Cap nhat-chan-doan-va-xu-tri-soc-phan-ve-2014 1 (1)

CẬP NHẬT 2014
CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ SỐC PHẢN VỆ
PGS. TS. NGUYỄN ĐẠT ANH
KHOA CẤP CỨU BỆNH VIỆN BẠCH MAI
PHÂN HỘI CẤP CỨU - HỘI HỒI SỨC CẤP CỨU VÀ CHỐNG ĐỘC VIỆT NAM
THS. BS. NGUYỄN VĂN ĐĨNH
BỘ MÔN DỊ ỨNG, MIỄN DỊCH LÂM SÀNG, ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
TRUNG TÂM DỊ ỨNG, MIỄN DỊCH LÂM SÀNG, BỆNH VIỆN BẠCH MAI

LỊCH SỬ
• Thuật ngữ phản vệ ‘‘anaphylaxis’’ được
Richet và Portier đưa ra qua thực
nghiệm trên chó năm 1901
– Sau khi gây mẫn cảm 1 tuần
– Một số chó chết ngay sau khi được tiêm liều
thứ 2 với hàm lượng độc tố thấp hơn nhiều so
với liều gây chết

PHẢN VỆ LÀ GÌ?
• Phản ứng dị ứng hệ thống loại I (Type I
hypersensitivity)
• Hậu quả của tình trạng tái tiếp xúc với một dị
nguyên gây một đáp ứng qua trung gian IgE
J Allergy Clin Immunol 2007;120:506-15

• Anaphylactoid hay còn gọi là giả (á) phản vệ
• Là phản ứng có hậu quả tương tự phản ứng
phản vệ (qua đáp ứng miễn dịch) nhưng khác
cơ chế giải phóng các mediators
• Các mediators giải phóng trực tiếp (do thuốc
cản quang, NSAIDs, một số loại thức ăn...)
• Non-immune anaphylaxis được WAO khuyến
cáo dùng thay cho danh pháp cũ là
Anaphylactoid or Pseudoanaphylaxis
Á PHẢN VỆ LÀ GÌ?
(Anaphylactoid reactions)

• Định nghĩa sốc phản vệ kinh điển:
Biểu hiện nguy kịch nhất và nguy cơ gây tử vong
của một phản ứng dị ứng cấp, tình trạng tăng quá
mẫn tức khắc xảy ra sau khi cơ thể tiếp xúc với một
dị nguyên ở một người trước đó đã được mẫn cảm,
hậu quả giải phóng ồ ạt các chất trung gian hóa học
gây tác động tới nhiều cơ quan đích.
SỐC PHẢN VỆ LÀ GÌ?

SỐC PHẢN VỆ LÀ GÌ?
• Ủy ban Danh pháp Hiệp hội Dị ứng và Miễn
dịch Lâm sàng Châu Âu (2004):
Sốc phản vệ (anaphylaxis) là một phản ứng quá mẫn
toàn thân hoặc hệ thống nặng, đe dọa tính mạng. Nó
được đặc trưng bằng các vấn đề của tuần hoàn
và/hoặc hô hấp và/hoặc đường thở đe dọa tính
mạng tiến triển một cách nhanh chóng thường kết
hợp với biểu hiện da và niêm mạc

DANH PHÁP SỬA ĐỔI VÀ PHÂN LOẠI
Phản vệ
(Anaphylaxis)
Phản vệ do dị ứng
(Allergic anaphylaxis)
Phản vệ qua trung gian IgE
(IgE-mediated anaphylaxis)
Phản vệ miễn dịch không qua trung gian IgE
(Immunologic, non-IgE-mediated anaphylaxis)
Phản vệ không do dị ứng
(Non-allergic anaphylaxis)
Johansson SGO et al JACI 2004,113:832-6

Các mức độ của phản ứng phản vệ
(anaphylactic reactions)
Brown JACI 2004;114:371-376
Mức độ Biểu hiện
1. Nhẹ (chỉ da và niêm mạc) Ban đỏ, mày đay
Phù quanh mắt
Phù mạch (phù Quincke)
2. Trung bình (hô hấp, tiêu
hóa…)
Khó thở, tím, khò khè, buồn
nôn và nôn, chóng mặt, vã mồ
hôi, chít hẹp họng miệng, đau
bụng
3. Nặng (↓O2, ↓BP, thần kinh) Tím tái, SaO2 < 92%
Huyết áp tâm thu < 90 mmHg
(người lớn)
Rối loạn ý thức, ngất
Đại tiểu tiện mất tự chủ

SỐC PHẢN VỆ
(Anaphylactic shock)
• Được định nghĩa là phản vệ (anaphylaxis)
có kèm theo tình trạng tụt huyết áp.
(Limsuwan & Demoly- 2010).
• Như vậy sốc phản vệ (anaphylactic shock
tương đương với mức độ 3 (grade 3)
trong phân loại các mức độ nặng của
phản ứng phản vệ khi có tụt áp (shock).
Med Clin N Am 94 (2010) 691–710

