1. La determinazione del fabbisogno di personale infermieristico Corso di Laurea Specialistica in Scienze Infermieristiche ed OstetricheGestione infermieristica clinica e pediatrica dell’area critica in chirurgia

2. Premessa Le modalità di definizione del fabbisogno di risorse professionali, affinché i cittadini posano avere una efficace risposta al loro bisogno di cura e, più specificamente, di assistenza infermieristica, devono essere inserite in un contesto permeato di eventi “nuovi” di natura sociale, economica, istituzionale e tecnologica, a cui le aziende sanitarie devono rispondere con strumenti e modelli gestionali adeguati. Evoluzione della domanda di salute che si concretizza nella richiesta, da parte degli utenti, da un lato, di percorsi sempre più personalizzati e di “presa in carico”, dall’altro, di poter esprimere e partecipare consapevolmente e attivamente alla risoluzione dei problemi di salute; Lo scenario del federalismo fiscale, che impone costanti riflessioni sulle risorse a disposizione e sulle modalità di utilizzo; E-governement: insieme di attività per offrire servizi di pubblica utilità per via telematica ( es. certificato erogabile per via telematica) E-hospital: imformatizzazione delle strutture sanitarie per ilmiglioramento dell’efficienza gestionale e per favorire la comunicazione in rete tra le varie strutture e servizi La rete e-care che collega il cittadino e le famiglie ai servizi, fornendo informazioni,prenotazioni, servizi home care presso le abitazioni L’evoluzione delle tecnologie dell’informazione e della comunicazione, che aprono nuovi scenari di e-sanità: L’inserimento di forme di flessibilità organizzativa (par time, orario flessibile) Le modifiche degli stili di vita e delle aspettative del “lavoratore”

3. Staffing e qualità delle cure Numerosi studi mostrano una correlazione diretta tra dotazione organica ed esiti sui pazienti. Si evince da essi che la presenza, la competenza ed un numero adeguato di professionisti incide sull’outcome dei pazienti, gli eventi avversi diminuiscono, di conseguenza migliora la percezione del paziente rispetto all’assistenza ricevuta; le degenze medie diminuiscono ed i costi di conseguenza si abbattono. Si è avviato così il dibattito sul "nurse-topatientratio" ottimale, ovvero su quale debba essere il numero di pazienti per ciascun infermiere presente nelle degenze ospedaliere necessario per minimizzare il rischio che una situazione di "understaffing“ sia causa diretta di mortalità e di eventi avversi.

4. Gli indirizzi per la determinazione del fabbisogno di personale:Dalle indicazioni normative alle definizioni aziendali La necessità di ridefinire lo standard di assistenza infermieristica nelle degenze ospedaliere consegue a due importanti evoluzioni. Evoluzione della normativa della professione infermieristica, che ora garantisce all'infermiere la diretta responsabilità e la gestione delle attività di assistenza e delle funzioni di supporto, ed evoluzione degli ospedali verso un modello per complessità/intensità di cura e di assistenza. Abbandonato il concetto di pianta organica predefinita, la legislazione fissa l'obbligo di definire il fabbisogno di personale attraverso la rilevazione del carico di lavoro. E’ importante sottolineare , innanzitutto, come nel corso degli anni si sia passati progressivamente da una legislazione essenzialmente statale, da una politica e un governo di tipo centralista, ad una politica ed un governo di tipo loco-regionale più vicina alle esigenze/richieste dei propri cittadini/residenti

5. Gli indirizzi per la determinazione del fabbisogno di personale:Dalle indicazioni normative alle definizioni aziendali Norme legislative che intervengono sugli organici del SSN nel periodo antecedente al 1990

6. Gli indirizzi per la determinazione del fabbisogno di personale:Dalle indicazioni normative alle definizioni aziendali Norme legislative che intervengono sugli organici del SSN nel periodo antecedente al 1990 DPR 128/1969 “ ordinamento interno dei servizi ospedalieri“ L’art.8; recita “La dotazione organica del personale sanitario ausiliario deve assicurare un tempo minimo di assistenza effettiva per malato di 120 minuti nelle 24 ore e deve prevedere: un capo sala un infermiere professionale sempre presente in ogni sezione nelle 24 ore e inoltre un adeguato numero di infermieri professionali e generici “. Questo DPR individua alcuni settori assistenziali e ne determina il tempo minimo di assistenza infermieristica per malato, nell’arco delle 24 ore: Servizi diagnosi e cura : 120’ Sezioni neonatali : 420’ Anestesia e rianimazione: 420’

