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Giornate Marianesi 25 Ottobre 2008




Riabilitazione
respiratoria

       nelle
mala0e

 neuromuscolari
(S.L.A.)

  Do:.
FtR

Angelo
Longoni
     Riabilitazione
cardio‐respiratoria
“Paola
Giancola”
                      Mariano
Comense                      1
Obie0vi
della
riabilitazione
nelle
SLA

     


L’obie0vo
riabilitaHvo
è
vincolato
dalla
storia

      naturale
della
mala0a
che
può
avere
decorso

           lentamente
o
rapidamente
progressivo:

    Preservare
il
più
a
lungo
possibile
l’autonomia
    Ritardare
l’evoluzione
dei
sintomi
    
    Prevenire
le
complicanze


1     2   3                                          2

Il
fine
della
riabilitazione

    
PrevenHvo

    
CuraHvo
(
x
quando
è
possibile)

    
CompensaHvo
(uHlizzo
di
ausili)
1   2   3                              3
Le
principali
aree
di
intervento
1 - Psicologico
     2 - Cognitivo/ Comunicativo
                       3 - Motorio
                 
 ‐Mantenimento
della
posizione
seduta
                 
 ‐Mantenimento
della
stazione
ere:a
                 
 ‐Locomozione
                 
 ‐Prensione
e
manipolazione
                 



‐UHlizzo
di
ausili
                       4. Funzioni di sopravvivenza:






                           
 ‐Funzione
cardiovascolare
                       





 ‐Alimentazione

1   2    3   4         










‐ Funzione
respiratoria 4
Funzione
respiratoria

Il
pz.

deve
fare
a:enzione
ai
primi
segni
di
ipovenHlazione

che
possono
manifestarsi
con:

‐aumento
secrezioni
‐malessere
e
cefalea
‐irritabilità
e
mancanza
di
concentrazione
Sintomi

che
in
genere
precedono
la
comparsa
delle

alterazioni
emogasanaliHche.

Per
questo
sono

raccomandaH
controlli
periodic
i
basaH
su:
‐Spirometria:
CV
inferiore
a
lt
1
e
MIP
inferiore
a
60
cmH2O

‐Emogasanalisi
‐Saturimetria
e
capnometria
durante
il
sonno
‐Polisonnografia
‐Rx
torace

                                                                5

Disfunzioni
dell’apparato

respiratorio
Vie
aeree
superiori


Disfunzioni

a
livello
dei:
‐
muscoli
facciali
‐
orofaringei
‐
laringei
Che
comportano
problemi
di
:
‐
degluHzione
‐
rischio
di
aspirazione



                                       6

Disfunzioni
dell’apparato
respiratorio
Disfunzioni
delle
vie
inferiori:
                              

‐Debolezza
dei
muscoli
inspiratori




rido:a
espansione
polmonare




microatele:asie




alterazione
venHlazione‐perfusione




ipossiemia


‐Debolezza
dei
muscoli
dell’espirazione




Tosse
scarsa




Rido:a
eliminazione
delle

secrezioni




Rischio
di
aspirazione/
e

polmomite


                                            7
IdenHficazione
dei
pazienH
a
rischio

Segni
generali:
‐Ipostenia
generalizzata
‐Disfagia
‐Disfonia
‐Dispnea
da
sforzo
e
a
riposo
Segni
clinici:
‐Respiro
rapido
e
superficiale
‐Tachicardia
‐Tosse
debole
‐Tosse
dopo
degluDzione
‐Uso
dei
muscoli
accessori
‐Respiro
paradosso
                                          8
Valutazione

fisioterapica
                     POMR ( problem
                       oriented medical
                            records)



                               Spirometria
                   Mip-Mep




                       Ega

                  Life shirt      1   2
Febbraio 2009
  Ieri 2005
                                          10
Prevenzione

E’
essenziale
perché
è
più
difficile

intervenire
quando
i
polmoni
sono

completamente
ostruiD
dal
catarro.

Applicare
l’ossigeno
per
combaRere
la



desaturazione

senza
ripulire
i












polmoni
significa
non
affrontare
il

problema
alla

radice.


