2. DEFINICIÓN
• Politraumatizado es la coexistencia de
lesiones traumáticas múltiples producidas
por un mismo accidente, que comporta
riesgo vital para el paciente.
3. Paciente con trauma severo:
prioridad I:
• Víctima de accidente de tránsito.
• Quemadura con extensión mayor de 20%.
• Dos o más fracturas de huesos largos proximales.
• Injuria en extremidades con compromiso vascular.
• Herida de bala o arma blanca.
• Sospecha de traumatismo vertebro medular.
• Evisceración.
• Amputación con sangrado no controlado.
• Traumatismo encéfalo craneano.
4. INCIDENCIA
• En los países desarrollados, el trauma es
una causa significativa de morbilidad y
mortalidad.
• Cada año el 7.3% del total de las muertes
(0.8 millones) son debidos al trauma, es la
quinta causa más común de muerte
después de la enfermedad isquémica
cardiaca, cáncer, falla cardiaca y
enfermedades respiratorias.
5. INCIDENCIA
• En los Estados Unidos es la primera
causa de muerte en menores de 45 años
y la cuarta en todos los grupos de edad.
• El grupo de población más afectado se
encuentra entre los 15 y los 45
años, (promedio de 23 años).
10. Manejo agudo de la vía
aérea
• Para la mayoría de los pacientes en los
que las maniobras básicas para la vía
aérea han fallado, o han sido
inapropiadas, se requiere alguna forma de
control avanzado de la vía aérea.
• La primera elección es la intubación
endotraqueal.
12. VENTAJAS
• RSI is not dependent on patient
cooperation.
• Skeletal muscle relaxation facilitates
conditions for direct laryngoscopy and
intubation.
• Application of cricoid pressure may
decrease the risk of aspiration.
13. • Drugs used during RSI may help control
undesirable physiologic responses to
laryngoscopy and intubation such as
gagging, orincreases in intracranial
pressure (ICP), heart rate, or blood
pressure.
• RSI has a high success rate in
experienced hands.
14. • “7 P’s”:
• – Preparación
• – Preoxigenación
• – Pretratamiento
• – Paralizantes y sedación
• – Posición y protección
• – Pase del tubo
• – cuidado Postintubatorio
15. 1. PREPARACIÓN
• Evaluar la presencia de vía aérea difícil y
planes alternativos si falla la intubación.
Regla Nemotécnica: LEMON.
• L Look Externally
• E Evaluate the 3-3-2 rule
• M Mallampati
• O Obstruction of the airway
• N Neck mobility
16. L LOOK EXTERNALLY
• Examen corto y dirigido de
mandíbula, boca, cuello y vía aérea
interna.
• Identificar características anatómicas:
obesidad mórbida, formas faciales
anormales, trauma facial o
cervical, dientes grandes, lengua grande o
vellos faciales.
17. E EVALUATE 3-3-2 RULE
• La regla 3-3-2 implica las dimensiones ideales de la vía
aérea que facilita la visualización directa de la laringe.
• Regla 3-3-2:
• 3 dedos en la boca: adecuada apertura bucal.
• 3 dedos del mentón al piso de la boca (hiodes):
mandíbula suficientemente grande para acomodar
lengua de tamaño normal.
• 2 dedos del piso de la boca (hiodes) al cartílago tiroides:
adecuado tamaño del cuello y posición laríngea.
18. M MALLAMPATI
•Grado I: paladar blando + pilares + úvula
•Grado II: paladar blando + pilares + base
de úvula
•Grado III: sólo se ve el paladar blando
•Grado IV: no se logra ver el paladar blando
Grado I y II: predice intubación fácil
Grado III y IV: predice cierta dificultad
para intubar
Fuente: Update in Anesthesia 1998; 9(9):1-4
•
19.
20.
21.
22.
23. O OBSTRUCTION OF THE
AIRWAY
• Presencia de infecciones de la vía aérea
superior: epiglotitis, abscesos
periamigdalinos y prevertebrales.
• Masas o tumores laríngeos.
• Otros: cuerpos extraños, compresión
extrínseca de la vía aérea, trauma directo
de la vía aérea.
24. N NECK MOBILITY
• Apropiada movilización y alineamiento de
la cabeza puede facilitar la laringoscopia.
• Pueden dificultar RSI: inmovilización de la
columna cervical, artritis degenerativa.
25. 1. PREPARACIÓN
• Realizar RSI en área de emergencia
organizada y equipada para resucitación.
• Monitoreo cardíaco, PA y oximetría de
pulso.
• Vía endovenosa periférica segura.
• Jeringas debidamente rotuladas con
agentes farmacológicos a usar.
• Equipo de succión, oxígeno a alto
flujo, etc.
26. • Equipo básico de vía aérea:
• 2 laringoscopios
(mango, hoja, foco, baterías)
• Hojas: Macintosh Nº 3 y 4, Miller Nº 2 y 3.
• TET (♂ 8.0–8.5; ♀ 7.5-8.0; intubación
difícil anticipada preparar Nº 6.0-6.5;
niños: [edad/4] + 4).
• Globo y estilete maleable (“palo hockey” o
curvo).
