22. •
Si un niño con fiebre y tos tiene una BH con 20,000
leucocitos, ¿significa que tiene neumonía?
23. •
Si un niño con fiebre y tos tiene una BH con 20,000
leucocitos, ¿significa que tiene neumonía?
•
Si un adolescente con hepatoesplenomegalia tiene
un monotest negativo, ¿significa que NO tiene
mononucleosis?
24. •
Si un niño con fiebre y tos tiene una BH con 20,000
leucocitos, ¿significa que tiene neumonía?
•
Si un adolescente con hepatoesplenomegalia tiene
un monotest negativo, ¿significa que NO tiene
mononucleosis?
•
Si una mujer tiene un EGO con 30 leucocitos,
¿significa que tiene una IVU?
26. Si no son perfectas…
¿Cómo sabemos
qué tan
confiables son?
27. Interpretación de pruebas
diagnósticas
1. Conocer qué tan exactas son
2. Conocer el contexto del paciente
3. Estimar la probabilidad de la enfermedad según
el resultado de la prueba
33. Caso clínico
•
Paciente en riesgo de
convertirse en zombie
•
Herida no llegó a tejido
celular subcutáneo
34. Caso clínico
•
Paciente en riesgo de
convertirse en zombie
•
Herida no llegó a tejido
celular subcutáneo
•
Se necesita diagnóstico
certero inmediato:
35. Caso clínico
•
Paciente en riesgo de
convertirse en zombie
•
Herida no llegó a tejido
celular subcutáneo
•
Se necesita diagnóstico
certero inmediato:
•
Tratamiento radical
36. Caso clínico
•
Paciente en riesgo de
convertirse en zombie
•
Herida no llegó a tejido
celular subcutáneo
•
Se necesita diagnóstico
certero inmediato:
•
Tratamiento radical
•
Posibilidad de epidemia
37. Caso clínico
•
Paciente en riesgo de
convertirse en zombie
•
Herida no llegó a tejido
celular subcutáneo
•
Se necesita diagnóstico
certero inmediato:
•
Tratamiento radical
•
Posibilidad de epidemia
61. •
Si mi paciente fuera idéntico a los pacientes del
estudio, y si ésa era la prueba que le hice,
•
y si la prueba le saliera negativa,
•
su probabilidad de convertirse en zombie sería del
10% (VPN 90%)
64. Si la sensibilidad y la especificidad
hablan de la prueba!
Y si la prevalencia modifica los VPs
•
Entonces, ¿cómo puedo saber la probabilidad de
que mi paciente sí se convierta en zombie a pesar
de que le salió la prueba negativa?
65. Si la sensibilidad y la especificidad
hablan de la prueba!
Y si la prevalencia modifica los VPs
•
Entonces, ¿cómo puedo saber la probabilidad de
que mi paciente sí se convierta en zombie a pesar
de que le salió la prueba negativa?
•
Necesitamos convertir estos valores en algo más
útil, que podamos aplicar al paciente individual
66. Lo útil: LRs
•
Likelihood ratios, cocientes de probabilidad,
cocientes de verosimilitud…
•
LR+ = sensibilidad / (1 - especificidad)
•
LR- = (1 - sensibilidad) / especificidad
72. Interpretación de pruebas
diagnósticas
1. Conocer qué tan exactas son: LR+ 6, LR- 0.44
2. Conocer el contexto del paciente
3. Estimar la probabilidad de la enfermedad según
el resultado de la prueba
73. El contexto del paciente
•
¿Cuál es la probabilidad de mi paciente de
convertirse en zombie ANTES de hacerle la
prueba?
74. El contexto del paciente
•
¿Cuál es la probabilidad de mi paciente de
convertirse en zombie ANTES de hacerle la
prueba?
•
¿Estudio de prevalencia a la mano?
75. El contexto del paciente
•
¿Cuál es la probabilidad de mi paciente de
convertirse en zombie ANTES de hacerle la
prueba?
•
¿Estudio de prevalencia a la mano?
•
¿De 10 pacientes que he visto como él,
cuántos se convirtieron en zombies?
