Assistenza infermieristica postoperatoria e gestione del dolore

C3
INFERMIERISTICA CLINICA CHIRURGICA
Assistenza Infermieristica nella:
FASE POST-OPERATORIA
ANTONINI Mario
Ostomy and Wound Care Specialist – Local Healthcare Toscana Centro - Empoli
Professor at University of Florence
mantonini11@alice.it

PROGRAMMA
• ASSISTENZA INFERMIERISTICA POST-OPERATORIA E GESTIONE DEL DOLORE
• PERCORSO ASSISTENZIALE IN AREA CHIRURGICA APPLICATO ALLA PERSONA SOTTOPOSTA
A:
• Chirurgia della mammella
• Chirurgia intestinale
• Chirurgia gastrica ed esofagea
• Chirurgia toracica
• Chirurgia endocrina
• PERCORSO ASSISTENZIALE APPLICATO ALLA PERSONA SOTTOPOSTA A CHIRURGIA
ORTOPEDICA:
• Artroprotesi
• Osteosintesi
• Amputazione di un arto

ASSISTENZA INFERMIERISTICA POST
OPERATORIA E GESTIONE DEL DOLORE

Fase post-operatoria: DEFINIZIONE
• La fase postoperatoria riguarda quelle attività che si verificano
dal momento in cui il paziente è trasferito dalla sala operatoria
e ha superato la fase acuta del suo ricovero (AORN, 1995).
Questa fase richiede il controllo, attento e frequente, di
numerosi parametri tra cui la respirazione, i parametri vitali, il
livello di coscienza, le perdite ematiche, la somministrazione
della terapia endovenosa prescritta, lo stato emotivo, il dolore.
Nelle fasi successive, inoltre, l’attenzione deve essere rivolta alla
ripresa della eliminazione, dell’alimentazione e della
mobilizzazione della persona.
Fase Post-Operatoria: DEFINIZIONE

Apparato
Cardiovascolare
Apparato
Respiratorio
Stato di
coscienza
Ferita
chirurgica
Drenaggi
Catetere
vescicale
SNG
CVC - PICC
P.V.
Catetere
arterioso

CASO CLINICO
Il Sig. Cesare, di 61 anni, da molti anni soffre di emorroidi, tra l’altro diagnosticate con
una Rettoscopia. Recentemente, dopo aver evacuato, trova tracce di sangue sulla carta
igienica, senza però farci troppo caso perché è già successo in passato.
Durante un controllo dal proprio MMG per la prescrizione di alcuni farmaci, riferisce
l’accaduto. Il Medico, anche in considerazione dell’età del paziente e del fatto che non
ha mai effettuato indagini diagnostiche approfondite, programma degli accertamenti
mirati.
1. Quali sono gli accertamenti richiesti dal MMG e perché.
2. Cosa avrebbe potuto fare il MMG durante la visita effettuata presso il proprio
ambulatorio.

Gli accertamenti richiesti dal MMG hanno
evidenziato una lesione neoplastica ulcerativa a
livello del Retto medio/basso, a circa 5 cm dalla
linea pettinata, ed in considerazione di questa
diagnosi è stato inviato a consulenza chirurgica.
1. Quali sono le indagini diagnostiche a
completamento dopo la diagnosi di K Retto.
2. Quale tipologia di intervento chirurgico, in
considerazione della diagnosi, potrebbe
proporre il chirurgo.

Completato l’iter diagnostico al paziente viene comunicata la necessità di effettuare un
intervento chirurgico che prevede il confezionamento di una stomia. Alla notizia il
paziente rimane particolarmente scosso ed inizia a rivolgere domande insistenti al
riguardo per tutto l’incontro, soprattutto sulla necessità di una stomia.
Il paziente viene successivamente chiamato per la Pre-ospedalizzazione e gli viene
programmato un incontro con l’Infermiere Stomaterapista.
1. Di che tipo di stomia si tratta e quali caratteristiche ha.
2. Specificare le Diagnosi e gli interventi infermieristici dello Stomaterapista
successivamente all’incontro.

Il paziente viene ricoverato il giorno precedente l’intervento chirurgico per effettuare
la preparazione.
Il giorno seguente, al rientro dalla S.O., il paziente appare già abbastanza sveglio. Viene
riposizionato nel suo letto e, infine, l’Infermiere effettua tutti gli interventi del caso.
1. Indicare la preparazione all’intervento chirurgico.
2. Indicare tutti i controlli che devono essere fatti nel post-operatorio immediato.
3. Indicare i controlli da effettuare sulla stomia e quali presidi utilizzare (se
richiesti).

Nei giorni seguenti l’intervento, il Sig. Cesare, si sente debole, astenico. Non riesce ad
alzarsi da letto e, quando lo fa, rimane in poltrona per pochi minuti. Ha dolore
addominale, ed ancora non è canalizzato. Il SNG drena abbondantemente, circa
1500cc al giorno. L’Infermiere di turno riferisce al Chirurgo di servizio ed attiva anche la
consulenza dello Stomaterapista.
Quando arriva l’Infermiere Stomaterapista trova la stomia apparecchiata con un
presidio opaco e, soprattutto, dopo 3 giorni ancora non è stato sostituito.
1. Ipotizzare cosa può essere accaduto.
2. Ipotizzare cosa può presentarsi all’Infermiere Stomaterapista dopo la rimozione
del presidio.
3. Indicare gli interventi infermieristici ed, eventualmente, quelli medici.

Il Sig. Cesare viene inviato con urgenza in Endoscopia per effettuare una Colonscopia
dalla stomia che evidenzia un volvolo dell’ansa intestinale che viene derotato con
miglioramento della sintomatologia dolorosa e del ristagno gastrico.
Nei giorni seguenti, però, la situazione regredisce nuovamente. Oltre al ristagno
elevato, al dolore addominale, compare anche la febbre.
Il chirurgo decide, quindi, per riportare il paziente in S.O.
1. Cosa può essere accaduto e che tipo di intervento può essere effettuato.
2. Quali sono le conseguenze locali e generali potenziali nel post-operatorio a
breve e lungo termine.
3. Quali sono i problemi potenziali che si possono verificare per l’Infermiere
Stomaterapista durante la degenza e, successivamente, nella dimissione.

Dopo tre settimane di degenza il paziente viene finalmente dimesso.
Alla dimissione vengono programmati alcuni controlli ambulatoriali e, soprattutto, viene attivata
l’ADI per la gestione della Deiscenza della Ferita Chirurgica laparotomica e della sutura
peristomale.
L’Infermiere Stomaterapista prende contatti con i colleghi e programma un follow-up domiciliare
come da lineeguida della RNAO.
Al paziente viene consegnata la lettera di dimissione con indicata anche la terapia che deve
continuare a domicilio e che consiste nella semplice terapia antitrombotica.
Vengono date lineeguida alimentari e presidi di raccolta per i primi giorni.
Dopo circa tre giorni dalla dimissione il Sig. Cesare si sente nuovamente astenico, inappetente,
presenta nausea e, talvolta, vomito. Il sensorio appare francamente obnubilato. Cesare si alza
dalla poltrona per andare in bagno, barcolla e cade a terra svenuto.
I familiari chiamano immediatamente il 118. All’arrivo del personale Medico/Infermieristico
viene immediatamente disposto il trasferimento al P.S.
1. Cosa può essere accaduto a Cesare.
2. Quali sono i valori ematici alterati ed i loro effetti sulla fisiologia del paziente.
3. Indicare tutti i controlli e gli interventi al riguardo.

