1. “Nunca negociemos desde el temor y nunca
temamos negociar”
JFK

2. Jeovanny Sanchez
(C.S. San Pablo)
Wilman Madrid
(C. S Fuentes Norte)

3. INTRODUCION
La Entrevista Clínica es una herramienta fundamental
para el profesional sanitario.
Debe realizarse con el fin de conseguir:
 Información adecuada y veraz
 Minimizar los errores diagnósticos
 Evitar errores terapéuticos
 Entablar una relación de confianza médico-paciente

4. Son de gran importancia los primeros minutos de
la entrevista, en estos el paciente expone libremente el
motivo de su consulta para obtener información.
Luego pasamos a la exploración y a un posible
diagnostico.
Todo este proceso nos lleva a una parte
fundamental de la entrevista clínica, que es la
negociación.

5. Si a este nivel hay discrepancias entre el paciente y
el profesional, es necesario pactar.
Los médicos de Atención Primaria debemos estar
preparados para relacionarnos con multitud de
usuarios, enfermos o no, con problemas diversos, y
hemos de mantener el tipo sin desfallecer en el
intento.

6. ¿Qué es negociar?
Es una comunicación de ida y vuelta, diseñada
para alcanzar un acuerdo, cuando usted y la otra parte
comparten algunos intereses y tienen otros que son
opuestos entre si.
En un sentido amplio negociar es contrastar
opiniones, convencer, pero también aceptar ser
convencido, acordar conductas. En una palabra: pactar.

7. La necesidad de negociar o no, depende
fundamentalmente del paciente, quien al no aceptar lo
que le proponemos, nos obliga a buscar otras
alternativas aceptables para él.
Ambas partes deben tener un objetivo común aunque
los puntos de vista sean diferentes.

8. Es el punto cumbre y clave en la
entrevista
- Es la parte más bidireccional de la entrevista.
- Cuando exploramos al paciente el protagonista es él.
- Cuando informamos los protagonistas somos nosotros.
- En la negociación el protagonismo es compartido.

9. Objetivos de la negociación
 Reconocer el derecho que tiene el paciente a participar y opinar
sobre su proceso asistencial.
 Desarrollar una "respuesta evaluativa" o exploración de las
creencias del paciente, aunque estas opiniones se digan de
manera agresiva o recelosa. Es necesaria una escucha que intente
encontrar los aspectos positivos, hallando las ideas o sugerencias
aprovechables del paciente.
 Ser capaces de desarrollar técnicas de negociación y persuasión,
incluso en situaciones en que creamos poco justificadas las
opiniones del paciente.
 Respetar las últimas decisiones del paciente.

10. Atractivo de la negociación
 Devuelve la dignidad humana a las relaciones
interpersonales cuando en estas hay discrepancias de
opinión.
 Nos hace ser honestos, humanos y respetuosos sin que
ello suponga ser débiles o vulnerables.
 Permite trabajar con profesionalidad las discrepancias
al dotarnos de algunas “técnicas”.

11. La negociación esta relacionada con la
asertividad. Esta se basa en una actitud, defender
nuestros intereses e ideas cuidando nuestra
autoestima, con respeto, interés y acogida al otro.

12. Para la negociación hay que
explorar creencias:
 Para llegar a acuerdos hay que conocer el punto de
vista del otro.
 Hay que invitar al paciente, con escucha activa, a que
nos diga lo que piensa y se posicione.
 Utilizar la respuesta evaluativa ¿Qué le hace pensar
eso?

13. Normas básicas de negociación
 Separe a las personas del problema.
 Céntrese en los intereses y los objetivos, no en las
posiciones.
 Antes de decidir genere una variedad de posibilidades.
 Intente siempre que el resultado se base en un
objetivo.
 Entrenarse en asertividad.
 Conocer que tipo de paciente tenemos en frente.
 Conocer cual es mi limite para negociar.

14. Etapas de la negociación
Cuando un paciente duda de nuestras
orientaciones, queramos o no queramos, estamos
frente a una negociación.

15.  Fase de Diálogo
 Enunciación de problemas:
Es la opinión del sanitario, emitida de forma
abierta, sobre el/los problema/s de salud por el que se
le ha consultado.
- Ejemplo: "Usted tiene dos problemas: un resfriado
común y una artrosis avanzada, que le afecta sobre
todo a las rodillas".

16.  Cesión (cuando el medico cede)
 No siempre es equivalente negociación y cesión.
 Muchas veces la negociación acaba en cesión.
 Cada profesional debe poner sus límites a la cesión.
 Una vez que cedemos, la postura inteligente es hacerlo
con la ganancia de la alianza terapéutica.

17. Tipos de Cesión
 Cesión real o intencional:
Acepta una petición o sugerencia del paciente
para aplicarla de manera inmediata, (cesión real) o a
nivel de intenciones futuras (cesión intencional).
Ejemplo: "Me parece bien hacer una radiografía como
sugiere" (cesión real); "vamos a esperar unos días a ver
cómo va con el tratamiento y, si no mejora, no se
preocupe que ya le haré la radiografía" (cesión
intencional).

