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ANA SANTOS ARRIETA
CIRUGÍA GENERAL
UNIVERSIDAD DE CARTAGENA
Definición Nódulo Tiroideo
 Es una lesión discreta dentro
de la glándula tiroides, que
es radiológicamente distinta
al parénquima tiroideo
circundante
Epidemiología
 Nódulo palpable presente en 4-7% de la población
 Mujeres 5% vs 1% hombres (áreas sin deficiencia
de yodo) 2
 Con us se detecta nódulo tiroideo en 19-67% de la
población
 Solo 8-16% son malignos
 >90% cáncer bien diferenciado2
¿Cómo Priorizar?
• Evolucion larga sin
características de
alarma
• Incidentaloma <1
cm
1er nivel
• Nodulo + función
tiroidea anormal>
endocrino
• Dolor> sangrado
de quiste tiroideo?
Remision
• Cambio en voz
• Niños
• Linfadenopatia
cervical
• Rapido crecimiento
sin dolor
Remision
Urgente
• Estridor
Remision
Inmediata
¿Cuál Necesita Estudio?
• Todo nódulo tiroideo >1 cm1
• Nódulo tiroideo <1cm asociado
a síntomas o con adenopatía2
¿Cómo Iniciar El Estudio?
TSH
• Todos, evaluación inicial
• Baja: Gammagrafía
(I123)
ECOGRAFÍA DE
TIROIDES
• Todos, sospecha o
confirmación clínica
Ecografia
Ecografia
Sospecha de nódulo tiroideo
TSH normal o elevada
US Cuello/Tiroides
Alta
sospecha
ACAF >1cm
Sospecha
intermedia
Baja
sospecha
ACAF >1.5
cm
Muy baja
sospecha
ACAF >2 cm
Benigno
No ACAF
No nódulo o no
cumple criterio por
tamaño para ACAF
TSH BAJA
Gammagrafía tiroidea
I123 o Tc99
Nódulo no
funcionante
>1 cm ACAF
Nódulo
hiperfuncionante
T3t y T4L
Elevada: tratar
hipertiroidismo
Kenneth D. Burman et al. Thyroid Nodules. N engl j med 373;24 nejm.org December 10, 2015
ACAF De Nódulo Tiroideo
 realización bajo guía ecográfica
 método más sensible y costo efectivo, para
evaluar el nódulo tiroideo
 define naturaleza y necesidad de cirugía
 entre 2 a 5 muestras
 la evaluación citológica debe ser inmediata
 falsos negativos 5-10%
Clasificación RC Path
Clasificacion Definición Correlación Conducta
Thy1 No diagnostica 4.5-8.5% ACAF
Th2 No neoplásico <3% Variable
Thy3 Posible neoplasia 9.5-43%
A- Características
atípicas
ACAF
F- Sospecha Ca folicular Cirugía
Thy4 Sospechoso malignidad
– papilar?
68-70% Cirugía
Thy5 Diagnostico de
malignidad
98-00% Cirugía
No Diagnóstica O Insatisfactoria
(BETHESDA i)
 Presencia de al menos 6 grupos de células foliculares, cada
grupo con al menos 10 células epiteliales, preferiblemente
en la misma lámina
 Pobre tinción, extendido hemorrágico, contenido quístico
con o sin histiocitos
 2-16%de los reportes son bethesda I
 Frecuencia de cáncer 2-4%
Madalina Tuluc et al. Thyroid Cytology. Otolaryngol Clin N Am 47 (2014) 475–489
Kenneth D. Burman et al. Thyroid Nodules. N engl j med 373;24 nejm.org December 10, 2015
Bryan R. Haugen et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016 Jan;26(1):1-
133
Benigna (BETHESDA II)
 frecuencia de malignidad: 1-2%
Bocio nodular (Abundante coloide, núcleos
pequeños y simétricos, membrana nuclear
lisa. dispuestos en monocapa)
Nódulo hiperplásico (adenomatoide)
Nódulo coloideo
Nódulo en enfermedad de graves
Tiroiditis linfocítica
Tiroiditis granulomatosa
Tiroiditis aguda
Atipia De Significado Incierto/ Lesion
Folicular De Significado Indeterminado
(BETHESDA III) la atipia arquitectural y/o citológica
no es suficiente para ser clasificada
como sospecha de neoplasia folicular
o maligna
Madalina Tuluc et al. Thyroid Cytology. Otolaryngol Clin N Am 47 (2014) 475–489
Kenneth D. Burman et al. Thyroid Nodules. N engl j med 373;24 nejm.org December 10, 2015
Riesgo de malignidad 5-15%
Población pequeña de células
foliculares con núcleo alargado y
nucléolos prominentes, en un
paciente con antecedente de
tratamiento con yodo radioactivo
Células de revestimiento quístico
atípicas, con el resto de muestra
benigna.