7. Gli indirizzi per la determinazione del fabbisogno di personale:Dalle indicazioni normative alle definizioni aziendali Norme legislative che intervengono sugli organici del SSN nel periodo antecedente al 1990 Delibera CIPE/ ‘84 (comitato interministeriale per la programmazione economica) Fornisce indicazioni di massima per le Regioni e le USL affinché adottino standard organizzativi e di attività comuni, con riferimento anche alla dotazione di personale, suddiviso per qualifica, in ambito sia ospedaliero che territoriale. I parametri indicati sono il bacino di utenza, le patologie prevalenti, la degenza media e l’ apporto tecnologico. La parametrazione del personale infermieristico ospedaliero nelle 24 ore e per posto letto è così definita: settori di degenza di base 70’- 90’ settori di terapia sub-intensiva 200’ - 240’ settori di terapia intensiva 500’- 600’. La delibera individua le tipologie di reparto anche in base ad un generico carico di lavoro, senza peraltro definire la metodologia ed i soggetti che devono valutare tale carico.

8. Gli indirizzi per la determinazione del fabbisogno di personale:Dalle indicazioni normative alle definizioni aziendali Norme legislative che intervengono sugli organici del SSN nel periodo antecedente al 1990 DM 13/9/88- Determinazione degli standard del personale ospedaliero Sotto il profilo dei contenuti più specifici la novità introdotta è rappresentata da: Viene recepito il principio indicato dall’OMS della graduazione dei servizi secondo l’intensità delle cure, il personale è quindi rapportato alle caratteristiche delle diverse specialità ospedaliere. Indica gli standard per l’assegnazione del personale per moduli di posti letto strutturati in sezioni o divisioni . In particolare, vengono individuate 6 aree: terapia intensiva e sub intensiva specialità ad elevata assistenza specialità a media assistenza specialità a media assistenza a larga diffusione/ a media diffusione riabilitazione lungodegenza. Per ogni area, un modulo base in posti letto definiva il numero totale di personale medico e infermieristico.

9. Gli indirizzi per la determinazione del fabbisogno di personale:Dalle indicazioni normative alle definizioni aziendali Norme legislative che intervengono sugli organici del SSN nel periodo antecedente al 1990 Con il DPR 128/68, ma anche con la delibera CIPE dell’84 e il DM dell’88 fino alla 502/93 (I riforma sanitaria), si dettano le norme e i criteri a livello nazionale per il calcolo del fabbisogno di personale e per la valutazione della dotazione organica. La definizione dell’organico è considerato , in questi anni, strumento “tecnico” essenziale per garantire l’erogazione di un’assistenza infermieristica di qualità nelle strutture sanitarie ospedaliere. Come si evince nel DPR 128/68: “….. La dotazione organica del personale sanitario ausiliare deve assicurare un tempo minimo di assistenza effettiva di 120 min/24h tenendo conto dei seguenti elementi: numero effettivo di posti letto, necessità dei servizi ambulatoriali e di guardia, turni di ferie e riposi settimanali….”. Dalla 833/78 in poi , vi è, da un lato lo sforzo da parte dello Stato di razionalizzare il sistema cercando di definire criteri organizzativi e standard assistenziali, dall’altro si assiste ad una esplosione delle piante organiche. La legge 595/85 inizia a dare indicazioni merito ad alcuni standard di riferimento utili per definire il fabbisogno di personale infermieristico. La riorganizzazione degli ospedali deve, infatti, tener conto: Del tasso di utilizzazione dei posti letto Dei posti letto per abitante Della maggiore attività di day hospital Del potenziamento di organico delle strutture con carico di lavoro superiore Il DM del 13 settembre 1988 (determinazione degli standard del personale ospedaliero) stabilisce, nell’ambito della rideterminazione del numero dei posti letto ospedalieri, gli standard di personale: “ …. Con rifermento a moduli organizzativi tipo che ne comportano l’utilizzazione ottimale. I moduli organizzativi tipo costituiscono a un tempo la soglia minima al di sotto della quale la gestione dell’unità operativa diviene antieconomica e una indicazione parametrica per la determinazione della dotazione organica” Gli standard di personale delle unità operative di degenza suddivise i sei livelli di intensità delle assistenziale sono determinate in base al numero di posti letto