76. Caso clínico
•
Paciente en riesgo de
convertirse en zombie
•
Herida no llegó a tejido
celular subcutáneo:
77. Caso clínico
•
Paciente en riesgo de
convertirse en zombie
•
Herida no llegó a tejido
celular subcutáneo:
•
La mitad de los que he
visto así se han
convertido en zombies
(50%)
78. Caso clínico
•
Paciente en riesgo de
convertirse en zombie
•
Herida no llegó a tejido
celular subcutáneo:
•
La mitad de los que he
visto así se han
convertido en zombies
(50%)
79. Caso clínico
•
Paciente en riesgo de
convertirse en zombie
•
Herida no llegó a tejido
celular subcutáneo:
•
La mitad de los que he
visto así se han
convertido en zombies
(50%)
80. Interpretación de pruebas
diagnósticas
1. Conocer qué tan exactas son: LR+ 6, LR- 0.44
2. Conocer el contexto del paciente: 50%
3. Estimar la probabilidad de la enfermedad según
el resultado de la prueba
81. El contexto del paciente
Mi paciente!
50%
0%
Umbral para estudios
100%
Umbral para tratar
83. •
Mi paciente tiene 50%
de probabilidad de
volverse zombie
•
LR+ 6
•
LR- 0.44!
•
¡La prueba sale
negativa!
84. •
Mi paciente tiene 50%
de probabilidad de
volverse zombie
•
LR+ 6
•
LR- 0.44!
•
¡La prueba sale
negativa!
85. Probabilidad de volverse zombie
con la prueba negativa
Mi paciente!
50%
0%
Umbral para estudios
100%
Umbral para tratar
86. Probabilidad de volverse zombie
con la prueba negativa
Mi paciente!
31%
0%
Umbral para estudios
100%
Umbral para tratar
87. Probabilidad de volverse zombie
con la prueba negativa
Mi paciente!
31%
0%
100%
Umbral para estudios
Umbral para tratar
¿Sirvió la prueba???
88. Ahora en la vida real
•
Paciente masculino de 7 años con dolor
abdominal que migró a FID, vómito, rebote
dudoso, sin fiebre, con leucocitosis y
neutrofilia
•
¿Tiene apendicitis?
89. Ahora en la vida real
•
Paciente masculino de 7 años con dolor
abdominal que migró a FID, vómito, rebote
dudoso, sin fiebre, con leucocitosis y
neutrofilia
•
¿Tiene apendicitis?
•
Consideramos hacerle un ultrasonido
90. Ahora en la vida real
•
Paciente masculino de 7 años con dolor
abdominal que migró a FID, vómito, rebote
dudoso, sin fiebre, con leucocitosis y
neutrofilia
•
¿Tiene apendicitis?
•
Consideramos hacerle un ultrasonido
91. Ahora en la vida real
•
Paciente masculino de 7 años con dolor
abdominal que migró a FID, vómito, rebote
dudoso, sin fiebre, con leucocitosis y
neutrofilia
•
¿Tiene apendicitis?
•
Consideramos hacerle un ultrasonido
92. Interpretación de pruebas
diagnósticas
1. Conocer qué tan exacto es el ultrasonido
2. Conocer el contexto del paciente
3. Estimar la probabilidad de la enfermedad según
el resultado de la prueba
93. US en apendicitis
•
Sensibilidad 85%
•
Especificidad 94%
•
Depende del operador
US or CT for Diagnosis of Appendicitis in Children and
Adults? A Meta-Analysis. Radiology 2006; 241:83-94
94. US en apendicitis
US or CT for Diagnosis of Appendicitis in Children and
Adults? A Meta-Analysis Radiology 2006; 241:83-94
95. US en apendicitis
•
LR+ = sensibilidad / (1 - especificidad) = 0.85 / (1 - 0.94 ) = 14
US or CT for Diagnosis of Appendicitis in Children and
Adults? A Meta-Analysis Radiology 2006; 241:83-94
96. US en apendicitis
•
LR+ = sensibilidad / (1 - especificidad) = 0.85 / (1 - 0.94 ) = 14
•
LR- = (1 - sensibilidad) / especificidad = (1 - 0.85) / 0.94 = 0.16
US or CT for Diagnosis of Appendicitis in Children and
Adults? A Meta-Analysis Radiology 2006; 241:83-94
97. Interpretación de pruebas
diagnósticas
1. Conocer qué tan exacto es el ultrasonido:
LR+ 14, LR- 0.16
2. Conocer el contexto del paciente
3. Estimar la probabilidad de la enfermedad según
el resultado de la prueba
98. Mi paciente
•
Paciente masculino de 7 años con dolor
abdominal que migró a FID, vómito, rebote
dudoso, sin fiebre, con leucocitosis y
neutrofilia
•
Soy estudiante y me falta experiencia
•
Alvarado modificado: 6-7 ➜ 60% aprox
99. Probabilidad de tener apendicitis
Mi paciente!