SINH LÝ BỆNH
• Kinh điển, sốc phản vệ tiến triển theo 2
thì
– Giai đoạn mẫn cảm ban đầu với một kháng
nguyên song không có triệu chứng lâm sàng
(giai đoạn này có thời gian tiềm tàng rất thay
đổi từ 7, 10 ngày – nhiều năm)
– Khi tái tiếp xúc với dị nguyên sẽ gây nên các
phản ứng dữ dội → Sốc phản vệ

SINH LÝ BỆNH – DỊ NGUYÊN
• Có 2 loại dị nguyên gặp trên lâm sàng:
– Dị nguyên hoàn chỉnh: bản chất protein với
trọng lượng phân tử (TLPT) cao
– Haptene: không phải là protein, có TLPT thấp
(thuốc). Khi kết hợp với protein vận chuyển
(alb) sẽ tạo thành phức chất haptene-protein
vẫn chuyển mang đủ tính chất của dị nguyên
hoàn chỉnh

SINH LÝ BỆNH – DỊ NGUYÊN
• Đường dị nguyên vào:
– Tiêm (bắp và tĩnh mạch), tiêm trong da và đường tiêu
hóa là 3 con đường hay gặp nhất
– Ngoài ra có các đường khác: da, niêm mạc, tiêm
trong khớp, trong các khoang kín
• Liều:
– Người hay có biểu hiện phản vệ có mức độ phản ứng
ít nặng hơn so với các lần phản ứng đầu tiên nếu liên
tục tiếp xúc lại với dị nguyên (là cơ sở của việc giải
mẫn cảm cho bệnh nhân)
• Cơ địa:
– Tiền sử tiếp xúc với dị nguyên có thể rõ hoặc không

SINH LÝ BỆNH – TẾ BÀO ĐÍCH
• Tương bào tổ chức, Mastocyte và bạch cầu
ái kiềm lưu hành: trong có chứa các trung
gian hóa học
• Đặc biệt các receptor ở màng các tế bào này
rất có ái lực đối với đoạn Fc của IgE (FcεRI)
Gắn không hồi phục với thụ
thể FcεRI trên tế bào mast ,
basophils và eosinophils

SINH LÝ BỆNH – TẾ BÀO ĐÍCH
• Phản ứng giữa kháng nguyên và kháng thể
(IgE) đã cố định trên receptor bề mặt màng
gây hoạt hóa tế bào đích
Cơ chế qua trung
gian IgE

SINH LÝ BỆNH – CHẤT TRUNG GIAN
HÓA HỌC
• Chất trung gian hóa học là các chất
hoạt mạch mạnh, khi được giải phóng
ra ồ ạt chúng sẽ gây tác động lên các
cơ quan đích với 3 tác động chính là:
– Tăng tính thấm thành mạch
– Co thắt cơ trơn mạch máu, phế quản và ruột
– Phù nề và xuất tiết niêm mạc

HÓA HỌC
• Histamin: có chứa trong các hạt của
tương bào và bạch cầu ái kiềm. Tác
động chủ yếu lên receptor H1. Tác
dụng nhanh, ngắn

HÓA HỌC
• Các chất khác:
– Prostaglandine (F2)
– Leukotriene
– PAF
– Tryptase (vai trò gây bệnh trong sốc phản vệ
còn chưa hoàn toàn được nhất trí)
– SRSA (slow reacting substance A) với tác
dụng chậm

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
• Sốc phản vệ được đặc trưng trên lâm
sàng bằng 3 đặc điểm
– Xẩy ra đột ngột, không dự báo trước
– Tình trạng nguy kịch
– Có thể phục hồi hoàn toàn nếu được phát
hiện sớm và điều trị đúng

• Hoàn cảnh xuất hiện và triệu chứng
báo hiệu
– Thường xẩy ra trong vòng vài phút tới nửa
giờ sau khi tiếp xúc với một dị nguyên (sau
khi tiêm kháng sinh hoặc bị côn trùng đốt)
• Rất hay gặp các biểu hiện trong vòng 1
giờ
– Lo sợ, hốt hoảng, cảm giác rét run, nhứng
đầu, đỏ mắt với cảm giác sốt
– Có thể thấy biểu hiện trống ngực, tê bì, ù tai,
ho, hắt hơi, khó thở

• Thể suy tuần hoàn (Grande choc
anaphylacticque)
• Biểu hiện hô hấp nổi bật: co thắt cơ trơn
đường hô hấp gây tắc nghẽn đường thở
trong khi các dấu hiệu suy tuần hoàn có
thể không quá nặng nề
– Co thắt thanh quản và phù nề thanh quản gây
tiếng rít, ngạt thở cấp và xanh tím (hay gặp ở
bệnh nhân có phù Quincke)  tử vong rất
nhanh
– Co thắt phế quản gây khó thở kiểu hen

