Savassi LCM. Cuidados Paliativos e Atenção Domiciliar (LACP e Ubuntu 2023)

Cuidados Paliativos em Atenção Domiciliar
Prof. Leonardo C. M. Savassi (DEMSC/ EMED/ UFOP)
Leonardo C M Savassi
Médico de Família e Comunidade
Doutor em Educação em Saúde
Vice-coordenador PROFSAUDE UFOP
Coordenador UNASUS UFOP (NEBITS)

Objetivos de agora
• Apresentar os conceitos e pressupostos principais dos CP;
• Descrever as competências do Médico de AD para CP;
• Apontar pontos de entrada da AD na evolução dos CP;
• Apresentar Instrumentos de Prognóstico em CP;
• Elencar Instrumentos de avaliação de sintomas em CP.

Pressupostos
WHO 2017
Cuidado paliativo é uma abordagem que melhora a qualidade de
vida das pessoas (adulto, adolescente, criança) e seus familiares
quando enfrentam problemas inerentes a uma doença fatal.
Cuidado paliativo visa prevenir e aliviar sofrimento através da
identificação precoce, avaliação e tratamento da dor e outros
problemas sejam físicos, psicossocial ou espiritual

UNASUS/ UFMG/ UFOP 2023
Cuidados paliativos devem ser prestados a todos os pacientes
com doença ameaçadora da vida, de forma plena ou em
concomitância com os cuidados curativos
Sua intensidade individualizada de acordo com as necessidades,
com os desejos dos pacientes e de seus familiares e com a evolução
própria de cada doença: CP proporcionais às necessidades
Cuidados paliativos não são (só) cuidados de fim de vida; deve-
se implantá-los precocemente (quando ainda há cuidados
modificadores da doença)
Pressupostos

Pressupostos: etapas da assistência paliativa
Primeira fase na qual existe uma maior chance de recuperação
sendo indicado o tratamento modificador da doença com visão
curativa/restaurativa. Os CP estão focados nesta fase no controle
dos sintomas e na boa comunicação;
Segunda fase quando há evolução para a irreversibilidade da
doença sendo priorizada a qualidade da vida do paciente, podendo
ser instituído o tratamento modificador da doença quando e se
considerado proporcional;
Terceira fase quando a doença é irreversível e a morte é
iminente. Nesta fase os Cuidados Paliativos, mais especificamente
os cuidados de fim de vida, devem ser preferenciais visando a
qualidade e não o tempo da vida.

ANCP, 2012
PRESSUPOSTOS

Conceitos importantes
Eutanásia: a morte antecipada com o objetivo de dar um fim ao
sofrimento de doentes terminais, sem chances de recuperação.
Distanásia: prolongamento artificial da vida e do sofrimento da
pessoa por intervenções médicas consideradas fúteis.
Ortotanásia: morte natural, no tempo certo, sem intervenção no
sentido de prolonga-la ou antecipá-la, observados os devidos
cuidados com o alívio do sofrimento da pessoa cuidada.
Mistanásia: “morte social/ infeliz”: resulta de condições socio
econômicas, evitáveis em contexto de acesso a políticas públicas
adequadas, inacessibilidade ou má prática por questões não
técnicas (sociais, econômicas, políticas).

1ª Fase na qual existe uma maior chance de recuperação sendo indicado o tratamento
modificador da doença com visão curativa/restaurativa. Os Cuidados Paliativos estão focados
nesta fase no controle dos sintomas e na boa comunicação;
Fases da assistência paliativa.
PRESSUPOSTOS
2ª Fase quando há evolução para a irreversibilidade da doença sendo priorizada a qualidade da
vida do paciente, podendo ser instituído o tratamento modificador da doença quando e se
considerado proporcional;
3ª Fase quando a doença é irreversível e a morte é iminente. Nesta fase os Cuidados Paliativos,
mais especificamente os cuidados de fim de vida, devem ser preferenciais visando a qualidade e
não o tempo da vida.

Ambulatorial
Hospitalar
CUIDADO
PALIATIVO
CUIDADO
EM EQUIPE
Físico Espiritual
Domiciliar
Social
Psicológico

Competências do Médico de AD para CP

Competências do Médico de AD para os CP
Coordenação do Cuidados
saber sobre a importância do trabalho em equipe, da participação na tomada de decisão
Trabalho em Equipe e Projeto Terapêutico Singular
papel da equipe multiprofissional; PTS focado em CP; RAS/ encaminhamentos
Abordagem Familiar e gerenciamento de conflitos
gerenciamento de conflitos entre equipe/paciente/família;
Avaliação Terapêutica
plano de cuidados compatível com as metas terapêuticas;
avaliação do melhor local para a prestação dos cuidados;
cuidados interdisciplinares para o controle dos sintomas;
Cuidados de Fim de Vida
discussão sobre as preferências de tratamento no final da vida;
evitar obstinação terapêutica
registro no prontuário quanto ao processo de tomada de decisão
registro do plano de cuidados.