Nei tempi seguenti all’ultimo evento, Cesare alterna ripetutamente periodi di
apparente benessere a periodi di franca disidratazione.
Perdurando tale stato l’Infermiere Stomaterapista discute con il Chirurgo per capire se
è possibile anticipare la ricanalizzazione del paziente.
1. Quale effetto può avere l’IRA o l’IRC su questo paziente.
2. Quali esami strumentali possono rendersi necessari prima di effettuare la
ricanalizzazione del paziente.
3. Come deve essere preparato il paziente per questi esami strumentali e,
successivamente, per l’intervento chirurgico di ricanalizzazione.

Fase Post-Operatoria
DIMISSIONE DALLA SALA RISVEGLIO
I seguenti criteri devono essere raggiunti prima della
dimissione del paziente dalla Sala Risveglio1
• Il paziente è pienamente cosciente, risponde agli stimoli
vocali e luminosi, mantiene pervie le vie aeree ed ha un
normale riflesso della tosse
• La respirazione e la SatO2 sono soddisfacenti (10-20 atti
respiratori al minuto e SatO2>92%)
• Il sistema cardiovascolare è stabile senza irregolarità
cardiache inspiegabili o persistenti sanguinamenti. F.C e
P.A. sono approssimativamente intorno ai valori pre-
operatori o compatibili con il piano di assistenza
postoperatorio programmato.
• Dolore e vomito dovrebbero essere sotto controllo e
dovrebbe esserci la prescrizione di anti-dolorifici e anti-
emetici.
• La TC dovrebbe essere entro valori accettabili (>36°C)
• O2 e terapia infusiva dovrebbero essere prescritti se
necessario
BIBLIOGRAFIA (1)
Merrick NJ, Fink A, Park RE, Brook
RH, Kosecoff J, Chassin MR, et al.
Derivation
of clinical indications for carotoid
endarterectomy by an expert panel.
Am J
Pub Health 1987;77(2):187-90.
NOTE
• Se il paziente non
raggiunge questi criteri
deve essere rivalutato
dall’Anestesista per il
ricovero in reparti di
Terapia Intensiva.

LEVEL 0: U.O. di Chirurgia2
Appropriata per pazienti
•Sottoposti ad interventi di chirurgia minore
•Bisogni che possono essere soddisfatti in un normale reparto
LEVEL 1: U.O. di Chirurgia
•Pazienti a rischio di deterioramento
•Recentemente dimessi dalla Sala Risveglio
•Esigenze che possono essere soddisfatte in una U.O. di Chirurgia dotata di Sub-intensiva
LEVEL 2: HIGH DEPENDENCY UNIT (HDU) – ALTA INTENSITÀ DI CURA
•Richiede una osservazione più accurata oppure interventi richiesti per il sostegno di
organi scompensati
LEVEL 3: INTENSIVE CARE UNIT (ICU) – RIANIMAZIONE - UTIC
•Supporto respiratorio avanzato
•Supporto respiratorio di base in associazione al supporto per almeno due organi vitali
•Supporto avanzato per scompenso multi-organo
BIBLIOGRAFIA (2)
Department of
Health.
Comprehensive
critical care: a review
of adult critical
care services. London:
The Department;
2000. [cited 8 Jan
2004]. Available
from url:
http://www.doh.gov.u
k/pdfs/criticalcare.pdf

Fase Post-Operatoria: VALUTAZIONE
1° Valutazione
post-operatoria:
- Volemia
- Funzione
respiratoria
- Livello di
coscienza
Sala
Operatoria
Reparto
Rilevazione e
documentazione
delle eventuali
problematiche
del paziente
Modalità
assistenziali
Alterazione dei
parametri e
dolore intenso
Paziente stabile
Definizione dell’ampiezza degli intervalli di
controllo
• TC
• Polso
• P.A.
• F.R.
• Dolore
• Diuresi
• SatO2

VERIFICARE L’ANAMNESI
INTRAOPERATORIA E LE PRESCRIZIONI
POST-OPERATORIE3
• Storia intraoperatoria e
istruzioni postoperatorie
(prescrizioni mediche)
• Sistema circolatorio
• Sistema respiratorio
• Livello della coscienza
La prima valutazione
post-operatoria
dovrebbe essere
effettuata
immediatamente dopo
il ritorno del paziente
in reparto dalla Sala
Operatoria
BIBLIOGRAFIA (3)
Hodkinson HM. Evaluation of a mental test
score for assessment of mental
impairment in the elderly. Age Ageing
1972;1(4):233-8.

Fase Post-Operatoria: PRIMA VALUTAZIONE POST-OPERATORIA – CHI?
COLLABORAZIONE

Fase Post-Operatoria: CHECKLIST PER LA PRIMA VALUTAZIONE POST-OPERATORIA
Revisionare la STORIA INTRAOPERATORIA E
LE ISTRUZIONI POSTOPERATORIE
•Pregressa storia medica
•Farmaci
•Allergie
•Complicanze intraoperatorie
•Prescrizioni postoperatorie
•Trattamenti e profilassi raccomandate
Completare la VALUTAZIONE DELLO
SISTEMA RESPIRATORIO
•SatO2
•Respirazione/uso della muscolatura accessoria
•F.R.
•Posizione della Trachea
•Simmetria della respirazione/espansione
•Suoni respiratori
•Percussioni
Completare la VALUTAZIONE DELLO SISTEMA
CIRCOLATORIO
•Mani – fredde o calde – rosee o pallide
•Ritorno capillare
•F.C. (ritmo, frequenza, ampiezza, etc.)
•P.A.
•Urine (quantità e qualità)
•Materiale drenato (dai drenaggi, ferita, SNG)
Completare il LIVELLO DI COSCIENZA
•Pazienti coscienti (AVPU)
•Confusione presente (AMT)
•Pazienti non vigili (Glasgow Coma Scale), SatO2
Glicemia
Insieme alla valutazione fisica, registrare
•Ogni sintomo significativo, come per esempio
dolore e affanno
•Dolore ed adeguatezza della terapia analgesica

La prima valutazione post-operatoria determina quanto
frequentemente il paziente deve essere rivalutato!
La chirurgia prolungata in
pazienti con un ASA ≥ 3, ha
mostrato essere un fattore di
rischio indipendente per le
mergenze post-operatorie che
richiedono una terapia
intensiva. Il 30% di queste
emergenze avviene nelle
prime 6 ore del post-
operatorio4.
BIBLIOGRAFIA (4)
Lee A, Lum ME, O.Regan WJ, Hillman KM. Early
postoperative emergencies requiring an intensive care
team intervention. The role of ASA physical status and
after-hours surgery. Anaesthesia 1998;53(6):529-35.
Pazienti ad alto rischio di
deterioramento richiedono frequenti
rivalutazioni
Pazienti con i seguenti fattori di rischio
di deterioramento dovrebbero essere
rivalutati nelle prime 2 ore dalla prima
valutazione post-operatoria
• ASA ≥ 3
• Emergenza o chirurgia ad alto
rischio
• Interventi prolungati