• Tổn thương da, niêm mạc dị ứng:
– Ngứa khắp người, khởi đầu từ gan bàn tay
– Phù Quincke

• Các biểu hiện khác
– Tình trạng mày đay

• Các biểu hiện khác
– Tình trạng mày đay
– Rối loạn chức năng thần kinh trung ương: cơn co
giật (hiếm gặp, khó chẩn đoán)
– Rối loạn tiêu hóa: đau bụng, ỉa chảy
– Trường hợp nguy kịch: rối loạn ý thức, hôn mê,
co giật, thậm chí đại và tiểu tiện không tự chủ và
tử vong nhanh chóng trong vòng vài phút do
ngừng tim nếu không được xử trí
– Rối loạn đông máu: gây tình trạng đông máu rải
rác trong lòng mạch (thường ở bệnh nhân sốc
phản vệ nặng và xử trí muộn)

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
• Tiền sử tiếp xúc trước đó với chất nghi
ngờ gây bệnh trước khi xuất hiện triệu
chứng từ vài phút đến 1 giờ
• Các biểu hiện lâm sàng gợi ý, xẩy ra
đột ngột với 3 thể lâm sàng chính
– Thể tối nguy kịch: phù nề và co thắt thanh
quản
– Thể nặng với tình trạng suy tuần hoàn cấp
– Thể co thắt phế quản kiểu hen

CHẨN ĐOÁN SỐC PHẢN VỆ
• Tiêu chuẩn 1: tổn thương da và/hoặc
tổn thương niêm mạc (nổi mề đay,
ngứa hoặc hồng ban, phù nề môi hoặc
phù nề lưỡi-lưỡi gà) cùng với ít nhất
một trong các tiêu chuẩn sau:
– Các vấn đề hô hấp (khó thở, co thắt phế
quản, thở rít, giảm lưu lượng đỉnh, hạ oxy
máu)
– Huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc rối loạn
chức năng cơ quan (giảm trương lực, ngất
hoặc tiểu không tự chủ)

• Tiêu chuẩn 2: có ít nhất 2 dấu hiệu sau khi
phơi nhiễm với một chất có khả năng gây
dị ứng:
– Tổn thương da và/hoặc tổn thương niêm mạc
(nổi mề đay, ngứa hoặc hồng ban, phù nề môi
hoặc phù nề lưỡi-lưỡi gà)
– Các vấn đề hô hấp (khó thở, co thắt phế quản,
thở rít, giảm lưu lượng đỉnh, hạ oxy máu)
– Huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc rối loạn chức
năng cơ quan (giảm trương lực, ngất hoặc tiểu
không tự chủ)
– Rối loạn tiêu hóa (đau bụng, nôn mửa)

• Tiêu chuẩn 3: giảm huyết áp tâm thu <
90 mmHg hoặc giảm hơn 30% so với
huyết áp nền ở người lớn * sau khi
phơi nhiễm với dị nguyên đã biết
* Với trẻ em, giảm huyết áp tâm thu khi:
< 70 mmHg với trẻ từ 1 tháng – 1 tuổi
< (70 mmHg + [2 x tuổi]) với trẻ từ 1 – 10 tuổi
< 90 mmHg với trẻ từ 11 – 17 tuổi

DIỄN BIẾN
• Nếu được phát hiện sớm, điều trị sớm
và đúng:  Phục hồi hoàn toàn không di
chứng
• Trong thể tối cấp  Tử vong ngay do
ngừng tim hay ngạt thở cấp
• Phát hiện muộn hoặc điều trị không
đúng  Sốc không hồi phục gây tử vong sau
đó
– Hội chứng suy đa phủ tạng
– Biến chứng và di chứng nặng

SỐC PHẢN VỆ MỘT PHA
Tiếp xúc dị nguyên
Các triệu
chứng ban
đầu
Điều trị

PHẢN ỨNG HAI PHA
Pha đầu tiên
Tiếp xúc với dị nguyên
Điều trị
1 đến 38 giờ
Pha tái diễn
Thời gian (giờ)
Ellis AK, Day JH, Can Med Ass,2003
Điều trị

TỬ VONG
• Tiên lượng đối với sốc phản vệ nói chung
tốt: qua hầu hết các nghiên cứu dự trên cộng
đồng, tỷ lệ tử vong < 1%
– Chỉ có khoảng 20 trường hợp tử vong do sốc
phản vệ được báo cáo mỗi năm ở Anh
– Trong một “review”, có 4/20,381 trường hợp sốc
phản vệ tử vong tại khoa cấp cứu
– Châu Âu, tỷ lệ tử vong do sốc phản vệ là 0,65 –
2% (1-3/1 triệu người) - Moneret-Vautrin, 2005-
Allergy
– Ở Mỹ, có 20/1 triệu trường hợp tử vong do sốc
phản vệ - Neugut, 2001-Arch Int Med