                                          10
Scopi
della
FKT
respiratoria

    L’eliminazione
dell’eccesso
di
secrezioni
può
ridurre:
    •
L’ostruzione
bronchiale
    •Le
infezioni
    •Le
ateleRasie
    •Riespandere
le
parD
collassate
    •Mantenere
adeguaD
livelli
di
ossigenazione
    •Migliorare
la
funzionalità
respiratoria
e
la
qualità
di
vita

    Indicazioni:
la
Yt
respiratoria
non
deve
essere

    prescriRa
solamente
in
associazione
a
una
diagnosi

    ma
per
tuRe
quelle
situazioni
che
possono
interferire

1   con
la
venDlazione
e
la
clearance
delle
vie
aeree.          9
1       Apertura
vie
aeree



                         ostruzione
        + +



        +

            + +
    +
            +
                    +     Atelettasia
    +
            +




1                                              9
Favorire
la
disostruzione






      2         3
                    Flusso-volume   9
+flusso                           +

                                                               +volumi
         Canali di Martin
                                         +
                                                 Canali di Lambert


                  +          +       +                 +
                                                           +
                                             +
    +pep      +
                  +
                   +
                       +    Pori di Kohn           +


                                                 3
1                                                                    9
Tecnica
di
apertura
vie
aeree

1. Pressione
posiDva
Pep
(resistori):
Pep

    mask,
Vitapep,
Therapep
2. Sistemi
epap
fissi:

Molle
pretarate




3.

Sistemi
epap
oscillanD:
Bubble
boRle,

    FluRer,
Cornet,
Acapella
4.

Sistemi
Cpap
imperfec:
Ezpap,
Cpap
di

    Boussignac

5.

Cpap
                                             16
Pep
Mask

•Danimarca;
anestesista
J.B.
Andersen
Fkt
M.Falk
1980
•Pressione

espiratoria
posiDva
•Tecnica
indipendente
•PortaDle
•Tempo
richiesto:
10‐15
minuD
                                    Thera pep         Treshold




                                          Pep valve
        Pep mask
                                                          18
Epap

           •Pressione

espiratoria
posiDva
           •Azione
di
sostegno
delle
vie
aeree
           •Tecnica
dipendente
           •PortaDle
           •Tempo
richiesto:
10‐15
minuD




Fisso             Oscillante             17
Epap
oscillante

•Scuola
svizzera Flu:er

•Pressione
posiDva
espiratoria

•Tecnica
dipendente
(
angolo
di
inclinazione)
•PortaDle
•Può
non
essere
efficace
a
bassi
volumi
•Tempo
richiesto:
10‐15
minuD
               




Cornet
   •Simile
al
fluRer
                      



   •Tecnica
indipendente


           







Acapella

                                                19
Ezpap
                                   Cpap di Boussignac

Sistemi ad alti flussi con O2 o aria
. Coanda effect
. Venturi principle
. Bernoulli theorem
Bpap
Device
available

for
mechanical
venHlaHon

•   1.
NEGATIVE
PRESSURE
VENTILATORS(problem
of
obstrucDon
upper
airway)
•   Full

body
venDlator
(iron
lung)
•   Raincoat
venDlator
(poncho
or
pneumowrap)
•   Cuirass
venDlator
(chest
shell)
•   2.
VENTILATORS
RESULTING
IN
PASSIVE
MOVEMENT
OF
THE
DIAPHRAGM
•   Pneumobelt
•   Rocking
bed
•   3.

POSITIVE
PRESSURE
VENTILATORS
•   External:
Smartvest
oscillator
•   Internal:IPPV
•   
4.
POSITIVE
PRESSURE
VENTILATORS
•   Invasive








     iron lung             pneumowrap                  Cuirass
Rocking
bed
• Rocking
bed,
a
motorized
bed
that
moves

  conDnuously
in
the
longitudinal
plane.
When

  the
head
is
higher
than
the
rest
of
the
body,

  the
diaphragm
is
pulled
down
and
inhalaDon

  is
assisted.
When
the
head
is
lower,
the

  abdominal
contents
are
pulled
down
and

  expiraDon
is
assisted.

