PAtologias quirurgicas frecuentes en pediatra: fimosis, parafimosis, criptorquidea, invaginacion interstinal, etc

1. Patologías Quirúrgicas
Frecuentes en Pediatría
Dr. Hernán Mariano Abad
Residencia Medicina General
Comodoro Rivadavia, Chubut
Año 2012-2013
Mgcomodoro.com

2. Temas a Desarrollar
O Criptorquidia
O Fimosis
O Parafimosis
O Hipospadias
O Hidrocele
O Hernia Umbilical
O Hipertrofia del Píloro
O Invaginación Intestinal

3. CRIPTORQUIDEA

4. Criptorquidia
O Falta de Descenso de uno o ambos
testículos hacia la bolsa escrotal
O (El término incluye cualquier localización a
lo largo de su recorrido normal, tanto
abdominal como inguinal, y también las
ubicaciones anómalas o ectopias. )

5. Epidemiologia
O Se presenta en el 4% de los recién nacidos y 30% de los
nacidos pretérmino (el descenso se produce durante el
tercer trimestre de gestación)
O Dos tercios de los testículos son presentación unilateral
O La mayor parte, el afectado es el derecho (70%), ya que
es el último en descender.
O La incidencia de bilateralidad es del 10 al 25%
O A los 6 meses la incidencia se reduce a 0.8%

6. Etiología
O Causas anatómicas:
O La migración anormal del gubernáculum
testis
O Hernia inguinal
O Persistencia del canal peritoneovaginal,
O Anomalías del epidídimo
O Obstaculizan el descenso testicular y
pueden provocar criptorquidia

7. O Causas hormonales:
O El déficit de hormona antimülleriana produciría
alteraciones en la primera fase de la migración.
O Déficit de gonadotrofina coriónica HCG
O Hormona luteinizante LH,
O Hormona folículo estimulante FSH
O Panhipopituitarismo
O Hipogonadismo Hipogonadotrofico
O Causas Genéticas

8. O Clasificación según Ubicación:
O Inguinales
O Abdominales
O Ectópicos

9. DIAGNOSTICO

10. Diagnostico
O Mediante palpación escrotal.

11. Técnica
O Deben evitarse los ambientes y las manos fríos. (activa reflejo cremasteriano)
O Con el niño tumbado en decúbito supino y con las piernas abiertas en posición de rana, observar
el aspecto de los genitales del niño y la simetría del escroto.
O El hallazgo de un escroto hipoplásico, plegado y liso es indicativo de localización gonadal alta.
O La asociación con hipospadias y micropene sugiere síndromes cromosómicos o endocrinopatías.
– (derivar a endocrinologo y genetista)
O Si no se lo encuentra, se deberá intentar ubicarlo en el conducto inguinal, deslizando
suavemente las manos sobre él, moviéndolas de la fosa iliaca hacia el escroto.
O Si no se lo encuentra habrá que buscarlo por fuera de éste, en el celular subcutáneo, el periné o
lateral a la bolsa.
O Si se lo encuentra, se intentara Introducirlo, siempre con delicadeza, en el escroto, se observará
si una vez liberado se desplaza de nuevo a una posición alta.
O A veces será aconsejable repetir de forma seriada la exploración para estar seguros del
diagnóstico

12. O Se interpretarán como testículos
criptorquídicos:
O Los casos en los que no sea palpable.
O Cuando no se consiga llevarlo al escroto.
O Cuando, una vez descendido, vuelva
inmediatamente a la situación anterior.

13. Estudios Complementarios
O ECOGRAFÍA: es útil para valorar el testículo cuando
es palpable en la ingle, no así para identificar
testículos intraabdominales.
O TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA: Inconveniente por
su radiación y la necesidad de utilizar contraste. No
es útil en testículos intraabdominales debido a la
grasa existente en la cavidad.
O RESONANCIA MAGNÉTICA POR IMÁGENES:
incruento, exenta de radiación, pero el inconveniente
en pediatría es su necesidad de sedación en
pacientes pequeños y su alto costo

14. Tratamiento
O El tratamiento hormonal con hCG es
controvertido. Se han conseguido éxitos de
hasta el 20%, y la tasa de fallos es mayor
cuanto mas elevado se encuentre el
testículo.
O Su uso posterior a la cirugía puede disminuir
el riesgo de infertilidad

15. O Quirúrgico:
O La mayoría de los consensos concluyen que
la orquidopexia debe realizarse entre los 6 y
los 12 meses de vida.
O Luego se deben realizar controles de
seguimiento.

