Sesión sobre el manejo de la dispepsia

1. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
EPIGASTRALGIA–MANEJO
DISPEPSIA
HELENA PUJOL GIROL
R1 SANTA PONÇA
DICIEMBRE 2015

2. CASO CLÍNICO:
MOTIVO DE CONSULTA: Dolor en epigastrio.
ANTECEDENTES PERSONALES:
Varón de 69 años de edad.
Sin alergias conocidas a fármacos.
Hábitos tóxicos: Exfumador.
FRCV: DM tipo 2 controlada en Endocrinología, Dislipemia.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO HABITUAL:
Insulina glargina (prolongada) 16 UI/24 H
Sitagliptina 50mg/24h
Dapagliflozina 10mg
Rosuvastatina 20mg
Omeprazol 20mg
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3. CASO CLÍNICO:
ENFERMEDAD ACTUAL:
Varón de 69 años de edad que acude por dolor abdominal intenso
persistente (9/10) de unos 15 días de evolución acompañado de náuseas,
que le despierta por las noches. Ha tomado Nolotil, sin notar clara
mejoría. La sintomatología no tiene relación con las comidas, refiere
tolerancia oral conservada. Hábito deposicional habitual estreñido, sin
productos patológicos. Refiere que ha perdido 12 kg en los últimos 8
meses. Sigue controles en Endocrinología por mal control de glucemias
desde hace unos 6 meses. Niega dolor torácico, disnea u otra
sintomatología acompañante.
EXPLORACIÓN FÍSICA: TA:130/84mmHg FC:105lpm Tª:35ºC
Estado general: Delgadez importante. Coloración e hidratación normal.
Abdomen: Blando y depresible sin megalias. Peristaltismo conservado.
Dolor en epigastrio e hipocondrio izquierdo, con defensa.
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4. CASO CLÍNICO:
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Rx abdomen: Sin alteraciones significativas.
Rx tórax: Sin alteraciones significativas.
ECG: ritmo sinusal a 85 lpm, eje 30º, PR 160ms, QRS estrecho,
elevación del punto J en V3 y V4, ondas T picudas asimétricas
en V3. (sin previos para comparar).
Analítica: hemograma, bioquímica, perfil digestivo y marcadores
miocárdicos normales.
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DISPEPSIA

5. CASO CLÍNICO:
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
ECO abdominopélvica:
 Hígado: múltiples nódulos compatibles con metástasis.
 Páncreas: gran masa en cola de unos 4cm (difícil de medir
con exactitud) que invade/trombosa vena esplénica y engloba
tronco celíaco.
Ingreso en Digestivo. Neoplasia pancreática con imágenes en
hígado sugestivas de metástasis.
Marcadores tumorales: CA 19.9: 11,84 U/mL (normal).
TC: Neoformación en el cuerpo del páncreas. Estadio
radiológico T4N1 (infiltra el tronco celiaco y la AMS). Metástasis
hepáticas.
Actualmente en tratamiento con quimioterapia.
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6. ANATOMÍA:
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7. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
EPIGASTRALGIA:
 Úlcera péptica
 RGE, Hernia de hiato
 Gastritis (AINES, alcohol, estrés, H. pylori)
 Cáncer gástrico
 Patología biliar (litiasis, colecistitis…)
 Pancreatitis aguda o cáncer pancreático.
 IAM, Pericarditis
 Ruptura aneurisma aórtico
 Esófago (desgarro, cáncer, esofagitis)
 Pleuritis o patología pulmonar hemitórax inferior: neumonía,
infarto pulmonar.
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8. HISTORIA CLÍNICA DOLOR
EPIGÁSTRICO:
 Localización.
 Irradiación.
 Factores que empeoran o mejoran los síntomas (comida,
antiácidos, defecación…)
 Sintomatología asociada: fiebre, náuseas, vómitos, pirosis,
diarrea, ictericia, hematoquecia, síndrome constitucional…
 Antecedentes patológicos; sobretodo cirugía abdominal
previa y FRCV.
 Antecedentes familiares de enfermedades intestinales.
 Hábito alcohólico.
 Fármacos; paracetamol, AAS y AINE.
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9. DISPEPSIA:
Dolor o molestia crónica en hemiabdomen superior que se
asocia o no a sensación de plenitud, saciedad temprana,
distensión, eructos, náuseas y vómitos.
Criterios de Roma III:
‘‘Síntoma o conjunto de síntomas que la mayoría de médicos
considera que tienen su origen en la región gastroduodenal,
siendo estos síntomas la pesadez posprandial, saciedad
precoz, dolor y ardor epigástrico’’.
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DISPEPSIA
Epigastralgia
Dispepsia.