TỬ VONG
• Tuy vậy, nguy cơ tử vong tăng ở các đối
tượng:
– Có bệnh hen trước đó, nhất là khi tình trạng hen
chưa được kiểm soát
– Điều trị adrenalin muộn
– Đang dùng thuốc ức chế beta, thuốc ức chế men
chuyển
– Dị nguyên được đưa vào theo đường tĩnh mạch
• 90% bệnh nhân tử vong có khó thở trước
khi ngừng tim
• Dị ứng thuốc: sốc là triệu chứng chính

CÁC ĐIỂM CHÍNH TRONG XỬ TRÍ
• Điều trị phản ứng phản vệ nặng cần dựa
trên các nguyên lý hồi sinh tim phổi
chung:
– Sử dụng tiếp cận ABCDE (Airway, Breathing,
Circulation, Disability, Exposure) để phát hiện và
điều trị sự cố
– Gọi sớm người trợ giúp
– Xử lý trước tiên các nguy cơ/đe dọa lớn nhất đối
với tính mạng
– Cần bắt đầu điều trị ngay mà không trì hoãn do
chưa có đủ bệnh sử và tiền sử hoàn chỉnh hoặc
chẩn đoán chắc chắn

ĐIỀU TRỊ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THEO HƯỚNG DẪN CỦA BỘ Y TẾ (THÔNG TƯ SỐ 08/1999)
• Đích điều trị: cần điều trị ngay khi nghi vấn
có tình trạng phản vệ
• Hai biện pháp chính là duy trì huyết áp tối
đa > 90 mmHg và đảm bảo tốt tình trạng
oxy máu (PaO2 > 90 mmHg)

ĐIỀU TRỊ
• Tại chỗ:
– Ngừng ngay đường tiếp xúc với dị nguyên
(thuốc tiêm, uống, bôi, nhỏ mắt, nhỏ mũi)
– Đặt bệnh nhân nằm tại chỗ, đầu thấp, chân
cao, theo dõi huyết áp 10 – 15 phút/lần
– Tư thế nằm nghiêng nếu có nôn

ĐIỀU TRỊ
• Adrenalin là thuốc cơ bản để chống sốc
phản vệ
– Adrenalin dung dịch 1/1.000 (ống 1ml = 1
mg): tiêm dưới da hoặc tiêm bắp ngay sau khi
xuất hiện sốc phản vệ với liều như sau
• Người lớn: 0,5 – 1 ống
• Trẻ em: cần pha loãng 1 ống (1 ml, 1 mg) với 9 ml
nước cất để có được 10 ml dung dịch adrenalin
1/10.000, sau đó tiêm 0,1 mg/kg (không quá 0,3
mg)
– Tiêm adrenalin liều như trên mỗi 10 – 15 phút
cho tới khi huyết áp trở lại bình thường

ĐIỀU TRỊ
• Nếu sốc nặng, đe dọa tử vong: ngoài
đường tiêm dưới da, có thể tiêm adrenalin
dung dịch 1/10.000 (pha loãng 1/10) qua
đường tĩnh mạch với liều 0,05 g/kg/ph,
tăng liều 0,05 g/kg/ph mỗi 15 phút nếu
huyết áp < 90 mmHg, hoặc bơm qua ống
nội khí quản, màng nhẫn giáp

ĐIỀU TRỊ
• Hộp chống sốc: tổng cộng có 7 khoản
– Adrenalin 1mg (1 ml): 2 ống
– Nước cất 10 ml: 2 ống
– Bơm tiêm vô khuẩn (dùng 1 lần)
• Loại 10 ml: 2 chiếc
• Loại 1 ml: 2 chiếc
– Hydrocortisone hemisuccinat 100 mg hoặc
methylprednisolone (solumedrol 40mg hay
depersolone 30mg): 2 ống
– Phương tiện khử trùng (bông, băng, gạc vô
khuẩn)
– Dây garo
– Phác đồ cấp cứu sốc phản vệ

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ SỐC PHẢN VỆ
• Điều trị đặc hiệu sốc phản vệ phụ thuộc
vào
1. Hoàn cảnh xảy ra trong hay ngoài bệnh viện
2. Kỹ năng và người cứu hộ có được huấn
luyện hay không
3. Số người cứu hộ
4. Trang thiết bị và thuốc cấp cứu sẵn có

