parte del temario de mod

1. DISTOCIAS. Hospital Materno Infantil “Inguaran” Facultad de Medicina Grupo 4435 Martínez Galindo Diana Alejandra Villeda Juárez Elizabeth

2. Introducción.

4. Distocias.

5. Distocias: Anomalíasbásicas.

6. Distocias: Anomalías mecánicas.

7. Hallazgosclínicosfrecuentes en mujeres con TdPineficaz:

8. Distocias y sobrediagnósticos. Las distocias constituyen la indicación más frecuente de la 1º cesárea.

9. Distribución de la dilatación del cuello uterino en el momento de la cesárea por distocia.

10. Mecanismos de las distocias.

11. Al término del embarazo Segundo periodo del TdP Williams, 1903

12. Anomalías en lasfuerzas de expulsión.

14. Tipos de disfunciónuterina. Gradiente de actividad miometrial

16. Trastornos de la fase activa.

17. Criterios para el diagnóstico del trabajo de parto anormal por retraso o detención. Partograma (OMS): retraso: diltación <1cm durante un mínimo de 4h Contracciones uterinas inadecuadas: < 180 U Montevideo

18. U Montevideo = (Pmáxima de cadacontracción - Presiónuterina basal) en un espacio de 10 min y sumandolaspresionesgeneradas.

20. Trastornos del IIº periodo.

22. Altura de la presentación al inicio del TdPA.

23. Causas comunicadas de disfunción uterina.

24. Rotura de membranas sin TdP.

25. Trabajo de parto y parto precipitado.

29. Desproporción Cefalopélvica.

30. Capacidad pélvica.

35. Dimensiones fetales en la DCP.

39. Presentación de carapordemostraciónradiográfica.

41. Mecanismo del TdPpara la variedadmentoposteriorderecha, con rotaciónsubsiguiente del mentónhaciaadelante y el nacimiento. Hay edema de cara y moldeamiento (aumento del D. occipotomentoniano)

43. Variedad de posiciónmentoposterior

47. DIAGNÓSTICO Abdomen amplio FU apenas por encima del ombligo No se detecta polo fetal en el fondo, cabeza móvil en una fosa iliaca. TV: Parrilla costal, escápula, clavícula, axila.

52. Presentación Compuesta “una extremidad se prolapsa junto con la presentación y ambas llegan a la pelvis de manera simultánea”

53. Incidencia: 1 de cada 700 partos. Causas: falta de oclusión completa del plano entrante de la pelvis por la cabeza fetal. parto pretérmino Pérdidas perinatales aumentan cuando se trata de PP, prolapso de cordón y procedimientos obstétricos traumáticos concomitantes.

54. Occipitoposterior Persistente Presentan rotación anterior espontánea seguida de parto sin complicaciones. La mayoría son resultado de una rotación anómala desde la variedad OA durante el trabajo de parto.

55. Parto vaginal: Nacimiento espontáneo: plano pélvico amplio, introito vaginal y perineo relajados por partos anteriores. Rotación manual a la variedad anterior: La mano localiza el oído posterior para confirmar la variedad, se sujeta la cabeza con índice y meñique sobre un oído y pulgar sobre el otro.

56. Occipitotransversa Persistente La mayoría de las veces es transitoria por la tendencia del occipucio a rotar anteriormente. Pelvis platipeloide y androide: puede faltar espacio para la rotación espontáneo anterior, e incluso la cabeza puede simular estar encajada cuando realmente no lo está. La rotación puede no darse por contracciones uterinas hipotónicas. Se puede rotar manualmente el occipucio o bien administrar oxitocina.

57. Distocia de Hombros Causa: creciente peso al nacer. desproporción entre hombros y cabeza, y entre tórax y cabeza. Se pueden usar maniobras profilácticas o bien resolutivas. “se usa un lapso >60s entre el nacimiento de la cabeza y el del cuerpo para definirla”

58. Consecuencias Maternas Hemorragia posparto por: Atonía uterina Laceraciones vaginales Laceraciones de cuello uterino Fetales Morbilidad y mortalidad. Lesión más frecuente: parálisis transitoria de Erb o Duchenne del plexo braquial Seguida de: fractura de clavícula y húmero.

59. Lesión de Plexo Braquial Resultado de la tracción descedente sobre el plexo braquial durante el parto del hombro anterior Parálisis de Erb: lesión de n.r. C5, C6 y ocasionalente C7. Parálisis de m. hombro y brazo = péndulo Lesión de C7-T1 = parálisis de mano

60. Fracturas. Clavicular: Relativamente frecuentes Las aisladas son inevitables, imprecindibles y carecen de consecuencias clínicas

61. Factores de Riesgo Obesidad Multiparidad Diabetes Antecedente de distocia de hombros “la distocia de hombros aumenta conforme lo hace el peso al nacer”

62. Se recomienda identificar la macrosomía por USG y el uso liberal de la cesárea. Los casos de distocias no pueden predecirse de manera precisa. La inducción de trabajo de parto o cesárea electiva por sospecha de producto macrosómico son inapropiados. Se planea cesárea para pacientes con producto <5000g s/DM, o c/DM >4500g

