Medicina Interna siglo XXI

JoséLeonardoPiscoyaArbañil,PhD,MD,FACP,EACR
Médico Reumatólogo, Doctor en Medicina, Especialista en Auditoría Médica, Calidad en Salud,
Calidad en Educación y Acreditación Universitaria
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"Salud y Enfermedad: Misión y Visión
de la Medicina Interna del siglo XXI"
DISCURSO DE ORDEN EN EL DÍA DEL INTERNISTA
PERUANO
Distinguido auditorio, es propicia la oportunidad en la celebración
anual del “Día del Médico Internista Peruano” para relevar aspectos
de la práctica médica que en el ejercicio asistencial o docente los
vemos enun segundo plano,me refiero ala relación médico paciente,
ya que actualmente la mirada de los pacientes hacia al médico es la
de un técnico muy distante y sin sensibilidad que sana, cuando debe
anteponerse el clásico rol de sanador humano y próximo;para mejor
sintetizar cito a Osler quien en 1903 en una conferencia ante sus
alumnos sobre “la palabra clave en medicina” decía:Más que ningún
otro el médico puede ilustrar la segunda gran lección, que no
estamos aquí para sacar de la vida cuanto podamos para
nosotros mismos, sino para intentar hacer más feliz la vida de
los demás. Es imposible que nadie tenga mejores oportunidades
para vivir esta lección que las que vosotros vais a disfrutar”;
apreciación de plena validez actual.
La pregunta que fluye inferida de esta reflexión ¿es posible
formar médicos más humanos?, donde los extremistas insisten en
que debemosformarmédicosconcompetencias claras yno filósofos;
reta a los especialistas en educación médica, hoy en día
desbordados yanonadados por la sorprendente especialización,que
requiere además una mirada ponderada de la formación profesional
que nos acerque a la fronesis de Aristóteles y a la sabiduría,
prudencia y sentido común de Tomás de Aquino, lo cual se refleja
nítidamente en el ejercicio de la Medicina Interna.

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Para cumplir con el encargo asignado abordaré tres puntos en la
exposición:1) el primero Misión, Visión y Valores 2) a continuación la
Medicina Interna como especialidad y 3) como corolario, Los nuevos
retos del Internista..
A.Misión,Visión,Valores
La misión de los médicos internistas es aplicar los conocimientos
científicos y la experiencia clínica para el diagnóstico, tratamiento y
cuidado de los adultos, en todo el espectro desdela capa simple a la
más alta complejidad.
El centésimo aniversario del American College of Physicians que
se celebra este año constituye un espacio para repensar los retos y
oportunidades actuales, desde la formación especializada, pasando
por los sistemas de salud, las regulaciones que no son tales y el
insostenible costo de la atención en salud, considerando que la
Medicina Interna aporta una visión holística de la persona, esto es
más allá de la sumatoria de órganos aislados, será el hilo conductor
de la temática asignada.
Los clásicos servicios de medicina interna se orientan a un
hospitalcentrismo,en desmedrode la consulta ambulatoria que evita
hospitalizaciones riesgosas de adquirir enfermedades y de elevar
costos hospitalarios; a ello se suma el cambio del patrón
epidemiológico con un envejecimiento poblacional notable en todas
las latitudes y una mayor cronicidad y pluripatología, para lo cual no
están preparados los servicios que más se han orientado a los casos
agudos y a la sobrecargade las situaciones de emergenciaporeste
desfase cultural de los prestadores y los usuarios.
Comparto la propuesta de Visión del Dr. Fernando Escolar del
Hospital Español Santa Sofía quien señala que el Internista debe
integrarse al área de salud de su influencia, brindando soporte
además a los pacientes de otras unidades y estableciendo una
relación fluida con los médicos de atención primaria para mantener