Fase Post-Operatoria: TRATTAMENTO E PROFILASSI
Il TRATTAMENTO e la PROFILASSI POST-
OPERATORIA dovrebbero essere discussi prima
dell’intervento chirurgico
• Controllo del dolore
• Profilassi antitrombotica
• Terapia antibiotica
• Terapia domiciliare (in particolare farmaci per
l’apparato cardio-respiratorio dovrebbero
essere somministrati appena possibile)
• Farmaci sostitutivi della terapia domiciliare
(antidiabetici orali, terapia con steroidi)
• Profilassi per nausea e vomito post-operatori
• Possibilità per il paziente di assumere farmaci
per os
• Gestione delle zone di pressione (UDP)
NEL POST-OPERATORIO
CONSIDERARE ANCHE:
• Fisioterapia
• Consultare il Team
nutrizionale
• Igiene del cavo
orale

Fase Post-Operatoria: MONITORAGGIO
In generale, l’Anestesista raccomanda il monitoraggio del paziente per le prime ore
dopo l’intervento. Questo monitoraggio comprende:
Temperatura Corporea
Frequenza cardiaca
Pressione Arteriosa
Frequenza Respiratoria
Valutazione del dolore (da
fermo ed in movimento)
Diuresi
SatO2
Ogni 15 min. nella prima ora
Ogni 30 min. nelle successive 2 ore
Successivamente ogni ora

MONITORAGGIO AGGIUNTIVO DIPENDENTE DAL QUADRO
CLINICO:
• ECG
• Diuresi oraria
• Accessi arteriosi
• Pressione Venosa Centrale
• EGA
• Drenaggio dalla ferita
• Ematologia/Biochimica
Fase Post-Operatoria: MONITORAGGIO ADDIZIONALE
• Pazienti con patologie cardio-respiratorie
preesistenti, o sottoposte a interventi
chirurgici prolungati richiedono un
monitoraggio dei parametri continuo. Questi
pazienti possono richiedere una Terapia
Intensiva5.
BIBLIOGRAFIA (5)
Rheineck-Leyssius AT, Kalkman CJ,
Trouwborst A. Influence of motivation
of care providers on the incidence of
postoperative hypoxaemia in the
recovery room. Br J Anaesth.
1996;77(4):453-7.

Fase Post-Operatoria: GESTIONE APPARATO CARDIOVASCOLARE
Mantenere FREQUENZA CARDIACA e
PRESSIONE ARTERIOSA entro valori
normali permette di raggiungere
risultati migliori.
La Chirurgia è associata a STRESS
POST-OPERATORIO6.
L’ ANESTESIA modifica la risposta allo
stress che può essere
ulteriormente modificata da
tecniche quali anestesie regionali e
dall’alto uso di dosi di Oppioidi.
BIBLIOGRAFIA (6)
Desborough JP. The stress response to trauma and
surgery. Br J Anaesth 2000;85:109-17

FREQUENZA CARDIACA
BRADICARDIA
• Una F.C. <50bpm può essere ben tollerata in alcuni soggetti. Se
la P.A. è nei valori normali, la strategia è quella di tenere il
paziente strettamente sotto controllo nelle ore successive.
F.C. <50bpm  ↓Gittata Cardiaca = ↓P.A.

FREQUENZA CARDIACA
TACHICARDIA
• Una F.C. >100bpm può essere ben tollerata da alcuni pazienti ma può
indicare dei problemi clinici. La Tachicardia è particolarmente pericolosa
per i pazienti con storia di Cardiopatia Ischemica oppure con fattori di
rischio per Cardiopatia Ischemica, dove l’apporto di O2 non può essere
aumentato.
• La Tachicardia associata ad elevata Pressione Arteriosa può essere
conseguenza del dolore e dell’ansia e una appropriata analgesia può essere
tutto ciò che è richiesto.
Ipovolemia  Tachicardia = Ipotensione (deficit di liquidi,
emorragia)

PRESSIONE ARTERIOSA
Sixth Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High
Blood Pressure Classification7
CATEGORIA PRESSIONE SISTOLICA
(MMHG)
PRESSIONE
DIASTOLICA (MMHG)
Ottimale < 120 <80
Normale 120 – 129 80 – 84
Oltre la norma 130 – 139 85 – 89
IPERTENSIONE
(MMHG)
Stadio 1 140 – 159 90 – 99
Stadio 2 160 – 179 100 – 109
Stadio 3 180 – 209 110 – 119
Stadio 4 > 210 > 120
BIBLIOGRAFIA (7)
The sixth report of the
Joint National Committee
on prevention, detection,
evaluation, and treatment
of high blood pressure.
Arch Intern Med
1997;157(21):2413-46.

Le Linee guida della AMERICAN COLLEGE OF
CARDIOLOGY/AMERICAN HEART ASSOCIATION
(ACC/AHA)8 raccomandano di rimandare
l’intervento chirurgico se la P.A. Diastolica è >
110mmHg e la Sistolica > 180mmHg.
La terapia antipertensiva dovrebbe essere
somministrata nel periodo post-operatorio nei
soggetti conosciuti e trattati per
l’Ipertensione.
Per i pazienti sottoposti ad interventi chirurgici
di chirurgia maggiore questo deve significare
sostituire la formulazione dei farmaci per os in
soluzioni somministrabili per via parenterale.
BIBLIOGRAFIA (8)
Eagle KA, Berger PB, Calkins H, Chaitman
BR, Ewy GA, Fleischmann KE, et al.
ACC/AHA guideline update for
perioperative cardiovascular evaluation
for noncardiac surgery. A Report of the
American College of
Cardiology/American
Heart Association Task Force on Practice
Guidelines (Committee to Update
the 1996 Guidelines on Perioperative
Cardiovascular Evaluation for
Noncardiac Surgery). Bethesda (MD):
American College of Cardiology; 2002.
[cited 8 Jan 2003]. Available from url:
http://www.acc.org/clinical/guidelines/
perio/clean/perio_index.htm

PRESSIONE ARTERIOSA
IPOTENSIONE
• L’Ipotensione è definita come una P.A. Sistolica
<100mmHg, oppure come una riduzione del 25%
rispetto alla normale pressione del paziente.
• È relativamente comune nel post-operatorio e può
essere indotta da farmaci (es. effetti residui
dell’anestesia, anestesia epidurale oppure oppioidi),
oppure da deficit di liquidi.

