1. POSICIONES EN ANESTESIA Dra. Denys Rios Dra. Alina Castillo Residentes de 1er año de Anestesiología Dra. Mirelys Portes Residente de 2do año de Anestesiología Asesora Hospital Central de las Fuerzas Armadas

2. Principios Generales OBJETIVOS: -Acceso a la vía aérea, vías periféricas y monitorización. -Óptima exposición quirúrgica. -Prevención de compromiso de funciones respiratorias y cardiovasculares. -Protección de todo el sistema corporal. -Dar confort y calor al paciente -Proteger la dignidad del paciente. Dra. Denys Rios

3. PosicionSupina(Decubito Dorsal) Es la posicionmasutilizada en cirugia. El paciente se apoyasobre su espalda con la cabezaalineada con el resto del cuerpo. M.S.s no debenformarangulo mayor de 90 grado. Dra. Denys Rios

4. Posicion Supina (Decubito Dorsal) CambiosFisiologicos al cambiar de la posicionerecta a la supina: - La presion intravascular de lasvenas de los M.I.s aumenta en forma marcada. - La circulacion cerebral y todoaquello por encima de corazontiene el efectoopuesto. Dra. Denys Rios

5. Posicion Supina(Decubito Dorsal) Respiratorio: - Disminuye el diametro anteroposterior de la caja toracica y del abdominal, tambien un aumento subsecuente de los diametros laterales por fuerzas gravitacionales. Dra. Denys Rios

7. Supina: respiracion es una funcion del movimiento abdominal o diafragmaticacontribuyendo solo 32% a la ventilacion.Dra. Denys Rios

8. Posicion Supina(Decubito Dorsal) Riñones: - El flujourinario en posicionerecta es facilitado por gravedad y aumento de la motilidaduretral por lascontraccionesureteropelvicas. - Esto se inhibe en la posicionsupina. Dra. Denys Rios

9. Posicion Supina(Decubito Dorsal) Esofago: - Aumento en el tono esfinter esofagico - Aumento de la presion intraabdominal - El tiempo de vaciamiento gastrico es mas lento. Dra. Denys Rios

10. Posicion Supina(Decubito Dorsal) Utero Gestante: - El Sindrome de la Aorta-Cava - Disminucion del retorno venoso hacia la auricula derecha, el gasto cardiaco y la hipoperfusion uterina y placentaria. Dra. Denys Rios

11. Posicion Prona(Decubito Ventral) Es la posicion mas complicada, se utiliza en cirugias rectales y de la columna vertebral. Dra. Denys Rios

12. Posicion Prona(Decubito Ventral) Medidas a tomar: Comprobar la adecuada colocación del tubo endo-traqueal ( siempre al mover el paciente desde cualquier posición). Colocar uno o dos rodillo bajo el tórax a nivel axilar y sobre las caderas para asegurar los movimientos respiratorios. Proteger los MMSS( evitando la torsión excesiva ) y los MMII ( si es posible elevarlos ligeramente) Evitar presiones sobre la región genital. Dra. Denys Rios

13. Posicion Prona(Decubito Ventral) RESP: disminuye la distensibilidad pulmonar y dificulta la movilidad de la caja torácica y el diafragma. CVASC: disminucion del GC y precarga por compresión de abdomen y tórax Congestión a nivel de la cabeza. Dra. Denys Rios

14. Posicion Prona(Decubito Ventral) Modificaciones: Prona flexionada Posicion rodilla-pecho (fetal) Posicion de Buie Posicion de Georgia Posicion de Smith Posicion de Overholt Posicion de Sellar Brown Dra. Denys Rios

15. Posicion de Sentado El pacientesemiacostado, la espalda se eleva 60 grados y los MIs se elevan con lasrodillasflexionadas. La cabeza se encuentrafija con el cuelloflexionado. Indicaciones: neurocirugia (solo intervencionesintracraneales) Dra. Denys Rios

16. Posicion de Sentado Efectos: Aumento de pulso Volumen latido disminuye. Gasto Cardiaco disminuye. Aumento de la presion diastolica y presion media. Aumento de la resistencia vascular periferica. Indice cardiaco cae 14%, luego 20% a los 60 minutos. Transporte de O2 decae en un 14% y luego menos 19% a los 60 minutos. Dra. Denys Rios