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una continuidad asistencial y a otros servicios y unidades, para
complementar y potenciar su actividad. Sugiriendo como valores: el
respeto a las personas y autonomía de los pacientes, desarrollando
un trabajo en equipo con eficacia, eficiencia, mejora continua e
innovación; proporcionando las mismas oportunidades en
circunstancias semejantes. Con esta conceptualización se enfatiza
reducir el peso específico de la hospitalización convencional a favor
de la asistencia ambulatoria y de nuevas formas de atención que
permitan una disminución de los ingresos y hospitalizaciones sin
perjuicio de una buena atención; en ello está el enfoque abierto y
controversial en todas las escuelas médicas referido a la formación
del internista, en cuantos años de estudio, como se enlaza con la
subespecialización, la atención primaria, hasta la propuesta del
médico internista general.
Una inmejorable visión del concepto salud enfermedad lo
tenemos en el ámbito de la Medicina Interna, pues ejemplifica un
saber unitario que no puede ser desmembrado, atañe a la persona
enferma, no a enfermedades. La enfermedad es un concepto que
brota del estudio de personas enfermasyno produce síntomas,como
erróneamente señalaba Mackenzie, sino se manifiesta por ellos
como indicaba Walsche. Al encontrarnos ante dos realidades, algo
abstracto y conceptual: el estudio de las enfermedades y algo
tangible, real: el hombre enfermo,lo que nos desliza a escudriñar en
las definiciones de salud y enfermedad, descartando la simplista de
entender enfermedad como antítesis de salud; nuestro referente
generalizado es la Organización Mundial de la Salud que la considera
como el estado de absoluto bienestar físico, mental y social, sin
distinción de religiones, credos políticos, clase sociales, y no solo la
ausencia de enfermedad.En suma un equilibrio orgánico ligado a la
homeostasis. En el extremo la enfermedad ha variado en su
conceptualización de la era pre científica: con la teoría ontológica o
la expresiónde castigo, a la era científicacon el conceptoanatómico
de enfermedad, pasando por la teoría celular, los conceptos

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nosológicos, semiotécnicos, fisiopatológicos, factores psíquicos,
conceptosmoleculares,hasta la particularización por los genes en el
momento actual. Concluyo el aspecto de visión con la lectura de una
propuesta eufemística de definición de medicina interna que
comparto parcialmente, recurriendo al símil de un director de
orquesta cuya partitura es el cuidado integral del paciente y cuyos
conocimientos le habilitan para tocar todos los instrumentos que la
componen.
El segundo aspecto que comento es el referido a
B.La MedicinaInterna como especialidad
Aun cuando todos nos remontamos a Hipócrates 460 A.C, los
antecedentes recientes de la medicinaclínica datan del siglo XVI con
los aportes de Vesalio a la Anatomía y Paracelso a la Terapéutica, a
la Fisiologíacon el impulso de Harvey en el siglo XVII y el conspicuo
rol de Tomás Sydenham que articula, lo que ahora nos parece muy
simple, en entidades nosográficas, esto es la sistematización de
signos y. síntomas para llegar al diagnóstico y lograr el diagnóstico
diferencial. Inmediatamente en el siglo XVIII, Bichat con sus
fundamentos científicos de la Medicina, apoyada en el correlato
anátomo clínico con las autopsias le da un cambio a la visión de
enfermedad. En el siglo XIX la contribución de Laennnec, discípulo
de Virchow transparenta tres líneas de trabajo, ahora clásicas,
primero La unidad anátomo clínica, cuya herramienta básica es la
biopsiao la autopsia; segundo La meta de encontrar el agente causal
para establecer la etiopatogenia y tercero La fisiopatología
impulsada por Claude Bernard quien insiste en que las
observaciones clínicas deben ser sustentadas siempre por sólidos
soportes experimentales, incluyendo al laboratorio en la evaluación
rutinaria.
Es a finales del siglo XIX (1883) que Strümpell, profesor de
Leipzig,define enun tratado lo que es Medicina Interna. Sin embargo

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es unánime el reconocimiento a Sir William Osler como quien
posiciona a la Medicina Interna en el primer cuarto del siglo XX,
definiendo al Internista como un “generalista distinguido” o un
“consultoruniversal”, con el respaldo mayor de la Escuela Médica de
John Hopkins en Baltimore,creada con la visión de serun modelo de
enseñanza médicay del sistemade residentado.
La síntesis del estado del arte actual de la medicina interna es
que se puede hacer mucho con muy poco, con una aproximación
personal al paciente y racionalizando el uso de exámenes auxiliares;
plasmado en el Internista como el médico que:
 ESCUCHA las quejas del paciente
 OYE e interpreta los sonidos respiratorios, cardíacos,
intestinales, vasculares, etc.
 VE las lesiones externas, las actitudes, movimientos y
reacciones de los pacientes frente a distintos estímulos
 PALPA las vísceras,los miembros,lesiones visibles,cavidades
accesibles,etc.
 APRECIA las características organolépticas de los productos
biológicos procedentes del metabolismo, las secreciones,
supuraciones,etc.
Lo que ratifica plenamente lo bien conocido y citado con
frecuencia respecto a la Medicina Interna, término acuñado en
Alemania en el siglo XIX, que lo reconoce fundamentalmente como
un médico clínico, no quirúrgico y que maneja una visión global e
integradora del paciente.
Siendo consustancial al acto médico, la Medicina Interna nos
permite revalorar el rol de la comunicacióncon el paciente, porque la
prisa, las nuevas formas de ejercicio de la medicina, la situación
administrativa del médico, la eficiencia sólo vista desde el punto de
vista laboral afectan profundamente la comunicación con el