PRESSIONE ARTERIOSA
IPERTENSIONE
• L’Ipertensione è comune nel post-operatorio come
risultato di un numero di fattori che includono lo
Stress, dolore, ansia, mancato proseguimento della
terapia domiciliare.
• L’Ipertensione post-operatoria è associata a
sanguinamento, eventi cerebrali ed ischemia del
miocardio specie se in associazione a F.C. elevata.

Fase Post-Operatoria: ANTICOAGULANTI ORALI
ANTICOAGULANTI ORALI
• I pazienti in terapia con Warfarin Sodico (Coumadin®) hanno
un aumentato rischio di emorragia durante il periodo
perioperatorio.
• Il Warfarin Sodico dovrebbe essere interrotto nel pre-
operatorio e ripreso nel post-operatorio non appena ritenuto
sicuro.
• Le Linee guida internazionali indicano che il Warfarin Sodico
impiega circa 3 giorni in media, non appena ripresa la terapia,
per raggiungere i valori terapeutici (tempo di protrombina –
INR International Normalised Ratio) sopra 2.0.

Fase Post-Operatoria: IPOTERMIA
IPOTERMIA
• L’Ipotermia si manifesta nei pazienti sottoposti ad
intervento chirurgico come causa di Termoregolazione
compromessa, Sala Operatoria fredda, Cavità corporee
aperte e somministrazione e.v. di liquidi non riscaldati.
• In assenza di metodi per mantenere o fornire calore,
approssimativamente il 50% dei pazienti sottoposti ad
intervento chirurgico sviluppa una temperatura interna
inferiore a 36°C e in 1/3 dei pazienti la temperatura
scende al di sotto dei 35°C.
• In uno studio RCT l’utilizzo di aria riscaldata sia nel
periodo intra-operatorio, sia nel post-operatorio, ha
mantenuto la temperatura interna più alta rispetto al
gruppo di controllo (36,7 +/- 0,1°C versus 35,3 +/- 0,1°C)9.
• Il mantenimento della normotermia con utilizzo di aria
calda nell’intra e post-operatorio è associato a riduzione
degli eventi cardiaci (es. arresto cardiaco, infarto del
miocardio e/o angina instabile nelle prime 24 ore) nei
pazienti sottoposti a chirurgia addominale, vascolare e
toracica9.
BIBLIOGRAFIA (9)
Frank SM, Fleisher LA, Breslow M J,
Higgins MS, Olson KF, Kelly S, et al.
Periopertive maintenance of
normothermia reduces the incidence
of morbid cardiac events: a
randomised clinical trial. JAMA
1997;277(14):1127-34.

Fase Post-Operatoria: IPERTERMIA
IPERTERMIA
• Maligna: da reazione agli
anestetici, compare di solito
all’induzione dell’anestesia, con
segni di grave squilibrio
emodimamico; ma può
presentarsi anche 48-72 ore
dopo l’intervento; se non
identificata precocemente può
essere letale
• Da reazione emotrasfusionale
• Più tardivamente come segno di
possibile infezione
INTERVENTI
• Si scopre il paziente, si
identificano le eventuali fonti
infettive:
• Ferita chirurgica
• Sito di inserzione della via
endovenosa centrale o
periferica
• Apparati respiratorio ed
urinario
• Monitorizzare la temperatura
e globuli bianchi
• Eseguire colture di sangue,
urine ed espettorato

Fase Post-Operatoria: OSSIGENAZIONE
OSSIGENAZIONE
• I pazienti con Coronaropatia sono a rischio
di Ischemia nei primi giorni dopo
l’intervento.
• Gli effetti dell’anestesia e dell’analgesia
sulle funzioni del Sistema Respiratorio
predispongono il paziente all’Ipossia post-
operatoria. Questo rischio può protrarsi per
oltre 5 giorni10, ed aumenta la notte.
• Nei pazienti ad alto rischio sottoposti ad
interventi di chirurgia vascolare, nuovi
eventi ischemici sono associati a <SatO2
11.
• L’Ischemia del miocardio è più frequente in
presenza di episodi di ipossia grave e
prolungata (SatO2 <85%)12.
BIBLIOGRAFIA (10)
Postoperative hypoxaemia. Lancet
1992;340(8819):580-2.
BIBLIOGRAFIA (11)
Reeder MK, Muir AD, Foex P,
Goldman MD, Loh L, Smart D.
Postoperative myocardial
ischaemia: temporal association
with nocturnal hypoxaemia. Br J
Anaesth 1991;67(5):626-31.
BIBLIOGRAFIA (12)
Gill NP, Wright B, Reilly CS.
Relationship between
hypoxaemia and cardiac
ischaemic events in the
perioperative period. Br J Anaesth
1992;68(5):471-3.

VALUTARE
• Pressione Arteriosa
• Frequenza e ritmo cardiaco
• PVC (se presente CVC)
• Presenza di edemi periferici
• Dispnea
• Colorito e temperatura della cute
• Diuresi
• Dolore toracico costrittivo
• Fattori di rischio

COLORITO DELLA CUTE
• Roseo: normale
• Rosso: ipertermia, vasodilatazione
farmacologica, reazione allergica
• Cianotico: difficoltà ad eliminare l’anidride
carbonica (problemi respiratori o
cardiovascolari)
• Pallido: intensa vasocostrizione,
emorragia
• Itterico: disfunzione epatica o delle vie
biliari
• Rush, petecchie: sensibilità o allergia a
farmaci, patologie della coagulazione (DIC)

PROBLEMA IPOVOLEMICO CORRELATO A:
• Emorragia esterna attraverso il drenaggio o interna (con shock
emorragico)
• Disidratazione (perdita di liquidi in sala ed esposizione durante
l’intervento)
INTERVENTI
• Reintegro di liquidi con plasma expanders
• Valutazione dell’emocromo ed eventuali emotrasfusioni
• Valutazione del bilancio idrico
• Valutazione dei parametri coagulativi e degli elettroliti
Se la perdita non si riduce il chirurgo deciderà di effettuare un nuovo
intervento chirurgico di emergenza/urgenza

PROBLEMA LEGATO ALLA FUNZIONE CARDIACA:
• Scompenso cardiaco da sovraccarico (con shock cardiogeno)
• Aritmie fino alla fibrillazione ventricolare e all’arresto
cardiocircolatorio
• IMA (infarto del miocardio acuto)
INTERVENTI
• Monitoraggio continuo della frequenza cardiaca e della pressione
arteriosa
• Valutazione del bilancio idroelettrolitico (K, NA)
• Somministrazione di farmaci che sostengono la funzione
cardiovascolare (inotropi-Dopamina, antiaritmici-Isoptin, diuretici-
Furosemide, digitale-Lanoxin, vasodilatatori-Carvasin)
• Massaggio cardiaco, defibrillazione

SHOCK
E’ una complicanza precoce, ma può presentarsi anche
alcuni giorni dopo l’intervento; può portare al decesso.
Segni e sintomi:
• Ipotensione (sistolica < 80 mmHg)
• Sudorazione fredda e pallore
• Polso debole e filiforme
• Tachicardia
• Tachipnea
• Ansia, agitazione, confusione mentale
• Riduzione della diuresi

SHOCK
INTERVENTI
• I° livello: decubito supino, su superficie rigida, con
arti inferiori sollevati, paziente al caldo, controllo
dell’emorragia se presente, ossigenoterapia,
assistenza cardiorespiratoria se necessaria (BLS).
• II° livello: incannulare una grossa vena, infondere
rapidamente soluzioni fisiologiche clorurate e plasma
expanders (Emagel).
• III livello: monitoraggio della pressione arteriosa, ECG
continuo, PVC, diuresi oraria, temperatura e colore
cutaneo, emogasanalisi, emocromo, elettroliti
plasmatici, creatininemia, glicemia.