10. PREVALENCIA Y
GENERALIDADES:
 Motivo de consulta común, elevada prevalencia con consumo importante
de recursos e impacto sobre la calidad de vida.
Similar entre sexos.
 39% de la población ha presentado síntomas dispépticos alguna vez en su
vida (24%, en los últimos 6 meses).
 60% de la dispepsia: Dispepsia funcional. (relacionada con estrés y
ansiedad).
 Prevalencia hallazgos en la endoscopia (+ en 45% de los pacientes
remitidos por dispepsia desde AP): 13 % esofagitis, 8% ulcera péptica.
 Alto porcentaje de pacientes que se automedican y no consultan.
 H. pylori y nivel socioeconómico bajo: factores asociados a mas consultas
por dispepsia.
 Tabaco, alcohol y edad no son factores de riesgo asociados.
 Fármacos: causa frecuente de dispepsia (especialmente los AINEs).____________________________________________EPIGASTRALGIA -
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11. CAUSAS DE DISPEPSIA:
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Endoscopia y
analítica normales.

12. FACTORES DE RIESGO PARA LA
ÚLCERA PÉPTICA:
 AINE o AAS
 Historia de úlcera péptica.
 Edad > 60 años.
 Anti-coagulantes o corticosteroides.
 Factores de riesgo controvertidos: el uso concomitante de
clopidogrel y de los inhibidores selectivos de la recaptación
de la serotonina.
 Infección por H. pylori se asocia estrechamente con la úlcera
duodenal y gástrica.
• H. pylori +  10%-20% úlcera péptica en algún momento de su
vida.
• Respuesta individual a la infección por H. pylori: diferencias
genéticas de los individuos, virulencia del propio
microorganismo y factores ambientales.
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13. DIAGNÓSTICO:
 La mayoría de casos de dispepsia no tienen significado patológico.
 HC detallada:
• Estilos de vida (tabaquismo, ingesta de alcohol, ejercicio físico).
• Toma de fármacos, sobre todo AINE y/o inhibidores de la bomba de protones (IBP)
• Antecedentes personales: exploraciones complementarias, tratamiento de la úlcera péptica o
de cirugía gástrica o la existencia de un diagnóstico previo de infección por H. pylori.
 DD dolor epigastrio.
 DD SII: relación con las deposiciones.
 Manifestaciones extraintestinales: celiaquía, enf. AI, retraso crecimiento,
osteoporosis, ferropenia, infertilidad.
 EF: generalmente poca información. Si signos de alarma como megalias, masa
abdominal, palidez, ascitis…  profundizar en el estudio.
 Dispepsia:
• Pirosis retrosternal y regurgitación predominante: ERGE.
• Epigastralgia posprandial tardía que cede con alimentos o antiácidos y/o que despierta al
paciente de madrugada: úlcera péptica.
 DD difícil entre las 3 entidades de dispepsia: ERGE, la úlcera péptica y la
dispepsia funcional. Además pueden coexistir.
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14. DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICA:
Importante decidir según signos de alarma qué pacientes son
tributarios de endoscopia precoz y en cuales se puede adoptar
la estrategia “test and treat”.
Síntomas y signos de alarma en paciente con dispepsia no
investigada:
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 Perdida de peso significativa no intencionada.
 Vómitos intensos y recurrentes.
 Disfagia.
 Odinofagia.
 Signos de sangrado digestivo (anemia, hematemesis,
melenas).
 Masa abdominal palpable.
 Ictericia.
 Adenopatías.
 Historia personal o familiar cáncer gástrico.
 Mala respuesta al tratamiento inicial.
 > 55 años de edad.

15. TRATAMIENTO:
a) MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS:
Evidencia de la eficacia es muy baja, pero se recomienda: bajar
de peso, dejar alcohol y tabaco. Mejoran la calidad de vida y
disminuye los síntomas.
b) TEST AND TREAT:
• Pacientes con dispepsia no investigada
• Pacientes asintomáticos infectados.
 Erradicación de H. pylori reduce la incidencia de síntomas
dispépticos a largo plazo y el número de consultas y los costes
de tratamiento.
Prueba del aliento con urea marcada con 13C.
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16. TRATAMIENTO:
c) TTO EMPÍRICO ANTI SECRETOR:
 80% mejora la clínica en pacientes con dispepsia no investigada
de manera rápida. Baja efectividad a largo plazo (1 año post
finalizar el tto casi el 100% recaen).
 De elección: IBP (frente anti H2 y antiácidos).
 Dosis estándar:
d) TTO INVASIVO:
Endoscopia inicial + tratamiento en función de los hallazgos
endoscópicos  altamente efectiva en el manejo de los pacientes
con dispepsia no investigada.
Condiciones óptimas: endoscopia precoz, con el paciente
sintomático, sin tratamiento previo con antisecretores que pueda
enmascarar el diagnóstico y asociada a la toma de biopsia para
evaluar la infección por H. pylori.
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20 mg:
Omeprazol
Rabeprazol
Esomeprazol
30mg
Lansoprazol
40mg
Pantoprazol