Competências do Médico de AD para os CP
Habilidades de comunicação
participar de encontros familiares, entender sobre a organização de conferências familiares;
Habilidades prognósticas
instrumentos para prognóstico e recomendações quanto a prognóstico vs. cuidados de fim de vida
Manejo dos Sintomas
monitoração e do controle dos principais sintomas; encaminhar para atendimento especializado quando indicado;
Apoio Psicossocial e Espiritual
explorar as preocupações do paciente/cuidador e oferecer apoio quanto aos problemas sociais; reconhecer o sofrimento
psicossocial e os aspectos espirituais e religiosos do paciente/família;
Aspectos éticos e legais
Conhecimentos ético-legais sobre os CP; influência das diferenças culturais em decisões médicas.
DAV, testamento vital, representante legal;
Aspectos além da clínica
Preparar e orientar quanto a providências relacionadas à morte/ burocracia/ D.O./ enterro/ luto

Evolução de pessoas em CP

Chiba. In: CREMESP 2008
ATENÇÃO DOMICILIAR
Trajetória com
evolução
estável e então
rápida piora da
funcionalidade,
marcando uma
fase final de
evolução

(AD1)
AD2/ AD3
Trajetória com
declínio
gradual da
funcionalidade,
marcado por
agudizações e
recuperações
parciais

(AD1)
Trajetória com
declínio lento e
progressivo

Alguns Instrumentos Relevantes ao
Prognóstico em CP

KPS - Karnofsky Performance Status Scale
Gradação (%) Interpretação (significado)
100 Sem sinais ou queixas; sem evidência de doença
90 Realizar atividades habituais;poucos sinais e sintomas da doença
80
Realiza atividades habituais com esforço. Alguns sinais e sintomas de
doença.
70 Cuida de si mesmo,ainda é capaz de trabalhar
60
Requer assistência ocasional,não é capaz de realizar atividades habituais ou
trabalhar
50 Necessita de cuidados frequentes e assistência médica
40
Incapaz de realizar qualquer atividade; requer cuidados e assistência
médica especiais
30
Extremamente incapacitada, necessita de hospitalização, sem sinal de morte
iminente;
20 Muito doente, necessita de medidas de suporte, hospitalização necessária;
10 Moribundo, morte iminente;
0 Morte

(PPS) Deambulação Atividade e evidência da doença Autocuidado Ingesta Nível da Consciência
100 Completa
Atividade normal e trabalho; sem
evidência de doença
Completo Normal Completa
90 Completa
Atividade normal e trabalho; alguma
evidência de doença
Completo Normal Completa
80 Completa
Atividade normal com esforço;
alguma evidência de doença
Completo
Normal ou
reduzida
Completa
70 Reduzida
Incapaz para o trabalho; Doença
significativa
Completo
Normal ou
reduzida
Completa
60 Reduzida
Incapaz para hobbies/trabalho
doméstico; Doença significativa
Assistência
ocasional
Normal ou
reduzida
Completa ou períodos de
confusão
50
Maior parte de tempo
sentado ou deitado
Incapacitado para qualquer trabalho;
Doença extensa
Assistência
Considerável
Normal ou
reduzida
Completa ou períodos de
confusão
40
Maior parte do tempo
acamado
Incapaz para a maioria das
atividades; Doença extensa
Assistência quase
completa
Normal ou
reduzida
Completa ou sonolência;
+/- confusão
30 Totalmente acamado
Incapaz para qualquer atividade;
Doença extensa
Dependência
Completa
Normal ou
reduzida
+/- confusão
Doença extensa
Dependência
Completa
Mínima, a
pequenos goles.
+/- confusão
Doença extensa
Dependência
Completa
Cuidados com a
boca
Sonolência ou coma; +/-
confusão
0 Morte - - - -
Fonte:MACIEL, 2012.
PPS - Paliative Performance Scale

PPS - Paliative Performance Scale
Fonte: Centro de Telessaúde - Hospital das Clínicas - UFMG