Neoplasia Folicular(BETHESDA IV)
 aspirado compuesto de células foliculares
con arquitectura microfolicular, o con
apiñamiento celular significativo.
 escaso coloide y puede presentar atipias
nucleares
 presencia de una arquitectura anormal
(atipia) usualmente en un espécimen
altamente celular.
Riesgo de malignidad 10-30%
Sospechoso De Malignidad
(BETHESDA V)
 Cuando algunas
características plantean una
fuerte sospecha de
malignidad, pero no es
suficiente para un dx
definitivo.
 Riesgo de malignidad 60-
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Maligno (BETHESDA VI)
 Neoplasia tiroidea primaria:
 carcinoma papilar, ca. medular, ca.
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 linfoma
 mayoría secundarios: linfoma no hodgkin
 tumores metastásicos
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 extensión: faringe, laringe, esófago
Madalina Tuluc et al. Thyroid Cytology. Otolaryngol Clin N Am 47 (2014) 475–489
Kenneth D. Burman et al. Thyroid Nodules. N engl j med 373;24 nejm.org December 10, 2015
Bryan R. Haugen et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with
Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016 Jan;26(1):1-133
Conducta Según ACAF
BENIGNO
(BETHESDA II)
NO CIRUGÍA
SEGUIMIENTO SEGÚN RIESGO US:
• ALTA SOSPECHA: US+acaf - 12 M
• BAJA O INTERMEDIO: US - 12-24 M (US)
• REPETIR ACAF SI AUMENTA >20%
TAMAÑO O 50% VOLUMEN, O
CAMBIOS SOSPECHOSOS
• MUY BAJA SOSPECHA: US - > 24 M
Bryan R. Haugen et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with
Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016 Jan;26(1):1-133
Conducta Según ACAF
Bryan R. Haugen et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with
Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016 Jan;26(1):1-133
Conducta Según ACAF
NEOPLASIA FOLICULAR
(BETHESDA IV)
CIRUGÍA
Bryan R. Haugen et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with
Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016 Jan;26(1):1-133
Conducta Según ACAF
SOSPECHOSO DE
MALIGNIDAD
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CIRUGÍA
ESTUDIOS
MOLECULARES
(BRAF, RAS, RET/PTC,
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Conducta Según ACAF
MALIGNO
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VI)
CIRUGIA
Conducta Según ACAF
Bryan R. Haugen et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with
Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016 Jan;26(1):1-133
Biopsia TRUCUT
Sensibilidad 98%
Especificidad 100%
Aguja TRUCUT 18G
Guia ecográfica + anestesia local
ACAF insatisfactorios o no
concluyentes
Anaplasico o ca de tiroides
localmente avanzado
Problemas: sangrado, dolor,
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Biopsia TRUCUT
US-guided core-needle biopsy of the thyroid gland. Radiology. 2003 Mar;226(3):827-32.

