1. Citología exfoliativa cervical Dra. Cecilia Varela Hospital Ana Goitia

2. CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL La citología exfoliativa estudia a las células que se desprenden en forma espontánea de los tejidos epiteliales y se depositan en el interior de las cavidades naturales. En especial la citología exfoliativa oncológica cervicovaginal abarca el exo y el endocervix. Junto con la colsposcopía detectan lesiones premalignas y malignas en más de un 95 %

4. George Papanicolau

14. CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL El epitelio pavimentoso del cérvix o escamoso está constituido por células basales, parabasales, intermedias y superficiales. Es estratificado no queratinizado .

15. CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL Células basales: citoplasma redondo u oval, intensamente basófilo, denso, núcleo redondo, central. Raramente descaman en atrofias intensas y si es así, es en placas

16. CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL Células parabasales : se ven en extendidos hipotróficos por ausencia de estrógenos. Parecidas a las anteriores pero con más citoplasma, menos basófila, pequeñas vacuolas, y núcleo central.

20. CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL Extendido hipertrófico: periovulatorio : Células sup. sin plegamiento R efleja el estado hormonal de la paciente en edad sexual activa o con reemplazo hormonal. Son rosadas con la coloración de PAP y de núcleos picnóticos

21. CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL Trófico: limpio, superficiales e intermedias. Ausencia de parabasales.

22. CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL Hipotrófico : células intermedias con agrupamiento, plegamiento. Segunda mitad, efecto progesterónico D escaman especialmente hacia el final del ciclo endometrial. Tienen glucógeno, son verde azuladas con la coloración de PAP

23. CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL Atrófico : células parabasales. Raramente basales. Leucocitos. Placa de cohesión celular atrófica con límites citoplasmáticos perdidos, y núcleos desnudos aislados, propia de la menopausia y de la niñez y postparto. Las células parabasales y basales se ven en ausencia de estrógenos o de progesterona. Las células son pequeñas, con aspecto sincicial, núcleos vesiculares. Son azuladas

24. CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL También pueden verse células endocervicales secretoras dispuestas en panal y dispuestas en empalizada, con núcleos activos en el polo basal, y citoplasmas ocupados por moco. Pueden ser ciliadas o secretorias .

25. CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL Célula endometriales: tipicas ( a la Izquierda ) Célula endometriales: atipicas Placa pequeña de células endometriales con signos de hiperplasia y atipia nuclear. En circunstancias especiales pueden obtenerse de los PAP células endometriales como por ejemplo cuando la toma se hace vecina a la menstruación. La aparición de estas células ajena a estoe período puede deberse a: pólipos endometriales, hiperplasia endometrial, carcinoma de endometrio. Las células son pequeñas, redondas, basófilas

28. CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL Flora cocoide Fondo con aislados polimorfonucleares y formas cocáceas sueltas y agrupadas, a veces superpuestas en las células escamosas

29. CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL Hongos: seudo micelio y esporas Fondo limpio con aislados polimorfonucleares, abundantes hifas de color rojizo, y algunos esporos intercalados. Célula con núcleo vesiculoso intermedio con seudoeosinofilia citoplasmática. (20X).

30. Candida albicans

31. CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL Tricomonas: Fondo sucio por infiltrado inflamatorio marcado, abundante detritus células escamosas con signos de inflamación como hinchazón nuclear, seudoeosinofilia, presencia de pequeños citoplasmas de color gris pálido de diferentes formas y tamaño, algo superior a los polimorfonucleares, forma piriforme, con sombra nuclear excéntrica, pequeño y oval, en un polo, que corresponden a Trichomonas.

32. CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL Gardnerella: Células escamosas de capa intermedia alta, algunas de ellas con núcleos picnóticos, y dos de ellas con el citoplasma cubierto por formas cocáceas que borran sus bordes, dándole el aspecto de célula rebozada ó "célula clave" o clue cells.

33. CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL Chlamydia. Células metaplásicas con hipertrofia nuclear, cromocentros prominentes, vacuolas con cuerpos de inclusión

34. CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL Citomegalovirus. La mayoría de las células presentan cambios nucleocitoplasmáticos sugestivos de infección viral. Destaca la gran inclusión basófila intranuclear que da a la célula una imagen en "ojo de búho" muy sugestiva de citomegalovirus .

35. CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL Herpes II: Frotis compuesto por células escamosas intermedias con núcleos hinchados algunas con multinucleación, células gigantes multinucleadas, con amoldamiento nuclear y aspecto algunos de ellos de cristal esmerilado (velamiento de la cromatina). Extensión inflamatoria con gran componente de leucocitos polimorfonucleares y células escamosas alteradas. En el centro, célula multinucleada "ground glass". Inclusiones intranucleares .

36. Herpes virus

37. CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL HPV Células escamosas de capa intermedia, presentando algunas de ellas vacuolización amplia del citoplasma y binucleación con hipercromasia, cromatina irregular y agrandamiento nuclear

38. CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL HPV Fondo sucio, con flora cocácea y polimorfonucleares. Células hiperqueratósicas con amplias e irregulares vacuolas perinucleares uni y multinucleadas con hipercromasia, irregularidad de la membrana nuclear y cromocentros prominentes, características de "atipia coilocítica".

39. CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL Imagen de globo de células escamosas de capas profundas con multinucleación, hipercromasia y seudoeosinofilia

41. CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL Las células metaplásicas inmaduras muestran núcleos y citoplasmas intermedios entre una célula endocervical y una célula pavimentosa. Es durante este proceso de transformación que las células se hacen susceptibles a la infección con el virus del HPV y pueden inducirse en ellas cambios malignos.

43. CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL Células escamosas de tipo intermedio y morfología normal; en el centro células inmaduras con citoplasmas densos, con prolongaciones y núcleos hipercromáticos

44. CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL Acción viral por HPV Los cambios koilocitóticos, por HPV, se observan con la vacuolización de las células epiteliales

45. Procesos discarióticos Presentan distintos grados y se producen anomalías nucleares y reducción del citoplasma. Cuanto mayor sea el núcleo y menor el citoplasma, mayor el grado de discariosis. Las modificaciones nucleares incluyen: multinucleación, hipercromasia, condensación de la cromatina debajo de la membrana nuclear, irregularidades en el número y tamaño de los nucleolos.

46. SIL DE BAJO GRADO Células escamosas de capa alta con citoplasmas plegados y alteración de la relación núcleo/citoplasma a favor del núcleo, forma ovalada de los mismos e hipercromasia. S.I.L. bajo grado. (20X).

47. SIL DE ALTO GRADO Células escamosas de capa baja, con seudoeosinofilia, alteración de la relación núcleo/citoplasma a favor del núcleo, hipercromasia y distribución irregular de la cromatina y anisocariosis. S.I.L. de alto grado. (40X).

49. Cancer pavimentoso cervical Las células escamosas malignas pueden ser queratinizadas o no queratinizadas. Las primeras toman fuertemente el color naranja. Tienen un incremento del índice núcleo citoplasmático. Los núcleos presentan irregularidades en su membrana hipercromasia y cromatinas anormales. Las células adoptan un aspecto bizarro con aspecto de renacuajo. Fondo sucio con detritus.

50. CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CERVICAL Adenocarcinoma Cervical Las glándulas cervicales reemplazadas por altas columnas de células con núcleos hipercromáticos, con actividad mitótica incrementada. Se relaciona con la infección por HPV y en especial con el HPV 18. Placa de células glandulares, con citoplasmas cilíndrico-cúbicos mal definidos y coloración vinosa. Núcleos hipertróficos y nucleolos únicos o múltiples irregulares y prominentes.

69. Clasificación Internacional de Imágenes Colposcópicas

70. CANAL ENDOCERVICAL

71. CANAL ENDOCERVICAL Sinequias endocervicales y quiste de retención endocervical

72. CANAL ENDOCERVICAL ATROFIA ENDOCERVICAL

73. Cáncer de endocérvix. Tejido hipertrófico neoplásico, previo al OCI entre las 12 y 3 horarias, observándose aspecto deslustrado hipervascularizado del cuadrante entre 9 y 12 horarias.