63. Tratamiento Se recomienda un intento suave inicial de tracción asistido por el esfuerzo materno expulsivo. Realizar una gran episiotomía Después de limpiar boca y nariz del RN: 1.- Aplicar compresión suprapúbica moderada mientras se hace tracción descendente de la cabeza fetal

64. 2.- maniobra de McRoberts: “retirar las piernas de la madre de los estribos y flexionarlas agudamente hacia su abdomen” endereza el sacro en relación con las vértebras lumbares. rota sinfisis del pubis hacia la cabeza materna. disminuye ángulo de inclinación de la pelvis. fuerzas necesarias para liberar el hombro anterior fetal impactado

65. 3.- maniobra de Woods o de tornillo de Woods: rotación progresiva del hombro posterior por 180° a manera de tornillo se busca liberar hombro anterior

66. 4.- nacimiento del hombro posterior: “deslizamiento cuidadoso del brazo posterior sobre el tórax del feto, seguido por su nacimiento”

67. 5.- Maniobras de Rubin: a)Se agitan los hombros fetales de un lado a otro aplicando fuerza al abdomen materno. b)La mano en la pelvis alcanza el hombro fetal más fácilmente accesible que se empuja hacía la cara anterior del tórax. abducción de ambos hombros disminuye diámetro intracromial desplaza hombro anterior de detrás del la sínfisis del pubis

68. 6.- fractura deliberada de la clavícula: por compresión anterior en la rama del pubis al querer liberar la impacción del hombro. 7.- Hibbard: aplicar compresión a la mandíbula y cuellos fetales en dirección del recto materno, con compresión fuerte sobre FU por un ayudante, conforme se libera el hombro anterior. compresión en momento equivocado: mayor impacción

69. 8.- Maniobra de Zavanelli: se retorna la cabeza a la variedad OA u OP, se flexiona y la empuja lentamente en retroceso dentro de la vagina se busca la recolocación cefálica en la pelvis para seguir con una cesárea 9.- cleidotomía: división de clavícula por tijeras y otro cortante, se usa en feto muerto. 10.- sinfisiotomía: alta mortalidad tanto fetal como materna

70. Hernández y Wendel: “Conjunto seriado de preparativos para la atención de la distocia de hombros” 1.- Intento suave de tracción. Se drena vejiga apra evitar distensión. 2.- Episitomía amplia (mediolat o episiproctotomía) 3.- Compresión suprapúbica (1 ayudante) 4.- Maniobra de McRoberts (2 ayudantes)

71. Si fracasan las anteriores entonces: 5.- Maniobra de Woods en Tornillo 6.- Se intenta nacimiento de hombro posterior. 7.- Ultimo recurso con mal pronóstico: Fractura intencionada de clavícula o húmero anteriores Maniobra de Zavanelli

72. Otras causas de distocias Hidrocefalia. Acumulación excesiva LCR + crecimiento craneal Circunferencia cefálica normal: 32-38cm Hidrocefalia: >50cm hasta 80cm LCR= 500-1500ml pero se peude acumular hasta 5L.

74. La mayoría esta en presentación pélvica. Tratamiento: cefalocentesis (aguja por vía transvaginal en un cuello uterino en 3-4cm de dilatación o bien incertada a través del abdomen materno en la cabeza fetal.

75. Otras causas de distocias Abdomen fetal. Suele ser producto de una vejiga distendida, ascitis o crecimiento de riñones o hígado Se diagnostica por USG Mal pronóstico

77. Rotura uterina. Causas: Por adelgazamiento anormal del segmento uterino inferior. Nacimiento abdominal

78. Anillo de retracción patológica de Bandl. Resultado de un trabajo de parto obstruido con distorsión y adelgazamiento notorios del segmento uterino inferior Rara vez se observa tomando en cuenta que el TP prolongado y obstruido es inaceptable. Se manifiesta como una constricción en “reloj de arena”

79. Formación de fístulas. Por compresión excesiva de la pared pélvica y los tejidos del conducto de parto involucrados en la presentación Se considera consecutiva a un segundo periodo de trabajo de parto muy prolongado.

80. Lesión del piso pélvico. Lesión tanto de músculos como de nervios. Mujeres con productos de >4000g y en quienes se sometieron a peisiotomía

81. Lesión nerviosa posparto de la extremidad pélvica. Se manifiesta con “pie péndulo” Causas: Lesión a nivel de la raíz lumbosacra, n. lumbosacro, n. ciático o el n. ciático poplíteo externo Factores de riesgo: macrosomía fetal y presentaciones anómalas como la OP Lo más común es por posición inapropiada de las piernas en los estribos, sobretodo en el segundo periodo de trabajo de parto prolongado. La mayoría resuelve en 6 meses

82. Moldeamiento de la cabeza fetal Efectos fetales Caputsuccedaneum Se da cuando la pelvis esta contraída durante el trabajo de parto en la porción más baja de la cabeza fetal Puede alcanzar el piso pélvico aunque se trate de una cabeza no encajada Desaparece en unos días después del parto Por las fuertes compresiones uterinas, la cabeza cambia de forma “moldeándose” Factores de riesgo: nuliparidad, estimulación del TDP con oxitocina y nacimiento mediante extractor por vacío Si es notoria: desgarros en cerebelo, laceración de vasos sanguíneos fetales y hemorragia intracraneal