17. Posicion de Sentado Complicaciones : Hipotension Migracion del tubo endotraqueal Embolia Aerea Dra. Denys Rios

19. Trendelemburg: 1890 Friedrich Trendelemburg. Lloyd Davis – variante de trendelemburg ¨pierneras¨ permitiendo simultáneamente la cirugía abdominal y pélvica. Dra. Alina Castillo

20. Trendelemburg Vs. Lloyd Davis Dra. Alina Castillo

21. Trendelemburg Concepto: Paciente en decúbito supino con la sínfisis del pubis como punto mas alto en relación al resto del cuerpo, con una angulación de 45 grados con línea horizontal. Actualmente 10 a 15 grados Indicaciones: Utilizada para cirugías que afectan la parte inferior del abdomen y pelvis, por el desplazamiento cefálico del contenido abdominal. Dra. Alina Castillo

22. Efectos fisiológicos: Elevación de tensión arterial por aumento del retorno venoso al corazón. Aumento de circulación cerebral Aumento de la presión ocular y venosa yugular (3 a 4 veces mas). Cuidado! En glaucoma y TCE. Disminuye 15% de la capacidad vital. En cardiópatas esta posición incrementa significativamente la P.A.M. (Presión arterial media) y la P.P.C. (presión pulmonar capilar), con mayor demanda de la oxigenación cardíaca. Si la reserva cardíaca previa está muy disminuida, puede desencadenar una cardiopatía congestiva aguda o isquemia miocárdica Dra. Alina Castillo

23. Consideraciones Anestesiológicas: Sistema respiratorio: Bajo anestesia profunda la acción de los músculos accesorios esta abolida. Compresión de vísceras abdominales sobre el diafragma, expansión pulmonar , predispone a atelectasia pulmonar. Distensibilidad pulmonar por aumento presión transpulmonar y volumen pulmonar Capacidad funcional residual 86% respecto a sentado y principalmente ancianos. Dra. Alina Castillo

24. Consideraciones Anestesiológicas: Sistema cardiovascular: En pacientes con insuficiencia cardiaca puede desencadenar sobrecarga de volumen al miocardio. Utilizada en choque hemorrágico por aumento del retorno venoso de miembros inferiores (considerada autotransfusión por llevar a la circulación central de 500-1000ml) y GC. La estimulación de barorreceptores causa vasodilatación, volumen ventricular hipoperfunde órganos vitales como cerebro. Dra. Alina Castillo

25. Consideraciones Anestesiológicas: Sistema cerebral vascular: El cerebro tiene 3 compartimientos con líquidos: LCR, agua tisular cerebral y circulación cerebral propiamente dicha. presión venosa central, flujo sanguíneo cerebral, produciendo hipoxia cerebral. Para una buena perfusión cerebral se necesita una PAM de 50 torr. En adultos normales la presión del LCR y de las venas cerebrales son idénticas. Por lo que si aumenta presión venosa intracraneal causa edema cerebral. Dra. Alina Castillo

26. Complicaciones: De forma prolongada puede originar trasudación de líquidos dentro de alveolos contribuyendo a edema y congestión. Mejora con presión positiva al final espiración. Al voltear la cabeza de un lado a otro puede producir descenso del flujo carotideo arterial de 10-27% por compresión del atlas reduciendo circulación carotidea contralateral. Cuidado! En obesos y con el tubo endotraqueal por poder introducirse mas.

27. Decúbito lateral: Utilizada en toracotomías por la excelente exposición a órganos de estructura torácica. Neumonectomía Lobectomía Fosa renal Persistencia del conducto arterioso Cirugía de mediastino Cirugía ortopédica. Dra. Alina Castillo

28. Decúbito lateral: Dra. Alina Castillo

29. Consideraciones anestésicas: Ventajas: En obstetricia para tratamiento de hipotensión por comprimir el útero la vena cava, sin permitir buen retorno venoso ni placentario. Desventajas: Aumenta riesgo de presión y lesión nerviosa Debemos intubar al paciente para mantener vías aéreas libres y vigilar ventilación adecuada. Dra. Alina Castillo