10. Gli indirizzi per la determinazione del fabbisogno di personale:Dalle indicazioni normative alle definizioni aziendali Norme legislative che intervengono sugli organici del SSN nel periodo antecedente al 1990

11. Gli indirizzi per la determinazione del fabbisogno di personale:Dalle indicazioni normative alle definizioni aziendali Tutta la normativa di questo periodo impone che l’organizzazione del personale infermieristico e di supporto venga regolata a livello “centrale” in rapporto a precisi parametri:

12. Gli indirizzi per la determinazione del fabbisogno di personale:Dalle indicazioni normative alle definizioni aziendali Lo spostamento dell’asse decisionale dallo Stato alle Regioni e alle Aziende

13. Gli indirizzi per la determinazione del fabbisogno di personale:Dalle indicazioni normative alle definizioni aziendali Lo spostamento dell’asse decisionale dallo Stato alle Regioni e alle Aziende L’avvio del processo di aziendalizzazione di fatto supera il concetto di dotazione organica definita sulla base dei minuti assistenza/posti letto. Il cambiamento politico- culturale nella organizzazione e nella gestione della sanità, dettato dalla necessità di affrontare concretamente la questione economica-finanziaria della Sanità attraverso un processo di razionalizzazione e riorganizzazione del SSN , ha prodotto sostanziali modificazioni anche sulle modalità di definizioni del fabbisogno di personale infermieristico. Dal Dlgs in poi si sposta progressivamente l’asse decisionale dallo stato alle regioni e alle Aziende. Le regioni si configurano come l’ente in grado di tradurre attraverso le aziende i bisogni di salute in servizi sanitari ai cittadini di quel territorio. Le ex Unità Sanitarie Locali diventano Aziende dotate di personalità giuridica pubblica, di autonomia organizzativa, amministrativa, patrimoniale, contabile, gestionale e tecnica le quali provvedono “ ad assicurare i livelli essenziali di assistenza (LEA) nel proprio ambito territoriale

14. Gli indirizzi per la determinazione del fabbisogno di personale:Dalle indicazioni normative alle definizioni aziendali Lo spostamento dell’asse decisionale dallo Stato alle Regioni e alle Aziende Una cospicua produzione legislativa tendente a razionalizzare le risorse nei servizi pubblici avvia la riorganizzazione anche della pubblica amministrazione. Ed è proprio dalla pubblica amministrazione che si abbandona il concetto di pianta organica predefinito e si comincia a parlare per la prima volta di misurazione del carico di lavoro per la definizione del fabbisogno di personale. Il DLgs 29/93 fissa l’obbligo per tutte le amministrazioni pubbliche di ridefinire le proprie piante organiche sulla base della determinazione dei carichi di lavoro. La rilevazione del carico di lavoro ha come riferimento: La definizione di quantità totale di atti e operazioni prodotte I tempi standard di esercizio delle attività svolte il grado di copertura del servizio reso in rapporto alla domanda reale o potenziale Con la circolare n.6/94 sui Carichi di lavoro e dotazioni organiche della amministrazioni pubbliche si emanano le direttive per la revisione delle piante organiche e per la definizione delle metodologie di rilevazione dei carichi di lavoro. Le delibere regionali di recepimento della circolare, individuano i metodi per la determinazione delle piante organiche e provvedono alla definizione dei tempi di riferimento regionali mediante i quali le aziende possono rilevare il carico di lavoro e definire le dotazioni organiche

