
biến đổi rất nhiều, nó có thể giống viêm phổi tổ chức hóa, viêm phổi tăng bạch
cầu ái toan, xơ phổi, viêm phổi quá mẫn, thậm chí là ARDS

99. Viêm phổi tổ chức hóa gây ra bởi thuốc: thường do Bleomycin, Cyclophosphamide
và các thuốc khác như Methotrexate, Amiodarone, Nitrofurantoin và Penicillamine
Các dấu hiệu trên HRCT giống với viêm phổi tổ chức hóa không rõ nguyên nhân

100. Viêm phổi kẽ không đặc hiệu (NSIP) gây ra bởi thuốc: do ngộc độc carmustine
hoặc các thuốc không gây độc tế bào như amiodarone
Các dấu hiệu trên phim chụp tương tự các thể khác của NSIP

101. CÁC BỆNH PHỔI KẼ
ÍT GẶP

102. BỆNH U CƠ TRƠN BẠCH MẠCH Ở PHỔI
(LYMPHANGIOMYOMATOSIS - LAM)

103. BỆNH U CƠ TRƠN BẠCH MẠCH Ở PHỔI
Hiếm gặp, thường xảy ra ở phụ nữ tiền mãn kinh, đặc trưng bởi tăng sinh các
tế bào cơ không điển hình dọc theo tiểu phế quản, gây ra bẫy khí và hình
thành các nang khí thành mỏng, thay thế nhu mô phổi bình thường.
Triệu chứng lâm sàng:
- Hầu hết các bệnh nhân có biểu hiện khó thở, tràn dưỡng chấp khoang
màng phổi (40%), tràn khí màng phổi (40%), ho máu (40%)
- Bệnh nhân chết trong vòng 10 năm sau khi khởi phát triệu chứng
- Mang thai có thể làm bệnh trầm trọng hơn

104. CÁC DẤU HIỆU THEN CHỐT
- Vô số nang thành mỏng bao quanh bởi nhu mô phổi bình thường, các
nang có đường kính 2 – 5 cm, hình tròn, đồng dạng, phân bố lan tỏa khắp
2 phổi, đồng đều ở cả thùy trên và dưới.
- Độ dày thành nang từ rất mỏng tới 4mm
- Hạch rốn phổi và hạch trung thất, tràn dịch khoang màng phổi (40%)
- Tràn khí khoang màng phổi tái phát (40%)

105. Ca bệnh u cơ trơn bạch mạch ở phổi điển hình với
các nang khí thành mỏng phân bố lan tỏa 2 phổi,
có tràn khí màng phổi
Ca bệnh u cơ trơn bạch mạch điển hình khác

106. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Bệnh mô bào Langerhans: >90% là người nghiện thuốc lá, nang có hình
dạng không đều, các góc sườn hoành are spared
Ứ khí trung tâm tiểu thùy: không có thành, động mạch trung tâm tiểu thùy là
một chấm nhỏ ở trung tâm
Viêm phổi kẽ bạch cầu lympho: gặp ở bệnh nhân HIV và hội chứng Sjogren

107. BỆNH MÔ BÀO LANGERHANS
(Langerhans cell histiocytosis - LCH)

108. BỆNH MÔ BÀO LANGERHANS
Bệnh mô bào Langerhans (LCH) còn được gọi là bệnh mô bào X ở phổi.
Đây có thể là phản ứng dị ứng với xì gà, thuốc lá vì hơn 90% số bệnh
nhân là người nghiện hút thuốc lá.
Giai đoạn nốt sớm đăc trưng là phản ứng u hạt ở trung tâm tiểu thùy gây
ra bởi các tế bào Langerhans
Trong giai đoạn nang: phá hủy tiểu phế quản gây xơ hóa phế nang và
hình thành nang.

109. CÁC DẤU HIỆU TRÊN HRCT
Giai đoạn sớm: các nốt nhỏ bờ không đều hoặc hình sao nằm
ở trung tâm tiểu thùy

110. Giai đoạn muộn (thường gặp hơn):
- Các nang chứa khí có hình dạng không đều, có thể kết hợp với nhau tạo
nang lớn hơn
- Ưu thế ở thùy trên và giữa
- Tràn khí màng phổi tái phát

111. Các tiêu bản nhu mô phổi trong 3 giai đoạn của bệnh

112. Bệnh nhân bị bệnh mô bào Langerhans, bắt đầu với các nốt nhỏ (hình bên trái), tiến triển dần theo
thời gian, đến giai đoạn cuối (hình bên phải) hình thành các nang thay thế nhu mô phổi bình thường.

113. DẤU HIỆU THEN CHỐT
Các nốt hoặc nang hình dạng không đều phân bố chủ yếu ở thùy trên và
giữa phổi ở bệnh nhân hút thuốc lá

114. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Thể nốt:
- Sarcadoisis: các nốt phân bố quanh
bạch mạch
- Ung thư di căn: các nốt phân bố ngẫu
nhiên

115. Thể nang:
- Bênh u cơ trơn bạch mạch ở phổi: các
nang trong, gặp ở phụ nữ trong thời kì
mang thai
- Giãn phế quản dạng nang: dấu hiệu
vòng nhẫn
- Ứ khí trung tâm tiểu thùy: không có
thành, dấu hiệu chấm trung tâm
- Viêm phổi kẽ bạch cầu lympho (LIP)

116. Ứ khí nặng cũng có thể giống bệnh mô bào Langerhans, khi nó lan rộng tới
rìa của tiểu thùy thứ cấp, trông nó giống như nang có thành.
Ở bệnh nhân bị bệnh mô bào Langerhans, nhà giải phẫu bệnh có thể thấy
bệnh mô bào Langerhans, nhưng cũng có thể thấy các vùng ứ khí, viêm tiểu
phế quản hô hấp, xơ hóa.
→ Do đó các bệnh phổi liên quan đến hút thuốc lá không có các đặc điểm
hoàn toàn tách biệt.

117. BỆNH TÍCH PROTEIN PHẾ NANG
(Alveolar proteinosis)

118. Bệnh tích protein phế nang là bệnh hiếm, đặc trưng bởi sự lấp đầy các
lòng phế nang bởi protein PAS (+) do bất thường chuyển hóa surfactant.
Chẩn đoán bệnh dựa trên phim HRCT (hình lát đá) và đặc điểm của dịch
rửa phế quản – phế nang
Thường gặp ở độ tuổi từ 30 đến 50 tuổi
Ho khan, sốt, khó thở nhẹ
Tiên lượng được cải thiện do điều trị dùng phương pháp rửa phế quản –
phế nang

119. CÁC DẤU HIỆU THEN CHỐT
Case bệnh điển hình của nhiễm protein phế nang
với dày rõ vách liên tiểu thùy và vách trong tiểu
thùy, gây ra bởi các protein được các đại thực bào
vận chuyển từ lòng phế nang sang khoảng kẽ.
- Hình lát đá: là dấu hiệu không
đặc hiệu cho bệnh
- Hình kính mờ → đông đặc

120. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Phù phổi không do huyết động: ARDS, viêm phổi kẽ cấp tính
Viêm phổi:
- Nhiễm trùng (do Pneumocystic carinii hoặc CMV)
- Viêm phổi tổ chức hóa
- Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan mạn tính
Xuất huyết, ung thư tiểu phế quản – phế nang

121. TÀI LIỆU THAM KHẢO
Lung - HRCT Common diseases
https://radiologyassistant.nl/chest/lung-hrct-common-diseases