1. Histerectomía Vaginal Dr. Kevin Dickens Dr. Norman Estupiñán Dr. Emanuel del Carmen RESIDENTES Nivel 2 POSTGRADO DE GINECO-OBSTETRICIA Hospital Regional del IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”

2. HISTERECTOMIA VAGINAL Primera H.V se atribuye a Sorato de Efeso en el año 120 AC. 1843 Charles Clay extirpó un útero fibroso. 1881 la escuela francesa uso el método de pinzas.

3. 1915 Mayo renovó y aconsejo la HV para el prolapso uterino. Heaney refino la técnica QX de la HV y diseño instrumentos especiales para el acceso vaginal.

4. Tiempo de intervención, hospitalización y convalecencia mas corto. Tasa de complicaciones baja. Resultado estético superior.

5. Indicaciones de la HV. Prolapso uterino. Histerectomía vaginal sin prolapso.

6. Indicaciones de HV sin prolapso Calidad de la evaluación de la evidencia. Clasificación de las recomendaciones. Fibroma uterino. IA. Hemorragia uterina anormal. IIIB. Adenomiosis. IA.

7. Neoplasia intraepitelial cervical. I. B. Carcinoma endometrial estadio I. IA. Cáncer de cuello uterino sin invasión a parametrios. IB.

8. La elección de la vía en cirugía ginecológica constituye un excelente objeto de controversia entre abdominalitas y vaginalitas. Jean Luís Faure.

9. Criterios para valorar la vía de acceso. 1. Condiciones anatómicas: Vagina estrecha Falta de descenso uterino. Diámetro bituberocidad menor 9cm Arco pubico menor 90 grados. Intervenciones QX previas.

10. Fijación del útero: Endometriosis. Presencia de masa anexial que no puede ser removida por vagina. Adherencias. EPI crónica.

11. Tamaño y forma del útero: Útero en pera invertida. Miomas enclavados en pelvis.

12. Necesidad de procedimientos asociados: Presencia de otras enf. QX susceptibles de ser resueltas en la misma operación. Dolor pélvico crónico.

13. Obesidad. Indicaciones oncológicas. Experiencia del equipo quirúrgico.

14. HISTERECTOMIA VAGINALTECNICA QUIRURGICA

15. “…nadie puede llamarse ginecólogo hasta que pueda realizar una histerectomía con una técnica tan carente de falla por la vagina como si la estuviera realizando por vía abdominal…“ Ya Doyen (1859 – 1916)

16. La Histerectomía sigue siendo aún hoy la intervención emblemática quirúrgica Ginecológica "….cuando se hace una histerectomía vaginal, se hace una histerectomía, cuando se hace una histerectomía abdominal, se hacen dos intervenciones: una laparotomía y una histerectomía…” Richter

18. Es así se llega al siglo XIX, cuando en 1829 en París Recamier (1744-1852) realiza la primer histerectomía vaginal con éxito

19. 1889, Ephrain Mc Dowell en Danville marcó un hito histórico al realizar una exitosa extirpación de un quiste de ovario por vía laparotómica (abandono de la técnica a finales de 1800)

20. Hoy en día ya no se trata de defender o atacar una u otra vía

23. Técnica Quirúrgica Colpotomía Circular Disección de espacio Vésico-Uterino Apertura de Fondo de Saco de Douglas Ligadura y sección ligamentos Útero sacros y Cardinales Ligadura y Sección de Pedículos Uterinos Luxación del Cuerpo Uterino Ligadura y Sección del Pedículo Anexial Parametriofijación y Colporrafia Circular

24. Posición y Preparación Noche anterior lavado Limpieza vaginal en el Quirófano Sondeo Evacuatorio Anestesia General o Loco-regional Cirujano – 2 Ayudantes – Enfermera Eventual Conversión

25. Suturas

29. Incisión Pericervical Por debajo del Limite de inserción de la vejiga sobre el cuello uterino Clara y Profunda sobre los segmentos anterior y posterior y superficial hacia los lados. Se puede Reubicar las Pinzas