SHOCK
INTERVENTI SPECIFICI
• Shock ipovolemico: somministrazione di sangue fino alla
normalizzazione dell’ematocrito
• Shock settico: antibioticoterapia mirata per via venosa ad alte dosi
(antibiogramma)
• Shock cardiogeno: diminuzione del precarico (nitroglicerina in infusione
continua), stimolatori cardiaci (Dopamina, Dobutamina in infusione
continua)
• Shock anafilattico: rimuovere o allontanare l’allergene,
somministrazione di Adrenalina, Antistaminico, Cortisonici (preparare
l’occorrente per intubazione orotracheale per pericolo di edema della
glottide), Aminofillina o Teofillina (per broncospasmo)

PVC (Pressione Venosa Centrale)
• Pressione venosa centrale
• Rappresenta la misura della pressione a livello dell’atrio
destro
• Necessita della presenza di un CVC
• Fornisce informazioni sull’emodinamica (volume circolante,
precarico)
• Valori normali: 4 – 10 cm H2O
• Può essere misurato manualmente con deflussore ed
asticella o elettronicamente con monitor in misura continua

Fase Post-Operatoria: FUNZIONE URINARIA
FUNZIONE URINARIA
VALUTAZIONE
• Difficoltà ad iniziare la minzione (il controllo
della funzione urinaria deve avvenire entro
6-8 ore dall’anestesia stt nella peridurale o
spinale)
• Palpare ed ispezionare l’addome inferiore
appena sopra della sinfisi pubica
• Se il paziente ha un catetere vescicale
verificare il flusso di urine
• Verificare la qualità delle urine negli
interventi che coinvolgono l’apparato
urinario

Fase Post-Operatoria: FUNZIONE URINARIA
FUNZIONE URINARIA
INTERVENTI
• Stimolare la minzione (mobilizzazione,
applicazioni calde o fredde)
• Se il paziente non effettua la prima
minzione entro 12 ore potrebbe essere
necessario inserire un catetere
estemporaneo
• Se il paziente ha un catetere vescicale a
permanenza, rimuovere il più presto
possibile (rischio di infezione)

Fase Post-Operatoria: FUNZIONALITA’ RENALE
FUNZIONALITÀ RENALE
VALUTAZIONE
• Eventi di pressione sistolica < 80 mm Hg per oltre 30
minuti durante l’intervento
• Diuresi ( < 0,5 ml/kg/h)
• Bilancio idrico
• Caratteristiche delle urine
• Esame urine
• Clearance della creatinina ed elettroliti sierici
• Peso del paziente
• Presenza di edemi
• Utilizzo di farmaci nefrotossici
• Presenza di fattori di rischio

Fase Post-Operatoria: FUNZIONALITA’ RENALE
FUNZIONALITÀ RENALE
Problema: rischio di insuff. renale, squilibrio
idroelettrolitico
INTERVENTI
• Reidratare con infusioni di liquidi
• Mantenere i valori delle natremia nel range
• Mantenere un adeguato regime pressorio
• Posizionare un catetere vescicale per la
monitorizzazione oraria della diuresi
• Sospendere i farmaci nefrotossici
• Somministrazione di farmaci diuretici o di Dopamina
a basse dosi (vasodilatazione del circolo corticale
renale)

Fase Post-Operatoria: EQUILIBRIO IDROELETTROLITICO
EQUILIBRIO IDROELETTROLITICO
VALUTAZIONE (ESAME OBIETTIVO):
• Stato di coscienza, orientamento spazio temporale
(alterazioni elettrolitiche)
• Disidratazione (plica cutanea, lingua secca, assenza di
sudorazione del cavo ascellare, sete)
• Ipotensione (ortostatica), tachicardia
• Edemi periferici (diminuzione dell’osmolarità
plasmatica)
• Digiuno
• Ipertermia (perdita di liquidi)

VALUTAZIONE (STRUMENTALE):
• Bilancio idrico
• PVC
• Peso del paziente
• Elettroliti sierici (natremia; kaliemia,
calcemia)
• Indici di funzionalità renale (clearance della
creatinina, elettroliti urinari)

• Problemi: ipo/ipervolemia, squilibrio
elettrolitico
• Interventi: ripristino della volemia con
infusione di liquidi ed elettroliti (fisiologica,
bilanciata, ringer), apporto aggiuntivo di
elettroliti (NaCl, KCL, CaCl), rivalutazione del
bilancio e degli elettroliti sierici

IL BILANCIO IDRICO
• L’equilibrio idrico viene mantenuto grazie ad
un rapporto ottimale tra liquidi assunti
(mediamente 30-40 ml/kg/die) e liquidi
eliminati
• Il fabbisogno può essere aumentato fino a
150 ml/kg/die in seguito a stress chirurgico,
diarree non controllabili, ustioni, sepsi

IL BILANCIO IDRICO
• Entrate idriche:
• Acqua ingerita o infusa (1500 –3000);
• Acqua come componente degli alimenti;
• Acqua metabolica proveniente
dall’ossidazione degli alimenti (proteine
100 g/40ml, grassi 100 g/100 ml,
carboidrati 100 g/ 60 ml) circa 300 ml
nelle 24 ore

IL BILANCIO IDRICO
• Uscite idriche:
• Via renale (urina) con un flusso di 0,5-1 ml/kg/ora
• Via digestiva: feci (circa 100-200 ml/die), vomito,
ristagno gastrico)
• Via polmonare (perspirazio polmonare 400 ml/die)
• Via cutanea (perspirazio insensibilis 0,6 ml/kg/ora),
circa 1000 ml/die
• Perdite da drenaggi e dalla ferita
• Per temperatura corporea > 37.5 C°, si dovrà
incrementare la perspiratio insensibilis di 0,2
ml/kg/die per ogni 0,1 C° di incremento della
temperatura

Fase Post-Operatoria: GESTIONE APPARATO RESPIRATORIO
Le complicanze respiratorie sono una
importante e comune causa di Morbidità
e Mortalità post-operatorie e sono
particolarmente comuni dopo interventi
di Chirurgia addominale maggiore e
Chirurgia toracica.
Il tasso di incidenza varia dal 20% al
75%13, 14.
BIBLIOGRAFIA (13)
Jules-Elysee K, Urban MK,
Urquhart BL, Susman MH, Brown
AC, Kelsey WT. Pulmonary
complications in anterior-
posterior thoracic lumbar fusions.
Spine J. 2004;4(3):312-6.
BIBLIOGRAFIA (14)
Coselli JS, LeMaire SA, Conklin LD,
Koksoy C, Schmittling ZC.
Morbidity and mortality after
extent II thoracoabdominal aortic
aneurysm repair. Ann Thorac
Surg. 2002;73(4):1107-15.