16. Complicaciones
O Malignizacion
O 7 veces mayor riesgo de desarrollar
malignidad testicular
O Infertilidad

17. Diagnostico diferencial
O Testículo Retráctil:
O Es un testículo normal, sin ningún riesgo a futuro.
O Se debe interrogar a los padres si presentaba los
dos testículos en los escrotos.
O Se debe buscar el testículo y tratar de descenderlo.
Si es una falta de descenso, suele estar fijo en el
conducto inguinal, y aunque lo llevemos, vuelve a su
posición original inmediatamente.
O No suele haber asimetría escrotal o falta de
desarrollo

18. FIMOSIS

19. Fimosis
O Dificultad o imposibilidad de rebatir
libremente el prepucio sobre el glande.

20. O Prácticamente todos los recién nacidos
presentan fimosis, la cual no se retrae hasta
pasados los 2 años, SIN NECESIDAD DE
MANIPULACION (Fimosis fisiológica).
O Ésta no es un problema al menos que traiga
complicaciones urinarias.

21. Fisiopatogenia
O La fimosis fisiológica ocurre por adherencias de
la mucosa prepucial al glande, que se despega
paulatinamente.
O La mayoría (89%) podrá retraerlo a los 3 años.
O Causas de fimosis patológicas serían balanitis a
repetición, retracción forzada del prepucio.

22. Diagnóstico
O Muchos padres consultan por encontrar
en sus hijos dificultad para la retracción, o
por la formación de un globo durante la
micción.
O En los adultos pueden observarse
hematuria, erecciones
dolorosas, infecciones a repetición.

23. O Se caracteriza por:
O Imposibilidad de retraer el prepucio
O Si es fisiológica, habitualmente el orificio del
prepucio no presenta cicatrices.
O Si es patológica, se puede llegar a observar
un anillo fibroso blanco alrededor del orificio
del prepucio.

24. TRATAMIENTO

25. Tratamiento
O Se debe tomar una conducta expectante en
caso de ser una fimosis fisiológica (8-10 años)
O Salvo ante la presencia de balanitis a repetición o
ITU.
O Desaconsejar a los padres que traten de rebatir
al prepucio.
O La formación de un globo al orinar no es
indicación de tratamiento.

26. O Indicación de circuncisión es la fimosis secundaria.
O No hay evidencia que avale la circuncisión de rutina
en los recién nacidos.
O Se puede realizar tratamiento con corticoides tópicos
(0,05%-0,1%) durante 20 - 30 días cada 12hrs
O Si el diagnostico se realiza durante la adolescencia
se recomienda operar lo antes posible.

27. PARAFIMOSIS

28. Parafimosis
O Es la situación en la cual la piel del
prepucio, una vez rebatida, queda
atrapada por detrás del glande, y no
puede regresar a su posición original.
O Es una situación de emergencia

29. O Esto suele ocurrir:
O En niños en los que el prepucio ha sido retraido por la
fuerza o que se han olvidado de reducirlo luego de
bañarse
O Adolescentes o adultos luego de actividad sexual
vigorosa
O Hombres con balanopostitis cronicas
O Pacientes con cateteres cuyos cuidadores no retrajeron
el prepucio luego de la cateterizacion o limpieza

30. O Clinica:
O El prepucio se encuentra retraido por detras del
glande y no puede volver a su posición
natural, formando un anillo constrictor.
O Con el tiempo, el glande se pone eritematoso y
edematoso
O Este edema afecta la circulación del glande pudiendo
llevar a la necrosis.

31. O Tratamiento:
O Reducción mediante maniobras de compresión para
disminuir el edema en el prepucio y el glande, al tiempo
que se ejecuta una maniobra de tracción a nivel del
prepucio para llevarlo a su posición habitual.
O Esta maniobra puede ser facilitada con la aplicación de
hielo o compresión del pene para reducir el edema.
O Otros métodos: Osmóticos, punciones, incisionales.
(realizadas por urólogo)

32. HIPOSPADIAS

33. Hipospadias
O Malformación congénita de la uretra
masculina en la que el meato urinario se
encuentra en la cara ventral del pene.
O Su ubicación es siempre proximal con
respecto a su posición normal

35. O Diagnostico:
O Suele hacerse durante el nacimiento o los
primeros meses de vida.
O Los niños con hipospadias distales y sin
testículos en bolsa requieren ser
estudiados. (puede asociarse a otras
malformaciones urogenitales)

36. O Tratamiento:
O Siempre Quirúrgico
O A partir de los 4 meses.
O Es una cirugía ambulatoria.
O Reconstruye la uretra y el glande quedando
con un aspecto genital normal

37. HIDROCELE

38. Hidrocele
O Colección de líquido entre las túnicas de la capa vaginal del testículo.
O Embriologicamente, la capa vaginal es un diverticulo de la cavidad peritoneal, que
desciende junto al escroto por el conducto inguinal cerca de la semana 28.
O Se puede clasificar en:
O Congénito: (o comunicante),persistencia del conducto peritoneo vaginal que
permite el ingreso de liquido peritoneal al escroto. SE ASOCIA A HERNIAS
INGUINALES INDIRECTAS
O Adquirido (No Comunicante): cierre patologico de la capa vaginal, sin conexion
con el peritoneo. Procesos infecciosos, isquémicos o traumaticos.