18.  Cesión real diferida:
Retrasamos la decisión hasta que ocurra algo, pero
la cesión ya está hecha.
Ejemplo: “ Como bien usted sugiere la baja laboral por
unos días seria bueno, pero como hoy es viernes, y no
trabajara el fin de semana vamos a probar con los
analgésicos, venga el lunes que sino mejora le daré la
baja por su lumbalgia”

19.  Cesión parcial:
Cedemos sólo parcialmente a las pretensiones del
paciente.
Ejemplo: “Dr. quiero una receta de analgésicos y otra
de antibióticos para mi catarro”. Por la exploración
usted no necesita antibióticos ahora, solo los
analgésicos-

20.  Cesión intencional:
Técnica sutil, útil para evitar enfrentamientos
cuando el paciente nos pide algo al comienzo de la
entrevista.”
Ejemplo: “Llevo dos meses con dolor en mi rodilla, me
han dicho que la una resonancia es una buena prueba”
-”Tendré en cuenta su sugerencia…”

21.  Reconversión de ideas
 Discutimos las creencias del paciente mostrando sus
incoherencias, indicando sus contradicciones o
contraponiéndolas a la otra información.
Ejemplo: "Tomar pastillas no es un problema, lo que sí
es un problema es no tener la tensión controlada".

22.  Reconducción por objetivos:
Evitar discusiones periféricas y centrar de nuevo la
entrevista en lo esencial.
- Ejemplo: Si uno protesta por entrar tarde a la consulta
no discutir por ello, sino en cuanto se pueda preguntar
por el motivo por el que acude a la consulta que al fin y
al cabo es a lo que viene.

23.  Fase de Acuerdo

24. Doble pacto
Ofrecemos ceder en un punto a cambio de otra
cesión por parte del paciente. Muy útil con pacientes
somatizadores.
Ejemplo: "Yo consideraré su punto de vista y le haré
los análisis, pero usted debería considerar también la
posibilidad de que, si están bien, puede que exista un
aspecto emocional en sus síntomas".

25. Paréntesis
Posponer la resolución de la demanda, ya sea
evitando la emisión de un diagnóstico o terapia, o
posponiendo otra medida solicitada por el paciente.
- Ejemplo: "Aún no le conozco bastante para opinar".
"De momento no le doy esta medicina hasta que haya
estudiado más su problema", etc.

26. Transferencia de responsabilidad
Deriva la petición del paciente a otros
profesionales o instituciones.
- Ejemplo: "Para este problema lo mejor es que lo
consulte con la trabajadora social".

27. Disco rayado
El entrevistador repite su posición entendiendo que
es el punto final de la negociación, sin cambios en la
tonalidad de voz ni otras indicaciones que den la
impresión de que puede reabrirse el proceso.
- Ejemplo: "Lo siento, pero esta receta no te la puedo
hacer" y lo vuelve a repetir.

28. Propuesta de nueva relación
Indica una condición necesaria para proseguir con
el contrato terapéutico.
- Ejemplo: "Sin su confianza no puedo seguir siendo su
médico de cabecera".

29. ERRORES EN LA NEGOCIACION

30. Tirar la toalla
Ceder de buenas a primeras
“Si, si le doy las vitaminas y todo lo quieras”.

31. No escuchar y enfadarse
“Si no le gusta lo que le propongo cámbiese de médico”

32. Interpretar las intenciones del
paciente
¿Qué busca usted con todo esto?

33. Impugnar o castigar la conducta
del paciente
“Usted esta nerviosa aunque no quiera reconocerlo y lo
que tendría que hacer es enviarla al psiquiatra”

34. DIFICULTADES EN LA NEGOCIACION

35. Factores derivados del paciente
- Personalidad del paciente
- Alteraciones psicológicas transitorias o permanentes
que pueden complicar el trato e incluso molestar al
profesional.
- Características físicas (higiene, vestido, etc.).
- Barreras comunicacionales o socioculturales.
- Opiniones o creencias contrapuestas con las nuestras.

36. Factores relacionados con el
profesional
-Personalidad del profesional.
- Alteraciones de la propia salud.
- Problemas familiares.
- Múltiples quehaceres que llevan a manifestar prisa.
- Barreras comunicacionales o socioculturales.
- Estrés e insatisfacción laboral.
- Experiencias negativas en relación con pacientes.
- Discontinuidad de la atención.
- Dificultad en el abordaje de contenidos psicosociales.
- Falta de actitud positiva hacia salud mental.

37. GRUPOS Y CARACTERÍSTICAS ESENCIALES DE
LOS PACIENTES DIFÍCILES MÁS HABITUALES EN
ATENCIÓN PRIMARIA

38.  Pasivo dependiente: gran frecuentador. Ingenuo en
cuanto a su actitud seductora y aduladora y su auto
percepción de necesitar ayudas sin límite.
 Emotivo seductor: de fenotipo similar al anterior pero
con un componente más evidente de emocionalidad,
seducción y halago. Pueden manipular al profesional.
 Masoquista: Frecuentemente rechaza ayuda mediante la
fórmula "no hay nada que hacer" pero, sin embargo, puede
consultar infinidad de ocasiones por el mismo motivo.