Pneumobelt
• Pneumobelt,
also
known
as
the
intermiRent

  abdominal
pressure
venDlator
(IAPV)
‐
a

  motorized,
inflatable
bladder
that
is
secured
over

  the
abdomen.
The
bladder
alternately
expands

  and
contracts
(as
air
is
forced
into
and
released

  from
it),
which
intermiRently
compresses
the

  abdomen,
causing
the
diaphragm
to
move

  upwards
and
augment
expiraDon.
Since

  inhalaDon
with
the
pneumobelt
is
largely
passive

  and
dependent
on
gravity,
the
device
is
only

  useful
in
the
sicng
or
standing
posiDon
as
an

  alternaDve
to
tracheostomy‐dependent
means
of

  venDlatory
support

Nuovi sistemi

  Vibrapap

   Vibrapap
Pressione
+:
HFCWO
(
Smartwest
)

 •Applica
un
alta
frequenza
oscillatoria
al
torace
 •Uso
indipendente
 •Tecnica
indipendente
 •PortaDle

 •Tempo:
15‐30
minuD





                                                     28
29
IPV‐PERCUSSIONAIRE

La
 venDlazione
 intrapolmonare
 percussiva
 
 è
 un

disposiDvo
 a
 pressione
 posiDva
 vibratoria

intermiRente
 per
 il
 traRamento
 delle
 patologie

restricve
 e
 ostrucve.
 Favorisce
 gli
 scambi

alveolari,migliora
 la
 compliance
 toracica,
 e

aRraverso
 effec
 peristalDci
 indoc
 sDmola
 
 la

circolazione
polmonare.





                                                 30

Tosse

•Risposta
naturale
(
espulsi
circa
2,5
lt
di

                      

aria
a
velocità
tra
6
e20
lt/sec)
•Può
essere
soppressa
dal
paziente
•Inefficace
(se
soRo
i
160lt/min)
•Può
indurre
un
afflosciamento
delle
vie

aeree



                                          40
La
tosse

Nei
pazienD
neuromuscolari
una
scarsa

efficacia
della
tosse
comporta
gravi

complicanze
come
la
chiusura
di
territori

polmonari
per
la
formazione
di
tappi
di
muco

(ateleRasie).
Nei
soggec
con
difficoltà
di

degluDzione
con
facilità
di
inalazione
di

materiale
alimentare
è
fondamentale
per
la

sua
rimozione.

                                                41
Tosse
inefficace
per:

1   Debolezza
dei
        RidoRo

    muscoli
inspiratori   volume

                          pretussivo
    RidoRa
compliance

2
    toraco‐polmonare

                          RidoRo

    Debolezza
dei

3                         flusso

    muscoli
espiratori
                          espiratorio
                                        42
Tosse
inefficace

CV<
1500
ml
Mep
<
40
cmH20
PCF
<
3
l/sec
(160‐270
l/min)
MISURE
STRUMENTALI       VALORI
CRITICI

Spirometria            
Capacità
vitale
<
di
1
lt
Picco
di
flusso          PCF
<
160
lt/min
Ossimetria              SatO2
<90%
Capnometria             PaCo2
>
45
mmHg



                                                       43
MISURATORE
 DI “ PCF “


                                            

                      Come si misura
                270            il PEF/PCF
                                                FET
      _______   160




PCF              
270

L/min
                                                PCEF

                 
160

L/min
       !
                (Bach‐1996)
Elettronico                    Manuale




                                              MIP

      Inspirazione


                     MIP - MEP

                                              MEP




      Espirazione
                                 Misuratore
1                                MIP-MEP
Protocollo
di
Bach

Il
protocollo
messo
a
punto
da
John
Bach
si
basa
sull’osservazione

che
“nei
pazienD
neuromuscolari
l’I.R.A.
consegue
più
spesso
a

infezioni
delle
vie
aeree”
e
che
“
durante
quesD
episodi,
la
già
severa

disfunzione
polmonare
è
ulteriormente
compromessa
dall’accumulo

di
secrezioni
e
dall’indebolimento
dei
muscoli
in‐espiratori”.
Tali

episodi
“possono
esitare
facilmente
in
polmoniD
con

ospedalizzazione,intubazione,
tracheotomia
o
decesso”.