Estado cognitivo e nível de conhecimento da enfermidade
Padrão respiratório
Condição cardiovascular
Presença de dor
Sensação de bem-estar
Capacidade de manter a temperatura corporal
Visão
Audição
Movimentação/ coordenação motora
Cuidados pessoais: alimentação, banho, capacidade de se vestir sozinho, nível de ajuda da qual
necessita para tomar as medicações.
Continência vesical
Continência fecal
Linguagem e comunicação
Sono
Capacidade de brincar e interação social
Capacidade de resolver problemas
Sensação de segurança, independência.
Sintomas psíquicos tais como choro, irritabilidade, prostração, desânimo.
.
Avaliação Funcional em Pediatria
Fonte: ASTUDILLO, 2015

Escore (%) Elementos de avaliação
100 Totalmente ativa/normal
90 Pequena restrição em atividades físicas extenuantes
80 Ativa, mas se cansa rapidamente.
70 Maior restrição nas atividades recreativas e menor tempo gasto nessas atividades.
60 Levanta-se e anda, mas brinca ativamente muito pouco, brinca principalmente em repouso.
50 Veste-se, mas fica deitada a maior parte do tempo; atividades e jogos em repouso.
40 Maior parte do tempo na cama/brinca em repouso sem ajuda.
30 Maior parte do tempo na cama e necessita de auxílio para brincar em repouso.
20 Frequentemente dormindo, o brincar se restringe a jogos passivos.
10 Não brinca e não sai da cama.
0 Não responde.
Avaliação Funcional em Pediatria - Lansky
Fonte: LANSKY, 1987

Avaliando sintomas em CP

O objetivo é
reafirmar A VIDA e
a manutenção e
melhoria da QV
Por que?
Sofrimento é algo
INACEITÁVEL ao se
cuidar de pessoas
sob nossos CP.
O controle de
sintomas reduzirá o
sofrimento (cuidados
intensivos)
QUALIDADE DE VIDA

Avaliação de sintomas
Sintomas: Dor, náusea, vômito, dispneia, depressão, ansiedade e
outros são comuns em enfermidades crônicas progressivas
A medida que a pessoa se aproxima da morte, tendem a se tornar
preponderantes. O controle desses sintomas é princípio
fundamental do cuidado paliativo e visa minimizar o sofrimento da
pessoa e de sua família.
A avaliação dos sintomas deve ser sistemática, por meio de exame
físico e anamnese na admissão e em todos os atendimentos
domiciliares, ambulatoriais e hospitalares.

Escala de Avaliação de Sintomas de Edmonton
(ESAS)
Nome da pessoa: ________________________________________________
Preenchido por: ________________________________________________
Data: __/ ____/ ____
Por favor, circule o número que melhor descreve a intensidade dos seguintes sintomas neste
momento (perguntar a média durante as últimas 24 horas).
Sem dor 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10 Pior dor possível
Sem cansaço 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10 Pior cansaço possível
Sem náusea 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10 Pior náusea possível
Sem depressão 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10 Pior depressão possível
Sem ansiedade 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10 Pior ansiedade possível
Sem sonolência 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10 Pior sonolência possível
Muito bom apetite 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10 Pior apetite possível
Sem falta de ar 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10 Pior falta de ar possível
Melhor sensação de
bem-estar
0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10
Pior sensação de bem-
estar possível
Adaptado de MONTEIRO, 2013.

Dor
DOR TOTAL compreende o aspecto multidimensional da dor física,
social, psicológica e espiritual.
A anamnese e o exame físico são instrumentos para estabelecer uma
boa comunicação com a pessoa, familiares/cuidadores e de
identificação de intensidade, tipo, localização, duração, irradiação,
fatores de agravamento e alívio, respostas às medidas
farmacológicas e não farmacológicas de dor; além do efeito da dor
no humor, na funcionalidade e na qualidade de vida

Dor
• Escala Verbal Numérica: propõe a classificação da dor em notas que variam de 0
a 10, de acordo com a intensidade da sensação. Nota zero corresponde à
ausência de dor, e nota 10, à maior intensidade imaginável. Deve-se perguntar à
pessoa: pode informar como está a intensidade de sua dor, sendo zero a
ausência de dor e 10 a pior dor possível? Segundo informação da pessoa ao
profissional de saúde ou familiar ou cuidador, a dor pode ser assim classificada:
• Zero (0) = Ausência de dor;
• 1 a 3 = Dor de fraca intensidade;
• 4 a 6 = Dor de intensidade moderada;
• 7 a 9 = Dor de forte intensidade;
• 10 = Dor de intensidade insuportável.

