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Pancreatitis aguda 2011 (1)
- 1. PANCREATITIS AGUDA Maria José Prieto 2011
- 2. PANCREATITIS AGUDA PANCREATITIS AGUDA Pancreatitis aguda Inflamación aguda de una glándula pancreática previamente sana, por una inadecuada activación intracelular de las enzimas pancreáticas y, que si el paciente sobrevive al brote, cura sin secuelas.
- 3. PANCREATITIS AGUDA PANCREATITIS AGUDA Etiología Litiasis biliar 30-75% Mujeres > 60a 85-95% Alcoholismo Hombres Idiopática (20%) .....Microlitiasis??? Niños traumatismos enfermedades sistémicas
- 4. PANCREATITIS AGUDA PANCREATITIS AGUDA Etiología Hipertrigliceridemia. Post-ERCP o post-IQ ( estómago, via biliar…) Obstrucción del conducto pancreático ( tumores, páncreas divisum o anular). Fármacos ( azatioprina, clortiazida, estrógenos,furosemida, sulfamidas, tetraciclinas, penicilina….). Infecciones ( hepatitis, parotiditis, rubeola, CMV, cándida, ascaris, Schistosoma,..) Hiperparatiroidismo.
- 5. PANCREATITIS AGUDA PANCREATITIS AGUDA Fisiopatología NORMAL Enzimas duodenales Enzimas pancreáticos Pro-enzimas pasan al inactivos espacio extracelular Enzimas (pro-enzimas) y duodeno activos PANCREATITIS AGUDA Litiasis-Alcohol Alteración barrera protección celular?? Enzimas duodenales Enzimas pancreáticos inactivos Activación (pro-enzimas) intraglandular e Autodigestión intracelular (necrosis)
- 6. PANCREATITIS AGUDA PANCREATITIS AGUDA Diagnóstico clínico •Dolor (85-100%) -Inicio súbito (ingesta o abuso alcohol) epigástrico, irradiado a ambos hipocondrios y a la espalda, difuso. •Náuseas y vómitos (54-92%) •Distensión abdominal (paresia intestinal) Exploración física: Fiebre, taquicardia, taquipnea, derrame pleural, ictericia, hipotensión, shock, equimosi (signos de Cullen y Grey Turner <1%).
- 7. PANCREATITIS AGUDA PANCREATITIS AGUDA Equimosis (signos de Cullen y Grey Turner <1%).
- 8. PANCREATITIS AGUDA PANCREATITIS AGUDA Diagnóstico bioquímico Leucocitosis Elevación GPT, Bil, FA, GGT, GOT (origen biliar) Disminución del calcio (formas necrohemorrágicas) Elevación niveles séricos de enzimas pancreáticos : Amilasa >3 veces el valor normal Muy sensible, poco específico. ↑ 6-12 horas inicio, se normaliza en 48 h. Después se puede detectar en orina. Lipasa Más específico, dura 3-5 días TAP (péptido activador tripsinógeno) Marcador más precoz que la amilasa Poco disponible en laboratorios, se está promoviendo detección urinaria. • UCIAS TAULÍ: perfil hemiabdomen derecho
- 9. PANCREATITIS AGUDA PANCREATITIS AGUDA Diagnóstico diferencial ▶Perforación víscera hueca ▶Colecistitis aguda ▶Isquémia mesentérica ▶Embarazo ectópico ▶IAM ▶Apendicitis ▶Diverticulitis
- 10. PANCREATITIS AGUDA PANCREATITIS AGUDA Signos de gravedad CLÍNICOS BIOQUÍMICOS Taquicardia, Hipotensión Amilasa/Lipasa Insuf. respiratoria y/o renal Marcadores imflamatorios: CID, shock TAP, TNF, citoquinas ( IL-6 ), Signos de Cullen y Turner PMN elastasa, procalcitonina Peritonitis Proteina C reactiva(PCR) Reactante de fase aguda No marcador precoz (pico 48-72h) Mayor mortalidad PCR > 150 mg/L (48h) Edad VPP 67% / VPN 86% Obesidad Hemoconcentración Hiperlipidemia Htc >44% y no 24h Necrosi y FMO
- 11. PANCREATITIS AGUDA PANCREATITIS AGUDA Qué PA será grave? Criterios clínicos y bioquímicos Individualmente NO son suficientemente sensibles ni específicos para identificar a los pacientes con PA grave. Scores Multifactoriales RANSON > 48 horas (no útiles valoración inicial) GLASGOW APACHE II APACHE II O (Obesidad) 24h, cálculo complejo Score Radiológico BALTHAZAR (TC) idealmente 48-72h
- 12. PANCREATITIS AGUDA PANCREATITIS AGUDA Criterios de RANSON Ingreso A las 48 horas Edad > 55 a ↑Urea > 5 mg/dl Leucos > 16000 PO2 < 60 mm Hg Glucosa > 200 mg/dl Ca++ < 8 mg/dl GPT > 250 mg/dl Déficit de bases > 5 meq/l LDH > 350 UI/l htc >10% Secuestro de líquidos >6L Ranson <3 - 0% mortalidad Ranson ≥6 - 50% de mortalidad Ranson ≥3 PA grave Ranson 3-5 - correlación deficiente
- 13. PANCREATITIS AGUDA PANCREATITIS AGUDA Evaluación radiológica Radiografia simple abdomen Estudios baritados Radiografia de tórax Ecografia abdominal TC abdominal RM abdominal Angiografia y/o embolización
- 14. PANCREATITIS AGUDA PANCREATITIS AGUDA Evaluación radiológica Radiografia simple abdomen y estudios baritados Valoración complicaciones tardías ( efecto masa pseudoquistes, estenosis, ...). No útiles en la fase inicial de la enfermedad Radiografia de tórax Rx tórax patológica al inicio ( derrame pleural o afectación alveolar).