40. CLINICA

42. O Clínica:
O Aumento del tamaño escrotal simétrico y regular.
O Borramiento de los pliegues característicos.
O Dificultad para palpar el testículo.
O Si es comunicante
O Oscila de tamaño (aumenta durante el día)
O Relacionado con la actividad
O Transluminacion Escrotal positiva
O (en ambiente oscuro, colocar fuente de luz intensa contra el escroto y observar el
derrame límpido que transluce) (cualquier otro tipo de derrame o masa es negativo)
O Una ecografía permite detectar fácilmente la colección liquida y descartar una
patología subyacente.

43. O Tratamiento:
O En la mayoría de los infantes no se recomienda
la cirugía dentro de los primeros 12 a 24
meses, por la tendencia a la resolución
espontanea, salvo que se sospeche hernia
inguinal o masa testicular.
O Pasado este tiempo, se debe tomar la conducta
quirúrgica

44. HERNIA
UMBILICAL

45. Hernia Umbilical
O Es la anormalidad mas común de la pared
abdominal.
O Se produce por falte de cierre del anillo de
la fascia abdominal, luego de la separación
del cordón.
O Mayor incidencia en prematuros( 80%!)

46. O Clínica:
O Tumoración en el ombligo que:
O Desaparece al presionarla o cuando el niño está
en posición supina o reposo.
O Se hace mas manifiesta si el niño llora o hace
esfuerzos.
O Tratamiento:
O Conducta expectante hasta los 4 años.
O La mayoría corregirá sola.
O No se requiere utilización de monedas o cintas.

47. HIPERTROFIA DEL
PILORO

48. Hipertrofia del Píloro
O Es el trastorno de resolución quirúrgica que
mas frecuentemente causa vómitos.
O Se presenta entre las 2 y 4 semanas de
vida.
O Se caracteriza por la hipertrofia del musculo
circular del píloro

49. O Clínica:
O Aparición de vómitos:
O Proyectivos
O De contenido gástrico
O De gran volumen alimentario
O Con aspecto de leche cortada
O Después de un tiempo variable de alimentación
O Puede llevar a la deshidratación, detención de curva de
crecimiento, trastornos electrolíticos.
O Puede llegar a palparse ondas peristálticas gástricas y la hipertrofia
del píloro (colocar dedos índices y mayor en dirección cefálica sobre el
borde derecho del recto anterior derecho.

50. O Tratar de buscar síntomas que orienten a
otras patologías:
O Fiebre
O Cólicos
O Diarrea
O Tos

51. O Estudios Complementarios:
O Ecografía: (S91%-E100%)
O Hallazgo de una masa alargada (píloro) de
longitud mayor a 14mm y grosor mayor a 4mm
O Seriada:
O Estomago aumentado de tamaño, con abundante
liquido en su interior.
O También puede observarse un canal pilórico
elongado

53. O Tratamiento:
O Sonda nasogastrica para descomprimir y
vaciar estomago.
O PHP
O Cirugía

54. INVAGINACION
INTESTINAL

55. Invaginación Intestinal
O Es provocada por la progresión de un
segmento proximal del intestino al interior
de un segmento distal.
O EL 90% SON LACTANTES!

56. O Clínica:
O Dolor abdominal cólico BRUSCO
O Asociado a síntomas vagales (palidez y sudoración).
O Pasado el episodio el lactante puede mostrarse normal o con
cierta hipotonía y tendencia al sueño.
O Estos síntomas se van repitiendo.
O Aparecen vómitos gástricos, distensión abdominal y enterorragia
(jalea de grosellas) (signos tardíos por isquemia intestinal)
O El tacto rectal suele mostrar un esfínter anal hipotónico y una
ampolla rectal vacía.

57. O Estudios Complementarios:
O Rx Abdomen:
O Asas dilatadas con Niveles Hidroaereos
O Ecografía:
O Permite descartar otras causas de dolor abdominal.
También puede demostrar líquido libre
intraperitoneal u otros signos que hacen sospechar
complicaciones.

58. O Colon por Enema:
O Es el estudio de elección ya que también
puede ser terapéutico.
O Se debe colocar una venoclisis y SNG para
hidratar y evitar aspiración
O Depende la incidencia de los rayos se puede
observar:

59. Signo del Tridente Signo de la Escarapela
La sustancia se escurre entre La sustancia tiñe la cabeza y
la vaina interna y externa el cuello de la invaginación

60. O Tratamiento:
O Colon por enema con Aire o Bario
O Quirúrgico

61. RESUMIENDO
O Criptorquidea
O Orquidopexia debe realizarse entre los 6 y los 12 meses de vida.
O Fimosis
O Se debe tomar una conducta expectante en caso de ser una fimosis fisiológica (8-
10 años)
O Indicación de circuncisión es la fimosis secundaria.
O Parafimosis
O Tratamiento Inmediato
O Hipospadias
O Siempre Quirúrgico a partir de los 4 meses.
O Hidrocele
O No se recomienda la cirugía dentro de los primeros 12 a 24 meses, por la
tendencia a la resolución espontanea
O Hernia Umbilical
O Conducta expectante hasta los 4 años. La mayoría corregirá sola

62. ¡Muchas Gracias!