60%
0%
Umbral para estudios
100%
Umbral para tratar
100. Interpretación de pruebas
diagnósticas
1. Conocer qué tan exacto es el ultrasonido:
LR+ 14, LR- 0.16
2. Conocer el contexto del paciente: 60%
3. Estimar la probabilidad de la enfermedad según
el resultado de la prueba
104. Probabilidad de tener apendicitis
Mi paciente!
60%
Ultrasonido negativo
Ultrasonido positivo
0%
Umbral para estudios
100%
Umbral para tratar
105. Probabilidad de tener apendicitis
Mi paciente!
60%
Ultrasonido negativo
Ultrasonido positivo
0%
Umbral para estudios
100%
Umbral para tratar
¿Qué harían?
108. EGO para IVU en niños
LR+
Leucocitos
LR-
5
0.27
Whiting et al. BMC Pediatrics 2005 5:4
109. EGO para IVU en niños
LR+
LR-
Leucocitos
5
0.27
Nitritos
15.9
0.51
Whiting et al. BMC Pediatrics 2005 5:4
110. EGO para IVU en niños
LR+
LR-
Leucocitos
5
0.27
Nitritos
15.9
0.51
Esterasa
5
0.26
Whiting et al. BMC Pediatrics 2005 5:4
111. EGO para IVU en niños
LR+
LR-
Leucocitos
5
0.27
Nitritos
15.9
0.51
Esterasa
5
0.26
Whiting et al. BMC Pediatrics 2005 5:4
112. EGO para IVU en niños
LR+
LR-
Leucocitos
5
0.27
Nitritos
15.9
0.51
Esterasa
5
0.26
Whiting et al. BMC Pediatrics 2005 5:4
113. •
Leucos en EGO
para DX de IVU
•
Niño de 1 año con
circuncisión, con
fiebre sin foco
aparente: < 10% !
36%
•
LR+ 5
3%
•
LR- 0.27
114. •
Leucos en EGO
para DX de IVU
•
Niño de 1 año con
circuncisión, con
fiebre sin foco
aparente: < 10% !
36%
•
LR+ 5
3%
•
LR- 0.27
115. •
Leucos en EGO
para DX de IVU
•
Niño de 1 año con
circuncisión, con
fiebre sin foco
aparente: < 10% !
36%
•
LR+ 5
3%
•
LR- 0.27
116. •
Leucos en EGO
para DX de IVU
83%
•
Niña de 4 año con
disuria, con fiebre
y escalofríos: 50% !
21%
•
LR+ 5
•
LR- 0.27
117. •
Leucos en EGO
para DX de IVU
83%
•
Niña de 4 año con
disuria, con fiebre
y escalofríos: 50% !
21%
•
LR+ 5
•
LR- 0.27
118. •
Leucos en EGO
para DX de IVU
83%
•
Niña de 4 año con
disuria, con fiebre
y escalofríos: 50% !
21%
•
LR+ 5
•
LR- 0.27
119. Reacciones febriles
•
Tífico O y H para diagnóstico de F. tifoidea
•
Sensibilidad 40%, especificidad 80%
•
LR+ 2, LR- 0.75
Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento para la Fiebre
Tifoidea, México: Secretaria de Salud; 2009.
122. Reacciones febriles
•
Proteus OX-19 para diagnóstico de Rickettsias
•
Sensibilidad 33%, especificidad 46%
Trans R Soc Trop Med Hyg. 2009 Apr;103(4):423-4.
123. Reacciones febriles
•
Proteus OX-19 para diagnóstico de Rickettsias
•
Sensibilidad 33%, especificidad 46%
•
Tan malo, que los LRs salen chuecos:
LR+ 0.61, LR- 1.46
Trans R Soc Trop Med Hyg. 2009 Apr;103(4):423-4.