1. Hoàn cảnh xảy ra trong hay ngoài bệnh viện
– Xử trí bệnh nhân sốc phản vệ xẩy ra ở cộng đồng sẽ
không hoàn toàn giống như xử trí trong bệnh viện
– Ngoài bệnh viện, luôn nhớ gọi 115 sớm và vận chuyển
bệnh nhân tới bệnh viện
2. Đào tạo và kỹ năng của người cấp cứu
– Tất cả nhân viên y tế phải có khả năng tham gia cấp cứu
và biết cách tiến hành cấp cứu ban đầu cho bệnh nhân bị
sốc phản vệ
– Nhân viên y tế sử dụng thuốc cho bệnh nhân theo đường
tiêm phải là người đã được đào tạo qua khóa huấn luyện
cơ bản về phát hiện và xử trí sốc phản vệ, và kiến thức xử
trí sốc phản vệ này phải được cập nhật đều đặn

3. Số người tham gia cấp cứu (đã được huấn
luyện):
– Khi chỉ có một người cấp cứu duy nhất, cần luôn ý thức
gọi thêm người tới trợ giúp
– Nếu có cùng lúc nhiều nhân viên y tế có kinh nghiệm, một
số thao tác cấp cứu có thể được tiến hành đồng thời
4. Trang thiết bị và thuốc cấp cứu
– Phải luôn sẵn sàng
– Nhân viên cấp cứu phải biết rõ, sử dụng thành thạo thiết bị
và thuốc trong túi chống sốc và cận định kỳ kiểm tra
– Thiết bị theo dõi bệnh nhân tối thiểu là: máy theo dõi oxy
máu mao mạch, máy đo huyết áp không xâm nhập và điện
tim 3 cần

TƯ THẾ BỆNH NHÂN
• Bệnh nhân sốc phản vệ cần được đặt ở tư thế
thoải mái. Các vấn đề được xem xét áp dụng:
– Bệnh nhân có vấn đề về đường thở và khả năng thở thì
nên được đặt ở tư thế ngồi đầu cao hoặc tư thế Fowler
 giúp dễ thở hơn
– Bệnh nhân có huyết áp thấp (vấn đề tuần hoàn) cần
được đặt đầu bằng có hoặc không nâng cao chân. Nếu
bệnh nhân ngất xỉu thì không được để bệnh nhân ngồi
hoặc đứng dậy vì dễ gây ngừng tim
– Bệnh nhân mất ý thức, cần được đặt ở tư thế nằm
nghiêng an toàn
– Bệnh nhân có thai, cần được đặt ở tư thế nằm nghiêng
trái để tránh gây chèn ép tĩnh mạch chủ dưới

LOẠI BỎ YẾU TỐ KHỞI PHÁT
• Loại bỏ yếu tố khởi phát phản ứng phản
vệ không phải lúc nào cũng được
– Dừng bất cứ loại thuốc nào nghi ngờ gây phản
ứng phản vệ (dừng truyền tĩnh mạch dung dịch
keo hoặc kháng sinh)
– Loại bỏ ngòi sau khi bị ong đốt. Loại bỏ sớm
quan trọng hơn các biện pháp loại bỏ
– Sau khi bị phản vệ do thực phẩm gây ra, không
khuyến cáo gây nôn cho bệnh nhân
– Không trì hoãn xử trí cấp cứu phản vệ nếu việc
loại bỏ yếu tố khởi phát không khả thi

ADRENALINE (EPINEPHRINE)
• Adrenalin là thuốc điều trị quan trọng nhất đối với sốc
phản vệ
• Adrenalin phát huy được tác dụng điều trị tốt nhất nếu
được cho sớm sau khi xuất hiện phản ứng phản vệ.
Song, điều trị bằng adrenalin không phải là không có
nguy cơ cho bệnh nhân, nhất là dùng theo đường tĩnh
mạch
• Tác dụng phụ cực kỳ hiếm gặp nếu thuốc được dùng
đúng liều theo đường tiêm bắp
Adrenaline (epinephrine) for the treatment of anaphylaxis with and without shock (Review)
Sheikh A, Shehata YA, Brown SGA, Simons FER
This is a reprint of a Cochrane review, prepared and maintained by The Cochrane
Collaboraton and published in The Cochrane Library 2010, Issue 10
http://www.thecochranelibrary.com

• Chỉ định
– Adrenaline được chỉ định cho tất cả bệnh
nhân có dấu hiệu phản vệ đe dọa tính mạng
– Nếu không có các dấu hiệu nặng, song bệnh
nhân có các phản ứng dị ứng hệ thống 
bệnh nhân cần được theo dõi cẩn thận và
điều trị triệu chứng bằng cách sử dụng quy
trình tiếp cận theo các bước ABCDE
– Phải luôn có sẵn adrenaline để sử dụng ở tất
cả các cơ sở y tế có thể gặp tình trạng phản
ứng phản vệ

• Adrenaline dùng theo đường tiêm bắp
– Đường tiêm bắp là đường tốt nhất để điều trị
cho bệnh nhân có phản ứng phản vệ cần được
dùng adrenaline. Đường tiêm bắp có một số lợi
điểm:
• Mức độ an toàn rộng hơn
• Không phải lấy được đường truyền tĩnh mạch
• Dễ dàng hơn trong huấn luyện nhân viên y tế
– Vị trí tốt nhất để tiêm bắp adrenaline là mặt
trước bên 1/3 giữa của đùi
– Kim tiêm được sử dụng để tiêm adrenaline phải
đủ dài để đảm bảo thuốc được tiêm vào trong
cơ

Epinephrine dưới da Epinephrine tiêm bắp
Simons FER et al. J Allergy Clin Immunol 1998;101:33-7.