• TODO EL EQUIPO DEBE SER
PROBADO.
27.
28. 2. PREOXIGENACIÓN
• Principio RSI: No bolsear.
• Establecimiento de un reservorio de oxígeno
dentro de los pulmones y tejido corporal.
• Principal reservorio: Capacidad funcional
residual pulmonar, ± 30ml/kg.
• Administración de O2 100% por 5 min
reemplaza la mezcla nitrogenada de aire
ambiental con O2.
• Esto permite varios minutos de apnea antes que
la SatO2 < 90%.
• Alternativo: 8 respiraciones (capacidad vital
forzada).
29. • Tiempo de desaturación varía, dependiendo del
paciente.
• Paciente sano de 70kg mantendrá SatO2 ≥ 90% por 8
min.
• Paciente obeso de 127kg mantendrá SatO2 ≥ 90% por 3
min.
• Niño sano de 10kg mantendrá SatO2 ≥ 90% menos de 4
min.
• El tiempo para desaturación de 90% a 0% es mucho
menos corto.
• Paciente sano de 70kg desaturará 90% a 0% en menos
de 120 seg.
• Niño sano de 10kg desaturará 90% a 0% en menos de
45 seg.
30. 3. PREMEDICACIÓN
• Administración de drogas para mitigar los efectos
adversos asociados a la intubación:
• ↑Presión intracerebral (PIC)
• ↑Presión intraocular
• ↑Presión intragástrica
• Broncoespasmo en pacientes con hiperreactividad
bronquial
• ↑Descarga simpática
• Bradicardia (especialmente en niños)
• Nemotecnia LOAD (Lidocaína, Opiode, Atropina
Defasciculación).
35. Rocuronio versus succinilcolina para la inducción de la intubación de
secuencia rápida
Perry JJ, Lee JS, Sillberg VAH, Wells GA
Resultados principales
En la revisión sistemática inicial, se identificaron 40 estudios y se incluyeron 26. En
esta actualización se identificaron 18 estudios adicionales y se incluyeron 11. En
total, se identificaron 58 estudios potenciales; 37 se combinaron para el
metanálisis. En términos generales, la succinilcolina fue superior al rocuronio, RR
0,86 (intervalo de confianza del 95% [IC del 95%] 0,80 a 0,92) (n = 2690). En el
grupo que empleó propofol para la inducción, las condiciones de intubación fueron
superiores con succinilcolina (RR = 0,88; IC del 95%: 0,80 a 0,97) (n = 1183).
Estos resultados son contrarios a los obtenidos en el metanálisis anterior, donde se
informó que las condiciones de intubación fueron superiores en el grupo de
rocuronio cuando se usó propofol. No se encontró ninguna diferencia estadística
en las condiciones de intubación cuando se comparó la succinilcolina con una
dosis de 1,2 mg/kg de rocuronio; sin embargo, la succinilcolina fue clínicamente
superior porque tiene una duración más corta de la acción.
Conclusiones de los revisores
Si se comparan las condiciones de intubación óptimas y las clínicamente
aceptables, la succinilcolina creó condiciones de intubación superiores a las del
rocuronio.
39. 7. MANEJO POST-
INTUBACIÓN
• Después de verificar posición de
TET, éste debe ser fijado.
• Bradicardia en el período post-intubación
• considerar intubación esofágica.
• Hipertensión
• inadecuada sedación
• Hipotensión
• neumotórax a tensión, disminución del
retorno venoso.
44. En general se necesitan dosis elevadas de cristaloides para
aumentar la precarga. Un litro de salino expande 100-200 c.c.
con una vida media de 1 hora.
45. Los coloides producen mayor expansión plasmática que los
cristaloides. Se obtienen los objetivos de la resucitación en menor
tiempo y con menor volumen.
Aumentan la presión oncótica y la oferta de O2 más que el ringer
lactado y parece que mejoran la microcirculación su permanencia es
de 4-6 horas.
Producen menos edema que cristaloides y se retienen mayor tiempo
en el espacio intravascular. Sin embargo, en el shock hemorrágico
se utilizan frecuentemente cristaloides por el valor excesivo que se
ha reconocido a los metaanálisis comentados y por ser la pauta
recomendada por el Colegio Americano de Cirujanos, sin que exista
evidencia de que tengan ventajas sobre los almidones más
recientes.
emergencias 2004;16:S20-S27
ALBÚMINA: Derivado del plasma humano; pero es seguro en
términos de transmisión de enfermedades infecciosas.
DEXTRANOS: Solución con polímero de glucosa entre cuyos
efectos secundarios destacan alteraciones de la coagulación y
reacciones de hipersensibilidad.
GELATINAS: Escasa vida media intravascular (2 horas).
ALMIDONES: Son compuestos altamente polimerizados de
glucosa.
46.
47. • Estrategia clásica: reposición de volumen agresiva para
conseguir una presión arterial òptima (perfusión tisular), con las
consiguientes complicaciones:
• Aumento de hemorragia de lesiones vasculares
• Síndrome compartimmental
• Coagulopatías
• Hipotermia
• Liberación de mediadores de la inflamación
• Estrategia “actual”: Resucitación hipotensiva: No
reposición de volumen a pesar de hipovolemia, hasta que se
controle la hemorragia con cirugía.