15. Gli indirizzi per la determinazione del fabbisogno di personale:Dalle indicazioni normative alle definizioni aziendali Lo spostamento dell’asse decisionale dallo Stato alle Regioni e alle Aziende Infine, la produzione legislativa in materi fiscale (documenti di programmazione economica-finanziaria e le leggi finanziarie a partire dalla legge 407/90) di questi ultimi 15 anni mostra come di fatto abbiano fortemente condizionato le politiche regionali e locali in materia di definizione dei fabbisogni e successiva organizzazione e gestione delle risorse umane. Da una attenta lettura di tutta la normativa sanitaria vigente e delle leggi finanziarie , nel passaggio dal livello statale a quello loco-regionale , si osserva come la riduzione dei costi del personale ed il blocco delle assunzioni nelle aziende sanitarie che garantiscono a stento il turnover, siano di fatto diventati strumenti tecnici delle manovre per il contenimento della spesa . Anche il processo di riforma del SSN (dal DLgs 502 in poi) che avrebbe dovuto garantire il diritto all’assistenza attraverso una appropriata gestione delle limitate risorse disponibili, e attraverso una maggiore responsabilità nell’offerta e produzione di sevizi/prestazioni , è spesso caduto in contraddizione, lasciando prevalere in alcuni momenti la logica del contenimento dei costi su quella della razionalizzazione delle risorse e della lotta agli sprechi e alle inefficienza organizzative del sistema

16. Gli indirizzi per la determinazione del fabbisogno di personale:Dalle indicazioni normative alle definizioni aziendali Il Sistema Sanitario Nazionale Post-riordino Allo stato dell’arte il SSN si presenta abbastanza eterogeneo: in alcune parti del paese sono ancora presenti i retaggi lasciati lasciati dal DPR 128/68, in altre le cose stanno cambiando, in altre realtà più avanzate si sta puntando all’eccellenza; ma in ogni caso si continua a parlare tanto del contenimento della spesa e poco di carico di lavoro e di risorse umane necessarie per garantire risposte assistenziali appropriate e sicure ai cittadini. La mancanza di un quadro di riferimento nazionale che dia indicazioni chiare alle Aziende sulle modalità organizzative per entrare nel mercato dell’offerta, ha favorito il ricorso alla flessibilità “selvaggia” nelle definizioni delle dotazioni organiche delle unità operative quale alibi per non effettuare le revisioni organizzative necessarie per definire chi e quanto personale dovrebbe fare cosa e come, nonché rilevanti per determinare costi evitabili derivanti da un uso incongruo di personale infermieristico per la copertura di attività non attinenti alla funzione specifica di assistenza generale alla persona prevista dalla normativa vigente (42/99, 251/00, codice deontologico 2009). Accade, infatti, che il numero di infermieri nelle varie realtà assistenziali è legato alle politiche della Regione di appartenenza e alle scelte del singolo Direttore generale. Per far fronte a questa complessa situazione e per valorizzare la professione infermieristica, è auspicabile l’individuazione di indicatori e standard a livello “globale” per la determinazione del personale infermieristico e di supporto nei servizi sanitari ospedalieri e territoriali applicabili e adattabili in qualsiasi contesto specifico

17. Calcolo del Fabbisogno Infermieristico La normativa vigente stabilisce che la definizione del fabbisogno di personale infermieristico e delle dotazioni organiche sia basata sulla rilevazione effettiva della complessità dell’assistenza infermieristica e del relativo carico di lavoro connesso. Calcolato il valore dell’intensità delle cure/complessità assistenziale espresso in fabbisogno di ore assistenziali, è possibile ricavare tutti gli altri dati quantitativi riferiti al fabbisogno, dotazioni e alle presenze corrispondenti al periodo temporale desiderato (giorno, settimana, anno) e, quindi formulare il tipo di turno più adeguato. I carichi di lavoro sono espressi in relazione alla quantità totale degli atti, ai tempi standard di esercizio delle attività e alla domanda espressa o potenziale.