34. Apertura del Fondo de Saco de Douglas Sección de fibras conectivas (Cuello por delante y borde de incisión vaginal por detrás) Pinza de tejido (tenso) Tijera de Metzenbaum Deslizar Dedos (Útero-Sacros) Colocación de Valva Posterior

38. Disección Vesicouterina Tracción hacia abajo Sección de fibras conectivas Pinza de tejido (tenso) Tijera de Metzenbaum Deslizar Dedos Colocación de Valva Anterior

44. Ligadura de los ligamentos Ligadura y sección de ligamentos suspensores del cuello uterino Ligamentos Útero Sacros Pinza de Heaney Sutura (reabsorción rapida) y deja reparo (hilo largo) Ligamentos Paracervicales o cardinales de Mackenrodt Pinza de Heaney

54. Sección y Ligadura de Arteria Uterina Tracción del Útero Pinza de Heaney Incluir Peritoneo Se secciona y se identifican Vasos uterinos Ligadura 2 veces con Sutura (reabsorción lenta)

62. Ligadura y Sección de los Pedículos Uteroováricos Coloca dedo índice detrás del útero Desplazar útero anterior o Posterior Útero se Tracciona hacia la vagina Con pinzas Heaney y curvas se pinza la porción superior del ligamento ancho, ligamento redondo, trompa de Falopio y ligamento Uteroováricos Ligadura doble del Pedículo.

71. Cierre de Cúpula Vaginal Cierre de Peritoneo Sutura de bolsa de Tabaco Porción distal del Pedículo Superior Izquierdo y Ligamento Uterosacro en el mismo Lado IDEM Derecho Termina en el Punto de Peritoneo que inicio Se Hala del hilo para apretar la sutura Cierre de Mucosa Mediante puntos separados o continuos se puede re aproximar la mucosa vaginal vertical u horizontalmente Los puntos se colocan a través de todo el espesor del epitelio vaginal

81. Post - Operatorio

82. Complicaciones

83. Complicaciones Las más comunes son: Lesión ureteral Lesión intestinal Lesión vesical Transoperatorias

84. Lesiones Urológicas Incontinencia urinaria: Controversial Hipótesis: pérdida de inervación o tejidos del suelo pélvico

87. Lesión ureteral.- Si hay sospecha solicitar cistoscopia con administración de contraste intravenoso (indigo carmen) Algunas series reportan desde 0,25% (Sampson), 3% (St. Martin, 1953 – Symmonds, 1976) hasta del 30% (Thompson y Benigno, 1971) ObstetGynecol. 2006 Jun;107(6):1366-72

89. Lesión de vejiga.- Ocurre 2 % Suturar en uno o dos planos (3-0) Comprobar luego con azul de metileno y cistoscopia para descartar compromiso de orificios ureterales

90. Lesiones intestinales Incidencia 0,4% Laceración del recto Colostomía cuando lesión es mayor de 5 cm y la paciente no ha sido bien preparada

91. Complicaciones Absceso de cúpula vaginal Retención urinaria Fístula vesicovaginal Prolapso vaginal Infecciones Granulomas de cúpula Postoperatorias

92. Experiencias del Área Materno InfantilHospital Regional del IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”

93. Fuente: Archivo U.M.I

94. Fuente: Archivo U.M.I

95. Fuente: Archivo U.M.I

96. Características de las pacientes sometidas a histerectomía vaginal“Unidad Materno-Infantil”Año 2008 Fuente: Archivo U.M.I / Historias Clínicas

98. Tiempo operatorio y datos de recuperación“Unidad Materno-Infantil”Año 2008 Fuente: Archivo U.M.I / Historias Clínicas

99. Resultados de “Anatomía-Patológica”Histerectomía VaginalUnidad Materno-InfantilAño 2008 Fuente: Historias Clínicas

100. Complicaciones PostoperatorioHisterectomía VaginalUnidad Materno-InfantilAño 2008 Fuente: Historias Clínicas / Sistema AS400

101. Gracias