Epinephrine tiêm dưới da Epinephrine tiêm bắp
Simons FER et al. J Allergy Clin Immunol 1998;101:33-7.

• Tiêm nhắc lại liều
adrenaline nếu
không thấy tình
trạng lâm sàng của
bệnh nhân cải
thiện
• Các liều bổ sung
có thể được dùng
mỗi 5 phút/lần tùy
theo đáp ứng của
bệnh nhânJasmeet S. Resuscitation 2008;77:157-169

• Sử dụng adrenaline theo đường dưới da hoặc
đường hít (hô hấp) không được khuyến cáo
trong điều trị phản ứng phản vệ vì có chúng
hiệu quả
• Không. Trong một nghiên cứu ở trẻ em, những
trẻ được điều trị bằng adrenaline đường hít có
nồng độ adrenaline trong máu không cao hơn
nhóm chứng được điều trị bằng giả dược
Adrenaline có thể sử dụng theo đường hít để thay thế
được cho đường tiêm ở trẻ em có nguy cơ phản vệ hệ
thống được không?
Simons FE, Gu X, Johnston LM, Simons KJ.
Pediatrics. 2000 Nov;106(5):1040-4.

Dụng cụ tiêm tự động
adrenaline
• Dụng cụ tiêm tự động
thường được cung cấp
cho bệnh nhân có nguy
cơ bị phản ứng phản vệ
để họ tự dùng khi cần
• Hiện tại mới có trên thị
trường 2 loại dụng cụ
tiêm tự động với liều
adrenaline là 0,15 mg
và 0,3 mg
• Video: link1, link2

• Adrenaline dùng đường tĩnh mạch chỉ dành cho
bác sĩ chuyên khoa
– Adrenaline dùng đường tĩnh mạch chỉ nên khuyến cáo
áp dụng tại các cơ sở y tế chuyên khoa có kinh nghiệm
dùng thuốc vận mạch (ví dụ: GMHS, Cấp cứu, HSTC)
– Gặp nguy cơ lớn hơn nhiều khi xuất hiện các tác dụng
phụ nguy hiểm do dùng liều adrenaline không đúng hoặc
chẩn đoán sai sốc phản vệ song lại tiêm adrenaline tĩnh
mạch
– Bệnh nhân có tuần hoàn tự nhiên (không ngừng tuần
hoàn), adrenaline tiêm tĩnh mạch có thể gây tăng huyết
áp nguy hiểm, nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp tim nguy
hiểm, và thiếu máu cơ tim... do adrenaline được tiêm quá
nhanh, liều không được pha loãng, hoặc liều quá mức
(Fischer, 1995; Pumphrey, 2000; Brown, 2001; Montanaro and Bardana, 2002)

• Adrenaline dùng đường tĩnh mạch chỉ
dành cho bác sĩ chuyên khoa
– Để hạn chế các tác dụng phụ của adrenaline, chỉ sử
dụng adrenaline với liều pha loãng 1:10,000 (Project
Team of the Resuscitation council, UK, 2005).
– Nhiều bác sĩ hiện tại ủng hộ quan điểm chỉ dùng
adrenaline đường tĩnh mạch cho bệnh nhân sốc
phản vệ có ngừng tuần hoàn theo phác đồ hồi sinh
tim phổi

Tĩnh mạch: pha loãng 1:10.000
(10 ml với 100 μg/mL
adrenaline):
- Người lớn: tiêm (bolus) 50μg
(0.5mL)
- Trẻ em: tiêm (bolus) 1μg/Kg
- Nếu cần duy trì: truyền tĩnh
mạch liên tục bằng bơm tiêm
điện với liều 1 - 4 μg/phút
Jasmeet S. Resuscitation 2008;77:157-169.