74. MUCOSA ORIGINARIA

75. MUCOSA ORIGINARIA Hallazgos normales: Epitelio pavimentoso original. Observación del cérvix con filtro verde (1), tras aplicación de ácido acético y después de la tinción con lugol (2 y 3 respectivamente). El epitelio pavimentoso original presenta una red capilar tenue, apenas perceptible, con algunas asas terminales (1), es de superficie lisa y color sonrosado tras la aplicación del acético (2) y se tiñe de color caoba con el lugol (3) al reaccionar con el glucógeno producido por las células del estrato intermedio.

76. MUCOSA ORIGINARIA

77. MUCOSA ATROFICA

78. MUCOSA ATROFICA Epitelio escamoso atrófico recubriendo todo el exocérvix y penetrando en el canal endocervical. No se visualiza la unión escamosocilíndrica, por lo que esta colposcopia debe clasificarse como insatisfactoria, lo que es muy frecuente en la mujer postmenopáusica. Evidentes los signos de atrofia epitelial: palidez generalizada del epitelio, con petequias aisladas debidas a hemorragia subepitelial

79. MUCOSA ATROFICA Cuello de multípara rasgado transversalmente y revestido de un epitelio pavimentoso original, pálido tras la aplicación del acético, con frecuentes equimosis y petequias, lo que revela un estado de atrofia postmenopáusica. Se observa una involución del epitelio plano, que penetra endocervicalmente hasta escapar de la visión colposcópica, no siendo visible la unión escamosocilíndrica. Por este motivo la colposcopia es catalogada como insatisfactoria

80. COLPITIS

81. COLPITIS Colpitis. Sobre un fondo epitelial algo grisáceo aparecen numerosos focos o máculas rojas con una distribución y formas variables, a veces con algunas vesículas alternantes (1). Al test de Schiller los focos aparecen yodonegativos sobre un fondo yodopositivo (2) y con frecuencia suelen coexistir con un punteado yodoclaro de colpitis difusa en puntos rojos (3). La colpitis focal expresa frecuentemente una infección tricomoniásica

82. EROSION

83. EROSION Dada la escasa cohesión de las lesiones intraepiteliales más graves, los epitelios acetoblancos con frecuencia intercalan zonas erosivas. El hallazgo de erosión verdadera dentro de una imagen de la zona de transformación atípica, definida por epitelios acetoblancos densos, opacos (1) o punteados groseros (2), constituye un signo colposcópico de agravación pronóstica, incluido entre los factores que definen el grado II de las imágenes anormales de la Clasificación Internacional de 1990. La histología de ambas imágenes reveló la existencia de una lesión intraepitelial de alto grado

84. ECTOPIA

85. ECTOPIA

86. ZONA DE TRANSFORMACION

87. ZONA DE TRANSFORMACION (ZTN ) Metaplasia avanzada . Pueden apreciarse penínsulas de metaplasia con algún islote de epitelio cilíndrico, orificios glandulares y quistes de Noboth (1 y 2), las cuales se extienden hasta las proximidades del O.C.E. Dichas penínsulas contienen restos cilíndricos como islotes de papilas, orificios glandulares y quistes de Naboth.

88. ZONA DE TRANSFORMACION (ZTN). Metaplasia antigua. El proceso de metaplasia se ha completado, apareciendo una ZTN que llega hasta el OCE, constituida por un epitelio, plano, grueso, de color similar al del epitelio original escamoso, del que se distingue por la presencia de restos cilíndricos, concretamente orificios glandulares y quistes de Naboth (1 y 3), siendo frecuente la observación de vasos ectásicos, ramificados, de trayecto y calibre regular (3). El epitelio metaplásico maduro produce glucógeno, apareciendo yodopositivo con el test de Schiller (2 y 4).