FATTORI DI RISCHIO
• Durata dell’Anestesia
• Intubazione
• Tipo di chirurgia
• ASA >2
• Età >59 anni
• Body Mass Index >25 kg/m2
• Perdità di peso
• Fumo
• Incisione addome superiore
• BPCO
• Cancro
• Ictus
• >Uricemia
• Trasfusioni
• Fumo, alcol e prolungato uso di steroidi
• Intermittent Positive Pressure Ventilation (IPPV) > 1 giorno
• Funzione cognitiva compromessa
• Degenza pre-operatoria > 4 giorni

BILANCIO IDRICO POST-OPERATORIO
• Dopo l’intervento la capacità di
eliminare liquidi è ridotta. L’accumulo di
liquidi a livello polmonare può portare a
Edema Polmonare.
• Complicanze cardiache e polmonari e
mortalità dopo interventi di chirurgia
non-toracica, sono molto comuni se il
bilancio idrico è fortemente positivo15.
BIBLIOGRAFIA (15)
Brandstrup B, Tonnesen H, Beier-
Holgersen R, Hjortso E, Ording H,
Lindorff- Larsen K, et al. Danish
Study Group on Perioperative
Fluid Therapy. Effects of
intravenous fluid restriction on
postoperative complications:
comparison of two perioperative
fluid regimens: a randomized
assessor-blinded multicenter
trial. Ann Surg. 2003;238(5):641-
8.

OSSIGENO TERAPIA
• L’Ipossemia è comune dopo gli interventi
chirurgici ed è causata da scambi gassosi
compromessi e compromissione del controllo
ventilatorio.
• Uno studio ha dimostrato che incrementare la
FiO2 dopo l’intervento chirurgico riduce
l’incidenza di infezione della ferita chirurgica16.
• L’O2 terapia dovrebbe essere utilizzata in quei
pazienti ad alto rischio di complicanze post-
operatorie o nelle Ipossiemie post-intervento
(SatO2 < 92%).
BIBLIOGRAFIA (16)
Greif R, Akca O, Horn EP, Kurz A,
Sessler DI. Supplemental
perioperative oxygen to reduce
the incidence of surgical-wound
infection. Outcomes Research
Group. N Engl J Med
2000;342(3):161-7.

I seguenti gruppi di pazienti sono a
rischio di Ipossemia persistente e
devono essere monitorati a lungo e
sottoposti a O2 terapia prolungata.
• Pazienti obesi
• Pazienti sottoposti ad interventi
chirurgici toracici o all’addome
superiore
• Pazienti con BPCO (accumulo di
secrezioni)
• Pazienti in terapia con sedativi ed
oppioidi (diminuiscono la frequenza
respiratoria fino all’arresto)
• Pazienti in terapia con miorilassanti
(indeboliscono il tono muscolare
faringeo, con caduta indietro della
lingua e ostruzione delle vie aeree)
In alcuni pazienti l’ossigenazione dei
tessuti può essere compromessa
nonostante una normale PaO2. Sono
inclusi i pazienti con:
• Ipovolemia
• Ipotensione
• Ischemia del miocardio
• Ischemia cerebrale
• Anemia
• Incremento del consumo di ossigeno
(iperpiressia)
• Anemia falciforme

VALUTARE
• La frequenza e le caratteristiche del
respiro
• La presenza di rumori respiratori
• L’espansione toracica
• L’utilizzo dei muscoli accessori
• Il riflesso della tosse
• La saturazione dell’ossigeno (97-
99%)
• Il colorito della cute
• La presenza dei fattori di rischio
INTERVENTI
• Ossigeno terapia (sondino nasale,
maschera)
• Areosolterapia (fluidificanti,
broncodilatatori, corticosteroidi)
• Corretta postura, esercizi di
respirazione profonda, tosse
efficace e spirometria
(FISIOTERAPISTA)
• Deambulazione precoce
(FISIOTERAPISTA)

INTERVENTI
• Somministrazione di Eparina
in infusione continua
• Controllo PTT
• Morfina (per dispnea,
agitazione, dolore)
• O2 terapia
• Antibiotico terapia per
prevenire le infezioni
EMBOLIA POLMONARE
QUADRO CLINICO
• Dispnea
• Tosse
• Emoftoe
• Tachicardia
• Stato ansioso/sensazione di
morte imminente
• Confusione mentale fino alla
perdita di coscienza
• Dolore toracico
• Segni di shock (ipotensione,
pallore, sudorazione fredda)
• D-Dimero elevato

INTERVENTI INFERMIERISTICI
Che favoriscono l’espansione polmonare:
• Sospensione del fumo 30 giorni prima dell’intervento
• Incoraggiare esercizi di respirazione profonda (diaframmatica) ogni
2 ore
• Spirometria incentivante per ripristinare il volume inspiratorio
preoperatorio
• Educazione all’espettorazione efficace delle secrezioni bronchiali
• Favorire una mobilizzazione precoce
• Ridurre la pressione addominale sul diaframma
• Controllo del dolore
• Aiutare i pazienti costretti a letto a girarsi di lato ogni 1-2 ore e
stare seduti quanto possibile
• Collaborazione con la terapista della riabilitazione

Fase Post-Operatoria: MOBILIZZAZIONE
Per la prevenzione della stasi venosa
• Valutare la presenza di edema, rossore, turgore, calore
monolaterale agli arti inferiori
• Favorire la mobilizzazione precoce
• Evitare modalità di compressione degli arti inferiori (presidi,
cuscini)
• Far eseguire esercizi per le gambe almeno ogni ora quando svegli
• Eseguire la terapia con anticoagulanti (eparina)
• Mantenere le calze antitrombo fino alla completa mobilizzazione
• Garantire un adeguato apporto di liquidi (evita
l’emoconcentrazione e la formazione di coaguli)

Fase Post-Operatoria: MOBILIZZAZIONE
La prima mobilizzazione dal letto:
• Può avvenire il giorno dell’intervento o 1-2 giorni dopo
• Accertare i parametri vitali e la loro stabilità
• Se i parametri sono simili a quelli di base, aiutare il paziente a stare
seduto sul bordo del letto
• Se il paziente accusa vertigini, far stendere il paziente e rivalutare i
parametri
• Se reagisce bene far scendere dal letto il paziente e farlo
deambulare per alcuni metri
• Se il paziente tollera l’attività ed i parametri rimangono stabili può
rimanere seduto in poltrona per alcuni minuti