CÁC BIỆN PHÁP HỒI SỨC KHÁC
• Cung cấp oxy (càng sớm càng tốt)
– Bắt đầu, cho dùng với nồng độ cao nhất có
thể bằng cách dùng mặt nạ có túi chứa oxy
(oxygen reservoir)
– Bảo đảm dòng oxy cao (thường > 10 lít/phút)
để dự phòng xẹp bóng chứa oxy trong thì hít
vào
– Nếu bệnh nhân đã được đặt ống nội khí
quản, thông khí với nồng độ oxy trong khí
thở vào cao bằng bóp bóng tự phồng

• Dịch truyền (càng sớm càng tốt)
– Một lượng lớn thể tích dịch có thể bị thoát mạch
từ tuần hoàn bệnh nhân ra khoảng kẽ trong
phản ứng phản vệ  Một thể tích lớn dịch bồi
phụ lúc này có thể cần thiết
– Nếu có đường truyền tĩnh mạch, truyền dịch tĩnh
mạch ngay lập tức. Truyền dịch tĩnh mạch
nhanh (20 ml/kg ở trẻ em hoặc 500 – 1000 ml ở
người lớn) và theo dõi đáp ứng của bệnh nhân,
bổ sung thêm dịch truyền nếu thấy cần thiết
– Dung dịch Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% là lựa
chọn thích hợp nhất cho hồi sức ban đầu

• Dịch truyền (càng sớm càng tốt)
– Không có bằng chứng ủng hộ việc sử dụng
dung dịch keo so với dung dịch tinh thể trong
bệnh cảnh này
– Nếu việc đặt đường truyền tĩnh mạch chậm trễ
hoặc không thể đặt được, đường truyền nội
xương có thể được sử dụng để truyền dịch hoặc
dùng thuốc trong hồi sức trẻ em hoặc người lớn.
Không trì hoãn việc sử dụng adrenalin tiêm bắp
trong khi đang cố gắng đặt đường truyền nội
xương

• Steroids (sử dụng sau khi hồi sức ban đầu)
– Corticosteroids có thể giúp dự phòng hoặc rút ngắn
thời gian tình trạng phản ứng phản vệ bị kéo dài
– Ở bệnh nhân hen phế quản, điều trị bằng
corticosteroids sớm mang lại lợi ích
– Liều dùng tối ưu trong sốc phản vệ chưa được xác
định
– Liều hydrocortisone phụ thuộc vào tuổi
• > 12 tuổi và người lớn: 200 mg, TB hoặc TM chậm
• > 6 – 12 tuổi: 100 mg, TB hoặc TM chậm
• > 6 tháng – 6 tuổi: 50 mg, TB hoặc TM chậm
• < 6 tháng tuổi: 25 mg, TB hoặc TM chậm

A U T H O R S ’ C O N C L U S I O N S
• Implications for practice
We found no relevant evidence for the use of glucocorticoids in the treatment of an
acute episode of anaphylaxis. We are, therefore, unable to make any new
recommendations based on the findings of this review. While we do not necessarily
suggest that anaphylaxis guidelines no longer recommend glucocorticoids, these
guidelines need to be more explicit about the basis of their recommendations
regarding the use of these agents (Alrasbi M, Sheikh A. Comparison of international guidelines
for the emergency medical management of anaphylaxis. Allergy 2007; 62:838–41.).
Glucocorticoids for the treatment of anaphylaxis (Review)
Choo KJL, Simons FER, Sheikh A
This This is a reprint of a Cochrane review, prepared and maintained by The
Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Library
2010, Issue 10
http://www.thecochranelibrary.com

• Các thuốc khác
– Thuốc giãn phế quản
– Thuốc kháng Histamin (sử dụng sau khi hồi
sức ban đầu)
• Kháng histamin H1 (chlorphenamine)
• Kháng histamin H2 (ranitidine, cimetidine)
– Thuốc tim mạch (co mạch và trợ tim):
noradrenaline, vasopressin, metaraminol
– Glucagon

• Biện pháp điều trị sốc phản vệ mới bằng vasopressin?
Anesthesiology, V 106, No 5, May 2007

• Ngừng tuần hoàn sau phản ứng phản vệ
– Tiến hành hồi sinh tim phổi (PCR) ngay lập tức
và tuân thu theo hướng dẫn hiện hành. Người
cứu hộ phải chắc chắn rằng có sự giúp đỡ đang
tới vì hỗ trợ chức năng sống nâng cao rất cần
thiết
– Sử dụng adrenaline theo khuyến cáo trong
hướng dẫn hiện hành (ALS guidelines)
– Không khuyến cáo sử dụng adrenaline tiêm bắp
sau khi xuất hiện ngừng tim