         Assistenza
inspiratoria                            Assistenza
espiratoria

                                               Tecniche
manuali
strumentali
x
tosse
assisDta
        VenDlazione
meccanica

                                               




Espirazione























Inspirazione
     




Niv






















Invasiva
                                               
abdominal
thrust















Air
stacking
                                               


























in‐exsufflator
                                                                                                      46
Tecniche
di
assistenza
alla
tosse


  Assistenza


















Assistenza




                                            

  Inspiratoria
















Espiratoria



‐Air
stacking                ‐Compressioni









                                                  

‐Respiro
glossofaringeo      addominali
                             ‐InExsufflator
                                                47
Air
Stacking

Assunzione
consecuDva
di
due
o
più

insufflazioni
d’aria,
traRenute
mediante

chiusura
della
glocde.
Il
metodo
si
basa
sul


faRo
che
il
flusso
espiratorio
è
funzione
del

volume
massimale
inspirato
precedentemente.
Condizioni:
‐Buon
funzionamento
della
glocde
‐Buona
collaborazione
del
paziente
‐Vantaggi:
uDle
come
esercizio
di
espansione
e

mantenimento
dell’elasDcità
della
gabbia

toracica.
                                                  48
Assistenza
inspiratoria




      Air
stacking

Pallone
ambu:
necessaria
assistenza




VenDlatore.
Il
paziente
è
autonomo




                                      49
Air
Stacking
con
ambu

L’operatore
al
termine
di
una
inspirazione

insuffla
il
paziente
con
un
dato
volume
d’aria

che
andrà
ad
aggiungersi
a
quello
inalato.

Sucessivamente
verrà
chiesto
al
paziente
di

tossire
con
eventuale
assistenza
alla
tosse.




                                                50
Air
Stacking
mediante
venHlatore

La
metodica
è
basata
sulla
possibilità
di

insufflare
progressivamente
il
paziente
col

venDlatore
volumetrico
che
permeRe
più

insufflazioni
della
medesima
enDtà.




                                             51
Assistenza
inspiratoria

     G.P.B.
(Frog
breathing)
E’n
una
tecnica
non
invasiva.

Richiede
l’integrità
della
muscolatura

glossofaringea
e
laringea.
E’
una
forma
di
respirazione
a
pressione

posiDva
intermiRente.
Può
migliorare
l’efficacia
della
tosse.
Migliora
o
manDene
la
compliance
polmonare.
E’
un
uDle
tecnica
di
stretching.
Previene
le
microateleRasie
Aumenta
la
sensazione
di
indipendenza.
(Chest
1998)                              53
G.P.B.
GULP=
singolo
movimento
linguale
capace
di
far

ingoiare
nei
polmoni
50‐150
ml
di
aria
per
volta:
5‐10
GULPS











Volume
corrente
di
600
ml




                                                    54
Assistenza
espiratoria
      Abdominal
Thrust

E’
una
manovra
di
rapida
compressione

manuale
dell’addome
con
direzione
e
spinta

verso
l’alto
eseguita
in
fase
espiratoria
e
in

sincronia
con
la
tosse
del
paziente.
In
soggec

con
MEP
>
50
cm/H2O
il
PCF
non
varierà
molto

con
questa
assistenza.



                                              56
Abdominal
Thrust





                    Assistenza
alla
tosse

                                         57
Assistenza
meccanica
alla

             tosse




In-Exsufflator    Pegaso    32
InExsufflator

L'In‐Exsufflator
è
un
venDlatore
a
pressione

posiDva/negaDva

per
la
disostruzione
delle
alte

vie
aeree.
Esso
garanDsce
un'insufflazione
di

ampiezza
variabile
aRraverso
un
boccaglio,
una

maschera

oro‐nasale
o

aRraverso
un
tubo

endotracheale.
Tale
aRo
è
seguito

dall'applicazione
di
una
pressione

negaDva
che
assicura
una
espirazione
meccanica
forzata.