Fase Post-Operatoria: APPARATO GASTRO-INTESTINALE
Per la gestione della nausea:
• Sono più a rischio: soggetti anziani, sottoposti ad anestesia
generale stt di lunga durata e con l’uso di oppioidi, i non fumatori
• Aumentano il rischio di nausea il dolore, l’ipotensione e
l’alimentazione
• Sedare il dolore e ridurre l’ansia
• Per le categorie a rischio è indicata una terapia preventiva con
Ondansetron (Zofran) o Metoclopramide (Plasil)
• Bere dopo un intervento che non ha interessato il tratto
gastrointestinale non aumenta necessariamente l’incidenza di
nausea e vomito, pertanto la scelta va lasciata al paziente

Che favoriscono la ripresa dell’alimentazione per via naturale:
• Per i pazienti in cui l’apparato gastrointestinale non è stato
coinvolto dall’intervento è possibile riprendere l’apporto dietetico
dopo aver smaltito gli effetti dell’anestesia
• Per i pazienti sottoposti a chirurgia intestinale, dopo intervento di
elezione, nella maggior parte dei casi viene tollerata
un’alimentazione precoce: dieta liquida a partire dalla I^ giornata e
gradualmente dieta regolare entro le successive 24/48 ore se
tollerata
• Se il paziente tollera i liquidi senza nausea passare alla dieta
prescritta dal medico (dieta leggera e dieta libera)

Che favoriscono la ripresa dell’alimentazione per via naturale:
• la pratica tradizionale di alimentare i pazienti sottoposti a chirurgia
intestinale solo dopo la ripresa della peristalsi (III – V giornata
postoperatoria per presenza di borborigmi), non è sostenuta da
motivazioni scientifiche;
• L’alimentazione precoce favorisce la guarigione delle anastomosi
quando alla dieta vengono associate fibre;
• Un’alimentazione precoce non provoca complicanze quali
cedimento dell’anastomosi (con possibile peritonite)
• Per prevenire la deiscenza dell’anastomosi è importante presidiare
una corretta preparazione del paziente all’intervento, una buona
pulizia intestinale, la correzione di uno stato di malnutrizione,
tecniche chirurgiche e materiali di sutura che riducano la risposta
infiammatoria

LA NUTRIZIONE
La ripresa dell’alimentazione può non essere graduale o
interrotta a causa:
• Del tipo di intervento (gastrectomie totali),
• Della comparsa di complicanze (peritonite)
• Di alimentazione inferiore al fabbisogno (anoressia)
• Di richieste nutrizionali aumentate (traumatismo)

LA NUTRIZIONE
• Nutrizione enterale: introduzione di principi alimentari (zuccheri,
protidi, lipidi, sali, vitamine) in soluzione acquosa, attraverso
sondino nasogastrico o nasodigiunale o attraverso gastrostomia o
digiunostomia.
• Durante la fase iniziale, cominciare gradualmente l’alimentazione
utilizzando pompe pressometriche che garantiscano la
somministrazione nelle 24 ore,
• Valutare il rischio di aspirazione, valutare la tolleranza alla
soluzione (diarrea) e modulare la velocità di somministrazione,
• Correggere alterazioni glicemiche, valutare gli elettroliti sierici,
controllare il peso,
• Garantire il comfort (dolore, nausea, mal di gola )

LA NUTRIZIONE
• Nutrizione parenterale totale: introduzione di elementi
(glucosio, amminoacidi, lipidi, elettroliti, vitamine,
insulina) disciolti in acqua sterile attraverso un accesso
vascolare di grosso calibro.
• Prevede una gestione asettica del circuito infusionale
per rischio di infezione settica
• E’ necessaria una accurata valutazione del bilancio
idroelettrolitico, della glicemia e di altri parametri
metabolici per definire il fabbisogno giornaliero

“NIL BY MOUTH9”
• Prevenire nausea e
vomito nel post-
operatorio
• Protezione
dell’anastomosi
chirurgica
• Il digiuno diminuisce la
quantità di Collagene
presente nella ferita
anastomotica
ALIMENTAZIONE PRECOCE
• Il piccolo intestino
recupera le sue funzioni
dopo 4-8 ore
• L’alimentazione entro le
24 ore è tollerata e gli
alimenti vengono
assorbiti
• L’alimentazione aumenta
la forza ed il deposito di
collagene nella ferita
anastomotica
• L’alimentazione Enterale
è associata ad un
miglioramento della
guarigione delle ferite
• L’alimentazione Enterale
precoce riduce la
Lewis SJ, Egger M, Sylvester PA, Thomas S. “Early enteral feeding versus ‘Nil by mouth’ after
gastrointestinal surgery: systematic review and meta-analysis of controlled trials”. BMJ 2001; 323: 1-5.

 L’Apparato Gastro-Intestinale è anche un
organo metabolico ed immunologico
che serve come una barriera contro gli
organismi e gli antigeni che vivono nel
suo interno11.
 La concentrazione batterica all’interno
del cieco raggiunge la cifra di 1012
organismi per millilitro di feci.
 Sangue portale e linfonodi mesenterici
sono solitamente sterili e questo
sottolinea l’efficacia della barriera
intestinale.
MACFIE J. “Current status of bacterial translocation as a cause of surgical sepsis”. British Medical Bullettin
2004; 71: 1-11.

Il confezionamento di una DIGIUNOSTOMIA in
ambito operatorio consente una ripresa
precoce DELL’ALIMENTAZIONE ENTERALE in pazienti
che non saranno in grado di alimentarsi per
un lungo periodo dopo la Chirurgia
addominale (es. HIPEC CHEMIOIPERTERMIA
INTRAPERITONEALE INTRAOPERATORIA).

• TRASLOCAZIONE BATTERICA: è definita come il passaggio
di BATTERI dal tratto GASTROINTESTINALE verso siti EXTRA-
INTESTINALI STERILI, come ad esempio il COMPLESSO DEI
LINFONODI MESENTERICI, Fegato, Milza, Reni e Torrente
Ematico2.
Berg RD, Garlington AW. “Translocation of certain indigenous bacteria from the gastrointestinal tract to the
mesenteric lymph nodes and other organs in a gnotobiotic mouse model”. Infect Immun 1979; 23:403-11.

1. La Traslocazione Batterica si
verifica negli umani.
2. Prevalenza del 15% nella chirurgia
d’elezione; più frequentemente nei
pazienti con occlusione intestinale e
immunocompromessi
3. La Traslocazione Batterica è
associata con un incremento
dell’incidenza delle complicanze
settiche.
4. Associazione tra flora batterica
intestinale e infezioni nosocomiali
(Apparato Gastro-Intestinale come
riserva di batteri ed endotossine).
3Sedman PC, MacFie J, Sagar P
et al. (1994) “The prevalence
of gut translocation in
humans”. Gastroenterology,
107, 643-649.
4MacFie J, O’Boyle CJ, Mitchell CJ et
al. (1999) “Gut origin of sepsis: a
prospective study investigating
associations between bacterial
translocation, gastric microflora
and septic morbidity”. Gut, 45, 223-
228.
5Emori TG, Gaynes RP (1993) “An
overview of nosocomial infections,
including the role of the
microbiology laboratory” Clin
Microbiol Rev, 6, 428-444.
6Marschall JC, Christou NV, Meakins
JL (1993) “The gastrointestinal
tract; the undrained abscess of
multiple organ failure”. Ann Surg,
218, 111.119.