17. RESUMEN TRATAMIENTO:
Primera línea:
El coste de la endoscopia inicial es mucho más alto que el de la
estrategia ‘‘test and treat’’  elección más coste-efectiva (y
más en zones con alta prevalencia de infección por H.pylori).
En los pacientes con dispepsia no investigada de <55 años y
sin síntomas ni signos de alarma se recomienda la estrategia
‘‘test and treat’’ como primera opción, por delante del
tratamiento antisecretor empírico o la endoscopia.
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DISPEPSIA
Endoscopia inicial  ‘‘test and
treat’’

18. ALGORITMO DISPEPSIA NO
INVESTIGADA:
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DISPEPSIA

19. DX HELICOBACTER PYLORI
• Suspender IBP 2 semanas antes de las pruebas (los antiácidos no
interfieren).
• Suspender tratamiento antibiótico 4 semanas antes.
Estudio histológico ligeramente más efectivo que el test del aliento
(más S y E, información metaplasias), si bien es más cara 
Recomendadas al mismo nivel.
Confirmar erradiación: test del aliento o histología.
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INVASIVOS:
- Estudio histológico: H. pylori en las células gástricas con
tinción Giemsa.
- Test rápido de la ureasa: Bx tejido gástrico.
- Cultivo: baja sensibilidad pero útil para antibiograma. (no
generalizada).

20. TRATAMIENTO ERRADICADOR:
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alternativasrescate

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22. POST-TRATAMIENTO:
• 4 semanas post tratamiento: test del aliento (confirmar
erradicación).
• Si +  tratamiento erradicador de 2ª línea.
• Si – pero persiste sintomatología  ¿ERGE o dispepsia funcional?
 tratamiento sintomático.
 Úlcera duodenal: IBP solo durante tratamiento antibiótico.
 Úlcera gástrica: endoscopia con biopsia 4 semanas después
(descartar cáncer y confirmar erradicación H. pylori).
Si úlcera gástrica de gran tamaño (≥ 1 cm), tras acabar
tratamiento
erradicador, prolongar IBP 4-8 semanas.
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23. DISPEPSIA FUNCIONAL:
 Diagnóstico de exclusión.
 Síntomas atribuïbles al tracto gastroduodenal donde no se han
identificado causas de carácter orgánico, sistémico o metabólico
subyacente que pudieran explicar la clínica del paciente
(analítica y endoscopia normales).
 Debe excluirse o eliminarse infección por H.Pylori.
 Síntomas inducidos por la comida (síndrome de distrés
posprandial) y predominio del dolor epigástrico (síndrome del
dolor epigástrico).
 Mecanismos fisiopatológicos: Alteraciones de la motilidad y
acomodación gástrica, enlentecimiento y/o aceleración del
vaciamiento gástrico, hipersensibilidad visceral gastroduodenal,
disregulación autonómica, ciertos polimorfismos genéticos,
infecciones digestivas previas y factores psicológicos como la
respuesta general al estrés...____________________________________________EPIGASTRALGIA -
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24. TRATAMIENTO DISPEPSIA
FUNCIONAL:
1. Medidas higiénico dietéticas: suspender tabaco y alcohol, bajar de peso.
2. Pacientes con dispepsia y endoscopia normal se recomienda descartar o
tratar la infección por H. pylori antes de establecer el diagnóstico de
dispepsia funcional.
3. No utilizar antiácidos ni gastroprotectores como tratamiento de primera
línea. Entre ellos, eficacia similar.
4. Procinéticos: baja evidencia. No más de 4 semanas (efectos
secundarios):
 Antidopaminérgica (domperidona, metoclopramida,
cleboprida,levosulpirida
 Agonistas serotoninérgicos 5HT4 (cinitrapida).
5. Fármacos antidepresivos y tratamiento psicológico: si fracaso del
tratamiento antisecretor y procinético  considerar el uso de
antidepresivos (no se recomienda el uso sistemático de intervenciones
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 Dispepsia funcional con predominio de dolor epigástrico:
antisecretores (IBP).
 Dispepsia funcional con predominio de saciedad y plenitud
postprandial: procinéticos.
 Si no responden: IBP (si es necesario a dosis dobles) + procinético.

25. ____________________________________________EPIGASTRALGIA -
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26. ¡MUCHAS GRACIAS!
 Guía de práctica clínica sobre el manejo del paciente con
dispepsia. Actualización 2012. Elsevier.
 UpToDate:
 Approach to the adult with dyspepsia.
 Differential diagnosis of abdominal pain in adults.
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