During Cardiac Arrest: Key Interventions
and Modifications of BLS/ALS Therapy
 Airway, Oxygenation, and Ventilation
 Death may result from angioedema and upper or lower airway obstruction. Bag-mask
ventilation and tracheal intubation may fail. Cricothyrotomy may be difficult or impossible
because severe swelling will obliterate landmarks.
 In desperate circumstances, consider the other airway techniques:
 Fiber optic tracheal intubation
 Digital tracheal intubation, in which the fingers are used to guide insertion of a small
(#7 mm) tracheal tube
 Needle cricothyrotomy followed by transtracheal ventilation
 Cricothyrotomy as described for the patient with massive neck swelling
 Support of Circulation : rapid volume resuscitation and administration of vasopressors
to support blood pressure. Epinephrine is the drug of choice for treatment of both
vasodilation/hypotension and cardiac arrest.
 Rapid volume expansion is an absolute requirement.—When anaphylaxis occurs, it can
produce profound vasodilation that significantly increases intravascular capacity. Very large
volumes should be administered over very short periods; typically 2 to 4 L of isotonic
crystalloid should be given

During Cardiac Arrest: Key Interventions
and Modifications of BLS/ALS Therapy
 High-dose epinephrine IV (ie, rapid progression to high dose) should be used
without hesitation in patients in full cardiac arrest.—A commonly used sequence: 1
to 3 mg IV (3 minutes),3 to 5 mg IV (3 minutes), then 4 to 10 mg/min.
 Antihistamines IV. There is little data about the value of antihistamines in
anaphylactic cardiac arrest, but it is reasonable to assume that little additional harm
could result.
 Steroid therapy. Although steroids should have no effect if given during a cardiac
arrest, they may be of value in the post resuscitation period.
 Asystole/PEA Algorithms. Because the arrest rhythm in anaphylaxis is often PEA
or asystole, the ILCOR panel recommended adding the other steps in the Asystole
and PEA Algorithms: Administration of atropine—Transcutaneous pacing
 Prolonged CPR. Cardiac arrest associated with anaphylaxis may respond to longer
therapy than usual.—In these circumstances the patient is often a young person
with a healthy heart and cardiovascular system.Rapid correction of vasodilation and
low blood volume is required.—Effective CPR may maintain sufficient oxygen
delivery until the catastrophic effects of the anaphylactic reaction resolve

TÓM TẮT
• 75 – 80% các trường hợp sốc phản vệ được
xử trí tại khoa cấp cứu
• 4 hướng dẫn điều trị được khuyến cáo
thường không được các bác sĩ tuân thủ
nghiêm:
– Khai thác tiền sử dị ứng trước khi dùng thuốc
– Tiêm bắp adrenaline trong giai đoạn cấp
– Giáo dục bệnh nhân
– Theo dõi bệnh nhân lâu dài bởi bác sĩ chuyên
khoa dị ứng, miễn dịch lâm sàng

TÓM TẮT
• Bệnh nhân sốc phản vệ thường có biểu hiện các
vấn đề đường thở và/hoặc nhịp thở và/hoặc tuần
hoàn với nguy cơ đe dọa tính mạng và thường
được kết hợp với các thay đổi da và niêm mạc
• Bệnh nhân có phản ứng phản vệ cần được phát
hiện và xử trí sớm theo tiếp cận qua các bước
cấp cứu ABCDE
• Điều trị cụ thể phụ thuộc rất nhiều vào hoàn cảnh
xẩy ra, trang thiết bị và thuốc cấp cứu có sẵn tại
chỗ và kỹ năng của nhân viên y tế tham gia cấp
cứu bệnh nhân

TÓM TẮT
• Xử trí sớm bằng adrenaline tiêm bắp là điều trị được
chọn cho các bệnh nhân sốc phản vệ nặng
• Chỉ sử dụng adrenaline tiêm tĩnh mạch ở các cơ sở y
tế chuyên khoa có kinh nghiệm sử dụng thuốc vận
mạch
• Tất cả các đối tượng nghi vấn có phản ứng phản vệ
cần được gửi khám chuyên khoa dị ứng, miễn dịch
lâm sàng và tiến hành các xét nghiệm chẩn đoán dị
nguyên đặc hiệu
• Các đối tượng có nguy cơ cao bị phản ứng phản vệ
nặng nên đọc hướng dẫn và luôn có sẵn thiết bị tiêm
adrenaline tự động bên mình để sử dụng khi cần

Self-Injected Epinephrine
• Video Links:
– How To Use EpiPen (Epinephrine Autoinjector)
– How to Use an Epinephrine Autoinjector

Cap nhat-chan-doan-va-xu-tri-soc-phan-ve-2014 1 (1)

Empfohlen

Empfohlen

Weitere ähnliche Inhalte

Was ist angesagt?

Was ist angesagt? (20)

Ähnlich wie Cap nhat-chan-doan-va-xu-tri-soc-phan-ve-2014 1 (1)

Ähnlich wie Cap nhat-chan-doan-va-xu-tri-soc-phan-ve-2014 1 (1) (20)

Mehr von Huy Hoang

Mehr von Huy Hoang (20)

Kürzlich hochgeladen

Kürzlich hochgeladen (19)

Cap nhat-chan-doan-va-xu-tri-soc-phan-ve-2014 1 (1)