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Nodulo tiroideo

  • 1. ANA SANTOS ARRIETA CIRUGÍA GENERAL UNIVERSIDAD DE CARTAGENA
  • 2. Definición Nódulo Tiroideo  Es una lesión discreta dentro de la glándula tiroides, que es radiológicamente distinta al parénquima tiroideo circundante
  • 3. Epidemiología  Nódulo palpable presente en 4-7% de la población  Mujeres 5% vs 1% hombres (áreas sin deficiencia de yodo) 2  Con us se detecta nódulo tiroideo en 19-67% de la población  Solo 8-16% son malignos  >90% cáncer bien diferenciado2
  • 4. ¿Cómo Priorizar? • Evolucion larga sin características de alarma • Incidentaloma <1 cm 1er nivel • Nodulo + función tiroidea anormal> endocrino • Dolor> sangrado de quiste tiroideo? Remision • Cambio en voz • Niños • Linfadenopatia cervical • Rapido crecimiento sin dolor Remision Urgente • Estridor Remision Inmediata
  • 5. ¿Cuál Necesita Estudio? • Todo nódulo tiroideo >1 cm1 • Nódulo tiroideo <1cm asociado a síntomas o con adenopatía2
  • 6. ¿Cómo Iniciar El Estudio? TSH • Todos, evaluación inicial • Baja: Gammagrafía (I123) ECOGRAFÍA DE TIROIDES • Todos, sospecha o confirmación clínica
  • 9. Sospecha de nódulo tiroideo TSH normal o elevada US Cuello/Tiroides Alta sospecha ACAF >1cm Sospecha intermedia Baja sospecha ACAF >1.5 cm Muy baja sospecha ACAF >2 cm Benigno No ACAF No nódulo o no cumple criterio por tamaño para ACAF
  • 10. TSH BAJA Gammagrafía tiroidea I123 o Tc99 Nódulo no funcionante >1 cm ACAF Nódulo hiperfuncionante T3t y T4L Elevada: tratar hipertiroidismo Kenneth D. Burman et al. Thyroid Nodules. N engl j med 373;24 nejm.org December 10, 2015
  • 11. ACAF De Nódulo Tiroideo  realización bajo guía ecográfica  método más sensible y costo efectivo, para evaluar el nódulo tiroideo  define naturaleza y necesidad de cirugía  entre 2 a 5 muestras  la evaluación citológica debe ser inmediata  falsos negativos 5-10%
  • 12. Clasificación RC Path Clasificacion Definición Correlación Conducta Thy1 No diagnostica 4.5-8.5% ACAF Th2 No neoplásico <3% Variable Thy3 Posible neoplasia 9.5-43% A- Características atípicas ACAF F- Sospecha Ca folicular Cirugía Thy4 Sospechoso malignidad – papilar? 68-70% Cirugía Thy5 Diagnostico de malignidad 98-00% Cirugía
  • 13. No Diagnóstica O Insatisfactoria (BETHESDA i)  Presencia de al menos 6 grupos de células foliculares, cada grupo con al menos 10 células epiteliales, preferiblemente en la misma lámina  Pobre tinción, extendido hemorrágico, contenido quístico con o sin histiocitos  2-16%de los reportes son bethesda I  Frecuencia de cáncer 2-4% Madalina Tuluc et al. Thyroid Cytology. Otolaryngol Clin N Am 47 (2014) 475–489 Kenneth D. Burman et al. Thyroid Nodules. N engl j med 373;24 nejm.org December 10, 2015 Bryan R. Haugen et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016 Jan;26(1):1- 133
  • 14. Benigna (BETHESDA II)  frecuencia de malignidad: 1-2% Bocio nodular (Abundante coloide, núcleos pequeños y simétricos, membrana nuclear lisa. dispuestos en monocapa) Nódulo hiperplásico (adenomatoide) Nódulo coloideo Nódulo en enfermedad de graves Tiroiditis linfocítica Tiroiditis granulomatosa Tiroiditis aguda
  • 15. Atipia De Significado Incierto/ Lesion Folicular De Significado Indeterminado (BETHESDA III) la atipia arquitectural y/o citológica no es suficiente para ser clasificada como sospecha de neoplasia folicular o maligna Madalina Tuluc et al. Thyroid Cytology. Otolaryngol Clin N Am 47 (2014) 475–489 Kenneth D. Burman et al. Thyroid Nodules. N engl j med 373;24 nejm.org December 10, 2015 Riesgo de malignidad 5-15% Población pequeña de células foliculares con núcleo alargado y nucléolos prominentes, en un paciente con antecedente de tratamiento con yodo radioactivo Células de revestimiento quístico atípicas, con el resto de muestra benigna.