- 15. PANCREATITIS AGUDA PANCREATITIS AGUDA Evaluación radiológica Ecografia abdominal. (ileo paralítico inicio) Diagnóstico etiológico (litiasis). Guía de procedimiento percutáneo. Paciente con diagnóstico de PA hay que hacer ecografía abdominal ( litiasis biliar) en las primeras 24- 48 horas.
- 16. PANCREATITIS AGUDA PANCREATITIS AGUDA Evaluación radiológica TC abdominal. Diagnóstico y evaluación de las PA. Detección de complicaciones. Guía de procedimientos intervencionistas. Angiografía +/- embolización. Evaluación y tratamiento de las complicaciones vasculares. RM abdominal. Alternativa al TC.
- 17. PANCREATITIS AGUDA PANCREATITIS AGUDA Indicaciones TC Estudio inicial Idealmente entre 48 y 72 h del inicio del cuadro - PA grave (Ranson ≥ 3). - PA leve que no mejora después de 72 h o que empeora. - Duda diagnóstica. Estudio seguimiento: Descartar complicaciones - PA grave (IS 3-10) a los 7-10 días y/o antes del alta. - Qualquier PA con mala evolución clínica.
- 18. PANCREATITIS AGUDA PANCREATITIS AGUDA Índice de severidad por TC Balthazar 1994 Inflamación pancreática Puntos A Páncreas normal 0 B Aumento de tamaño focal o difuso del páncreas. 1 C Inflamación del páncreas y/o grasa peri/pancreática 2 D Colección pancreática ÚNICA. 3 E 2 o más colecciones peripancreáticas y/o gas 4 retroperitoneal Necrosis pancreática No necrosis 0 < 30 % 2 30-50 % 4 > 50 % 6
- 19. PANCREATITIS AGUDA PANCREATITIS AGUDA Manifestaciones morfológicas Páncreas normal o de tamaño Inflamación peripancreática
- 20. PANCREATITIS AGUDA PANCREATITIS AGUDA Manifestaciones morfológicas Páncreas normal o de tamaño Inflamación peripancreática. Complicaciones locales
- 21. PANCREATITIS AGUDA PANCREATITIS AGUDA Manifestaciones morfológicas Páncreas normal o de tamaño. Inflamación peripancreática. Complicaciones locales Colecciones líquidas PRECOCES Necrosis pancreática
- 22. PANCREATITIS AGUDA PANCREATITIS AGUDA Manifestaciones morfológicas Páncreas normal o de tamaño. Inflamación peripancreática. Complicaciones locales Líquido intraabdominal PRECOCES Necrosis pancreática Absceso TARDÍAS Pseudoquiste >4 semanas Complicaciones vasculares
- 23. PANCREATITIS AGUDA PANCREATITIS AGUDA Aparición de líquido abdominal 40% TC: Líquido sin cápsula delimitado por el espacio anatómico donde se encuentra (peripancreático, pararenal anterior y saco menor)
- 24. PANCREATITIS AGUDA PANCREATITIS AGUDA Líquido abdominal Aparición precoz Evolución imprevisible: Si sospecha de infecció - Autoresolución – 50% Punción con aguja fi - Absceso - Pseudoquiste
- 25. PANCREATITIS AGUDA PANCREATITIS AGUDA Necrosis pancreática Aparición precoz (48-72h) Àrea difusa o focal de páncrees no viable TC: área pancreática con baja/nula captación de contraste ev. Necrosis pancreàtica Páncreas viable
- 26. PANCREATITIS AGUDA PANCREATITIS AGUDA Necrosis pancreática Indicador pronóstico de gravedad Pacientes sin necrosis 0 % mortalidad / 6 % complicaciones GRADACIÓN •Necrosi < 30% 0% mort / 50% morbilidad •Necrosi >30% 29% mort / 94% morbilidad Balthazar et al. Radiology 1990:174:331-336
- 27. PANCREATITIS AGUDA PANCREATITIS AGUDA Necrosis pancreática Riesgo !!! NECROSIS INFECTADA Alta mortalidad DX: PAAF 18-20G (análisis bacteriológico)
- 28. PANCREATITIS AGUDA PANCREATITIS AGUDA Necrosis pancreática infectada Tratamiento: Desbridamiento quirúrgico
- 29. PANCREATITIS AGUDA PANCREATITIS AGUDA Absceso Colección de pus circunscrita TC: colección líquida con paredes +/-gruesas que captan contraste ev CON o SIN gas en su interior. > 4 semanas DX: Punción aspiración Tratamiento: Drenaje percutáneo
- 30. PANCREATITIS AGUDA PANCREATITIS AGUDA Pseudoquiste Colección líquida encapsulada Pseudo-pared no epitelializada (tejido de granulación / fibrosis) TC: colección líquida con pared que capta contraste ev > 4 semanas 50 % resolución espontánea 50 % estabilización o complicación
- 31. PANCREATITIS AGUDA PANCREATITIS AGUDA Pseudoquiste Complicaciones Infección - Absceso (gas/sin gas) DX: PAAF Vasculares - Sangrado - Formación pseudoaneurisma - Trombosis venosa Obstrucción intestinal / biliar Dolor abdominal
- 32. PANCREATITIS AGUDA PANCREATITIS AGUDA Pseudoquiste Tratamiento percutáneo (drenaje) SÓLO si infección/ dolor/compromiso de otras estructuras por compresión. Si comunicación con el conducto pancreático: CPRE/ instilación de contraste: delimitar anatomia + tiempo de drenaje / cirugía. Administración de Octeótrido ( análogo de la somastostatina).