E’ un sistema di regolazione trascrizionale
dipendente dalla densità cellulare, ovvero
un meccanismo che molte cellule
batteriche della stessa specie utilizzano per
comunicare tra di loro. Questo meccanismo
viene attivato quanto la concentrazione di
molecola segnale all'interno di cellule della
popolazione batterica è alta. In questo
modo la molecola si legherà all'attivatore
trascrizionale, che a sua volta attiverà o
reprimerà una serie di geni, determinando
l'attivazione o lo spegnimento di vie
metaboliche o processi cellulari specifici13.
QUORUM SENSING
Spoering AL, Gilmore MS “Quorum Sensing and DNA release in bacterial biofilms”. Current opinion in
microbiology, Elsevier 2006, 9: 133-137

• Il BIOFILM è meglio descritto come un
derivato microbico, caratterizzato da
una comunità sessile di cellule
irreversibilmente attaccate ad un
substrato, ad una interfaccia oppure tra
loro, immerse in una matrice di Sostanza
Polimerica Extracellulare (EPS) che loro
stessi hanno prodotto. Le cellule del
Biofilm esibiscono un fenotipo alterato
con riguardo al tasso di crescita ed al
gene trascrizionale quando si confronta
con le loro libere controparti15.
• I Biofilms proteggono i microrganismi
dalle perturbazioni esterne,
permettendo la comunicazione tra
microbi e maggiore virulenza.
BIOFILM
Rodney MD, Costerton JW “Biofilms: survival mechanism of clinically relevant microrganisms”. Clinical
Microbiology Reviews, April 2002.

• L’INFEZIONE è stata definita come l’acquisizione di un
microbo da parte di un ospite, per distinguerla dalla
malattia, che è la manifestazione clinica di un danno
derivante dall’interazione ospite-patogeno.
PATOGENICITA’:
capacità del
microrganismo
di provocare
una malattia
VIRULENZA:
capacità del
microrganismo
di provocare
effetti nocivi
nell’ospite
• Trovare un ospite
suscettibile
• Accesso a un
tessuto bersaglio
idoneo
• Evadere i
meccanismi di
difesa
L’INFEZIONE

VALUTARE LO STATO DELLA COSCIENZA DELLA
PERSONA
• Verificare che la persona sia sveglia ed
orientata (AVPU)3
• Se non orientata, valutare il livello
confusionale tramite ATM5
• Se non vigile, determinare lo stato di
coscienza con Glasgow Coma Scale
BIBLIOGRAFIA (5)
Ni Chonchubhair A, Valacio R, Kelly J, O.Keefe S. Use of
the abbreviated mental test to detect postoperative
delirium in elderly people. Br J Anaesth
1995;75(4):481-2.

CONFUSIONE POST-OPERATORIA
• Sepsi
• Uso di farmaci sedativi
• Ipossiemia
• Ipercapnia
• Ipoglicemia
• Eventi neurologici acuti
• Infarto acuto del miocardio
• Ritenzione urinaria
• Crisi di astinenza da droghe o alcol
• Encefalopatia epatica
• Alterazioni bioumorali (urea, sodio, potassio, calcio,
funzionalità tiroidea, funzionalità epatica

VALUTARE LO STATO MENTALE DELLA PERSONA
• VERIFICARE CHE LA PERSONA SIA SVEGLIA ED ORIENTATA (AVPU) - è un test
ampiamente utilizzato nella gestione del paziente in emergenza
• Se non orientata, valutare il livello confusionale tramite ATM
• Se non vigile, determinare lo stato di coscienza con Glasgow Coma Scale
SCALA AVPU
A - Vigile Il paziente è vigile, sveglio, risponde verbalmente in modo orientato
rispetto alle persone, al tempo ed allo spazio.
V - Obnubilato Il paziente risponde allo stimolo verbale, ma non è completamente
orientato rispetto alle persone, al tempo ed allo spazio.
P - Reattivo Il paziente non risponde allo stimolo verbale, ma risponde agli stimoli
dolorosi.
U - Incosciente Il paziente non risponde né agli stimoli verbali, né a quelli dolorosi.

• Verificare che la persona sia sveglia ed orientata (AVPU)
• SE NON ORIENTATA, VALUTARE IL LIVELLO CONFUSIONALE
TRAMITE ATM – utilizza 10 domande, è utilizzato nel paziente
confuso
• Se non vigile, determinare lo stato di coscienza con Glasgow Coma Scale

ABBREVIATED MENTAL TEST
Porre alla persona le seguenti domande, annotando un punto per ogni risposta corretta.
Punteggi: da 8-10 normale, 7 probabilmente normale, <6 confuso.
 Età
 Ora o momento del giorno (mattina, pomeriggio, sera, notte)
 Comunicare alla persona un indirizzo, che deve essere da lei ripetuto alla fine del
test.
 Mese
 Anno
 Nome del luogo in cui ci si trova
 Data di nascita
 Anno di inizio della prima guerra mondiale
 Nome dell’attuale presidente della repubblica
 Contare all’indietro da 20 a 1
PUNTEGGIO TOTALE

• Verificare che la persona sia sveglia ed orientata (AVPU)
• Se non orientata, valutare il livello confusionale tramite ATM
• SE NON VIGILE, DETERMINARE LO STATO DI COSCIENZA CON
GLASGOW COMA SCALE

GLASGOW COMA SCALE
COMPORTAMENTO RISPOSTA PUNTEGGIO
Apertura degli occhi Spontanea 4
Al richiamo verbale 3
Allo stimolo doloroso 2
Occhi chiusi 1
Risposta verbale Appropriata e coerente 5
Confusa 4
Pronuncia parole incoerenti 3
Emette solo lamenti 2
Nessuna risposta 1
Risposta motoria Motilità volontaria ed esecuzione di ordini semplici 6
Localizza lo stimolo doloroso e lo allontana 5
Risposta in allontanamento allo stimolo doloroso 4
Risposta in flessione finalistica 3
Risposta in estensione 2
Nessuna risposta 1

REALIZZARE UNA VALUTAZIONE COMPLETA DELLO STATUS
RESPIRATORIO
• Ossimetria
• Dispnea ed uso dei muscoli respiratori accessori
• Frequenza respiratoria
• Simmetria dell’espansione degli emitoraci
• Suoni respiratori
• Suoni alla percussione

REALIZZARE UNA VALUTAZIONE COMPLETA DELLO STATUS
CIRCOLATORIO
• Mani: colorito e temperatura
• Ritorno capillare (il tempo di ripristino del colorito
dopo digitopressione è inferiore a due secondi?)
• Frequenza cardiaca, volume e ritmo del polso
• Pressione arteriosa
• Pallore congiuntivale
• Colore e quantità di urina
• Drenaggi, perdite ematiche visibili attraverso le
medicazioni, perdita dal SNG

1. Merrick NJ, Fink A, Park RE, Brook RH, Kosecoff J, Chassin MR, et al. Derivation of clinical
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