89. EPITELIO ACETOBLANCO epitelio acetoblanco semitransparente contiguo a una ectopia, Su aspecto superficial y su densidad de blanco son muy sugerentes de infección HPV subclínica, que fue confirmada histológicamente. Al test de Schiller hay una captación discreta y parcial del yodo en alguna región

90. EPITELIO ACETOBLANCO Epitelios acetoblancos pequeños, redondeados, planos, semitransparentes, de escasa densidad, en copo de nieve, que asientan sobre el epitelio original pavimentoso del cuello y se extienden por fondos vaginales (1), yodonegativos o con captación parcial (2). La imagen es característica de una infección subclínica diseminada por el virus HPV,.

91. EPITELIO ACETOBLANCO Los epitelios acetoblancos tenues de las imágenes 1 y 2 corresponden a variantes epiteliales benignas, mientras que los de 3 y 4, más blancos y brillantes, con alguna lesión blanca satélite en epitelio pavimentoso, expresan cambios histológicos HPV.

92. EPITELIO ACETOBLANCO Epitelios acetoblancos engrosados de superficie irregular, microcontorneada, en el labio anterior con micropapilas en la periferia y con grandes hendiduras glandulares (1) y en el posterior con grandes anillos blancos alrededor de los orificios glandulares (2), signo colposcópico de agravación. La captación parcial del yodo de la primera imagen con un límite externo neto (3) sugiere una lesión HPV, histológicamente confirmada y asociada a CIN II, la segunda fue de un CIN III.

93. EPITELIO ACETOBLANCO Z.T. anormal constituida por una imagen única de epitelios acetoblancos densos, planos, con grandes anillos blancos alrededor de orificios glandulares, Aunque generalmente son yodonegativos, a veces captan parcialmente el yodo con una imagen en caparazón de tortuga (3), muy sugerente de infección HPV asociada. (4). Todos estos casos expresaron histológicamente lesiones de alto grado

94. Area yodonegativa Z.T. Cambios menores: . Areas de epitelios yodonegativos tras el test de Schiller, que el acético no detectó previamente como epitelios blancos (zonas acetomudas). Generalmente corresponden a epitelios metaplásicos maduros acantósicos

95. LEUCOPLASIA

96. LEUCOPLASIA Placas de leucoplasia densas, visibles a la inspección ocular directa, limitadas y de superficie algo irregular (1 y 2) o extensas, de contorno superficial micropapilar (3) o microcontorneado (4). Imágenes grado II. Aunque la leucoplasia sólo suele ser el sustrato de una hiperqueratosis histológica, las características de los epitelios acetoblancos acompañantes y su configuración superficial en 3 y 4 sugieren su asociación a infección cervical HPV, que fue confirmada histológicamente

97. LEUCOPLASIA Pequeñas leucoplasias tenues, brillantes, nacaradas, de superficie lisa sobre un epitelio pavimentoso con algún orificio glandular amplio (1). Su aspecto y su captación parcial del yodo (2) son característicos de lesiones subclínicas HPV. En otras ocasiones pueden aparecer como lesiones leucoplásicas circunscritas brillantes, sobreelevadas y de superficie micropapilar, localizadas dentro y fuera de la zona de transformación (3), unas de color amarillo mostaza y otras con captación parcial del lugol tras el test de Schiller (4).

98. LEUCOPLASIA Z.T. Cambios menores: Leucoplasia aparente a la visión directa de color blanco-brillante en los márgenes de la Z.T. constituida por un epitelio acetoblanco tenue (1). Su aspecto es compatible con lesión HPV cuyo sustrato histológico fue coincidente. Otras leucoplasias espicu-ladas o micropapilares más densas que los epitelios blan-cos(2) o puntillados tenues (3) en los que se intercalan, su- gieren CIN I asociada a lesio-nes subclínicas HPV, que fue-ron confirmadas histológica-mente. La captación parcial del yodo por la leucoplasia micropapilar (4) refuerza la impresión de lesión viral.

99. MOSAICO

100. MOSAICO Imágenes de mosaicos dentro de la Z.T., limitados al labio anterior (1 y 2), posterior (3) o abarcando toda la Z.T. anormal o atípica (4). Las imágenes son sugerentes de lesiones de bajo grado, confirmadas histológicamente.