18. Calcolo del Fabbisogno Infermieristico Fabbisogno,dotazioni e presenze Questi tre parametri esprimono misure quantitative diverse che sono però in stretta relazione tra loro. Si utilizzano i concetti di: Fabbisogno, per indicare la risorsa oraria o in personale necessaria per garantire un certo livello quali-quantitativo assistenziale Dotazione, con riferimento al numero di operatori assegnati a una determinata unità operativa Presenza, per indicare il numero di turni mattutini, pomeridiani e notturni o di orario realmente erogato in un arco temporale (giorno, settimana, anno)

19. Calcolo del Fabbisogno Infermieristico Modalità di calcolo di fabbisogno a) Calcolo del fabbisogno di assistenza settimanale 45 ore x 7 gg = 315 ore Fabbisogno Giorni Fabbisogno giornaliero settimanali settimanale b) Calcolo del fabbisogno di assistenza annuale 45 ore x 365 gg = 16425 ore Fabbisogno Giorni Fabbisogno giornaliero anno annuale II fabbisogno è espresso come necessità giornaliera, settimanale e annuale, al fine di ricavare le successive misure quantitative di personale.

20. Calcolo del Fabbisogno Infermieristico Modalità di calcolo della dotazione organica Per calcolare la dotazione organica è necessario ricavare la disponibilità di tempo lavoro che deriva da vincoli contrattuali e dal livello di assenza relativo all’équipe, che sono due aspetti essenziali nel definire la programmazione dell’utilizzo delle risorse umane. Calcolo del monte ore operatore /anno “teorico” ed “effettivo” Calcolo del tasso di assenteismo In genere per "monte ore operatore/anno"si intende la quantità di ore annue che il prestatore d'opera, nel rispetto delle disposizioni contrattuali vigenti del settore economico/produttivo di appartenenza, è obbligato a fornire al datore di lavoro in cambio della retribuzione che gli viene corrisposta. Il monte ore lavoro/anno così definito, tuttavia, rappresenta un valore grezzo per cui, nel comune linguaggio organizzativo, si è soliti individuare un monte ore lavoro/anno "teorico" e un monte ore lavoro/anno "effettivo". Il primo si ottiene moltiplicando le ore lavorative settimanali per il numero di settimane annue. Il secondo risulta dalla differenza tra il primo e le ore/giornate di ferie, festività soppresse, festività infrasettimanali. Per la definizione della dotazione organica è necessario calcolare il monte orario effettivo al netto del tasso di assenteismo.

21. Calcolo del Fabbisogno Infermieristico Calcolo del monte ore operatore/anno “teorico” Il monte ore lavoro/anno "teorico" si calcola moltiplicando le ore lavorative settimanali, che nel pubblico impiego sono 36, per il numero di settimane annue, fissato in 52. Il valore che si ottiene, quindi, è 36x 52= 1872.

22. Calcolo del Fabbisogno Infermieristico Calcolo del monte ore operatore/anno “effettivo” Per il monte ore lavoro/anno "effettivo"è necessario seguire due diversi procedimenti, a seconda che l'orario di lavoro sia articolato su cinque o su sei giornate lavorative. A tale proposito si precisa che: se l'orario di lavoro è articolato su cinque giornate lavorative, il debito orario giornaliero è pari a (36 : 5) =7 ore e 12minuti/die; se, al contrario, l'orario di lavoro è distribuito su 6 giornate lavorative, il debito orario giornaliero è pari a (36 : 6) =6 ore/die.

23. Calcolo del Fabbisogno Infermieristico Calcolo del monte ore operatore/anno “effettivo” Per semplicità di calcolo la frazione di orario è calcolata sempre in centesimi e non in sessantesimi. Pertanto si ha che nell’orario settimanale su 5 giorni l’orario giornaliero e di 7.2 ore e 20 centesimi che corrisponde a 7 ore e 12 sessantesimi. Il monte orario calcolato sui 5 e 6 giorni porta a debiti orari alquanto diversi tra loro. Tale differenza varia in base all’anno solare (le festività settimanali possono coincidere o no con un giorno festivo) ma è dovuta soprattutto a una sperequazione interna ai due orari contrattuali che, di fatto avvantaggia i lavoratori sui 5 giorni settimanali. Per esempi confrontando le ferie si ha la seguente situazione: Con 5 gg/sett: 32 gg di ferie x 7,2 = 230,4 beneficio orario ferie Con 6 gg/sett: 36 gg di ferie x 6 = 216 beneficio orario ferie