124. Reacciones febriles
•
Proteus OX-19 para diagnóstico de Rickettsias
•
Sensibilidad 33%, especificidad 46%
•
Tan malo, que los LRs salen chuecos:
LR+ 0.61, LR- 1.46
Trans R Soc Trop Med Hyg. 2009 Apr;103(4):423-4.
125. Reacciones febriles
•
Proteus OX-19 para diagnóstico de Rickettsias
•
Sensibilidad 33%, especificidad 46%
•
Tan malo, que los LRs salen chuecos:
LR+ 0.61, LR- 1.46
Trans R Soc Trop Med Hyg. 2009 Apr;103(4):423-4.
126. Problemas
•
No conocer la validez de las pruebas
•
No tomar en cuenta el contexto del paciente
•
No considerar que también puede haber conflicto
de intereses
128. Tiras reactivas para Dx IVU
•
Planeo mi estudio:
•
Niñas con disuria, polaquiuria, tenesmo vesical,
escalofríos y fiebre que acuden a clínica de
urología
•
Niñas asintomáticas de una escuela
129. Pacientes muy enfermos
Proporción de pacientes
Voluntarios sanos
valores muy bajos “normales”
valores muy altos “anormales”
Leucocitos en orina
130. Pacientes muy enfermos
Proporción de pacientes
Voluntarios sanos
valores muy bajos “normales”
valores muy altos “anormales”
Leucocitos en orina
131. Pacientes muy enfermos
Proporción de pacientes
Voluntarios sanos
valores muy bajos “normales”
valores muy altos “anormales”
Leucocitos en orina
132. Pacientes muy enfermos
Proporción de pacientes
No tanto
valores muy bajos “normales”
valores muy altos “anormales”
Leucocitos en orina
133. Pacientes muy enfermos
Proporción de pacientes
No tanto
valores muy bajos “normales”
valores muy altos “anormales”
Leucocitos en orina
134. Pacientes con síntomas
Proporción de pacientes
Voluntarios sanos
valores muy bajos “normales”
valores muy altos “anormales”
Leucocitos en orina
135. Pacientes con síntomas
Proporción de pacientes
Voluntarios sanos
valores muy bajos “normales”
valores muy altos “anormales”
Leucocitos en orina
136. Pacientes con síntomas
Proporción de pacientes
No tan enfermos
valores muy bajos “normales”
valores muy altos “anormales”
Leucocitos en orina
145. Neuroblastoma
•
Tasa de supervivencia dependiente de parte del
cuerpo, diseminación y edad
•
NB de alto riesgo: mortalidad ∼ 60%
•
Posibilidad de regresión espontánea
comosepruebanlostratamientos.org
147. Cribado para NB
•
Se introdujo en japón en 1985
•
Al menos 337 lactantes diagnosticados, 97% vivos
después del tratamiento
•
20 años después, la mortalidad por NB era la
misma
comosepruebanlostratamientos.org
148. Vivir más tiempo con el rótulo de la enfermedad
comosepruebanlostratamientos.org
149. Vivir más tiempo con el rótulo de la enfermedad
comosepruebanlostratamientos.org
150. Vivir más tiempo con el rótulo de la enfermedad
comosepruebanlostratamientos.org
155. Llevar a casa
•
Conocer la validez de las pruebas diagnósticas
que usamos
giordano@cochrane.mx
156. Llevar a casa
•
Conocer la validez de las pruebas diagnósticas
que usamos
•
Siempre considerar el contexto del paciente para
interpretar los resultados de las pruebas
diagnósticas
giordano@cochrane.mx
157. Llevar a casa
•
Conocer la validez de las pruebas diagnósticas
que usamos
•
Siempre considerar el contexto del paciente para
interpretar los resultados de las pruebas
diagnósticas
•
No pedir exámenes “de control” o “por si las
moscas”
giordano@cochrane.mx
158. Llevar a casa
•
Conocer la validez de las pruebas diagnósticas
que usamos
•
Siempre considerar el contexto del paciente para
interpretar los resultados de las pruebas
diagnósticas
•
No pedir exámenes “de control” o “por si las
moscas”
giordano@cochrane.mx