30. Consideraciones anestésicas: Movilización: Al estar anestesiado e inconsciente cuidado con la columna vertebral para evitar torsiones bruscas causando secuelas neurológicas. Deben tenerse 2 ayudantes: el anestesiólogo supervisa el tubo endotraqueal, otro moviliza los hombros y el otro la pelvis. Se doblan los MI con un cojín para evitar que el peso y contacto directo provoque isquemia. Cojín sobre la cabeza para mantener continuidad de línea horizontal sobre columna y un brazo sobre el otro. Importante: Sincronización. Dra. Alina Castillo

31. Fisiología de posición: Sistema respiratorio: Reducción de volumen y CRF del pulmón bajo. El hemidiafragma superior se desplaza mas teniendo mejor eficiencia mecánica, mas perfusión y ventilación. Aumentando la posibilidad de atelectasia y disminución de distensibilidad pulmonar en pulmón inferior. Sistema cardiovascular: Retorno venoso no modificado, excepto en embarazadas durante el ultimo trimestre que aumenta si estuviera en decúbito lateral izquierda. Dra. Alina Castillo

32. Complicaciones: Atelectasia tratada con fisioterapia respiratoria intensa. Lesión nerviosa (plexo braquial o perineal). En 1982 se describió un caso de síndrome de Horner por nefrolitotomía bajo anestesia general. Dra. Alina Castillo

33. Posición litotomía: Indicaciones: Cirugías ginecológicas, perianales, rectal, urológica, dejando accesible periné y ano. Piernas a 90 grados de articulación coxofemoral y la cara posterior de las rodillas sobre las pierneras. Deben colocarse simultáneamente y simétricas. Dra. Alina Castillo

34. Consideraciones Anestésicas: Sistema respiratorio: Disminución de un 18% de capacidad vital por restricción movimiento del diafragma y aumento del volumen sanguíneo pulmonar. Sistema circulatorio: En anestesia general o regional puede haber estasis capilar y venoso de las extremidades o del plexo esplácnico. Menos drásticos los cambios que en trendelemburg Dra. Alina Castillo

35. Consideraciones Anestésicas: Sistema nervioso: Evitar lesiones a nivel periférico por abducción muy marcada de MS. Sistema músculo esquelético: De un 21 a 37% presentan dolor de espalda Dra. Alina Castillo

36. Complicaciones: Estasis venoso sobre los puntos de compresión, con mayor riesgo pacientes con varices. Pacientes que duren mas de 15 min en esta posición debe tener medias elásticas profilácticas para evitar tromboembolismo y tromboflebitis. Lesión nerviosa por el obturador, mas frecuente en pacientes obesas- parestesias, dificultad para caminar, perdida sensorial. Lesión de nervio femoral y safena por flexión excesiva de articulación coxofemoral. Lesión nervio peroneal por apoyarse de las rodillas del paciente. Dra. Alina Castillo

37. Otras posiciones: Kraske o Navaja Fowler Indicada en intervenciones rectales y coxígeas. Proteger Ojos y orejas. Flexiona Codos. Indicada en cirugía de tiroides, vesícula y vías biliares. Dra. Alina Castillo

38. Lesiones por mal posicionamiento: Neurológicas: Del sistema nervioso central - Cefalea occipital (secundarias a vasculitis isquémicas). - Lesión del tronco cerebral (de origen isquémico). - Hemorragia cerebral (hipercapnia). Del sistema nervioso periférico - Dolor bajo de espalda.- Afección de nervio periférico (por orden de frecuencia): cubital, plexo braquial, radial, mediano, peroneal, femoral, tibial anterior, ciático, facial y supraorbitario. Dra. Alina Castillo

39. Estadísticas: Según el ASA el 15% de las reclamaciones se deben a lesiones nerviosas( 34% nv cubital, 23% plexo braquial, 16% raíces lumbosacras…) Ocurren por dos mecanismos: compresión y/o distensión que provocan como mecanismo final la isquemia de los raíz nerviosa. Dra. Alina Castillo

40. Lesiones por mal posicionamiento: No neurológicas: Traumatológicas - Distensión ligamentosa.- Fracturas óseas en patología ósea. Dermatológicas - Alopecia postcompresiva (de origen isquémico).- Ulceraciones postcompresivas (de origen isquémico). Oftalmológicas Cardiocirculatorias - Enfermedad tromboembólica.- Oclusión arterial (arteriopatía previa).- Hipotensión arterial. Dra. Alina Castillo

41. Posiciones en anestesia Gracias.