  • 16. Neoplasia Folicular(BETHESDA IV)  aspirado compuesto de células foliculares con arquitectura microfolicular, o con apiñamiento celular significativo.  escaso coloide y puede presentar atipias nucleares  presencia de una arquitectura anormal (atipia) usualmente en un espécimen altamente celular. Riesgo de malignidad 10-30%
  • 17. Sospechoso De Malignidad (BETHESDA V)  Cuando algunas características plantean una fuerte sospecha de malignidad, pero no es suficiente para un dx definitivo.  Riesgo de malignidad 60- 75%
  • 18. Maligno (BETHESDA VI)  Neoplasia tiroidea primaria:  carcinoma papilar, ca. medular, ca. pobremente diferenciado, ca. anaplasico.  linfoma  mayoría secundarios: linfoma no hodgkin  tumores metastásicos  pulmón, mama, melanoma, colon, riñon  extensión: faringe, laringe, esófago Madalina Tuluc et al. Thyroid Cytology. Otolaryngol Clin N Am 47 (2014) 475–489 Kenneth D. Burman et al. Thyroid Nodules. N engl j med 373;24 nejm.org December 10, 2015
  • 19. Bryan R. Haugen et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016 Jan;26(1):1-133 Conducta Según ACAF
  • 20. BENIGNO (BETHESDA II) NO CIRUGÍA SEGUIMIENTO SEGÚN RIESGO US: • ALTA SOSPECHA: US+acaf - 12 M • BAJA O INTERMEDIO: US - 12-24 M (US) • REPETIR ACAF SI AUMENTA >20% TAMAÑO O 50% VOLUMEN, O CAMBIOS SOSPECHOSOS • MUY BAJA SOSPECHA: US - > 24 M Bryan R. Haugen et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016 Jan;26(1):1-133 Conducta Según ACAF
  • 21. Bryan R. Haugen et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016 Jan;26(1):1-133 Conducta Según ACAF
  • 22. NEOPLASIA FOLICULAR (BETHESDA IV) CIRUGÍA Bryan R. Haugen et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016 Jan;26(1):1-133 Conducta Según ACAF
  • 23. SOSPECHOSO DE MALIGNIDAD (BETHESDA V) CIRUGÍA ESTUDIOS MOLECULARES (BRAF, RAS, RET/PTC, PAX8/PPARc, GALECTINA 3) Conducta Según ACAF
  • 24. MALIGNO (BETHESDA VI) CIRUGIA Conducta Según ACAF Bryan R. Haugen et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016 Jan;26(1):1-133
  • 25. Biopsia TRUCUT Sensibilidad 98% Especificidad 100% Aguja TRUCUT 18G Guia ecográfica + anestesia local ACAF insatisfactorios o no concluyentes Anaplasico o ca de tiroides localmente avanzado Problemas: sangrado, dolor, lesión tranqueal o nerviosa
  • 26. Biopsia TRUCUT US-guided core-needle biopsy of the thyroid gland. Radiology. 2003 Mar;226(3):827-32.

Hinweis der Redaktion

  1. Some palpable lesions may not correspond to distinct radiologic abnormalities (32). Such abnormalities do not meet the strict definition for thyroid nodules. Nonpalpable nodules detected on US or other anatomic imaging studies are termed incidentally discovered nodules or ‘‘incidentalomas.’’ Nonpalpable nodules have the same risk of malignancy as do sonographically confirmed palpable nodules of the same size
  2. Palpable thyroid nodules occur in approximately 4 to 7% of the population, but only about 8 to 16% of thyroid nodules harbor thyroid cancer. 1-6 Ultrasonography of the thyroid is more sensitive than palpation and detects thyroid nodules in 19 to 67% of the population among persons without suspected thyroid disease7; in one study, ultrasonography revealed nodules in 67 of 100 asymptomatic persons (22 of those screened had a solitary nodule and 45 had multiple nodules).
  3. the presence of at least six groups of well-visualized follicular cells, each group containing at least 10 well-preserved epithelial cells, preferably on a single slide
  4. It means that the sample contains a minority of cells showing nuclear enlargement, nuclear pallor, nuclear grooves, and irregular nuclear contour but not nuclear inclusions, in a background of benign appearing follicularcells (Fig. 15), or a majority of the cells in the sample display only soft criteria of PTC (enlargement, clearing, and some nuclear membrane irregularity) but not grooves and inclusions.