Dor
Escala Visual Analógica (EVA): classificação da dor a partir de uma linha não graduada
cujas extremidades correspondem à ausência de dor e à pior dor imaginável em
suas extremidades. A escala é apresentada para a pessoa que informa ao
profissional de saúde, familiar ou ao cuidador a intensidade de dor que sente ao
longo dessa linha

Dor - BPI

Dor
• A avaliação da dor em pessoas com dificuldade de
comunicação é uma tarefa complexa e que exige instrumentos
específicos
• Um instrumento indicado para essa situação, entre outros, é a
versão brasileira do The Pain Assessment in Advanced
Dementia Scale (PAINAD-BR).

Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD-
Brasil)
Itens Pontuação 0 Pontuação 1 Pontuação 2
Padrão respiratório Normal
Eventual dificuldade na respiração
Período curto de hiperventilação
Respiração ruidosa com dificuldade
Período longo de hiperventilação
Respirações Cheyne-Stokes
Vocalização negativa Nenhuma
Queixas ou gemidos eventuais
Fala em baixo volume com qualidade
negativa ou desaprovativa
Chama repetidamente de forma perturbada
Queixas ou gemidos altos
Gritos e choro
Expressão facial Sorri ou inexpressiva
Triste
Assustada
Sobrancelhas franzidas
Caretas
Linguagem corporal Relaxada
Tensa
Agitada e aflita
Inquieta
Rígida
Punhos cerrados
Joelhos fletidos
Resistência à aproximação ou ao
afastamento
Agressiva
Consolabilidade
Sem necessidade de
consolo
Distraída ou tranquilizada pela voz ou
toque
Impossível de ser consolada, distraída ou
tranquilizada.
.
Adaptado de PINTO, 2015

Instrumentos de avaliação da dor PED
•Escala NFCS ( Neonatal Facial Coding System )
•Escala comportamental - Neonatal Infant Pain Scale (NIPS)
•Escala de dor FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability)
•Escala de Faces Wong/Baker
•Escala Visual Analógica e Numérica

Terminalidade e luto

O protocolo Spikes
Comunicação de más notícias

É o conjunto de desejos manifestados pelo paciente enquanto pode fazê-
lo de forma livre e autônoma sobre cuidados e tratamentos que o mesmo
aceitará ou não receber, no momento em que estiver incapacitado de
expressar sua vontade.
Considera:
• Aspectos biográficos (valores/ preferências/ crenças pessoais); e
• Aspectos biológicos (avaliação prognóstica).
DAV: Diretivas Antecipadas de Vontade devem representar a
autodeterminação da pessoa em relação a sua vida.
Diretivas antecipadas de vontade

São estratégias:
• Registrar Testamento vital (DAV escritas e registradas em cartório);
• Registrar as DAV no prontuário de forma clara e acessível;
• Definir o representante para cuidados com a saúde (pessoa que será
responsável pelas decisões);
• Planejamento Avançado de Cuidados: estabelecimento de diretivas
para a equipe ou aparelho de saúde que receberá a pessoa.
DAV: Diretivas Antecipadas de Vontade devem representar a
autodeterminação da pessoa em relação a sua vida.

• Não são “fases obrigatórias” do luto
• Não ocorrem de maneira estanque.
• Nem sempre ocorrem nesta ordem
• Nem todos são experimentados pelas pessoas
Abordagem do luto
“Fases” do luto: o luto é um processo individual e subjetivo de
lidar com a perda de um ente querido (ou outra grande perda); não
há uma regra rígida quanto a fases ou quanto ao enfrentamento
dele.

Sintomas do luto
NEGAÇÃO mecanismo de defesa temporário do Ego contra a dor psíquica diante da morte. .
RAIVA Ego é incapaz de manter a Negação e o isolamento, então surge a raiva (embora
possa haver raiva sem negação e vice-versa).
BARGANHA para o Ego, se Negação, Isolamento ou Raiva não surtiram efeito, busca-se
“acordo” para coisas “serem como antes”.
DOR e CULPA O choque, a raiva – por vezes a barganha - darão lugar a dor.
TRISTEZA o sofrimento (mais) profundo.
ACEITAÇÃO superação do desespero e não negação da realidade inevitável.
MUDANÇA e ELABORAÇÃO a melhora gradual.

OBRIGADO
Leonardo C M Savassi
Médico de Família e Comunidade
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