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paciente. Revalorar este proceso bidireccional entre el emisor y el
receptores tarea docente porantonomasia y lograr la empatíacon el
paciente es una herramienta básica que no está siendo abordada
como corresponde o por el contrario está siendo cada vez más
descuidada,no justificándose porlas premisas que he señalado.
El tercer rubro de la presentaciónes referido a
C.-Los nuevos retos del internista:
Ya estamos enelsiglo XXI,porlo que no corresponde unejercicio
de futurología con todo lo arriesgado que esto significa, sin embargo
la tendencia en Europa, iniciada también en Estados Unidos es a
revalorar el lugar del médico internista, pues nadie como él que está
preparado para ver en forma integral a la persona en su aspecto bio
psico social y no puntualmente en una parte del ser humano como
ocurre con los especialistas, adicionalmente un aspecto crítico es el
tema económico, de hecho un buen Internista puede resolver
problemas de salud que de otra forma convocarían a varios
profesionales con lo oneroso que ello condiciona.
Para enfocarel futuro, haré una digresiónpersonal. Mi formación
médica fue en la décadadel 60 en la cual destacaban los internistas
en los hospitales y en la práctica privada, en competencia sólo con
los cirujanos básicamente de abdomen; en el trabajo hospitalario la
diferenciaera notoria, los docentes ala cabeceradelpaciente hacían
disquisiciones al infinito remitiendo a los estudiantes, internos y
médicos residentes al Índex Medicus o a pedir artículos por telefax
al centro de documentaciónlatinoamericana en Sao Paulo; por cierto
los resúmenes los presentábamos a máquina (de escribirmecánica:
Remington u Olivetti), obviamente no habían ordenadores,ni menos
teléfonos celulares que facilitaran o … entorpecieranel trabajo.

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Hoy la autoformaciónes probadamente más fácil que antaño, con
la aparición de Internet, a nivel mundial existen más de 100000
revistas biomédicas ymás de mil base de datos conestainformación;
el 2004 se dejó de publicar el Índex Medicus porque la cantidad de
información hacía imposible que siguiera siendo un libro. Ahora
Medline que incluye lo que publicaba el Índex Medicus, tiene más de
16 millones de referencias (desde elaño 1950)y se indexan artículos
científicos de más de 5000 publicaciones periódicas, menciono esto
porque este panorama nos obliga a todos a reformular la educación
continua que es uno de los roles claves de las sociedades científicas
como complemento a las tareas regulares de las universidades.
El futuro de la Medicina Interna está inmerso en la transición
demográficay variación de la curva de mortalidad, con más ancianos
portadores de una multipatología y enfermedades crónicas tenemos
una demanda creciente para la atención eficaz y eficiente,lo cual se
logra con una gestión racional de la práctica médica, desmitificando
a la tecnología como el eje de la atención hospitalaria. A no dudarlo
existen controversias bibliográficas sobre este futuro desde los
pesimistas convencidos hasta los optimistas totales; en cualquier
caso el deslinde pasa por un reordenamiento curricular de la
formaciónde los internistas. Un indicador claro es el desarrollo de la
Sociedad Peruana de Medicina Interna, su destacada presencia en
el ámbito nacional e internacional, con la masiva concurrencia a sus
actividades científicas, rumbo al centenario, habiendo tenido un
balance altamente positivo en la conmemoración de sus primeros
cincuenta años.
Ante la atomización o focalizaciónde la atención médicacentrada
en el especialista, corresponde en el devenir histórico y las
circunstancias actuales revalorar el rol del médico internista que
atenúe el largo periplo del paciente adulto que utiliza una larga
cadena de servicios: la atención por el médico general, las
emergencias, los especialistas en el hospital y en el consultorio, la