101. MOSAICO Zonas de transformación atípicas, constituidas por extensos epitelios blancos, densos, brillantes (1 y 2) o vítricos (3 y 4), con patrones de mosaicos redondeados de capilares gruesos, regulares (1) o de polígonos y círculos irregulares (2 a 4), a veces con vasos centrales dilatados visibles (2 y 4), característicos de infecciones HPV asociadas a lesiones de alto grado. Nótese la distribución irregular de los mosaicos de las imágenes 2 y 3 y el aspecto más abigarrado de la imagen 4, cuya expresión histológica fue de un carcinoma in situ.

102. BASE O PUNTILLADO

103. BASE O PUNTILLADO

104. CARCINOMA

105. CARCINOMA Expresión colposcópica del cáncer invasor de cuello en forma de proliferaciones vítreas, irregulares, blanquecinas, de aspecto encefaloide, que generalmente se introducen en endocérvix, con capilares y vasos atípicos, alternando con zonas avasculares y con frecuentes áreas de hemorragia (1 y 2). A veces presentan un aspecto más inmaduro con mamelones muy anfractuosos, friables, algunos de aspecto angiomatoso, violáceos (3), o al contrario, una superficie menos irregular con frecuentes áreas ulceradas y necróticas (4).

106. Modificaciones gravídicas E ctopia francamente edematosa con vasos de aspecto varicoso, cuyas papilas blanquean tras la aplicación del acético, de bordes sobreelevados, con alguna zona de metaplasia inicial marginal (1). La gestación agrava el aspecto colposcópico de imágenes anormales, como el condiloma exofítico de la figura 2, que presenta las características formaciones papilomatosas con gran edema y con un capilar ectásico e irregular central .

107. POLIPOS ENDOCERVICALES Visualización colposcópica de pólipos cervicales fuera del O.C.E., revestidos por un epitelio clíndrico (1) de color rojo y superficie papilar, lo que revela su origen en una hiperplasia endocervical localizada .

108. Condiloma exofítico. Condiloma exofítico cervical de papilas semitransparentes con gruesos capilares en el estroma (1), a veces irregulares, que le confieren un aspecto sospechoso (2). Las papilas presentan un aspecto blanquecino tras la aplicación del acético, siendo frecuente su asociación con formas planas, subclínicas, en zonas vecinas (3). Captación parcial del yodo, que contrasta con la yodonegatividad neta de los epitelios blancos asociados (4).

109. Endometriosis cervical Pequeños focos hemorrágicos algo sobreelevados de gruesa cubierta epitelial, rojo (1) o de color violáceo-negruzco (2), colposcopicamente compatibles con focos de endometriosis cervical.

110. Miomas cervicales Observación colposcópica de varios miomas submucosos paridos a través del orificio cervical externo, com amplio pedículo de implantación intracavitaria, hiperémicos (1), con áreas extensas ulceradas y sangrantes (2), que a veces alternan con otras blanquecinas, avasculares y necróticas (3).

111. Vasos atípicos. Z.T. Cambios mayores Vasos capilares atípicos dentro de una zona de transformación en forma de punteados abigarrados (1), constituidos por capilares de calibre y trayecto irregular con distribución atípica, o mosaicos de aspecto bizarro (2) con vasos de disposición horizontal y calibre deforma-do, que enmarcan polígonos polimorfos, alternando con zonas avasculares. Sugiere una invasión inminente o inicial del estroma,Vasos ectásicos, de trayecto y calibre irregular, en horquilla y sacacorcho, junto con áreas más pálidas y otras ulceradas y necróticas (4).

112. Ano. Condilomas perianales. Observación colposcópica de múltiples condilomas perianales pequeños (1) en una mujer inmunodeprimida con una extensa infección clínica vulvar por HPV. Obsérvese el estado de la piel del ano, 4 semanas después de haber sido vaporizados con láser de CO2, de aspecto levemente queratósico con alguna zona rojiza central en vía de reepitelización (2).

113. Gracias TITA!!!! Muchacha, no te olvides de tu papanicolau