39.  Somatizador: pacientes que presentan repetidas
veces síntomas variados en cuanto a intensidad y
cualidades que, característicamente, se resisten a
cualquier explicación biomédica.
 Exigente agresivo: grandes demandantes. Utilizan
con frecuencia la agresividad, la culpabilización, la
intimidad o la devaluación profesional.

40. • Incumplidor negador: existen tres categorías básicas
dentro de este grupo:
 Aquellos que incumplen por falta de auto
susceptibilidad o de información sobre su problema.
 Aquellos quienes, a pesar de sentirse susceptibles y
estar bien informados, no desean seguir las
prescripciones médicas porque se sienten autónomos y
creen poseer valores personales suficientes para resolver
sus problemas por sí mismos.
 Aquellos a los que a su incumplimiento se asocia un
carácter claramente autodestructivo.

41. MANEJO DEL PACIENTE DIFÍCIL

42. Adoptar una actitud evaluativa
 Estudiar cuales son los factores que limitan
objetivamente la relación con un paciente. Es decir,
querer observar críticamente la situación, sin ánimo
justificativo.
Muchas veces analizarnos hace desaparecer el
componente emocional de la relación con el paciente,
ver lo que nos aparta de nuestro papel como
profesional y que en general es el componente
problemático.

43. Aceptar los sentimientos que el
paciente genera en nosotros
 Hay pacientes pueden despertar en nosotros emociones
intensas. Tales emociones inciden en nuestra objetividad, y
a través de ello, en nuestra actitud y capacidad diagnóstica y
terapéutica, lo que influye en el resultado de nuestra labor
profesional.
 No se trata de querer evitar sentir tales emociones, sino de
ser conscientes de su existencia y aceptarlas como
justificables o comprensibles. Sólo a partir de entonces
podremos analizar y, por tanto, tratar de mejorar la
situación.

44. Analizar la situación. Descartar la
patología mental
 Este proceso de reflexión puede ser doloroso, pues con
frecuencia los sentimientos conflictivos se han
producido al situarse la relación en terrenos altamente
sensibles: muerte, separación, sexualidad,
dependencia, autoestima, terrenos en los que sin duda
es más cómodo obviar el debate que afrontarlo.
 Para que este análisis sea más objetivo es a veces
necesario contar con la opinión de otros profesionales.

45. Modificaciones en el entorno
 Manejo del tiempo. Ej: una larga espera después de
haberse apresurado a llegar puntual, puede causar
disconfort en el paciente.
 Dificultades habituales de comunicación en el centro.
(Saber pedir perdón aunque no sea nuestra culpa, los
pacientes lo olvidan enseguida si ven que se les tiene
en cuenta).
 Interrupciones frecuentes pueden violentar la
intimidad del paciente y ponerlo a la defensiva.
 Fallos reiterados en cuestiones burocráticas

46. Modificaciones en el perfil
profesional
 La prisa que nos lleva, puede conducir a eludir
responsabilidades derivando en exceso, o a estar
pensando en lo que tenemos que hacer a continuación
y pasar por alto algún detalle importante.
 Ante un temperamento difícil, el profesional debe
hacer esfuerzos para dominarse si el paciente dice algo
ofensivo.
 Demostrar amabilidad dentro de la manera de ser de
cada cual.

47. Plantear acciones orientadas al
caso difícil
 Dentro de lo razonable, mantener la continuidad.
 Utilizar la experiencia y el conocimiento previo sobre
el paciente, a fin de establecer objetivos concretos,
progresivos y asumibles que marquen la pauta a seguir
con el paciente.
 Cuidar la autoestima profesional, basando nuestras
acciones en criterios científicamente aceptables.

48.  Basar toda la estrategia en los aspectos más
constructivos de la personalidad del paciente,
favoreciendo la negociación.
 Rechazar la fantasía de establecer una relación
perfecta.

49. BIBLIOGRAFIA
 Martinez Escudero MV, Fernandez Rodriguez O. Malos tratos:
detección precoz y asistencia en atención primaria, Edit: Ars Médica
2005.La actitud negociadora dentro de las habilidades de entrevista
clínica como una de las formas de actuación para la detección de malos
tratos
 Florez Lozano JA.Manual de prevención y autoayuda del "burnout" del
médico. Edit: Grupo E. Entheos 2002.En el capítulo mejorar la
comunicación: otra forma de autoayuda.
 Ekkehard Othmer, Sieglide Othmer. DSM-IV-TR. La entrevista clínica.
Tomo I. Fundamentos. Edit Masson 2004. Las cinco fases de la
entrevista y sus cuatro componentes.
 Borrell F.Entrevista Clínica: manual de estrategias prácticas. Ediciones
SEMFyC 2004

50. No podemos negociar con aquellos que dicen,
“lo que es mío es mío y lo que es tuyo es
negociable”
JFK