• Depende del tipo de lesión, tiempos prehospitalarios, lesiones
asociada, edad, patología previa, etc.
48. Utilización de los cristaloides como
solución de reposición en la fase
inicial del shock hemorrágico. Los
coloides también se pueden utilizar
con las limitaciones de cada
solución.
(Grado 2C)
• Un reciente metaanálisis muestra que
no hay diferencia en la mortalidad
entre coloides y cristalloides
49. • Indicaciones de transfusión:
– Sin valor de Hb:
• Lesion exanguinante
• Lesiones sangrantes con inestabilidad
tras sobrecarga de volumen de 2000
ml.
• PCR reanimada y lesiones sangrantes
• Shock grado III y IV
– Con valor de Hb:
• Lesiones traumáticas, hipotensión y
Hb < 9g/dl (sin fluidoterapia) y < 8 gr/dl
tras fluidoterapia.
• Siempre que la Hb sea < 7 gr/dl.
50. Pacientes con sangrado masivo o un
sangrado significativo por
coagulopatía (AP o aPTT > 1,5) se les
administrará Plasma Fresco
Congelado, con una dosis inicial de
10-15 ml/kg.
(Grado 1C)
• Causas de coagulopatía:
– Coagulopatía dilucional
– Coagulopatía de consumo
– Hipotermia
– Politransfusión
51. Se recomienda la transfusión de
Plaquetas para mantener un contaje
por encima de 50x109/l.
(Grado 1C)
En pacientes con múltiples
traumatismos y un sangrado severo
o pacientes con un TCE, se
recomiendan niveles de
100x109/l, con una dosis inicial de
4-8 concentrados de Plaquetas o
una unidad de aféresis.
(Grado 2C)
52. Se recomienda la administración de
Crioprecipitados si el sangrado se
acompaña de unos niveles de
fibrinógeno < 1gr/l, con una dosis
inicial de 50 mg/kg, repitiéndose la
dosis según los niveles alcanzados.
(Grado 1C)
53. Considerar la administración de
antifibrinolíticos en el paciente
politraumatizado en shock
hemorrágico. (Grado 2c)
– Ácido tranexámico: 10-15 mg/kg 1-5 mg/kg/h
– Ácido ε-aminocaproico: 100-150 mg/kg 15
mg/kg/h
– Aprotinina: 2x106 KIU 500.000 KIU/h
54. No se recomienda el uso del
Hematocrito como marcador
aislado de laboratorio, de la cuantía
de sangrado.
(Grado 1B)
• Esto tiene su valor en la fase aguda.
• Hemodilución
• Tiene una baja sensibilidad
• Puede sevir para el seguimiento del
sangrado una vez pasada la fase aguda.
55. Se recomienda la medición del lactato
sérico como un test sensible para
estimar y monitorizar la severidad del
shock hemorrágico.
(Grado 1B)
• Marcador de hipoperfusión tisular y de
metabolismo anaeróbico.
56. Lactato sérico
• El tiempo en normalizar el lactato sérico es
un importante factor pronóstico de
supervivencia.
• Pacientes que normalizaron el lactato en
> 24h Supervivencia 100%
• 24-48 horas Supervivencia 77,8%
• > 48 horas Supervivencia 13,6%
57. Lactato sérico
• Los niveles iniciales de lactato fueron
mayores en los fallecidos, y la
normalización mas allá de las 24 horas
se asocia con el desarrollo de SDMO.
• Tanto el valor inicial de lactato como los
niveles seriados son buenos
indicadores de morbimortalidad en el
paciente traumatizado.
Manikis P, Jnakowski S, Zhang H, Kahn RJ, Vincent JL: Correlation of serial blood
lactate levles to organ failure and mortality after trauma. Am J Emerg Med 1995 13:619-
622
58. Se recomienda la medición del défitit de
bases como un test sensible para estimar
y monitorizar la severidad del shock
hemorrágico.
(Grado 1C)
• En un estudio retrospectivo el DB tuvo una buena
correlación con las necesidades transfusionales, el
riesgo de FMO y la mortalidad.
• Estratificación según el DB:
– Leve: 2-5 mmol/L Mortalidad 8%
– Moderado: 6-14 mmol/L Motalidad 50%
– Grave: >14 mmol/L Mortalidad 95%
Davis JW, Parks SN, Kaups KL, Glanden HE, O´Donnell-Nicol S: Admission base deficit predicts
transfusíon requeriments and risk of complications. J Trauma 1996, 41: 769-774
59. Déficit de bases
• Aunque en teoría la acidosis metabólica
secundaria a la hipoperfuión debería reflejarse
de forma similar por el pH, el DB y el lactato, la
correlación entre las tres variables no es muy
alta.
• Sin embargo la medición independiente de
ambos parámetros es recomendada para la
evaluación del shock en los pacientes
politramatizados.
Mikuslaschek A, Henry SM, Donovan R, Scalea TM: Serum lactate is not preicted by anion gap
or base excess after trauma resuscitation. J Trauma 1996, 40: 218-222