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atención domiciliaria y así sucesivamente; lo que hace falta es
articular el trabajo del médico internista entre el médico generaly los
subespecialistas (de la nomenclatura norteamericana, porque todos
somos especialistas al diferenciarnos del médico general); ello se
puede lograr impulsando un sistema de salud que regule la atención
en procesos definidos, descentralizándola, educando y
responsabilizando a los diferentes niveles o sub sectores, pues el
desborde que nos reta no es a incrementar los servicios sino a
controlar la demanda. Esta propuesta evitará que el especialista
agote esfuerzos enpacientes que no requieren de habilidad especial
en el manejo y se concentrenen los que efectivamente los necesitan,
de esta forma se diluirán las listas de espera y se contendrán los
costos significativamente; por ejemplo un enfermo con artritis
reumatoide no puede esperar a ser visto por un reumatólogo, que
estásubutilizado atendiendo lumbalgias,osteoartritis o fibromialgias..
Pero ¿Cuál es el futuro de la Medicina Interna?, no es el extremo
como lo piensan algunos” que la única forma de acertar el futuro es
dejar pasar el tiempo”,la Sociedad Peruana de Medicina Interna hoy
consolidada después de más de 50 años de vigencia, con filiales a
nivel nacional debe proyectarse por ejemplo a :
a) Fomentar una Medicina Interna adaptada al entorno actual
(considerando los cambios demográficos, organizacionales y
epidemiológicos)
b) Impulsar una Medicina Interna que evite la diagnostinemia, o
sea el desregulado uso de la tecnología,revalorando el criterio
clínico
c) RescatarelprofesionalismodelMédicoInternista,que debe ser
impulsado desde las escuelas de medicina en la formación del
pre y post grado, con un sistema educativo más permeable y
flexible
d)Una Medicina Interna comprometidaconlainvestigaciónclínica
Un aspecto de especial impacto en la actualidad y del cual el
internista por la modalidad del ejercicio profesional es pionero, es el

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referente a la ética clínica, a la cual Siegler renombró como bioética
y que busca dar respuesta a preguntas complejas como porejemplo
¿Debemos utilizar siempre el último avance tecnológico del que
disponemos?, la respuesta la tenemos en la Medicina Basada en la
Evidencia y las Guías de práctica clínica que nos orientan, sin ser
protocolos a una mejor utilización de recursos siempre escasos. En
ello también en los últimos 30 años ha habido un cambio en la
relación médico paciente,de ser una relación paternalista, la palabra
del médico era la última palabra, y el paciente obedecía sin réplica;
ahora transformada en una relación menos asimétrica entre dos
personas adultas, responsables y autónomas que con el cambio
producido por la globalización ha generado la aparición de códigos
de derechos de los pacientes, mejor ejemplificados por el
consentimiento informado y donde debemos orientar a enfermos,
familia y sociedad auna visión pluralista y sin sesgos.
Finalmente y a propósito de unaproyecciónque hizo la presidenta
de la sociedad en la última sesión científica, debemos rescatar el
tema de la investigación y el rol de la sociedad en ella, fomentando
al margen de los conocidos ensayos clínicos que tienen otra
orientación, podemos sugerir la generación de equipos de
investigación al interior de la sociedad brindando apoyo en aspectos
críticos conocidos por lo no investigadores: capacitar en diseño de
estudios,manejo de base de datos y estadísticabásica
Para concluir asistimos más que a una evolución, a una
revolución del ejercicio de la medicina interna, que transparento con
la propuesta de Lancet (de agosto pasado) en que se comenta una
encuesta sobre la visión del futuro de la medicina de varios
profesionales , dice “cuando se mira al futuro a menudo se crea una
mezcla de incertidumbre y expectación”; complementariamente
recordemos lafrase de Abraham Lincoln“ La mejorformade predecir
el futuro es creándolo”;ahora que es debate de todos los días como
la digitalización, la robotización o la inteligencia artificial afectará el
futuro de la medicina y que incluye además a ingenieros,
informáticos,matemáticos,sociólogos,etc.Siendo un espacio que le

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calza exactamente a la visión de la sociedad de medicina interna en
su rol básico de aportar a la EducaciónMédica Continua.
Muchas gracias.
José Leonardo PISCOYA ARBAÑIL
Viernes 27 de noviembre del 2015

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