                                                    32
In‐exsufflator

•Crea
una
tosse
meccanica
aRraverso
l’uso

                     

di
pressione
posiDva
e
negaDva




•Uso
indipendente
o
con
assistenza
•Tecnica
indipendente
•Tempo.
10
minuD
                                             33
Modalità
‐Il
traRamento
abituale
consiste
di
5
serie
di
in‐
                           

essuflazioni‐pause
da
ripetere
4/5
volte.
‐Posizione:
supina‐seduta
col
capo
iperesteso.
‐Può
essere
usato
anche
per
la
ginnasDca

respiratoria
usando
la
pressione
posiDva.
‐Può
essere
usato
come
percussionaire

alternando
velocemente
le
pressioni
posiDve
e

negaDve.
               Regolazioni

‐Inspirazione:

+30
‐
+40

cmH2O
for
2‐3
sec.
‐Espirazione:



‐30
‐
‐40


cmH2O
for
2‐3
sec.
‐Pausa:




1‐2
sec.                                 34
In‐exsufflator




               35
Effe0
negaHvi

‐Distensione
dell’addome
(si
elimina
riducendo
la

pressione).
‐SDramento
dei
muscoli
della
gabbia
toracica.




        Controindicazioni

‐Pneumotorace
non
traRato.
‐Enfisema
bolloso.
‐RecenD
intervenD
chirurgici.

                                                     36
IN‐ESSUFFLAZIONE
meccanica
(
MI‐E
)

Apparecchio
“
In‐Exsufflator
“   •Efficacia
su
modelli
clinici
e
animali
                               (Bickerman
HA‐1954)

                               •Nessun
effeRo
collaterale
                               (Barach
AL‐1955)
(Colebatch
HJH‐1961)

                               •Metodo
efficace
e
sicuro
vs
tecniche
di
assistenza

                               manuale
                               (Bach
JR‐1993)

                               •Confort
ed
efficcacia
vs
broncoaspirazione.

                               (Barach
AL‐1951)

                               •Facile
uDlizzo
domiciliare‐ambulatoriale
IN‐EXSUFFLATOR           Assistenza
alla
tosse




Aspirazione
tradizionale
39
Riassumendo
                                  AD DMD 27aa                                                                    BP DMD 34aa

        500
                                                                                   350
        450
        400                                                                        300
        350
                                                                                   250
        300
                                                          Spontaneo
l/min




        250                                                                        200                                                        Spontaneo
                                                          AMBU 1 mandata




                                                                           l/min
        200                                                                                                                                   AMBU 1 mandata
        150                                                                        150                                                        AMBU 2 mandate
        100
                                                                                   100
         50
          0                                                                         50
               PEF               PCF             PCF A
                                                                                     0
                                                                                            PEF                 PCF            PCF A
                       Capacità Vitale

        1600

        1400                                                                                          Capacità Vitale
        1200

        1000                                                                       1200
ml




        800
                                                                                   1000
        600

        400                                                                        800
        200
                                                                           ml




                                                                                   600
          0
                 Spontaneo               AMBU 1 mandata
                                                                                   400
                              Modalità
                                                                                   200

                                                                                     0
                                                                                          Spontaneo         AMBU 1 mandata   AMBU 2 mandate

                                                                                                             Modalità
                                                                                                                                                  39
paediatric patients




                         Mechanical insufflation/exsufflation
                         produces a greater increase in peak
                         cough flow than other standard cough
  adult patients         augmentation techniques in adults and
                         children with neuromuscular disease.



                      UAC: unassisted cough;
                      PAC: physiotherapy-assisted cough;
                      NVAC: noninvasive ventilator-assisted cough;
                      EAC: exsufflation-assisted cough;                 39
                      IEAC: insufflation/exsufflation-assisted cough.
39
Grazie..






   









per
l’a:enzione   59

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