- 33. PANCREATITIS AGUDA PANCREATITIS AGUDA Complicaciones vasculares 1.HEMORRAGIA Pseudoaneurisma – A. esplénica/gastroduodenal TC angiografía y embolización 31-07-04 11-08-04
- 34. PANCREATITIS AGUDA PANCREATITIS AGUDA Complicaciones vasculares 2.TROMBOSIS Eje espleno-portal Vena esplénica - Infartos esplénicos
- 35. PANCREATITIS AGUDA PANCREATITIS AGUDA Tratamiento Aporte hemodinámico Tratamiento dolor Prevención infección Aporte nutricional Tratamiento endoscópico Tratamiento quirúrgico Tratamiento percutáneo
- 36. PANCREATITIS AGUDA PANCREATITIS AGUDA Tratamiento Aporte hemodinámico Reposición agressiva de volumen :4-6 L/dia Prevenir hemoconcentración Necrosis
- 37. PANCREATITIS AGUDA PANCREATITIS AGUDA Tratamiento Tratamiento dolor Inicialmente pauta AINEs: Paracetamol 1 gr/8h Nolotil 2 gr/h Si insuficiente MÓRFICOS: Morfina bolus / PCA / perfusió No evidencia ↑ presión esfínter Oddi
- 38. PANCREATITIS AGUDA PANCREATITIS AGUDA Tratamiento Prevención infección ??? INFECCIÓN NECROSIS (30%) PA Grave Principal causa de morbimortalidad. Aparición tardía ( 2-3 semanas). BGN, stafilococo, hongos. ATB que penetren en tx pancreático:imipenem, cefalosporinas 3ª, quinolonas. SOLO SI NECROSIS
- 39. PANCREATITIS AGUDA PANCREATITIS AGUDA Tratamiento Aporte nutricional -Dieta absoluta -Nutrición precoz -Nutrición enteral mejor que parenteral
- 40. PANCREATITIS AGUDA PANCREATITIS AGUDA Tratamiento Tratamiento endoscópico Persistencia de la obstrucción biliar empeora el pronóstico, aumenta la severidad del proceso y predispone a la colangitis bacteriana. CPRE + PAPILOTOMIA < 72 HORAS Ictericia Colangitis CPRE recomendado: PA grave biliar + Fallo Multiorgánico.
- 41. PANCREATITIS AGUDA PANCREATITIS AGUDA Tratamiento Tratamiento quirúrgico NECROSIS PANCREÁTICA INFECTADA. > 2 SEMANAS -Cirugía precoz 65% Mortalidad Complicaciones graves asociadas: -Perforación o isquemia intestinal. -Sangrado. Colecistectomía ( PA biliares).
- 42. PANCREATITIS AGUDA PANCREATITIS AGUDA Balthazar EJ et al. Imaging and Intervention in acute pancreatitis. Radiology 1994;193:297-306 Lee MJ et al. Percutaneous Intervention in acute pancreatitis. Radiographics 1998;18:711-724 Balthazar EJ et al. Acute pancreatitis: assesment of severity with clinical and CT evaluation. Radiology 2002;223:603-613 Mortele KJ et al. A modified CT severity index for evaluating acute pancreatitis: improved correlation with patient outcome. AJR 2004;183(5):1261-1265 Whitcomb D. Acute Pancreatitis. N Engl J Med 2006;354:2124-2150 Stimac D et al. The Role of Nonenhanced MRI in the Early Assessment of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2007;102:997-1004
Hinweis der Redaktion
- Muchas complicaciones ocurren en los pacientes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.
- Muchas complicacions ocorren en los bacinetes con grado inicial D o E, presentando una tasa de mortalidad del 14% y de morbilidad de 54%.
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