24. Calcolo del Fabbisogno Infermieristico Calcolo del monte ore operatore/anno “effettivo” Nell’ipotesi presa in considerazione ( 6 gg lavorativi) il debito orario effettivo al lordo del tasso di assenteismo, risulta essere il seguente: 1872 – 276 = 1596

25. Calcolo del Fabbisogno Infermieristico Calcolo del tasso di assenteismo Per ottenere il tempo effettivo, è fondamentale la rilevazione del tasso di assenza. Per definire il livello di assenza si deve tener conto di tutte le assenze che il personale effettua a vario titolo, escluse le ferie, i riposi settimanali, le festività. Il calcolo di questo tasso riveste particolare importanza perché, insieme alla determinazione del fabbisogno, consente di individuare la dotazione organica che è necessario conferire alla struttura.

26. Calcolo del Fabbisogno Infermieristico Modalità di calcolo del tasso di assenteismo Varie modalità di calcolo del tasso di assenteismo totale ore di assenza Tasso di assenza= reali effettuate da tutti gli operatori x 100 n. operatori Tasso di assenza= x gg di assenza procapite annui x 100 gg. teorici di presenza Dove x gg assenza annui è dato da: x gg assenza procapite annui= somma gg assenza degli operatori n.operatori espresso in ore: Tasso di assenza= totale ore di assenza di un operatore x 100 ore teoriche di presenza

27. Calcolo del Fabbisogno Infermieristico Calcolo degli effettivi per le dotazioni organiche, al netto del tasso di assenza Determinazione ore di lavoro annue Tasso di assenza

28. Calcolo del Fabbisogno Infermieristico Calcolo degli effettivi per le dotazioni organiche, al netto del tasso di assenza Ore effettive di lavoro Il valore delle assenze pari a 16 gg (pari a 96 ore)è stato indicato a titolo esemplificativo Coefficiente di sostituzione

29. Calcolo del Fabbisogno Infermieristico Calcolo degli effettivi per le dotazioni organiche, al netto del tasso di assenza Quantificazione del monte ore lavoro equipe Una stima delle ore lavoro annue che ciascun operatore sarà in grado di prestare può essere ottenuta applicando la seguente formula: Il volume di lavoro che l'équipe è in grado di svolgere in un anno corrisponderà quindi a:

30. Calcolo del Fabbisogno Infermieristico Modalità di calcolo della dotazione organica A questo punto è possibile ricavare la dotazione di personale nel seguente modo: La prima dotazione si riferisce a quanti operatori mediamente devono essere assegnati all'unità operativa perché questa possa erogare 45 ore di assistenza al giorno, per tutto l'anno, garantendo il rispetto dei vincoli contrattuali (orario di 36 ore, ferie ecc.) e una quota di giorni di malattia (nel nostro esempio 15 giorni pro capite anno). La seconda dotazione, invece, indica gli operatori che mediamente dovrebbero sostenere il turno di lavoro. La differenza tra 10,95e 8,75, di circa 2 unità, serve a garantire le assenze contrattuali di tutto il gruppo di lavoro e non costituisce una risorsa direttamente spendibile. Occorre inoltre tenere presente che arrotondando la cifra all'unità superiore (es. 9 operatori in turno) si registrerà mediamente un orario settimanale inferiore al dovuto, con necessità di rientri. Viceversa,se si utilizzano 8 operatori in turno, si dovranno prevedere giorni di recupero per smaltire l'eccedente orario accumulato.

31. Calcolo del Fabbisogno Infermieristico Modalità di calcolo delle presenze Conosciuta la dotazione di personale, è possibile ora organizzare la distribuzione delle presenze. Le presenze possono essere articolate diversamente all'interno della giornata, della settimana, del periodo stagionale. In questo caso è stata utilizzata una distribuzione delle risorse che vede la concentrazione della maggior parte delle attività nella fascia mattutina mente in quella pomeridiana si contrae sensibilmente fino a ridursi nelle ore notturne. Questa ripartizione condiziona la tipologia di turni e, pertanto, non può essere fatta in modo approssimativo, ma secondo modelli che valutino l’entità, la complessità delle prestazioni erogate nei diversi momenti della giornata per individuare il fabbisogno effettivo di risorse (metodo svizzero)